以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1982年6月23日凌晨1:35左右,南太平洋鐵路公司軌道上運(yùn)行的Amtrak 11次海岸星光號(Coast Starlight)旅客列車加利福尼亞州的吉布森停車,因?yàn)樵谝惠v臥鋪車廂里發(fā)生了火災(zāi)和濃煙.車廂里的乘客被疏散,事故造成2人死亡,2人重傷,57名旅客和2名乘務(wù)員因吸入煙霧接受治療,其中5人住院.事故直接經(jīng)濟(jì)損失1,190,300美元;構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1982年6月22日上午11:17,由2臺機(jī)車和10輛雙層豪華客車組成的Amtrak 11次海岸星光號旅客列車從華盛頓州西雅圖站出發(fā),開往加州洛杉磯站.在西雅圖和俄勒岡州波特蘭間,列車在伯靈頓北方鐵路公司(BN)軌道上運(yùn)行,由BN操作機(jī)組人員和13名Amtrak鐵路公司乘務(wù)員執(zhí)乘.在波特蘭站,BN操作人員由南太平洋運(yùn)輸公司(SP)雇用的6名人員接替,他們在SP軌道上駕駛列車.Amtrak的工作人員在西雅圖和洛杉磯間工作,他們沒有受到操作人員變化的影響.晚上22:13列車抵達(dá)俄勒岡州克拉馬斯瀑布站并在那里換車.列車出發(fā)后開往加州的鄧斯米爾站,在那里更換了機(jī)組人員.列車于1982年6月23日凌晨24:50離開鄧斯米爾,SP在克拉馬斯瀑布和鄧斯米爾進(jìn)行了預(yù)定的空氣制動(dòng)試驗(yàn),列車的機(jī)械或操作條件沒有出現(xiàn)任何異常

列車尾部有2輛臥鋪車廂,為便于識別,2輛臥鋪車的裝車編號為1130,后面2號車廂為32010號,再后面的車廂號為1131.每輛車有15間上層臥室和6間下層臥室.1130號車廂有34人,1131號車廂有35人.沒有乘客被分配到1130車廂的1號臥室,然而,2名Amtrak職工和其他人在列車停靠克拉馬斯瀑布站前在臥室里呆了很短的時(shí)間.2名員工見面討論了一些業(yè)務(wù)方面的問題,其他人停下來聊天只是為了社交

凌晨1:30左右,1130號臥鋪車的乘務(wù)員發(fā)現(xiàn)車廂上層的1號臥室著火了.當(dāng)時(shí)她沒有關(guān)1號臥室的門也沒有關(guān)閉采暖-通風(fēng)-空調(diào)風(fēng)扇系統(tǒng),更沒有使用位于走廊對面距離1號臥室約6ft的滅火器試圖滅火.相反她跑下樓到列車對講系統(tǒng)的控制面板前叫其他乘務(wù)員幫忙,她說了2遍:請乘務(wù)員到30號車廂來好嗎?然后她開始敲樓下臥室的門來喚醒乘客并開始大喊:著火了,快出來!然后她走到樓上朝車后面走去,一邊敲門一邊大喊:著火了快跑呀!她說當(dāng)她經(jīng)過1號臥室附近時(shí),門是開著的,火焰從臥室門口的頂部冒了出來

當(dāng)1130號車廂乘務(wù)員向1131號車廂移動(dòng)時(shí),她遇到了從車廂尾門走過來的后制動(dòng)員.她把著火的事告訴了他,他用無線電通知列車員停車說:我們這里著火了!過了一會(huì)兒后制動(dòng)員又用無線電通知列車長說:火勢很大;我們最好停車!后面的制動(dòng)員繼續(xù)朝1130號車的前部沖去,一邊敲門一邊喊:著火了!1130號車廂的乘務(wù)員繼續(xù)朝1130號車廂的后部走去從車廂上層的端門出去,然后下到1131號車廂的下層去叫醒1131號車廂的乘務(wù)員,當(dāng)時(shí)她正在14號臥室休息.這時(shí)列車已經(jīng)停了下來,1130號車廂的乘務(wù)員從1131號車廂的右前廳門下車

這名機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)他在凌晨1:34左右偶然聽到后制動(dòng)員和列車員間的第一次無線電通信時(shí).列車正以25mph的速度在靠近加州吉布森北端的一個(gè)側(cè)線道岔間行駛.這名機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)他聽到后制動(dòng)器的第二次變速器時(shí)他在被要求停車的情況下,首先減少了維修制動(dòng)管.在凌晨1:35當(dāng)他聽到第三個(gè)信號時(shí),機(jī)車乘務(wù)員制動(dòng)讓列車停車.過了一會(huì)兒列車長命令機(jī)車乘務(wù)員停車,但那時(shí)列車已經(jīng)停了

機(jī)車乘務(wù)員說,他和副司機(jī)向北看了看列車,此時(shí)它正朝著左側(cè)的方向轉(zhuǎn)彎行駛.他們可以看到1130號車廂的上部有一束淡黃色的光,這與普通列車客車反射的光不同.當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員意識到火災(zāi)的嚴(yán)重程度時(shí)他用無線電通知調(diào)度員派遣緊急消防援助.后來列車長通過無線電指示他做出必要的動(dòng)作,把后面的2輛車分開.機(jī)車乘務(wù)員說他指派副司機(jī)在車廂分開前切斷列車電源.機(jī)車乘務(wù)員說,早在消防部門到達(dá)前火焰就已穿透了列車的車廂

1130號車的乘務(wù)員打開右側(cè)前廳門,協(xié)助站在前廳的乘客下車.隨后左側(cè)前廳門被打開,乘客開始從兩側(cè)離開車廂.與此同時(shí)1131號車廂乘務(wù)員走到上層開始敲臥室門,她指示7號臥室的一名乘客大喊:敲每一扇門,讓大家出去!在離開上層前她敲開了一名殘疾人乘客占據(jù)的A臥室的門并告訴乘客:“快跑,那里著火了!”她說那名乘客回答說:“為什么?但她在看到車門開著前就離開了,她協(xié)助乘客到較低的一層打開兩扇前廳門讓乘客下車,然后留在較低的一層協(xié)助乘客

據(jù)1131車廂乘務(wù)員介紹,1130號車廂的部分乘客是通過1131車廂的前廳下車的.在這段時(shí)間里她說自己在“大喊”說A臥室有一位殘疾乘客,希望有人能上去幫助他.1131車廂乘務(wù)員表示當(dāng)前廳空無一人時(shí),由于車廂煙霧太大,她無法再次進(jìn)入因此她下車并指示乘客遠(yuǎn)離臥鋪車廂的

當(dāng)1130號車的乘務(wù)員和后制動(dòng)員意識到1131號車的A臥室有一名殘疾乘客時(shí),他們從1131號車廂的后方(相對于運(yùn)動(dòng)方向)一端爬到上層試圖進(jìn)入該車通過上層端門將乘客救出.不過車廂端門也就是列車的末端為了防止乘客打開,已經(jīng)被鑰匙鎖上了.后制動(dòng)員要拿到車廂鑰匙才能打開車門.當(dāng)車門最終被打開時(shí),濃重的黑煙從車門里傾瀉而出,1130車廂乘務(wù)員和后制動(dòng)員無法進(jìn)入車內(nèi).在1131號車分開車前方,1130車服務(wù)員進(jìn)入1131號車從門廳和爬向臥室,而乘客從臥室7號的1131車進(jìn)入前端臥室門,繼續(xù)答:在1130年車的乘務(wù)員到達(dá)臥室前,協(xié)助乘客告訴1130車服務(wù)員,他到臥室,在殘疾人乘客從車的前端,隨后1130號車的乘務(wù)員從上層撤退,從下層前廳下車并在一名身為醫(yī)生的乘客的協(xié)助下對當(dāng)時(shí)已被輔助乘客抬走的殘疾乘客實(shí)施心肺復(fù)蘇(CPR)其他列車乘務(wù)人員,Amtrak員工和乘客也協(xié)助疏散

目擊者的陳述

1130號車廂的2號臥室在晚上19:00-19:30間,一對住在1130號車廂上層2號臥室的夫婦看到2名Amtrak鐵路公司的監(jiān)督人員(后來被確認(rèn)為地區(qū)主管-乘客服務(wù)和質(zhì)量保證專家)進(jìn)入了他們房間對面大廳的1號臥室.這對夫婦作證說,在臥室騰出來前至少還有另外3個(gè)人停下來和Amtrak鐵路公司的工作人員進(jìn)行了簡短的交談

9:30據(jù)這名女乘客說,他們關(guān)閉了臥室的門因?yàn)?號臥室的煙草煙霧開始讓他們心煩

大約凌晨24:30女乘客經(jīng)過1號臥室,她沒有在該區(qū)域看到聽到或聞到任何異常.她回到臥室后這對夫婦迷迷糊糊睡著了,但不久就醒來發(fā)現(xiàn)列車已經(jīng)停了.當(dāng)女乘客往外看時(shí),她看到一個(gè)男人拿著手電筒站在臥室窗戶附近的地上這對夫婦打開臥室的門發(fā)現(xiàn)大廳里充滿了煙霧.女乘客先離開了臥室走下樓梯,然后從右側(cè)的下層前廳下車.男乘客離開臥室的速度較慢,他說當(dāng)他進(jìn)入走廊時(shí)火焰已經(jīng)在上層門廳區(qū)域.他爬下走廊進(jìn)入餐車,繼續(xù)通過餐車進(jìn)入咖啡館/休息室然后從下層門廳門離開咖啡館/休息室.這名女乘客說他們沒有收到任何離開車廂的通知也沒有警報(bào)提醒他們有危險(xiǎn)

1130號車廂乘務(wù)員

1130號車廂服務(wù)員說,當(dāng)她經(jīng)過1號臥室時(shí)她幾次看到了Amtrak的工作人員和他們的訪客,晚上22:13在克拉馬斯瀑布停了一會(huì)兒,那些人就離開了房間

大約晚上22:30,1130號車廂的乘務(wù)員離開了位于1130號車廂下層的14號臥室,在去餐廳的路上她路過了1號臥室.當(dāng)時(shí)她沒有注意到臥室里或臥室附近有任何異常,大約10min后她回到1130號車廂.再次經(jīng)過1號臥室沒有發(fā)現(xiàn)任何異常.她走下臺階,回到自己的臥室一直待到列車在鄧斯繆爾站停車,她認(rèn)為當(dāng)列車停車的時(shí)候她在去餐廳的路上經(jīng)過了1號臥室但沒有注意到任何異常.據(jù)乘務(wù)員說列車長早前告訴過她可以在凌晨2:00到6:00間休息,但因?yàn)樵谶@段時(shí)間有乘客要下車,她決定保持清醒

大約24:50列車員回到她的臥室,在1號臥室附近沒有看到或聞到任何不尋常的東西.大約30min后在前往餐車的途中,當(dāng)她到達(dá)樓梯頂端時(shí)她聞到了不尋常的味道但她不認(rèn)為那是煙味.她看到前廳上方有一團(tuán)霧狀的東西懸浮在空中,幾秒后她看到1號臥室里有火焰.當(dāng)時(shí)她沒有關(guān)1號臥室的門也沒有關(guān)閉通風(fēng)風(fēng)扇系統(tǒng)也沒有使用位于走廊對面距離1號臥室約6ft處的滅火器試圖滅火.相反她在那里站了幾秒鐘,然后根據(jù)她在乘務(wù)員培訓(xùn)期間收到的指示,她跑下樓進(jìn)入對講系統(tǒng)并打電話給列車長尋求幫助.她重復(fù)了兩遍“請列車員到1130號車廂來一趟好嗎?”之后她開始猛敲1130號車廂下層臥室的門來喚醒乘客,開始大喊“著火了,快出來!”然后上了樓.當(dāng)乘務(wù)員走到1號臥室的樓梯頂端時(shí)她說臥室的門是開著的,她相信火焰是從門洞頂部冒出來的.她沒有在樓梯頂上逗留而是朝列車尾部走去,一邊砰砰地敲門一邊大喊:“著火了快跑!”在發(fā)現(xiàn)火情后的激動(dòng)和紛亂中,乘務(wù)員忽略了住在1130號車廂6號經(jīng)濟(jì)臥室的一位老年女性乘客.后來當(dāng)她開始檢查乘客時(shí)她發(fā)現(xiàn)那位乘客不見了,據(jù)乘務(wù)員說這名乘客在上車時(shí)曾要求幫助而且她幾次似乎在車廂里迷路了

當(dāng)1130號列車乘務(wù)員向1131號車廂移動(dòng)時(shí)她遇到了從車廂尾門走過來的后制閘員,這是對她的對講機(jī)信息的回應(yīng).當(dāng)他讓她解釋問題時(shí)她告訴他:“1號臥室著火了”后面的制動(dòng)員繼續(xù)朝車頭開,1130號車廂的乘務(wù)員說當(dāng)她到達(dá)1131號車廂時(shí),她已經(jīng)開始感覺到煙霧的影響.她走到較低的一層叫醒了正在14號臥室休息的1131號車廂乘務(wù)員.這時(shí)列車已經(jīng)停了下來,1130號車廂乘務(wù)員從1131車廂右前庭門下車(右指列車前進(jìn)方向或鐵路的岸側(cè))

隨后她向前移動(dòng)到1130號車廂,打開右側(cè)前廳門協(xié)助站在前廳的乘客下車.乘客們一直無法打開前廳門,因?yàn)樗麄儾恢儡囬T頂部有安全插銷(由于乘務(wù)人員從地面夠不到安全插銷,1130號車廂的乘務(wù)人員顯然是在指導(dǎo)乘客操作)當(dāng)時(shí)1130號車廂的兩個(gè)前廳門都已打開,乘客正從兩側(cè)離開車廂.在后制動(dòng)員,一些熱心的乘客和Amtrak主管開始幫助其他乘客下車后,乘務(wù)員進(jìn)入1130號車廂的下層拿了一些毛巾.她把毛巾泡在水里這樣當(dāng)人們暴露在車廂內(nèi)和周圍的煙霧中時(shí)就可以用作過濾器,幫助他們呼吸然后下車

當(dāng)1130號車廂的乘務(wù)員和后制閘員意識到1131號車廂上層的A臥室里仍有一名殘疾乘客時(shí)他們從車廂后部爬到上層,試圖從上層端門進(jìn)入車廂搶救該乘客.末節(jié)車廂的門也就是列車的末端,為了防止乘客打開車門被鑰匙鎖上了.后面的制閘員要拿到車廂鑰匙才能開門,門一打開一股濃濃的黑煙立刻從門里冒了出來.這樣他們就進(jìn)不了車了.他們后來發(fā)現(xiàn)由于車廂的朝向豪華臥室彼此相鄰,殘疾乘客必須從車廂前端到達(dá)

還沒來得及再努力接近A臥室的殘疾乘客,1130和1131車廂就被分開了也和列車分開了.隨后1130號車廂乘務(wù)員從前廳進(jìn)入1131車廂匍匐向A臥室走去,而1131車廂7號臥室的一名男乘客則從前端門進(jìn)入,向A臥室走去.在到達(dá)A臥室前協(xié)助乘客告知1130號車乘務(wù)員,他已經(jīng)接觸到殘疾乘客,他是通過前端將乘客帶出去的.隨后1130號車廂乘務(wù)員從上層撤退,從下層前庭退出車廂并在一名身為醫(yī)生的乘客的協(xié)助下對殘疾乘客實(shí)施了心肺復(fù)蘇(CPR)

1131號車廂乘務(wù)員

在被乘務(wù)員叫醒后,1131號車廂乘務(wù)員走到1131車廂的上層開始敲臥室的門來叫醒車內(nèi)的人.她指示住在7號臥室的男乘客“大喊大叫,敲每一扇門讓乘客出去”在離開上層前她敲了一名殘疾乘客住的A臥室的門并告訴那名乘客“離開那里有火災(zāi)”她說乘客回答了“為什么?”但她沒有回答,沒有看到門開著就離開了.這時(shí)列車已經(jīng)停車.她開始迎接從豪華臥室里出來的乘客,她陪同乘客到較低的一層打開兩個(gè)前廳的門讓他們下車并留在較低的一層協(xié)助乘客.據(jù)乘務(wù)員說1130號車廂的一些乘客從1131號車廂的前廳下車,在這段時(shí)間里她“大喊”她的臥室A有一個(gè)殘疾乘客,讓人來幫助他.1131車廂乘務(wù)員說當(dāng)前廳空無一人時(shí)車廂煙霧太大,她無法再進(jìn)去然后她下了車并指示乘客離開臥鋪附近

后制動(dòng)員

后制動(dòng)員在克拉馬斯瀑布上了1131號車廂,當(dāng)列車出發(fā)時(shí)他協(xié)助機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行所需的運(yùn)行制動(dòng)測試

晚上23:30,他經(jīng)過1130號車廂去見站在車前的列車員.他說在他前進(jìn)和返回的途中他沒有聽到,聞到或看到1號臥室有任何異常.當(dāng)列車停在鄧斯繆爾時(shí)他下了車,經(jīng)過了1130號車廂但他仍然沒有看到,聽到或聞到任何異常的東西

列車離開鄧斯繆爾大約40min后,當(dāng)他坐在1131號車廂的臥室里時(shí)他無意中聽到了1130號車廂乘務(wù)員對列車員的呼叫.他繼續(xù)向前走到1130號車廂檢查問題,當(dāng)他打開1130號車廂的尾門時(shí)里面充滿了煙霧.煙太濃了,他幾乎什么也看不見.在進(jìn)入車廂25-30ft后他幾乎撞上了1130號車的乘務(wù)員.當(dāng)她告訴他“我們有麻煩了”時(shí)后制動(dòng)員立即用無線電通知列車長讓他因?yàn)槠鸹鸲＼?列車員問他停車的必要性但在制閘員告訴他停車是最好的辦法后列車長同意了.后制動(dòng)員繼續(xù)向前不停地敲門,大喊“著火了!”一些人的反應(yīng)被他描述為“尖叫和很大的騷動(dòng)”,他當(dāng)時(shí)沒有看到1130號車廂的臥室E里有任何人也不記得臥室門是否開著.當(dāng)他經(jīng)過1號臥室時(shí)他沒有看到任何火焰也沒有意識到任何集中的熱量,他說煙霧非常濃.他沒有試圖找到滅火器或?qū)χv機(jī),因?yàn)樗恢浪鼈兊奈恢?除了他第一次遇到1130號車廂服務(wù)員他沒有在走廊上遇到任何人

后制動(dòng)員說,他繼續(xù)向前“大喊”著火并敲打“任何他能感覺到的東西”雖然他不記得自己到底走了多遠(yuǎn)但他覺得自己發(fā)出的聲音足以把所有人都吵醒了.然后他回到車中央走下樓梯到下層,這時(shí)列車已經(jīng)停了下來,乘客們紛紛下了車.他說兩個(gè)前廳的門都開著,他回憶說車上的服務(wù)員告訴他,她打開車門是為了讓煙出去

后剎車員說,當(dāng)他幫助乘客下車時(shí)他聽到了1130號車廂內(nèi)的“砰砰聲”他把提燈的光向上一照看見樓下一間臥室的窗口有一位旅客.他進(jìn)了車廂找到了乘客所在的臥室并把臥室里的幾個(gè)人從前廳門帶了出來,然后他指示坐在火車左側(cè)(河邊)的每個(gè)人移到火車右側(cè)(山坡)

聽到乘客們說有人還在1130號車廂里,他進(jìn)入了車廂走到樓梯頂部,在那里他感到非常熱還遇到了非常濃厚的煙霧.他無法確定熱量和煙霧的來源,在幫助一些乘客走下樓梯后他離開車廂呼吸一些空氣克服惡心.然后他拿著手電筒用濕毛巾蒙住臉回到車?yán)?繼續(xù)走到樓梯頂端.據(jù)線路工長介紹,手電筒只能穿透約2ft的煙霧.在被迫撤退并離開車廂前,他看到臥室E的地板上有火焰,他說那就像一股燃?xì)饣鹧?/p>

當(dāng)他回到外面時(shí)他告訴Amtrak助理警司,要把兩輛車分開來隔離1130號車廂.他找到了列車長討論了頭部末端電源的狀態(tài)并指示列車長切斷電源以阻止火勢和煙霧的蔓延,然后他用無線電通知機(jī)車乘務(wù)員切斷電源,這樣他就可以斷開車廂之間的電纜將車廂分開.當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員似乎在關(guān)閉列車上遇到困難時(shí)領(lǐng)班正要去機(jī)車幫忙關(guān)閉電源,這時(shí)他和助理警司就關(guān)閉電源和將列車分開的及時(shí)性進(jìn)行了討論

助理警司辯稱這些燈是乘客需要的,乘客仍在脫機(jī)時(shí)列車的移動(dòng)將是危險(xiǎn)的.工長認(rèn)為由于煙霧太濃,這些燈沒有任何價(jià)值.大約在同一時(shí)間他看到1130號車廂E臥室和1號臥室間的上層天花板上有火焰,一些窗戶開始融化.因?yàn)樗敕乐够饎萋拥狡渌?他告訴助理警司不管別人說什么,他都要把兩輛車分開.這時(shí)機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)成功地切斷了車頭端電源

機(jī)務(wù)段工長說,在解掛過程中他看到兩名美鐵主管試圖識別乘客以確定每個(gè)人都在后面的兩節(jié)車廂里.他說他沒有在列車員的口氣中檢測到任何酒精,他一直和損壞的設(shè)備待在一起直到設(shè)備到達(dá)鄧斯繆爾

應(yīng)急響應(yīng)

位于11mile外的卡斯特拉(加利福尼亞州)志愿消防隊(duì)(CVFD)在凌晨1:55左右接到了列車起火的通知.凌晨2:15左右,CVFD的消防員和四個(gè)緊急消防部隊(duì)抵達(dá)事故現(xiàn)場.之后更多的消防和救援人員趕到,當(dāng)CVFD到達(dá)時(shí)火焰從車的兩端和破碎的窗戶里冒了出來.在消防員向燃燒的客車澆水5-7min后火勢和熱量都降低了,CVFD消防員穿著裝有呼吸裝置的背包從兩端進(jìn)入1130號客車尋找任何剩余的乘客.CVFD負(fù)責(zé)人說,由于碎片落入樓梯井他無法通過前庭進(jìn)入上層

CVFD負(fù)責(zé)人表示,在大火被撲滅后1130號車廂的乘務(wù)員討論了車廂內(nèi)乘客的責(zé)任.他陪她進(jìn)了1130號車的14號臥室在那里她拿到了一份乘客名單,當(dāng)時(shí)乘務(wù)員告訴CVFD負(fù)責(zé)人每個(gè)人都被安排好了.然而幾分鐘后她攔住了他,說她相信有一位老年乘客失蹤了.不久后老人的遺體在1130號車廂的6號臥室被發(fā)現(xiàn),從1131號車廂的A臥室被救出的殘疾乘客在救援人員試圖搶救他后也被宣布當(dāng)場死亡

人員傷亡

事故人員傷亡情況見下表:

損毀情況

32010號臥鋪車廂(1130)上層損毀;下層被高溫和濃煙破壞了,臥鋪車廂32039號(1131)咖啡廳/休息室車廂33020號和餐車車廂38025號被煙霧損壞,設(shè)備損壞估計(jì)如下表所示:

人員信息

SP工作人員信息

機(jī)車乘務(wù)員杰里·W·馬斯塔德

機(jī)車乘務(wù)員馬斯塔德先生(Jerry W. Mustard)現(xiàn)年44歲,在SP公司工作了大約10年,他參加了洛杉磯附近的SP機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)學(xué)校在職培訓(xùn)成為機(jī)車乘務(wù)員.在成為機(jī)車乘務(wù)員前他曾是副司機(jī),他被分配到11次客車上.1982年6月23日中午12:30在法定休息時(shí)間結(jié)束后他開始值班.根據(jù)SP操作規(guī)則他是一名合格的機(jī)車乘務(wù)員并在1981年12月圓滿通過了醫(yī)療和規(guī)則檢查

列車長鮑比·瓊斯

列車長瓊斯先生現(xiàn)年56歲,于1946年入路SP鐵路公司擔(dān)當(dāng)列車員,1955年升任列車長.他在規(guī)定的法定休息時(shí)間后于上午9:55到克拉馬斯瀑布報(bào)到.他在1982年6月2日通過了他的最后一次操作規(guī)則考試并根據(jù)SP操作規(guī)則獲得了資格.他是經(jīng)過在職培訓(xùn)的.就在6月23日前他辭去了列車長的職務(wù)擔(dān)任了11次客車的行李員,6月23日他被提升為列車長因?yàn)槎ㄆ诜峙涞牧熊囬L不在.沒有證據(jù)表明瓊斯先生是一個(gè)經(jīng)常喝酒的人,他的服務(wù)記錄也沒有表明他以前違反過G規(guī)則.在這次事件中他堅(jiān)稱自己直到早上6:15左右才喝下了他所說的止咳藥

后制動(dòng)員普雷斯頓·尼爾·謝爾頓

后制動(dòng)員謝爾頓先生現(xiàn)年41歲,于1961年7月7日入路SP鐵路公司,大約1968年他升任列車長,他于1982年6月4日通過了最后一次列車操作規(guī)程考試并根據(jù)SP操作規(guī)程獲得了11次客車操作規(guī)程的資格.他是貨運(yùn)閘員附加板上的一名定期分配的貨運(yùn)閘員,他被調(diào)到后方的位置.他于1982年6月22日晚上21:55在克拉馬斯瀑布報(bào)到,結(jié)束了規(guī)定的休息時(shí)間

制動(dòng)員比利·T·奧德斯

制動(dòng)員奧德斯先生現(xiàn)年55歲,于1955年9月20日入路SP鐵路公司成為一名制動(dòng)員.1961年升任列車長,6月2日通過了最后一次操作規(guī)則考試,根據(jù)SP操作規(guī)則他符合制動(dòng)員的資格.1982年6月22日晚上21:55在克拉馬斯瀑布報(bào)到.完成了規(guī)定的法定休息時(shí)間,1982年6月22日他被分配到客運(yùn)段并被召去填補(bǔ)11次客車的空缺

Amtrak鐵路公司乘務(wù)員信息

布倫達(dá)·約翰遜,1130號客車乘務(wù)員

乘務(wù)員約翰遜小姐現(xiàn)年26歲,于1979年5月23日入路Amtrak鐵路公司擔(dān)任乘務(wù)員.1980年4月30日擔(dān)任列車乘務(wù)員,事發(fā)時(shí)她還沒有接受過該列車的培訓(xùn).1982年5月的最后一周她從華盛頓特區(qū)調(diào)到了洛杉磯,事故發(fā)生時(shí)她正在乘坐超級班輪第四次往返于洛杉磯和西雅圖.6月20日上午7:30左右,她開始了離開洛杉磯的任務(wù)之旅開始了向北的旅程,她從6月21日下午13:00左右開始休假,直到1982年6月22日上午10:00她收到了Amtrak鐵路公司的服務(wù)手冊A和安全規(guī)則手冊,乘務(wù)員有義務(wù)閱讀這些手冊

1131號客車乘務(wù)員黃露絲

列車乘務(wù)員黃小姐于1979年9月入路Amtrak鐵路公司擔(dān)當(dāng)職員.1980年5月參加了列車乘務(wù)員培訓(xùn)并開始在列車上工作,她沒有被定期分配到Amtrak的14或11次客車上,但她在一個(gè)外車廂工作,被要求參加這次任務(wù)

機(jī)車工長邁克爾·威克曼

工長威克曼先生大約27年前入路賓夕法尼亞鐵路公司.他從副司機(jī)晉升到機(jī)車乘務(wù)員再到工長,他在事故發(fā)生時(shí)一直在這個(gè)職位上工作大約15年,其中大約5年是在Amtrak鐵路公司.在這個(gè)職位上他有全系統(tǒng)的責(zé)任,除了東北走廊

旅客服務(wù)區(qū)域主任肯尼斯·克勞森

主任克勞森先生最早入路于大北方鐵路公司.他曾擔(dān)任城市旅客代理,旅行旅客代理和總代理-旅客部門的各種職務(wù).1970年3月1日他調(diào)任華盛頓州西雅圖站擔(dān)任銷售和服務(wù)助理區(qū)域經(jīng)理,1973年5月1日他開始在Atmrak工作;他加入Amtrak擔(dān)任車站經(jīng)理,后來成為乘客服務(wù)區(qū)域主任被分配到華盛頓西雅圖

列車信息

Amtrak 11次客車由2臺EMD F40PH型內(nèi)燃機(jī)車重聯(lián)牽引.本務(wù)機(jī)車F40PH 248,重聯(lián)機(jī)車F40PH 282;列車編組10輛

機(jī)車是由通用汽車公司的電動(dòng)力部門(EMD)制造的,每臺機(jī)車都配備了空氣和電阻制動(dòng)的組合:1個(gè)多頻無線電和1個(gè)480V三相60Hz的交流發(fā)電機(jī)(HEP)以提供列車的電力需求.6月22日至23日11次客車的電力由第二機(jī)車單元提供,HEP由位于電源和負(fù)載之間的斷路器保護(hù)可以通過位于機(jī)組工程師操作位置的按鈕和安全鎖定功能關(guān)閉.當(dāng)機(jī)車以多個(gè)形式連接時(shí)一個(gè)機(jī)車單元的HEP不能從另一個(gè)機(jī)車單元遠(yuǎn)程控制,Amtrak主管說,11次客車的機(jī)車乘務(wù)員顯然不明白,重聯(lián)機(jī)車的電力不能從本務(wù)機(jī)車遠(yuǎn)程切斷,機(jī)車乘務(wù)員需要回到機(jī)車切斷頭端電源

Amtrak雙層客車

Amtrak雙層客車是由伊利諾伊州芝加哥的普爾曼鐵路車輛廠在20世紀(jì)70年代末生產(chǎn)的,供美國西部和中西部地區(qū)的旅客列車使用.這輛車的設(shè)計(jì)是由一家獨(dú)立的咨詢公司為Amtrak公司開發(fā)的,它的原型是巴德公司在20世紀(jì)30年代和40年代建造的并在艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路上提供客運(yùn)服務(wù).規(guī)格的偏差由Amtrak和普爾曼公司共同協(xié)議決定

這些車廂都是用不銹鋼建造的,除了前腳和靠枕組件是用低合金,高強(qiáng)度鋼建造的.在所有的窗戶,門和入口附近都有結(jié)構(gòu)柱子.這些柱子從較低的樓層一直延伸到屋頂,除了沿著窗線外側(cè)板是波紋狀的以增強(qiáng)強(qiáng)度和提供美學(xué)效果.車廂的兩端覆蓋著不銹鋼平板

從外面進(jìn)入是通過前廳門在汽車的中心附近在較低的水平,從下層進(jìn)入上層是通過位于前廳區(qū)域的樓梯或者從相鄰的高層列車通過端門.如果超級班輪設(shè)備與常規(guī)設(shè)備混合使用,則車鉤是兼容的.但為此目的設(shè)計(jì)的過渡車廂必須用于方便乘客從常規(guī)車廂的底層通過端門到達(dá)超級班輪車廂的上層,沒有其他可進(jìn)入的入口了

該車用電所需的480V交流三相60Hz電力由機(jī)車通過外部連接的電纜在車廂之間傳輸.每輛車都有電氣設(shè)備將高壓轉(zhuǎn)換為120V交流電用于照明和控制功能,28V交流電被提供給閱讀燈,在使用的地方一個(gè)服務(wù)員呼叫系統(tǒng).整流器位于每節(jié)車廂為需要直流的設(shè)備提供72V電壓,恒流填充波固態(tài)整流器為64V電池充電,額定電流120A在主電源丟失的情況下為應(yīng)急燈,對講系統(tǒng)和端門提供電力

應(yīng)急電源電池設(shè)計(jì)用于維持應(yīng)急燈至少3h但在實(shí)際測試中,應(yīng)急燈持續(xù)了大約30h.車廂的走廊配備了應(yīng)急頂燈,用充滿電的電池在地面上提供至少5ft的蠟燭照明.此外每間臥室和每個(gè)廁所都配備了一個(gè)6W的燈.樓梯和臺階的踏板上也亮著燈,如果斷路器設(shè)置正確,當(dāng)傳感器繼電器確定120V變壓器斷電時(shí)應(yīng)急指示燈自動(dòng)亮起.當(dāng)電池整流器感應(yīng)到類似的電壓損失時(shí)直流照明負(fù)載轉(zhuǎn)移到電池

整個(gè)車廂和車廂間的相互連接的電線是用HYPLALON(基本線)聚烯烴或EXANE(用于480伏電路)覆蓋的.一些多導(dǎo)體電纜被EXANE包裹,連接到電加熱器的電線上覆蓋了TEFZEL和RALOR.此外一些電纜用聚氯乙烯(PvC)和氯丁橡膠護(hù)套,鋁線路通過在導(dǎo)管或?qū)Ь€管中進(jìn)行機(jī)械保護(hù).此外高壓電路被布置在地板下和車外

通訊系統(tǒng)

每節(jié)臥鋪車廂都配備了通信設(shè)施,包括車廂內(nèi),列車全程與機(jī)車乘務(wù)員的通信以及與另一節(jié)車廂或同一節(jié)車廂內(nèi)擁有類似設(shè)施的人的私下通信.通信控制面板安裝在較低的門廳區(qū)域,該系統(tǒng)的揚(yáng)聲器間隔安裝在每節(jié)車廂的走廊天花板上;乘客無法控制音量

每個(gè)臥室都配備了乘客服務(wù)單元,一個(gè)獨(dú)立的對講系統(tǒng)配備了揚(yáng)聲器和音量控制,主要用于娛樂.系統(tǒng)的連接到列車的對講系統(tǒng),如果列車上的頻道選擇開關(guān)在第1頻道,每個(gè)臥室都能聽到列車系統(tǒng)的廣播.我和如果音量控制只有乘客服務(wù)單位在每個(gè)臥室沒有調(diào)到靜音和揚(yáng)聲器的輸出,乘客沒有被告知如何使用這兩種對講系統(tǒng)

每個(gè)臥室還配備了一個(gè)服務(wù)員呼叫按鈕,當(dāng)這個(gè)按鈕被激活時(shí)就會(huì)有一盞燈照亮臥室門外并通過車內(nèi)對講系統(tǒng)的選定揚(yáng)聲器發(fā)出鈴聲,傳遍整個(gè)車廂.指示燈面板位于下層前庭靠近14號臥室的地方,這通常是由乘務(wù)員占用的通風(fēng)系統(tǒng).每節(jié)臥鋪車的兩端都安裝了一個(gè)空調(diào)裝置,可輸送3000立方英尺/min的空氣,大約1700立方英尺的新鮮空氣通過車廂兩端經(jīng)過過濾的開口從外部進(jìn)入車廂并與正在循環(huán)的內(nèi)部空氣混合.再循環(huán)空氣通過上層汽車兩端的格柵和下層的天花板面板被吸收,空氣從廁所天花板上的通風(fēng)口排出并在汽車的“A”端排到外面

每間臥室都通過天花板通風(fēng)口通風(fēng).房間的溫度可以通過居住者調(diào)節(jié)通風(fēng)口上的擴(kuò)散器和控制進(jìn)入臥室的氣流來控制,來自中央系統(tǒng)的熱量可以由臥室內(nèi)的電加熱器補(bǔ)充

臥鋪車廂由經(jīng)濟(jì)艙和豪華臥室組成,經(jīng)濟(jì)臥室按數(shù)字排列,豪華臥室按字母順序排列.這輛車的上層可以容納30名乘客.一間配有適當(dāng)設(shè)施的殘疾人臥室,一間家庭臥室和四間經(jīng)濟(jì)臥室位于下層可容納14名乘客.為經(jīng)濟(jì)艙乘客提供的五間男女通用的衛(wèi)生間也位于較低的樓層,每個(gè)臥室的入口都有一個(gè)全長窗簾和一個(gè)滑動(dòng)門,其中包含一個(gè)玻璃窗和一個(gè)門鎖.臥室的門只能從里面鎖.要從外面打開鎖著的臥室門必須用十字螺絲刀擰開鎖上蓋板的螺絲,然后插入一把標(biāo)準(zhǔn)的沙發(fā)鑰匙就可以開門了

室內(nèi)裝飾和家具

經(jīng)濟(jì)艙臥室配有兩個(gè)可調(diào)節(jié)座椅.下鋪是通過將座椅和座椅靠背置于水平位置,然后用氯丁橡膠床墊覆蓋它們形成的.每個(gè)座位后面的隔墻上都有一個(gè)單獨(dú)的頭枕

上鋪是用鉸接在車廂外側(cè)的,是手動(dòng)放下來的.它配備了床墊,安全帶和手柄以及閱讀燈,加熱控制器和應(yīng)急燈

臥室間以及臥室和走廊之間的隔板

由金屬膠合板制成表面覆蓋三聚氰胺塑料

玻璃纖維增強(qiáng)塑料或地毯,上下兩層的地板也都鋪好了

由5/8或3/4in的膠合板構(gòu)成

豪華臥室的結(jié)構(gòu)與經(jīng)濟(jì)艙臥室相似,除了一個(gè)兩層的橫向座位它位于形成下鋪的侵蝕隔板上.下鋪區(qū)域上方有一個(gè)鉸接上鋪

臥室的內(nèi)墻,天花板,地板和上鋪的底面都鋪著美國鐵路公司批準(zhǔn)的尼龍地毯.地毯上還粘了一塊氯丁橡膠襯墊,羊毛尼龍窗簾或窗簾被安裝在門窗上.三聚氰胺覆蓋了臥室和走廊之間的隔墻

走廊的地板,外墻和臥室的墻壁也鋪了地毯.天花板上也鋪了地毯,只有車廂中間露出了一條被三聚氰胺覆蓋的管道.此外前庭區(qū)域使用了地毯和膠合板使用水基乳膠地毯粘合劑

座椅扶手和乘客服務(wù)單元含有自皮聚氨酯.美國國家標(biāo)準(zhǔn)局(NBS)進(jìn)行的測試表明:即使有一個(gè)非常小的點(diǎn)火源,火焰也可以從整體蒙皮聚氨酯泡沫座椅組件蔓延到相鄰的座椅.然而根據(jù)Amtrak的一名官員的說法,由于缺乏經(jīng)過批準(zhǔn)的測試技術(shù),毒性標(biāo)準(zhǔn)以及為聚氨酯提供合適或更好替代品的技術(shù),因此發(fā)布了一項(xiàng)豁免令允許聚氨酯用于座椅扶手和乘客服務(wù)裝置.最初安裝的烯丙基坐墊由氯丁橡膠制成并使用羊毛/尼龍材料做軟墊

不過在車隊(duì)定期維修期間,這些坐墊正在用改良的材料更換.最初在1130型汽車中使用的聚氨酯并沒有被替換.床墊是用氯丁橡膠和棉絮制成的.1個(gè)煙灰缸與1個(gè)可移動(dòng)的核心和1個(gè)鉸鏈蓋建在扶手上的外墻

1974年Amtrak在建造1130號客車時(shí)指定用于超級班輪車廂內(nèi)部的阻燃材料是現(xiàn)有的最好的,也是最先進(jìn)的.亞克力地毯材料被用于垂直和架空表面,因?yàn)槿绻訜釋?dǎo)致材料點(diǎn)燃和燃燒從而熔化,亞克力材料不會(huì)流動(dòng)或滴漏.膠合板被廣泛用于隔墻和地板,因?yàn)楫?dāng)時(shí)膠合板是最好的防火材料.Amtrak使用了紐約港務(wù)局的指導(dǎo)方針,該指導(dǎo)方針是由城市大眾運(yùn)輸管理局(UMTA)與馬薩諸塞州劍橋市的運(yùn)輸系統(tǒng)中心(TSC)合作制定的以指定具有高度阻燃性和低毒材料

美鐵要求車廂的內(nèi)襯和隔板滿足聯(lián)邦航空條例(FAR) 14 CFR 25.853(a)的阻燃測試要求。座椅和地面覆蓋物必須滿足美國鐵路公司座椅規(guī)格的防火要求和其他規(guī)定.此外，在安裝時(shí)，美國鐵路公司要求地面覆蓋物和襯墊滿足紐約港務(wù)局當(dāng)時(shí)的現(xiàn)有要求

除金屬外,所有使用的材料都在Amtrak代表在場的情況下進(jìn)行了測試以確定燃燒速率和煙霧排放質(zhì)量.作為替代辦法,允許供應(yīng)商提交由認(rèn)可的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行令人滿意的測試的證書.Amtrak要求承包商在建造內(nèi)部裝飾和陳設(shè)時(shí)使用的材料從毒性角度來看已被NBS認(rèn)可為安全的

在超級客車的設(shè)計(jì)和制造過程中由于市場上出現(xiàn)了更好的材料,材料的規(guī)格也在不斷升級.例如由于沒有合適的合成材料來提供所需的成型和緩沖質(zhì)量,聚氨酯椅扶手最初被指定用于該客車.盡管聚氨酯在燃燒時(shí)會(huì)釋放劇毒的氰化氫氣體.然而自1974年以來自皮氯丁橡膠已上市,這種橡膠可以提供更好的防火性能和保護(hù)并符合Amtrak的可燃性標(biāo)準(zhǔn).Amtrak正在逐步淘汰聚氨酯扶手并通過磨損替換為自動(dòng)剝皮氯丁橡膠扶手.內(nèi)部使用的其他材料也在不斷變化和升級Amtrak正與UMTA,NBS,GE,巴德公司和軌道快速運(yùn)輸公司密切合作改進(jìn)材料以提高安全性

緊急設(shè)備

每輛臥鋪車廂都配備了兩個(gè)干法化學(xué)滅火器:上層靠近樓梯的地方有一個(gè)10磅容量的滅火器,下層前廳有一個(gè)15磅容量的滅火器.1個(gè)6磅重的大錘,1個(gè)夾棒和1個(gè)急救箱被裝在一個(gè)凹進(jìn)式的玻璃覆蓋的柜子里,這個(gè)柜子位于下層的前廳區(qū)域

絕緣

臥鋪車廂的地板,側(cè)壁,端壁和風(fēng)道都采用了玻璃纖維隔熱.隔熱材料的數(shù)量在密度和厚度上有所不同以提供所需的隔熱程度.耐火要求達(dá)到或超過14 CFR 15.853(b)

操作方法

在事故發(fā)生的地區(qū),列車在SP薩克拉門托鐵路局峽谷分局的單線非電氣化線路上運(yùn)行.通過列車時(shí)刻表和中央交通控制(CTC)系統(tǒng)的信號方面進(jìn)行操作,該系統(tǒng)由加州羅斯維爾的列車調(diào)度員控制.列車運(yùn)行的時(shí)刻表方向是東向波特蘭,西向奧克蘭,實(shí)際上這兩個(gè)地方在地理上分別是北和南.11次客車從時(shí)刻表方向看是一列西行列車,但從地理上看它是向南行駛的.由于軌道彎曲,通過吉布森附近的客運(yùn)列車的最高限速25mph薩克拉門托分局的最高限速70mph

SP規(guī)定列車長和機(jī)車乘務(wù)員對列車的安全運(yùn)行共同負(fù)責(zé).列車長是公認(rèn)的機(jī)上操作主管,操作人員和Amtrak乘務(wù)員直接向他報(bào)告

列車員負(fù)責(zé)查票和售票,可以在臥鋪車廂或客車上分配位置.總的來說還指導(dǎo)Amtrak乘務(wù)員的活動(dòng).根據(jù)兩家組織之間的協(xié)議,SP在其軌道上運(yùn)營Amtrak列車

載有乘客姓名,分配給乘客的空間以及乘客上車和下車點(diǎn)的乘客艙單被提供給車廂乘務(wù)員.沒有列車員的批準(zhǔn),列車員不能將乘客重新分配到不同的位置.殘疾人必須提前預(yù)定殘疾人臥室;否則,臥室可能會(huì)分配給任何人

氣象信息

1982年6月23日上午,吉布森地區(qū)的天氣晴朗從東北吹來一陣微風(fēng),氣溫約為60℉

消防救援響應(yīng)

大約凌晨1:55,CVFD接到11次客車著火的通知.大約凌晨2:15CVFD消防員和4個(gè)緊急消防小組抵達(dá)事故現(xiàn)場.隨后不久來自加州林業(yè)部門(CDF)沙斯塔湖志愿消防部門(SLVFD)鄧斯繆爾消防部門(DFD)和芒廷格特志愿消防部門(MVFD)的消防人員以及湖岸志愿消防部門(LSvFD)的消防和醫(yī)療人員抵達(dá)了現(xiàn)場.加州沙斯塔縣警長辦公室的一名副警長也在現(xiàn)場,急救人員為這名殘疾乘客提供了氧氣但他已當(dāng)場死亡

當(dāng)CVFD到達(dá)現(xiàn)場時(shí),火焰從客車兩端和破碎的窗戶中冒出來.消防員立即準(zhǔn)備好裝備和應(yīng)急燈進(jìn)行照明.此后不久當(dāng)LSVFD消防隊(duì)長到達(dá)現(xiàn)場,看到CVFD的設(shè)備已經(jīng)就位并準(zhǔn)備滅火時(shí)他拒絕接管或干涉,而是開始安排交通工具將乘客從吉布森轉(zhuǎn)移

消防員開始向燃燒的客車澆水約5-7min后火勢和熱度已經(jīng)減弱,CVFD消防員背著裝有呼吸器的背包從1130號客車的兩端進(jìn)入.CVFD負(fù)責(zé)人報(bào)告說消防員在車內(nèi)移動(dòng)時(shí)遇到了困難,因?yàn)樽呃忍?太低無法容納一個(gè)背著氣袋的大個(gè)子.倒塌的隔板和車門限制和阻礙了他們的行動(dòng),金屬結(jié)構(gòu)材料使消防員很難拆除車門或隔板以提供更好的路徑通過.CVFD負(fù)責(zé)人說,由于碎片掉進(jìn)樓梯井他無法通過前廳進(jìn)入上層

CVFD負(fù)責(zé)人說,他對通往上層的有限通道感到困惑.他認(rèn)為除了通過門廳樓梯外應(yīng)該有一條通往上層的通道.在事故發(fā)生后的批評后消防員應(yīng)CVFD負(fù)責(zé)人的要求參觀了一些客車設(shè)備.CVFD負(fù)責(zé)人說這次參觀很有幫助.他說該部門在鐵路設(shè)備上接受的唯一關(guān)于火災(zāi)的培訓(xùn)是如何操作圓頂車(罐車)

CVFD的負(fù)責(zé)人已經(jīng)被一名操作人員告知,后面的4輛客車將被移到側(cè)線上.這樣干線就可以清理干凈.當(dāng)時(shí)LSVFD負(fù)責(zé)人告訴CVFD負(fù)責(zé)人,如果他愿意這樣做他和他的人可以離開,LSVFD將做最后的清理工作包括搜索“熱點(diǎn)”或燃燒的碎片

其他調(diào)查

除NTSB的調(diào)查外,FRA,加州消防局長辦公室,沙斯塔縣消防局以及Amtrak和普爾曼標(biāo)準(zhǔn)公司的私人調(diào)查員也對11號列車的火災(zāi)進(jìn)行了調(diào)查.州消防局長辦公室調(diào)查的目的是確定是否發(fā)生了縱火犯罪.如果火災(zāi)是故意引起的,州消防局長辦公室和美鐵調(diào)查人員得出的結(jié)論與NTSB調(diào)查人員的發(fā)現(xiàn)一致.其他調(diào)查人員的報(bào)告副本沒有提供給NTSB.但口頭上的理解是調(diào)查結(jié)果沒有差異

沙斯塔縣消防部門的調(diào)查人員從E臥室的煙灰缸中收集了幾個(gè)煙頭殘骸,這些煙頭在6月23日晚上22:30左右被地區(qū)主任乘客服務(wù)占用.州調(diào)查人員還在1號臥室的煙灰缸中發(fā)現(xiàn)了幾個(gè)煙頭但由于數(shù)量較少而且由于被水損壞,無法用煙頭來確定是否是起火原因

最初,州消防局長辦公室的調(diào)查人員根據(jù)他從沙斯塔縣消防部門獲得的信息得出結(jié)論:火災(zāi)起源于1130號車上層的E臥室.然而隨著他發(fā)現(xiàn)了更多的證據(jù),他得出的結(jié)論是火災(zāi)起源于1130號車上層的1號臥室.當(dāng)調(diào)查員用可燃蒸汽探測器在車內(nèi)搜索時(shí),他沒有發(fā)現(xiàn)任何可能引起火災(zāi)的可燃蒸汽的痕跡

醫(yī)學(xué)和病理學(xué)信息

煙霧吸入是造成乘客,SP機(jī)組人員和Amtrak人員傷亡的主要原因.加州沙斯塔縣的法醫(yī)確定,1131號車廂A室的殘疾乘客死于煙塵和煙霧吸入導(dǎo)致的心肺衰竭.法醫(yī)確定1130號車6號臥室的乘客可能死于一氧化碳中毒;對乘客的尸檢顯示一氧化碳飽和度為36%.一氧化碳飽和度超過20%就有潛在的毒性

6號臥室乘客血液中的氰化物含量為0.2 mg/ml.氰化物攝入的中毒閾值為0.7 mg/ml血液.吸入氰化氫0.2mg/ml會(huì)導(dǎo)致急性中毒的體征和癥狀

在A臥室乘客的血液中沒有檢測到氰化物,從26名曾在列車上的人身上采集的血液樣本和一氧化碳分析顯示:其含量在1%至17.8%間.在1130號車廂的一對夫婦身上檢測到的一氧化碳含量最高

生存方面

當(dāng)每個(gè)臥鋪車廂的乘客被詢問時(shí)他們給出了不同的報(bào)告,關(guān)于他們是如何被叫醒的以及他們是如何意識到火災(zāi)的.一些乘客說當(dāng)1130號車廂的乘務(wù)員通過對講機(jī)系統(tǒng)呼叫售票臺時(shí),他們已經(jīng)醒了.其他乘客說他們是被電話鈴聲,煙霧或敲門聲吵醒的.那些說他們臥室的通風(fēng)口關(guān)閉的乘客報(bào)告說,在艙門打開前他們的房間里幾乎沒有煙.據(jù)報(bào)道在所有情況下,從天花板到地板的煙霧都越來越濃

列車工作人員說,疏散后很難檢查乘客的情況因?yàn)槌丝头稚⒃诟魈?一些人進(jìn)入了咖啡廳/休息室車廂和車廂,一些人站在車廂外.據(jù)報(bào)道乘客從不同位置離開,1131車廂的一些乘客繼續(xù)向1130車廂前進(jìn)但被煙霧折返,不得不從1131號車廂的前廳離開.1130號車廂的乘客從1131車廂,1130車廂的前廳下車或向前進(jìn)入餐車.幾名乘客回憶說他們打開了端門進(jìn)入了相鄰車廂

一些乘客報(bào)告說,他們在走廊的地板上爬行.因?yàn)榈匕迳戏接幸恍K空地,其他乘客用扶手和墻壁引導(dǎo)他們穿過煙霧.乘客報(bào)告說盡管車燈仍然亮著但頂燈無法穿透煙霧,充分照亮地板,他們在幾乎完全黑暗的環(huán)境中行駛.在某些情況下乘客撞到了把他們帶到安全地帶的其他人.幾名乘客,Amtrak乘務(wù)員和SP工作人員進(jìn)入或試圖進(jìn)入煙霧彌漫的車廂將人們帶出來.其他人則守在前廳區(qū)把乘客從前廳門拉到安全的地方

一些乘客報(bào)告說,他們試圖從臥室的緊急窗戶逃跑.然而他們無法移動(dòng)那扇窗戶,因?yàn)榇安Ａ系哪Ｗ硬鸩坏?一名Amtrak乘務(wù)員成功拆除了1130號車廂下層臥室的應(yīng)急窗戶并從窗戶里逃了出來.一些乘客試圖用雙層梯子打破窗戶但萊克森玻璃無法打破一名住在1130號車10號臥室的乘客說,她花了10-15min才打開臥室的門,她在事發(fā)前一天說臥室門很難打開.據(jù)該乘客說.第一次幫助她的列車員說臥室的門經(jīng)常很難打開.一些乘客無法打開1130號車廂的前廳門,因?yàn)樗麄儾恢篱T頂部的安全插銷必須先打開.還有報(bào)道稱其他車廂的前廳門被鎖上了鑰匙,乘客打不開

救援人員試圖拆除車外的窗戶特別是1131號車的A臥室的窗戶,但他們無法使用斧頭或大錘破拆.在橡膠模具被切割到足夠的程度后最后打開了一扇窗戶,這樣就可以把它拉出來了

占據(jù)兩輛臥鋪車廂空間的乘客,2名臥鋪車廂乘務(wù)員和后剎車員被兩輛校車送往雷丁醫(yī)院中心(Redding Hospital Center)該中心在凌晨3:30左右接到了事故通知.不當(dāng)班的醫(yī)務(wù)人員被召來并為在早上6:30到7:10間開始抵達(dá)醫(yī)院的人設(shè)立了一個(gè)分類區(qū),病人從分診區(qū)被送往急診室,在那里接受治療然后出院,入院或送到醫(yī)院設(shè)立的臨時(shí)中間診所

鐵路職工飲酒情況

長期以來NTSB一直關(guān)注負(fù)責(zé)列車和/或乘客安全的當(dāng)值鐵路員工飲酒的問題.由于發(fā)生在加州印第奧和千棕櫚的鐵路事故,就酒精及其相關(guān)問題向SP提出了幾項(xiàng)建議

千棕櫚事故導(dǎo)致一名醉酒的機(jī)車乘務(wù)員死亡,4名乘務(wù)員受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失150萬美元.事故發(fā)生后SP實(shí)施了一項(xiàng)計(jì)劃:禁止在列車上酗酒.1979年10月SP提議使用麻醉藥.SP的管理層認(rèn)為使用電子設(shè)備測量血液酒精濃度將減少工作前和工作中飲酒.1979年11月SP管理層邀請機(jī)車乘務(wù)員兄弟會(huì)的官員參加醉酒器的演示并請求勞工的支持.會(huì)議的結(jié)果是SP準(zhǔn)備了兩篇描述該計(jì)劃的文章并郵寄給每位員工.1980年1月,SP開始讓員工熟悉這個(gè)項(xiàng)目——信息張貼在公告欄上并開始自愿使用這種麻醉藥.盡管存在爭議但許多員工對這個(gè)簡單的測試毫無異議.不過該處于1980年2月申請禁制令禁止使用該麻醉藥.1980年7月該禁令被駁回.1980年9月,SP開始在所有員工報(bào)到時(shí)對他們進(jìn)行測試,自愿使用麻醉藥的示范期結(jié)束.如果酒精檢測儀測出的酒精含量在0.01%到0.10%間,該員工當(dāng)天就不得工作.盡管從技術(shù)上講違反了SP的G規(guī)則但除了損失當(dāng)天的工資外,該員工沒有受到處罰

如果血液酒精含量(BAL)顯示0.10%或以上,15min后將進(jìn)行另一次測試以驗(yàn)證第一次讀數(shù),該員工將被撤職,等待SP調(diào)查或違反規(guī)則G的聽證會(huì)

1980年9月24日,一名員工因?yàn)樵诰凭治鰞x上有輕微讀數(shù)而被禁止工作.2天后也就是1980年9月26日,LE B對SP發(fā)起了罷工.1980年9月27日頒布了一項(xiàng)臨時(shí)限制令,嚴(yán)格限制了麻醉藥的使用.限制令之后是永久禁令,1982年5月,國家鐵路調(diào)整委員會(huì)(NRAB)根據(jù)SP對過去做法的單方面改變——忽視“受影響”的定義和不加區(qū)分的應(yīng)用——命令SP取消目前的項(xiàng)目形式

在1982年7月1日左右,SP被禁止使用麻醉藥后它在所有業(yè)務(wù)部門建立了自我認(rèn)證計(jì)劃(見附錄一).自我證明程序要求負(fù)有監(jiān)督責(zé)任的員工以書面證明他們遵守了規(guī)則G.此外他們必須證明通過親自觀察下屬的外表和行為,他們也沒有違反規(guī)則G.因此警司已試圖建立程序以確保警司雇員在當(dāng)值前或當(dāng)值時(shí)不因飲酒而影響工作表現(xiàn)

證人關(guān)于11號列車列車長據(jù)稱在6月23日上午飲酒的報(bào)告相互矛盾,因此幾乎無法確定他何時(shí)或是否對其職責(zé)反應(yīng)產(chǎn)生了不利影響.區(qū)域客運(yùn)服務(wù)主任沒有報(bào)告列車員的情況有任何異常,他們早些時(shí)候在克拉馬斯瀑布和鄧斯繆爾間的列車行駛途中在餐車?yán)锱c他交談過.在吉布森機(jī)場,乘客服務(wù)區(qū)域主管檢測到列車員呼吸中含有酒精但并未發(fā)現(xiàn)列車員的言語或行為有任何損傷.在1982年8月23日給安全委員會(huì)調(diào)查員的書面聲明中SP的列車長證實(shí),他對列車長在吉布森的情況沒有異議.然而NTSB的調(diào)查人員后來在事故調(diào)查中了解到,警備隊(duì)的特別探員曾通知列車長.在列車長的口氣中檢測到酒精但那時(shí)11次列車已經(jīng)離開了吉布森.因此列車長無法在事故現(xiàn)場采取任何行動(dòng),工長作證說,當(dāng)列車員協(xié)助他分離列車的后部車廂時(shí),他沒有對列車員的反應(yīng)或情況提出異議

列車長沒有擺出一副很顯眼的架勢.在吉布森公司的活動(dòng)中扮演積極的角色.這究竟是因?yàn)槿狈τ?xùn)練還是因?yàn)樗赡苁褂昧司凭€不能確定.然而在吉布森站,酒精問題并沒有得到解決,列車員繼續(xù)執(zhí)勤直到早上6:00才被解職.列車在火災(zāi)發(fā)生近4.5h后抵達(dá)雷丁.警司隨后以違反G規(guī)則為由解雇了列車員

NTSB認(rèn)為應(yīng)該對11號列車的列車員進(jìn)行仔細(xì)檢查并在吉布森酒店確定是否可能使用了酒精.Amtrak區(qū)域主管乘客服務(wù)部門檢測到的酒精含量應(yīng)由事故地點(diǎn)的相應(yīng)SP官員及時(shí)檢查,如果有任何證據(jù)表明該列車員使用酒精則應(yīng)將其撤職

由于擔(dān)心酗酒是鐵路行業(yè)的一個(gè)嚴(yán)重問題,NTSB于1983年3月7日建議聯(lián)邦鐵路局:

在美國鐵路協(xié)會(huì)和鐵路勞動(dòng)行政人員協(xié)會(huì)的協(xié)助下,制定并頒布有效的程序以確保在涉及人員死亡的鐵路事故,旅客列車人員受傷,危化品泄漏或重大財(cái)產(chǎn)損失后對所有負(fù)責(zé)列車運(yùn)行的員工及時(shí)進(jìn)行毒理學(xué)測試

雖然安全委員會(huì)鼓勵(lì)SP繼續(xù)努力盡量減少和消除濫用酒精但從這一事實(shí)可以清楚地看出,SP官員必須對事故/事件發(fā)生地點(diǎn)采取行動(dòng),消除其雇員損害或使用酒精的任何疑問

原因分析

火災(zāi)起源

重建火災(zāi)發(fā)生前的事件和確定火災(zāi)的起因是困難的消防員轉(zhuǎn)移了火災(zāi)區(qū)域內(nèi)的一些隔板,家具和行李;拉下了山毛櫸;并且在一般情況下,擾亂1130號車的內(nèi)部在他們的攻擊滅火和消除“熱點(diǎn)”.此外搜尋和移動(dòng)殘骸的幾名調(diào)查人員可能進(jìn)一步破壞了現(xiàn)場的完整性.然而沒有發(fā)現(xiàn)可燃?xì)怏w的證據(jù),也沒有任何其他證據(jù)可以證明火災(zāi)是人為縱火

毀壞最嚴(yán)重的是1130號車廂上層的E臥室.臥室E的鋪位頭部的嚴(yán)重?fù)p壞暗示了調(diào)查人員在火災(zāi)開始的區(qū)域會(huì)發(fā)現(xiàn)什么.此外一名目擊者說,當(dāng)他在疏散汽車時(shí)經(jīng)過臥室E的地板區(qū)域時(shí)他看到了紅色的光芒.由于乘客服務(wù)區(qū)域主任和他的妻子把他們的行李放在下鋪下,行李中有一個(gè)化妝盒,很可能是一罐噴霧劑點(diǎn)燃了并提供了“氣體火焰”.然而在臥室E中沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)可以支持火災(zāi)發(fā)生在該位置。區(qū)域乘客服務(wù)主任的證詞表明,當(dāng)他在凌晨1:40-1:45離開臥室E時(shí)沒有煙或熱.而在那個(gè)時(shí)候第1臥室的火災(zāi)是由1130號車廂乘務(wù)員發(fā)現(xiàn)的,這表明臥室E不是火災(zāi)的始發(fā)點(diǎn)

從調(diào)查中獲得的證據(jù)和證人的陳述使NTSB相信火災(zāi)起源于1130號車的1號臥室.一號臥室北端的燒傷痕跡與起火地點(diǎn)一致.這一理論進(jìn)一步得到以下事實(shí)的支持:1號臥室的地面覆蓋物沒有完全被大火燒毀.而且有報(bào)道稱,第一次發(fā)現(xiàn)火焰是在從地板到天花板的中途.燒傷損傷似乎是從1號臥室的北側(cè)開始的,沿著墻壁到天花板,穿過天花板進(jìn)入臥室E.在那里火勢以一種模式燃燒,表明火勢向地板移動(dòng).燃燒模式表明火勢從汽車中心開始蔓延,圍繞前庭區(qū)域并向汽車兩端蔓延

新鮮的含氧空氣會(huì)從敞開的前廳門和窗戶,敞開的端門和上層窗戶中供給.當(dāng)玻璃開始從他們的箱子里掉下來的時(shí)候,新鮮的氧氣供應(yīng)會(huì)為火勢的加劇和蔓延提供一個(gè)環(huán)境

來自化學(xué),電氣或外來源的火顯然在產(chǎn)生足夠的熱量使易燃有毒氣體被點(diǎn)燃之前悶燒了一段時(shí)間.最有可能的起火點(diǎn)是在座椅靠墊和座椅靠背之間的區(qū)域.根據(jù)調(diào)查過程中收集到的證據(jù)和數(shù)據(jù),NTSB認(rèn)為,火災(zāi)最有可能的原因是被丟棄或放錯(cuò)地方的香煙.從火災(zāi)測試材料中獲得的經(jīng)驗(yàn)表明:一些經(jīng)過阻燃處理的材料一旦被點(diǎn)燃就會(huì)在極熱的火焰中燃燒.車內(nèi)部使用的裝飾材料已經(jīng)過阻燃處理.這可以解釋在火災(zāi)發(fā)生后客車結(jié)構(gòu)元件受到的明顯損傷中所遇到的高溫.如果有熱源或火源存在,客車上使用的床單和枕套很可能很容易點(diǎn)燃并支持燃燒.地板上的燃燒痕跡和目擊者的陳述進(jìn)一步支持了臥室這一高度的火災(zāi)的起源,目擊者稱第一次看到火是在地板以上一段距離的地方.所有在事故序列早期看到1130汽車的目擊者都表示火焰在客車中心附近,在客車的東側(cè).1號臥室位于車的鑄型一側(cè).此外火勢從車廂中心向車廂兩端蔓延.顯然在火勢得到控制前膠合板金屬地板和絕緣材料阻止了火焰向下層蔓延.車組的工作人員不可能在火車西側(cè)的車廂里看到火光,因?yàn)樗麄兊囊暰€是在左側(cè)的一個(gè)彎道上

當(dāng)1130車廂乘務(wù)員第一次在1號臥室觀察到煙霧和火焰時(shí),很可能是溫度已經(jīng)達(dá)到了揮發(fā)性氣體正在排放的水平.隨著氧氣供應(yīng)的變化,這些氣體很可能會(huì)斷斷續(xù)續(xù)地點(diǎn)燃和燃燒.如果當(dāng)時(shí)服務(wù)員關(guān)上了臥室的門或者使用了滅火器大火很可能就被控制住或者撲滅了.進(jìn)一步說如果她關(guān)掉了暖通空調(diào)系統(tǒng)的風(fēng)扇,煙霧的移動(dòng)就不會(huì)加速.相鄰車廂的通風(fēng)系統(tǒng)風(fēng)扇持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)吸入了煙霧.因此由于涉及到其他起火的客車使困難的情況更加復(fù)雜.1130號列車的乘務(wù)員在一定程度上遵循了她在接受培訓(xùn)時(shí)得到的指示向列車員尋求幫助.然而當(dāng)她打開前廳門上的窗戶放出煙霧時(shí),流入的新鮮空氣為悶燒的大火提供了額外的氧氣供應(yīng)并讓它燃燒起來.看到火焰的乘客和沒有看到火焰的乘客的相互矛盾的報(bào)告可以在滋養(yǎng)火焰的氧氣供應(yīng)波動(dòng)的基礎(chǔ)上得到調(diào)和.當(dāng)氧氣供應(yīng)充足時(shí)火焰就會(huì)爆發(fā);當(dāng)供應(yīng)減少或用完時(shí)火焰就熄滅.此外,煙霧由于其密度和對眼睛的刺激作用對觀察火焰是一種損害

晚上22:15左右,11次客車在克拉馬斯瀑布停靠時(shí),1號臥室被空出來.根據(jù)凌晨24:50列車從鄧斯繆爾出發(fā),1130號車廂乘務(wù)員可能在凌晨1點(diǎn)左右經(jīng)過了這個(gè)房間.當(dāng)時(shí)她并沒有在1號臥室附近觀察到任何異常.她說凌晨1:30左右她在樓梯頂端經(jīng)過1號臥室時(shí)看到了煙和火焰

因?yàn)榱璩恳稽c(diǎn)半火焰已經(jīng)很明顯,悶燒期應(yīng)該在凌晨1:30前結(jié)束.臥室最后一次使用后的總時(shí)間可能長達(dá)3.5h,專家們在處理這種性質(zhì)的火災(zāi)方面所獲得的經(jīng)驗(yàn)表明:火可以在支持燃燒的材料中悶燒2個(gè)多小時(shí)后才爆發(fā)出火焰.這次火災(zāi)的情況會(huì)有很大的不同,即使材料不支持燃燒.如果它被燒透了,下面的可燃物也可以點(diǎn)燃,悶燒并引起熱量積聚.如果發(fā)生這種情況,熱量可能會(huì)產(chǎn)生可燃有毒氣體.當(dāng)熱量,氧氣和通風(fēng)達(dá)到適當(dāng)?shù)慕M合時(shí)這些氣體就會(huì)燃燒

1號臥室燃燒模式的明顯起點(diǎn)在地板上這支持了非電起火的理論.在大多數(shù)情況下一旦發(fā)生短路,斷路器就會(huì)起作用并“殺死”短路.所有的電路都有斷路器保護(hù),此外電線外面還包有防火罩并敷設(shè)在保護(hù)性金屬管道中.暴露在外的電線并沒有由于電流產(chǎn)生的內(nèi)部熱量而導(dǎo)致電線短路和分離時(shí)通常會(huì)出現(xiàn)的碳化燒傷或串珠現(xiàn)象

可燃建筑材料

根據(jù)美鐵公司的說法,1974年制造臥鋪車廂時(shí)所用的內(nèi)飾材料是當(dāng)時(shí)可用的阻燃性和可燃性最好的產(chǎn)品.由于缺乏其他合適的材料,Amtrak給予供應(yīng)商豁免,允許在椅子扶手和乘客服務(wù)單位使用自皮聚氨酯(泡沫聚氨酯)這似乎造成了潛在的危險(xiǎn)情況,鐵路和軌道快速運(yùn)輸公司的軌道車輛制造商都認(rèn)識到這一點(diǎn)需要糾正.雖然聚氨酯是阻燃的但如果被悶燒的火加熱,它會(huì)融化并釋放出有毒氣體.這種氣體的毒性無法測量.由于在1號臥室的煙灰缸中發(fā)現(xiàn)的煙蒂很少,只有一個(gè)扶手(沒有內(nèi)置煙灰缸)被嚴(yán)重?zé)龎牟⑶矣捎诜鍪值臒齻Ｊ剿坪跏怯煞鍪滞獠康臒嵩匆鸬?因此不太可能是煙灰缸中的香煙引起了扶手起火.此外由于聚氨酯在火焰被移除后往往會(huì)停止燃燒,因此沒有證據(jù)支持火災(zāi)源于椅子扶手的理論也沒有證據(jù)支持聚氨酯是導(dǎo)致或蔓延1130號客車火災(zāi)的原因

氯丁橡膠地毯靠背和座位覆蓋高度耐燃燒.臥室中使用的最易燃的材料是與鋪位相關(guān)的床上用品和配件,如果熱源滲透到床墊或被褥中就有可能引發(fā)火災(zāi)

盡管區(qū)域客運(yùn)服務(wù)主任對11次客車上的“房屋清潔”沒有異議,但調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)了裝滿泡沫塑料杯和大量煙頭的紙質(zhì)垃圾桶.沒有證據(jù)表明1130號客車的火災(zāi)是由垃圾桶引起的.然而因?yàn)槔笆怯脕硌b煙灰缸的,因此有火災(zāi)危險(xiǎn),Amtrak應(yīng)該提供不易燃的垃圾桶

1982年11月26日,UMTA發(fā)布了一份關(guān)于“軌道交通材料選擇的推薦消防安全實(shí)踐”的通知和征求公眾意見(NRPC)摘要編號92-C, 47卷,聯(lián)邦登記冊53559.本文件提出了用于快速軌道交通和輕軌交通車輛建設(shè)的材料的可燃性和煙霧排放特性測試標(biāo)準(zhǔn).1979年1月17日灣區(qū)捷運(yùn)區(qū)火車火災(zāi)后NTSB向UMTA發(fā)布了R-79-54建議.1981年1月22日在關(guān)于快速軌道交通的公開聽證會(huì)后,NTSB向UMTA發(fā)布了R-81-6和13安全建議,這些擬議的標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上是對這些建議的回應(yīng).在審查了NRPC后向UMTA表示,它一般支持這些準(zhǔn)則.鐵路快速運(yùn)輸公司,設(shè)備制造商,Amtrak和交通部的合作努力值得稱贊.這種努力應(yīng)該會(huì)改善乘用車結(jié)構(gòu)和裝飾的材料

NTSB認(rèn)為,擬議的標(biāo)準(zhǔn)是朝著減少鐵路客運(yùn)車輛火災(zāi)危險(xiǎn)的正確方向邁出的一步.聯(lián)邦鐵路局受國會(huì)委托制定乘用車安全標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)解決材料的易燃性特征,煙霧排放和毒性問題.NTSB認(rèn)為一旦這些標(biāo)準(zhǔn)被采納,聯(lián)邦鐵路局應(yīng)將這些指導(dǎo)方針作為客車安全標(biāo)準(zhǔn)的一部分,作為未來一代鐵路客車制造商必須遵守的要求

人員疏散

從兩節(jié)臥鋪車廂中疏散乘客的過程很隨意,沒有規(guī)定的計(jì)劃也沒有人指揮疏散.由于列車長是公認(rèn)的列車最高權(quán)力機(jī)構(gòu),他應(yīng)該組織疏散指導(dǎo)與識別乘客和安排他們的安全和舒適有關(guān)的活動(dòng).他本可以把他過分關(guān)注的列車分離工作委托給一個(gè)下屬的工作人員.列車長沒有說明他在列車分開后的活動(dòng)情況,他沒有說當(dāng)后面的四節(jié)車廂切換到側(cè)線時(shí)是誰指揮了列車的運(yùn)行.除了少數(shù)例外,乘客們都被留給自己從車廂里撤離.在疏散的早期階段他們花了更多的精力來確定哪些乘客下了車而不是試圖確定乘客是否還在車?yán)?當(dāng)他第一次進(jìn)入1130號車廂時(shí),當(dāng)他意識到一些臥室的門仍然關(guān)閉時(shí)他應(yīng)該試圖提醒或讓乘客離開.顯然沒有人試圖通過向車窗扔石頭或發(fā)出其他吸引注意的聲音來吸引仍在車內(nèi)的乘客的注意.許多人試圖幫助乘客撤離但他們的努力沒有組織.例如當(dāng)1131號車廂的乘務(wù)員全神貫注于幫助前廳的人的小任務(wù)時(shí),她應(yīng)該幫助仍然在臥室A的殘疾乘客

回想起來還有許多其他的事情可以說是應(yīng)該采取或本來可以采取的措施.NTSB認(rèn)識到,參與救援行動(dòng)的人員幾乎無一例外地暴露在強(qiáng)烈,辛辣和有毒的煙霧中可能沒有清晰地思考.因此認(rèn)為服務(wù)人員特別是運(yùn)行列車的工作人員沒有對緊急情況作出有效的初步反應(yīng).NTSB幾乎完全將其歸咎于培訓(xùn)不足.沒有經(jīng)過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練,大多數(shù)人本能地關(guān)心自我保護(hù)或者專注于他們認(rèn)為對工作有重要貢獻(xiàn)的小任務(wù)而不是一些重要的工作.經(jīng)過訓(xùn)練這個(gè)人本能地會(huì)做出有效的反應(yīng)

11次客車上的Amtrak主管們應(yīng)該在事故發(fā)生時(shí)發(fā)揮更明顯的領(lǐng)導(dǎo)作用.乘務(wù)員和可能已經(jīng)預(yù)料到這種行為并可能等待主管的指示,即使列車長通常應(yīng)該提供這種指導(dǎo).除了1131號車廂7號臥室的乘客的英勇行為之外,盡管他們認(rèn)識和履行職責(zé)的速度較慢,1130號車廂的乘務(wù)員,后制動(dòng)員和其他協(xié)助救援乘客并試圖進(jìn)入臥鋪的人都表現(xiàn)得很勇敢.雖然Amtrak的主管們的表現(xiàn)不像人們所期望的那樣但他們在緊急情況下確實(shí)承擔(dān)了個(gè)人風(fēng)險(xiǎn),他們的努力也應(yīng)該被認(rèn)為是勇敢的

人員培訓(xùn)

SP機(jī)組人員,Amtrak乘務(wù)員和主管可能沒有試圖使用滅火器噴灑上層門廳區(qū)域,因?yàn)樗麄儧]有接受過充分的緊急情況培訓(xùn).如果SP和Amtrak的乘務(wù)員接受過在火災(zāi)情況下疏散乘客的培訓(xùn),他們的反應(yīng)可能會(huì)更有效,事故的結(jié)果可能會(huì)不同.充分的培訓(xùn)使受訓(xùn)者能夠在緊急情況下完成特定的任務(wù)而不是讓他們陷入隨機(jī)或不協(xié)調(diào)的努力中,這些努力可能對救援工作有或沒有有效的貢獻(xiàn).在緊急情況下如果他們得到了有效的教育,他們通常會(huì)下意識地恢復(fù)到正確的緊急程序.1130號客車的乘務(wù)員在事件發(fā)生后的聲明證明了這一點(diǎn),她所采取的行動(dòng)符合培訓(xùn)結(jié)果

列車員說,他曾下令切斷車廂的電源但考慮到需要風(fēng)扇排煙,他又讓人恢復(fù)了電源.如果他對臥鋪車廂的氣候系統(tǒng)有更多的了解(這可以通過培訓(xùn)來完成)他就能更好地做出這樣的決定,最好的決定是立即關(guān)閉暖通空調(diào)系統(tǒng).只有列車長和路長兼柴油機(jī)主管對通風(fēng)風(fēng)扇系統(tǒng)的持續(xù)運(yùn)行表示關(guān)注《Amtrak服務(wù)手冊A》“列車上服務(wù)人員的一般規(guī)則”僅為人員提供了一般的緊急程序，并沒有為列車上的個(gè)人分配具體的責(zé)任.1130號客車乘務(wù)員在培訓(xùn)中被告知她應(yīng)該切斷通風(fēng)系統(tǒng)的風(fēng)扇但她沒有“實(shí)際操作”的培訓(xùn)練習(xí)來強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn),此外她沒有被告知滅火器的操作或緊急窗口出口.實(shí)際操作培訓(xùn)可能會(huì)給1130號客車乘務(wù)員和/或其他可以使用滅火器的人留下深刻印象以便他們在緊張的情況下能夠有效地使用滅火器,1131號車廂的乘務(wù)員也沒有關(guān)閉車內(nèi)的通風(fēng)系統(tǒng)風(fēng)扇,她也沒有堅(jiān)持她的努力來喚醒臥室A的殘疾乘客.“親身實(shí)踐”培訓(xùn)要比說教或視覺輔助更能給人留下持久的印象,Amtrak應(yīng)該在其培訓(xùn)計(jì)劃中更多地使用這種培訓(xùn)技巧.如果工作人員接受過實(shí)際操作滅火器,打開緊急逃生窗和關(guān)閉通風(fēng)風(fēng)扇系統(tǒng)的培訓(xùn),他們可能會(huì)做出更有效的反應(yīng)

1130的乘務(wù)人員本可以通知乘客盡快撤離他們的住所并為他們提供如何安全撤離的指導(dǎo).涉及客運(yùn)車廂或臥鋪車廂火災(zāi)的模擬培訓(xùn),將為列車人員提供必要的知識,使乘客有序地從受影響的車廂中撤離.而且對車廂內(nèi)的臥室進(jìn)行系統(tǒng)的檢查本可以消除列車員在清點(diǎn)所有乘客時(shí)遇到的問題,旅客檢查也應(yīng)該由SP列車員和/或Amtrak服務(wù)或監(jiān)督人員完成

事故發(fā)生前,操作人員正在按照SP操作規(guī)則操作列車.當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員聽到廣播中關(guān)于1130號車廂問題的談話時(shí),他做出了良好的判斷準(zhǔn)備停車.他在吉布森站停車的決定為救援行動(dòng)提供了便利.SP操作人員沒有定期分配到客運(yùn)列車服務(wù),不經(jīng)常在Amtrak旅客列車上工作的SP人員不熟悉這些設(shè)備.例如不是正式客運(yùn)服務(wù)員工的機(jī)車乘務(wù)員在關(guān)閉或指導(dǎo)消防隊(duì)員關(guān)閉480V交流HEP時(shí)都有困難,毫無疑問這是他對設(shè)備不熟悉的結(jié)果.后制動(dòng)員定期被分配到貨運(yùn)服務(wù),在客運(yùn)服務(wù)方面經(jīng)驗(yàn)不足.雖然他對緊急情況的反應(yīng)堪稱典范,但如果他更熟悉設(shè)備的布置可能會(huì)更有效地通知和疏散乘客.這位列車員目前并沒有被分配到客運(yùn)服務(wù)部門擔(dān)任列車員但他此前曾定期擔(dān)任過該職位,在Amtrak運(yùn)營旅客列車前大多數(shù)SP列車乘務(wù)人員熟悉SP用于客運(yùn)服務(wù)的老式標(biāo)準(zhǔn)客運(yùn)設(shè)備.但對超級客運(yùn)設(shè)備不那么熟悉.Amtrak應(yīng)該協(xié)調(diào)培訓(xùn)計(jì)劃以確保有資格運(yùn)營美鐵客運(yùn)列車的鐵路運(yùn)營人員熟悉客運(yùn)車輛設(shè)備和緊急疏散程序

11號列車上的臥鋪車廂乘務(wù)員并沒有被定期分配到臥鋪車廂上服務(wù),1130次列車的車廂乘務(wù)員沒有接受過超級班輪設(shè)備的培訓(xùn).雖然乘務(wù)員和其他Amtrak的工作人員被認(rèn)為可以勝任他們的工作,但他們對他們的工作有一些模糊的了解.充分的培訓(xùn)和審查將使他們更好地具備應(yīng)對緊急情況的能力

NTSB強(qiáng)調(diào)了在其他事故中培訓(xùn)的重要性,在這些事故中,鐵路運(yùn)營人員和Amtrak乘務(wù)員明顯缺乏充分和協(xié)調(diào)的培訓(xùn).1975年10月17日,NTSB對特拉華州威爾明頓附近的一起事故進(jìn)行了調(diào)查,根據(jù)調(diào)查結(jié)果建議FRA:

要求對員工進(jìn)行事故發(fā)生后使用的應(yīng)急程序培訓(xùn),建立緊急行動(dòng)的優(yōu)先順序并進(jìn)行事故模擬以測試該計(jì)劃的有效性,邀請民間應(yīng)急人員參與

作為對R-76-29建議的回應(yīng),聯(lián)邦鐵路局于1977年8月22日回復(fù)說,它正在分析根據(jù)[49 CFR]第217部分——鐵路運(yùn)營規(guī)則提交的承運(yùn)人測試和培訓(xùn)計(jì)劃……并將確定必要的培訓(xùn)和測試法規(guī)以確保充分的培訓(xùn)計(jì)劃. ...”NTSB將該建議保持在“開放-可接受的行動(dòng)”狀態(tài)

NTSB在調(diào)查馬里蘭州西布魯克的一起事故時(shí),建議FRA:

頒布規(guī)章,制定列車安全運(yùn)行和應(yīng)急程序方面對列車乘員進(jìn)行培訓(xùn)的最低標(biāo)準(zhǔn)

針對R-79-40號建議.聯(lián)邦鐵路局于1979年10月15日答復(fù)說它不打算頒布培訓(xùn)方面的規(guī)定,它可以“通過研究項(xiàng)目來最好地滿足行業(yè)的培訓(xùn)需求”以改善鐵路員工培訓(xùn).然而NTSB認(rèn)為,僅靠研究并不能改善鐵路行業(yè)的行動(dòng)或采用標(biāo)準(zhǔn)并將該建議置于“開放不可接受的行動(dòng)”狀態(tài)

Amtrak:同樣由于西布魯克事故NTSB建議.制定計(jì)劃,培訓(xùn)機(jī)組人員在脫軌和緊急情況下如何正確照顧旅客

1979年3月21日Amtrak回復(fù)說它將“對機(jī)組人員進(jìn)行后續(xù)培訓(xùn),以應(yīng)對脫軌和緊急情況”并將此類培訓(xùn)納入其正在進(jìn)行的員工培訓(xùn)計(jì)劃.NTSB建議R-79-36處于“開放-可接受的行動(dòng)”狀態(tài)

此外由于NTSB對鐵路緊急情況程序進(jìn)行了特別研究,于1980年3月5日建議聯(lián)邦鐵路局:

要求運(yùn)營的鐵路公司制定緊急響應(yīng)計(jì)劃,付諸實(shí)施并將這些計(jì)劃存檔……聯(lián)邦鐵路局

聯(lián)邦鐵路局在1980年6月9日,1980年11月14日和1981年7月14日的答復(fù)中表示它建議制定一個(gè)示范應(yīng)急計(jì)劃,但這將依賴于鐵路行業(yè)及其員工自愿實(shí)施這一計(jì)劃.建議R-80-7處于“公開-不可接受的行動(dòng)”狀態(tài).NTSB敦促聯(lián)邦鐵路局重新考慮在這個(gè)重要問題上的立場.NTSB正在與聯(lián)邦鐵路局開展一項(xiàng)積極的后續(xù)計(jì)劃,以有效迅速地排除這些和其他公開建議

應(yīng)急響應(yīng)

緊急響應(yīng)部隊(duì)在接到通知約25min后開始抵達(dá)吉布森并迅速組織了對火災(zāi)的攻擊并將火勢控制住.CVFD的負(fù)責(zé)人是現(xiàn)場的第一個(gè)單位,他說當(dāng)他到達(dá)時(shí),他懷疑在汽車周圍工作的安全性.因?yàn)榭赡艽嬖诟邏?盡管在CVFD到達(dá)前電源已經(jīng)斷開.他還指出由于客車外部的緊急窗戶出口沒有標(biāo)識以及消防員很難打破或拆除窗戶以進(jìn)入汽車內(nèi)部,導(dǎo)致了一些問題.消防員遇到的另一個(gè)主要困難是他們必須背著氧氣瓶穿過受限的走廊

CVFD局長承認(rèn)事故發(fā)生后,SP通過超級班輪車廂進(jìn)行的參觀非常有啟發(fā)性.這似乎支持了NTSB的立場,即旅客列車沿線的應(yīng)急部隊(duì)?wèi)?yīng)該熟悉客運(yùn)列車設(shè)備.NTSB在調(diào)查田納西州普拉斯基鐵路事故的報(bào)告中談到了這個(gè)問題;埃爾瑪維吉尼亞;NTSB仍然相信正如它在關(guān)于堪薩斯州勞倫斯事故的報(bào)告中強(qiáng)調(diào)的那樣:

州或聯(lián)邦機(jī)構(gòu)應(yīng)要求在某一地區(qū)運(yùn)營客運(yùn)列車的鐵路公司向沿線的消防和救援機(jī)構(gòu)提供基本信息。應(yīng)向消防和救援機(jī)構(gòu)提供在哪里可以進(jìn)入客車以及動(dòng)力裝置和電氣系統(tǒng)部件的位置以及出口的位置和操作等信息.這些培訓(xùn)輔助應(yīng)輔以救援人員定期的演練熟悉之旅,以加強(qiáng)他們對不同教練車配置的了解

由于馬里蘭州西布魯克的事故,NTSB建議Amtrak:

在旅客列車沿線安排一個(gè)項(xiàng)目,對緊急救援組織進(jìn)行培訓(xùn),熟悉正在使用的列車設(shè)備類型

Amtrak發(fā)布和分發(fā)了緊急疏散程序,NTSB受到鼓舞并將該建議保持在”開放-可接受的行動(dòng)”狀態(tài).然而根據(jù)對吉布森事故和最近其他事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB認(rèn)為應(yīng)該更廣泛,更系統(tǒng),更頻繁地向Amtrak沿線的地方應(yīng)急機(jī)構(gòu)分發(fā)這本書

緊急疏散準(zhǔn)備

如果美鐵公司在上車時(shí)就車廂安排,緊急出口和前廳門的位置和操作進(jìn)行簡單的乘客介紹.那么一旦發(fā)現(xiàn)乘客必須撤離車廂時(shí)他們的困惑是可以減少到最低限度的.自從吉布森事故發(fā)生以來Amtrak已經(jīng)為其機(jī)組人員開展了一項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃旨在幫助他們熟悉乘客的緊急設(shè)施和疏散程序但還有更多工作要做.例如當(dāng)乘客買票時(shí)可以在車票信封內(nèi)或信封上提供超級班輪車廂或其他車廂的圖表,轎乘人員應(yīng)親自與各臥室乘客講解應(yīng)急設(shè)施和程序

火災(zāi)的可能性和更容易獲得的逃生路線的必要性在這次事故中得到了明顯的強(qiáng)調(diào).顯然超級列車設(shè)備上的應(yīng)急窗是為脫軌時(shí)的逃生路線而設(shè)計(jì)的,乘客可以在車廂內(nèi)自由移動(dòng).然而在很短的時(shí)間內(nèi),大火就堵住了從上層通往門廳的逃生路線.幸運(yùn)的是1130號車廂并不是列車上的最后一節(jié)車廂,它的兩個(gè)端門可用作逃生通道.如果有更多的應(yīng)急窗戶就會(huì)有助于成功疏散.在設(shè)計(jì),建造和布置這些設(shè)備時(shí)由于車廂內(nèi)部使用的防火材料和車廂的鋼鐵上層結(jié)構(gòu),在一輛客車車廂或大多數(shù)鐵路設(shè)備中發(fā)生火災(zāi)的想法可能沒有被考慮到.NTSB認(rèn)為這一工程概念的缺陷將在車輛設(shè)計(jì)的安全評估中暴露出來.在設(shè)計(jì)中任何安全特性都不應(yīng)該因?yàn)榧俣骋惶囟ㄊ录粫?huì)發(fā)生而被掩蓋.每種可能發(fā)生的事情都應(yīng)該預(yù)料到,不管它發(fā)生的可能性有多渺茫.在設(shè)計(jì)時(shí)考慮到火災(zāi)應(yīng)該包括更多的緊急逃生出口和火災(zāi)探測和控制系統(tǒng)

此外Amtrak設(shè)備的其他幾個(gè)設(shè)計(jì)特點(diǎn)也應(yīng)得到改進(jìn).在有應(yīng)急窗戶的經(jīng)濟(jì)臥室里上鋪的位置較低,遮住了窗戶把手,妨礙了窗戶玻璃的隨時(shí)拆除.標(biāo)識緊急窗口的標(biāo)志都平貼在走廊的墻上很難看到.沒有為乘客提供從上層緊急窗口下降到地面的設(shè)施,這些緊急窗口距離鐵路頂部約12ft.軌道的頂部可以比支撐軌道結(jié)構(gòu)的巖石鎮(zhèn)流器底部的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)高3-4ft.乘用車的緊急窗戶出口需要有更好的標(biāo)志,需要提供更多的緊急逃生出口以克服由于臥室門上鎖或卡住而可能造成的通往緊急窗戶的堵塞.乘客反映他們未能成功拆卸緊急逃生窗,因?yàn)樗麄兒茈y牢牢抓住固定在車窗玻璃組件上的手柄以拆卸該組件(NTSB的調(diào)查人員證實(shí)了這一問題)Amtrak應(yīng)該研究并糾正這個(gè)問題.應(yīng)該提供一些方法讓乘客安全地從上層或下層的車廂通過窗戶下降到地面,在發(fā)生火災(zāi)時(shí)需要在地面附近安裝更好的應(yīng)急照明設(shè)施以克服煙霧的影響.此外新車應(yīng)該配備外部連接到灑水系統(tǒng)的供水系統(tǒng),這樣就可以更容易地控制火災(zāi).這樣的外部連接將使消防車的軟管連接到灑水系統(tǒng)并在壓力下將水泵入汽車

火災(zāi)的可能性和更容易獲得的逃生路線的必要性在這次事故中得到了明顯的強(qiáng)調(diào).顯然列車設(shè)備上的應(yīng)急窗是為脫軌時(shí)的逃生路線而設(shè)計(jì)的,當(dāng)乘客可以在車廂內(nèi)自由移動(dòng)時(shí),然而在很短的時(shí)間內(nèi)大火就堵住了上層的門廳逃生路線.幸運(yùn)的是,1130號車廂并不是列車上的最后一節(jié)車廂,它的兩個(gè)端門可用作逃生通道.如果有更多的應(yīng)急窗戶就會(huì)有助于成功疏散汽車.在設(shè)計(jì),建造和布置這些設(shè)備時(shí)由于車廂內(nèi)部使用的防火材料和車廂的鋼鐵上層結(jié)構(gòu),在一輛超級班輪車廂或大多數(shù)鐵路設(shè)備中發(fā)生火災(zāi)的想法可能沒有被考慮到.NTSB認(rèn)為這一概念的缺陷將在汽車設(shè)計(jì)的安全評估中暴露出來.在設(shè)計(jì)中任何安全特性都不應(yīng)該因?yàn)榧俣骋惶囟ㄊ录粫?huì)發(fā)生而被掩蓋,每種可能發(fā)生的事情都應(yīng)該預(yù)料到,不管它發(fā)生的可能性有多渺茫.在設(shè)計(jì)上考慮到火災(zāi),應(yīng)該有更多的緊急逃生出口和火災(zāi)探測和控制系統(tǒng)

此外Amtrak設(shè)備的其他幾個(gè)設(shè)計(jì)特點(diǎn)也應(yīng)得到改進(jìn).在有應(yīng)急窗戶的經(jīng)濟(jì)臥室里,上鋪的位置較低遮住了窗戶把手,妨礙了窗戶玻璃的隨時(shí)拆除.標(biāo)識緊急窗口的標(biāo)志都平貼在走廊的墻上很難看到,沒有為乘客提供從上層緊急窗口下降到地面的設(shè)施，這些緊急窗口距離鐵路頂部約12ft.軌道的頂部可以比支撐軌道結(jié)構(gòu)的巖石鎮(zhèn)流器底部的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)高3-4ft,乘用車的緊急窗戶出口需要有更好的標(biāo)志需要提供更多的緊急逃生出口以克服由于臥室門上鎖或卡住而可能造成的通往緊急窗戶的堵塞.乘客反映他們未能成功拆卸緊急逃生窗，因?yàn)樗麄兒茈y牢牢抓住固定在車窗玻璃組件上的手柄以拆卸該組件.Amtrak應(yīng)該研究這個(gè)問題并糾正它.應(yīng)提供一些方法使乘客能夠安全地從上層或下層的車廂通過窗戶下降到地面.在發(fā)生火災(zāi)時(shí)需要在靠近地面的地方設(shè)置更好的應(yīng)急照明設(shè)施以克服煙霧的影響.此外新車應(yīng)該配備外部連接到灑水系統(tǒng)的供水系統(tǒng),這樣就可以更容易地控制火災(zāi),這樣的外部連接將使消防車的軟管連接到自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)并在壓力下將水泵入車內(nèi)

增加快速探測火災(zāi)的手段,如煙霧探測器可以防止類似吉布森事故的再次發(fā)生.連接到通風(fēng)系統(tǒng)的檢測系統(tǒng)在啟動(dòng)時(shí)會(huì)自動(dòng)關(guān)閉通風(fēng)系統(tǒng)的風(fēng)扇將是有益的.煙霧探測系統(tǒng)可以連接到中央報(bào)警系統(tǒng),這樣每個(gè)人都可以收到潛在危險(xiǎn)的警報(bào).此外在臥鋪車廂內(nèi)還設(shè)有報(bào)警系統(tǒng)可手動(dòng)或自動(dòng)啟動(dòng),在乘客遇到緊急情況時(shí)通知他們.這樣的報(bào)警系統(tǒng)應(yīng)具有覆蓋功能,這樣無論臥室居住者是否通過音量控制或頻道選擇開關(guān)的位置使揚(yáng)聲器靜音,警報(bào)都會(huì)通過每個(gè)臥室的對講機(jī)揚(yáng)聲器發(fā)出.Amtrak應(yīng)該探索這樣一個(gè)系統(tǒng)的可行性

吉布森事故中的一名乘客在打開臥室門時(shí)遇到了困難,這導(dǎo)致她的撤離推遲了大約10min.盡管興奮可能是造成這名乘客困難的原因之一但NTSB也收到了其他乘客的投訴,稱他們遇到了類似的問題.Amtrak應(yīng)檢查與臥室門相關(guān)的硬件以確保門在任何時(shí)候都能自由,輕松地打開.美鐵已經(jīng)向安全委員會(huì)的調(diào)查人員報(bào)告說,問題的原因已經(jīng)確定,正在進(jìn)行糾正.Amtrak應(yīng)該對超級班輪列車進(jìn)行系統(tǒng)安全分析以確定在現(xiàn)有車隊(duì)或未來車隊(duì)中進(jìn)行改進(jìn)以提高安全性的可行性

鐵路員工飲酒情況

1980年9月24日,一名在酒精檢測儀上有輕微讀數(shù)的員工被禁止工作.1980年9月27日發(fā)布了一項(xiàng)臨時(shí)限制令對麻醉藥的使用進(jìn)行了嚴(yán)格限制.禁制令后又發(fā)出了永久禁令.1982年5月,國家鐵路調(diào)整委員會(huì)(NRAB)命令SP取消目前形式的項(xiàng)目,因?yàn)镾P單方面改變了過去的做法——無視”受影響”的定義和不加區(qū)分的應(yīng)用.自我認(rèn)證程序要求有監(jiān)督責(zé)任的員工以書面形式證明他們遵守了規(guī)則G.此外,他們必須通過個(gè)人觀察下屬的外表和行為證明他們也沒有違反規(guī)則G.因此SP試圖建立程序以確保SP員工在當(dāng)班前或當(dāng)班期間的表現(xiàn)不會(huì)因飲酒而受損

證人關(guān)于11次客車列車長在6月23日上午據(jù)稱飲酒的報(bào)告相互矛盾,因此幾乎不可能確定他何時(shí)或是否對其工作反應(yīng)產(chǎn)生了不利影響.地區(qū)所有董事-乘客服務(wù)部門在早些時(shí)候在餐車上與列車長交談后沒有報(bào)告任何例外情況,當(dāng)時(shí)列車是克拉馬斯瀑布和鄧斯穆爾間的路線.當(dāng)?shù)貐^(qū)主任乘客服務(wù)人員在吉布森車站檢測到列車員呼吸中的酒精時(shí)他并沒有注意到列車員的言語或行為有任何損傷.在1982年8月23日給NTSB調(diào)查人員的書面聲明中證實(shí),他并不反對吉布森列車長的狀況.然而NTSB的調(diào)查人員后來在這起不可靠的調(diào)查中得知,SP特工曾通知列車長,在列車長的呼吸中檢測到酒精,但那時(shí)11次客車已經(jīng)從吉布森站開出.因此列車長無法在事故現(xiàn)場采取任何行動(dòng).機(jī)車柴油主管的道路領(lǐng)班作證說,當(dāng)列車長協(xié)助他分離列車后部車廂時(shí)他沒有對列車長的反應(yīng)或情況提出異議

這位列車長在吉布森的指揮活動(dòng)中并沒有扮演一個(gè)明顯積極的角色.這究竟是因?yàn)槿狈τ?xùn)練還是因?yàn)樗赡苁褂昧司凭壳斑€無法確定.然而吉布森的酒精問題并沒有得到解決,而是列車長繼續(xù)執(zhí)勤.直到凌晨6:00列車到達(dá)雷丁時(shí)也就是火災(zāi)發(fā)生近4.5h后才被解職.隨后SP以違反G規(guī)則的罪名解雇了該列車員

NTSB認(rèn)為應(yīng)該對11號列車的列車員進(jìn)行仔細(xì)檢查并在吉布森酒店對可能使用酒精的情況作出判斷.Amtrak區(qū)域主管-乘客服務(wù)部門檢測到的酒精應(yīng)由事故地點(diǎn)的相應(yīng)SP官員迅速檢查,如果有任何證據(jù)表明該列車員使用酒精則應(yīng)將其撤職

由于擔(dān)心酗酒在鐵路行業(yè)是一個(gè)嚴(yán)重的問題,NTSB于1983年3月7日建議聯(lián)邦鐵路局:

在美國鐵路協(xié)會(huì)和鐵路勞動(dòng)行政人員協(xié)會(huì)的協(xié)助下制定和頒布有效的程序以確保在涉及死亡,旅客列車,危險(xiǎn)物質(zhì)泄漏,受傷或重大財(cái)產(chǎn)損失的鐵路事故發(fā)生后對所有負(fù)責(zé)列車運(yùn)行的員工進(jìn)行及時(shí)的毒理學(xué)測試

雖然NTSB鼓勵(lì)SP繼續(xù)努力最大限度地減少和消除酒精濫用,但從這一事件中可以清楚地看到SP官員必須在事故/事件地點(diǎn)采取行動(dòng)消除對其員工損害或使用酒精的任何懷疑

調(diào)查結(jié)果

1.有證據(jù)表明SP乘務(wù)員列車在火災(zāi)發(fā)生前遵守了SP的操作規(guī)則

2.在一個(gè)緊急服務(wù)部門可以到達(dá)的地方發(fā)現(xiàn)火災(zāi)后,機(jī)車乘務(wù)員立即停車

3.大火燒毀了1輛客車的一部分,濃煙彌漫了3輛客車

4.Amtrak和SP的乘務(wù)員采取了措施可以限制火勢和煙霧的蔓延

5.Amtrak和SP公司都沒有向機(jī)上人員提供有組織的緊急疏散計(jì)劃

6.臥鋪車的每個(gè)臥室都沒有配備對講系統(tǒng)具有覆蓋功能,因此無論通道選擇開關(guān)的位置如何都可以接收到緊急警報(bào)

7.沒有向乘客提供任何關(guān)于緊急逃生路線或乘用車內(nèi)緊急設(shè)施運(yùn)行情況的信息

8.除了少數(shù)例外,乘客們都被留給自己從2輛車?yán)锾由?/p>

9.Amtrak和鐵路運(yùn)營人員應(yīng)接受從乘客設(shè)備中緊急撤離程序的“動(dòng)手”培訓(xùn)

10.除了座椅扶手和乘客服務(wù)單元使用的聚氨酯外,用于內(nèi)飾的材料在設(shè)計(jì)和建造客車時(shí)具有最佳的阻燃性和可燃性

11.最容易著火的裝飾或家具部件是聚氨酯椅子扶手和臥室墻壁

12.火災(zāi)很可能是由1130號車的1號臥室點(diǎn)燃的香煙引起;但在長達(dá)3.5h的時(shí)間里沒有發(fā)現(xiàn)悶燒的火焰

13.火勢從客車中心向兩端蔓延

14.緊急出口窗戶本身就很難或不可能從車內(nèi)拆除,既無法識別也不容易從外面拆除

15.經(jīng)濟(jì)艙臥室的緊急出口窗戶把手被較低位置的上鋪擋住了視線,當(dāng)上鋪降低時(shí)很難夠到

16.在發(fā)現(xiàn)火災(zāi)前1130號車廂的1號臥室是空的,除了被Amtrak公司的主管和他們的訪客占用的時(shí)間外

17.除了上層端門打開外,1131號車廂,餐車和咖啡廳/休息室車廂的通風(fēng)系統(tǒng)持續(xù)運(yùn)行導(dǎo)致煙霧被吸入這些車廂

18.電氣系統(tǒng)被排除為可能的火源

19.雖然臥鋪車廂上使用的紙質(zhì)垃圾桶并不是1130汽車的火源但它們有潛在的火災(zāi)隱患

20.Amtrak的一名主管在加州吉布森的11號列車上檢測到SP列車員呼吸中含有酒精

21.據(jù)說列車長可能與酒精有關(guān)的情況已經(jīng)報(bào)告給了吉布森的一名警司特別探員但即便如此,列車員仍被允許繼續(xù)乘坐開往加州雷丁的11次旅客列車

22.SP主管要求該列車員在加利福尼亞州的雷丁進(jìn)行血液酒精測試以消除酒精的任何懷疑,但列車員拒絕了

23.火災(zāi)發(fā)生近4.5h后,這名列車員在加州雷丁被解職,隨后又被指控違反了SP規(guī)則“G”該規(guī)則禁止在執(zhí)勤時(shí)使用酒精飲料

可能的原因

NTSB確定,事故可能的原因是由于32010號車廂(1130)1號臥室的火災(zāi)沒有得到有效的滅火響應(yīng)以及采暖-通風(fēng)-空調(diào)系統(tǒng)的持續(xù)運(yùn)行,導(dǎo)致火災(zāi)和煙霧蔓延.造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失的原因是缺乏明確的應(yīng)急程序,Amtrak鐵路公司的服務(wù)人員和管理人員以及SP鐵路公司的操作人員在火災(zāi)應(yīng)急程序和乘客疏散方面的培訓(xùn)不足,塑料和彈性體等易燃材料燃燒產(chǎn)生的劇毒煙霧也造成了生命損失,傷害和破壞

整改措施

根據(jù)對事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB建議:

致Amtrak鐵路公司:

在臥鋪車中開發(fā)并安裝中央報(bào)警系統(tǒng)

緊急情況下占用臥鋪空間的乘客,警報(bào)系統(tǒng)應(yīng)由位于適當(dāng)位置的煙霧探測器自動(dòng)啟動(dòng)并應(yīng)同時(shí)關(guān)閉空氣循環(huán)系統(tǒng)

研究為每個(gè)臥室的對講系統(tǒng)提供覆蓋功能的可行性,這樣無論音量控制和頻道選擇開關(guān)的設(shè)置如何,每個(gè)臥室都能收到緊急警報(bào)

在每個(gè)臥鋪車廂以及所有乘用車走廊設(shè)置一個(gè)緊急逃生窗出口

在超級班輪臥鋪車廂中將緊急逃生窗口出口的把手從窗戶的頂部移到底部,優(yōu)先考慮經(jīng)濟(jì)臥室,因?yàn)樵谶@些臥室中把手看不見或者在上鋪放下的情況下有效地操作

在每個(gè)臥鋪車廂和所有客運(yùn)車廂走廊安裝有效的低安裝應(yīng)急燈,當(dāng)需要緊急疏散時(shí)在濃煙中提供一個(gè)明亮的逃生路徑

評估Amtrak設(shè)備緊急逃生窗口的手柄設(shè)計(jì)的有效性,以確定拆除窗戶和剝離所需的操作力量在潛在用戶范圍內(nèi)的人力能力范圍內(nèi)并在必要時(shí)重新設(shè)計(jì)

提高超級班輪車上緊急逃生窗口出口標(biāo)志的可視性,此外在臥鋪車外側(cè)進(jìn)行顯著標(biāo)記,以識別緊急逃生窗口出口并提供適當(dāng)?shù)某冯x指示

在所有客運(yùn)列車上停止使用紙質(zhì)垃圾袋并安裝防火垃圾桶

艙門和客車前廳門,端門內(nèi)外應(yīng)作明顯標(biāo)識,標(biāo)明門閂和任何安全門閂的位置和操作方法

修訂《服務(wù)手冊A》的適用部分,規(guī)定美鐵所有車上服務(wù)人員的具體應(yīng)急職責(zé)和責(zé)任,與所有可識別的潛在列車事故有關(guān),重點(diǎn)是車上火災(zāi)和通知,疏散和事故后乘客災(zāi)難處理程序

包括Amtrak主管人員和乘務(wù)員參加關(guān)于美鐵緊急程序變化的進(jìn)修培訓(xùn)項(xiàng)目,與所有運(yùn)營美鐵列車的鐵路公司安排緊急培訓(xùn)以培訓(xùn)合格的新員工分配到客運(yùn)服務(wù)

擴(kuò)大對乘務(wù)員的培訓(xùn)計(jì)劃,要求他們在模擬演習(xí)中展示操作緊急出口和緊急設(shè)備的能力并履行《服務(wù)手冊A》中規(guī)定的指定緊急責(zé)任

對所有乘用車進(jìn)行一次性調(diào)查,以確定不符合當(dāng)前可燃性標(biāo)準(zhǔn)或產(chǎn)生有毒煙霧的材料并進(jìn)行系統(tǒng)計(jì)劃以符合當(dāng)前可燃性,煙霧排放和毒性標(biāo)準(zhǔn)的材料替代它們

制作乘客簡報(bào)卡或布告,說明緊急出口,滅火器和急救箱的位置和操作信息并安裝在客車的顯著位置和臥鋪車廂的每個(gè)臥室.此外要求車務(wù)人員向每個(gè)臥室的乘客講解應(yīng)急程序以便他們了解車廂安排和可用的應(yīng)急設(shè)施

致美國聯(lián)邦鐵路管理局:

加快制定1980年10月國會(huì)授權(quán)(1983年1月14日重申)的乘用車安全標(biāo)準(zhǔn),包括在以下標(biāo)準(zhǔn)中:

(a)車內(nèi)應(yīng)急燈的位置和強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)以確保有足夠的能見度從煙霧彌漫的汽車中逃生

(b)緊急疏散計(jì)劃,緊急情況人員培訓(xùn)和緊急系統(tǒng)的要求,如緊急出口和門,煙霧探測器系統(tǒng)等規(guī)定其編號,類型,位置和標(biāo)記

(c)內(nèi)部材料的火焰蔓延速度,煙霧排放和有毒煙霧的可接受水平

(d)可由應(yīng)急設(shè)備通過外部安裝的標(biāo)準(zhǔn)立管向其供水的自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)的安裝要求

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1983年4月19日