兒童乙肝治療應(yīng)早期進(jìn)行
從1967年發(fā)現(xiàn)乙型肝炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙型肝炎）病毒，1969年開(kāi)發(fā)乙型肝炎疫苗，到乙型肝炎治療藥物不斷出現(xiàn)，乙型肝炎的防治取得了顯著成效。目前，乙型肝炎的預(yù)防已經(jīng)取得了積極的效果。兒童乙型肝炎的預(yù)防和治療還需要注意哪些關(guān)鍵內(nèi)容？
復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院王建健教授在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第26屆全國(guó)兒科學(xué)術(shù)會(huì)議上，圍繞兒童乙型肝炎的預(yù)防和治療，為您帶來(lái)了精彩的報(bào)告。

一
母嬰傳播已成為我國(guó)乙肝傳播的主要原因
乙肝的傳播途徑呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)。通過(guò)輸血前篩查和疫苗使用，乙肝的水平傳播幾乎完全被阻斷。慢性乙型肝炎病毒現(xiàn)有（hepatitisBvirus,HBV）幾乎所有感染兒童都是由母嬰傳播引起的。母嬰傳播已成為我國(guó)乙肝傳播的主要原因。
那么如何診斷HBV母嬰傳播呢？
首先要注意診斷時(shí)機(jī)。7-12個(gè)月血乙肝表面抗原抗原（HBsAg）和(或)HBVDNA陽(yáng)性，可診斷母嬰傳播，注意不要一出生就診斷。
這是因?yàn)樾律鷥撼錾?4小時(shí)內(nèi)靜脈血或臍帶血HBSAg和（或）HBVDNA陽(yáng)性率明顯高于6個(gè)月、7個(gè)月或12個(gè)月，HBSAg和（或）HBVDNA陽(yáng)性不能表明母嬰傳播，可能是母血污染引起的假陽(yáng)性，或胎盤(pán)剝離引起新生兒短期病毒血癥[1]。同時(shí)，在7-12個(gè)月的測(cè)試中，嬰兒已經(jīng)完成了乙肝疫苗接種，并可以檢測(cè)到乙肝疫苗的效果。
其次，注意E抗原、E抗體和核心抗體不能作為母嬰傳播的診斷依據(jù)。應(yīng)檢測(cè)HBSAg和HBVDNA。母親體內(nèi)的E抗原、E抗體和核心抗體可以通過(guò)胎盤(pán)傳遞給新生兒。E抗原在嬰兒4個(gè)月大時(shí)消失，E抗體在1歲以?xún)?nèi)消失，核心抗體在2歲以?xún)?nèi)消失。因此，E抗原、E抗體和核心抗體不能作為母嬰傳播的指標(biāo)。
二

阻斷乙肝母嬰傳播
母嬰傳播是乙肝傳播的主要途徑，阻斷母嬰傳播非常重要。如果不采取預(yù)防措施，90%的E抗原陽(yáng)性母親會(huì)發(fā)生母嬰傳播；30%-50%的E抗原陰性母親會(huì)發(fā)生母嬰傳播。隨著乙肝疫苗的普遍接種，95%以上的母嬰傳播被阻斷。
中國(guó)目前的母嬰傳播阻斷策略是，HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒應(yīng)在出生后出生：
（1）乙型肝炎疫苗和100IU乙型肝炎免疫球蛋白的聯(lián)合免疫應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)盡快完成；
（2）在1、6個(gè)月齡分別接種第二、第三針乙型肝炎疫苗[1]。
除上述兩項(xiàng)出生后措施外，阻斷乙肝母嬰傳播的另一項(xiàng)措施是在嬰兒出生前服用抗病毒藥物，減少HBV的負(fù)荷，從而降低母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。
世界衛(wèi)生組織建議患有乙型肝炎的母親從懷孕28周開(kāi)始至少服用替諾福韋300毫克，直到出生[2]。
《中國(guó)乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南》(2019版)推薦[1]，最大限度地阻斷母嬰傳播:
（1）HBVDNA>2×妊娠期口服抗病毒藥物阻斷105IU/ml；
（2）當(dāng)2×104IU/mL≤HBVDNA≤2×105IU/m時(shí)，母嬰傳播仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)。特別是有HBV家族史和一胎感染史的患者，可以在權(quán)衡利弊后，與患者充分溝通，決定是否口服抗病毒藥物；
（3）對(duì)于嚴(yán)重肝纖維化、肝硬化的孕婦，無(wú)論谷丙轉(zhuǎn)氨酶如何，（alanineaminotransferase,ALT）應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。
懷孕期間抗病毒治療的時(shí)間也非常重要。根據(jù)《關(guān)于感染乙型肝炎病毒的育齡婦女臨床管理的共識(shí)》，抗病毒藥物從懷孕24~28周開(kāi)始阻止母嬰傳播[3]。與28周及以后的干預(yù)相比，前者的傳播風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，孕婦和嬰兒不良事件的發(fā)生率沒(méi)有增加。
另一個(gè)問(wèn)題是HBsAg陽(yáng)性媽媽能否哺乳？
答案是母乳喂養(yǎng)，但有一個(gè)前提。2019年，《慢性乙型肝炎防治指南》指出[4]新生兒在出生12小時(shí)內(nèi)接受HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBSAG陽(yáng)性母親的母乳喂養(yǎng)。
三
兒童乙肝的治療對(duì)象和藥物
兒童乙型肝炎治療對(duì)象與成人乙型肝炎治療對(duì)象不同。成人乙型肝炎患者的治療對(duì)象是根據(jù)患者的免疫階段來(lái)確定的。但免疫階段的概念并不適合兒童。
對(duì)于兒童乙肝患者，建議采用慢性HBV感染的表型特征[5]進(jìn)行分類(lèi)，確定治療對(duì)象：
▎免疫活動(dòng)狀態(tài)：乙型肝炎E抗原（HBeAg）+/-，轉(zhuǎn)氨酶升高，HBVDNA＞104IU/log/ml。
▎免疫耐受狀態(tài)：免疫耐受狀態(tài)：HBeAg+，轉(zhuǎn)氨酶正常，HBVDNA＞104IU/log/ml。
▎非活動(dòng)攜帶者：HBeAg+/-，轉(zhuǎn)氨酶正常，HBVDNA≤104IU/log/ml。
▎未定型：非上述三種狀態(tài)。
對(duì)兒童乙肝患者，免疫活動(dòng)狀態(tài)應(yīng)接受治療。
目前，批準(zhǔn)的兒童乙型肝炎治療藥物包括干擾素、拉米夫定、恩地卡韋、阿德福韋和替諾福韋。需要注意的是，每種藥物的治療年齡不同，應(yīng)注意區(qū)分，詳見(jiàn)表1。
表1批準(zhǔn)的兒童乙肝治療藥物
此外，需要注意的是，兒童乙肝治療應(yīng)早期進(jìn)行。對(duì)于免疫活躍的慢性HBV感染兒童，乙肝治療越早，效果越好。以往的研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，去除表面抗原的比例越低。慢性乙肝不能歸類(lèi)為免疫耐受，慢性乙肝患者比以前認(rèn)為更需要抗病毒治療。對(duì)于免疫耐受的慢性HBV感染兒童的治療，仍需積累更多的臨床證據(jù)。
總結(jié)

關(guān)于兒童乙型肝炎的防治，請(qǐng)記住，接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防乙型肝炎的最重要措施。目前，乙型肝炎的傳播途徑主要是母嬰傳播。為了診斷乙型肝炎的母嬰傳播，我們需要在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間選擇正確的檢測(cè)指標(biāo)來(lái)確認(rèn)。阻斷乙型肝炎母嬰的傳播，包括孕婦接受抗病毒治療和分娩后新生兒的阻斷措施。免疫活躍的慢性HBV感染兒童，治療效果越早越好。