疏忽大意,命喪車底:8.13美國德克薩斯州達拉斯站路內(nèi)死亡事故
以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況
2018年8月13日凌晨24:23,加蘭和東北鐵路公司(DGNO)的一名列車長在達拉斯站的調(diào)車推進作業(yè)中被車列擠壓,不幸身亡

實時信息
德克薩斯州DGNO是Genesee & Wyoming Inc. (G&W)的子公司,G&W是一家控股公司,擁有美國各地的短線鐵路.DGNO與聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)簽訂了聯(lián)合使用協(xié)議,該協(xié)議允許DGNO使用UP的加的斯貨場.該貨場由位于德克薩斯州達拉斯市中心地區(qū)的3條股道組成
12日下午18:00,嘲鳥場的工作人員開始值班.站場的工作人員包括1名機車乘務員和1名列車長,這是機組人員的終點站,每個人在報到前都收到了超過法定下班時間的加班費.機車乘務員和列車長都休息了60h
在一次工作簡報后列車長把全體人員送到加的斯貨場.加的斯車場從東到西包括DGNO 400到402號軌道;軌道與向上雙主軌道相鄰

列車工作人員將400道上的脫軌線排列到非脫軌位置并對機車進行了站立制動測試.”機組人員隨后使用400和401道進行了幾次切換操作.在最后一步中列車工作人員進入401道,牽出幾輛空車,這些車廂原計劃交付給客戶美國鋼鐵公司(American Iron)隨后機組人員請求北方邦列車調(diào)度員允許他們向東進入干線.一旦列車清除了向上的干線道岔,工作人員停止并將向上的主軌道開關恢復到正常位置(直線軌道)然后繼續(xù)向東行駛.在工作人員將車廂交付給美國鋼鐵公司后,機車乘務員和列車長在加的斯車場就他們將返回哪條軌道進行了工作簡報.因為車組從401號軌道出發(fā),所以機車乘務員和列車長同意在這條軌道上設置轉(zhuǎn)向道,他們可以把車上的車推到這條軌道上.機組人員帶著機車和9輛滿載廢鐵的敞車離開了美國鋼鐵公司
這名機車乘務員告訴NTSB的調(diào)查人員:他們在信號授權移動到向上的主要軌道時停車,一旦他們的行動被信號指示授權繼續(xù)前進,他們就通過了一個聯(lián)鎖.他們需要這個聯(lián)鎖來獲得返回西方的信號在與UP列車調(diào)度員交談并收到信號指示后他們向西向加的斯貨場駛?cè)?/p>
當他們到達主軌道轉(zhuǎn)彎處進入加的斯貨場時,列車長通過無線電命令機車乘務員停車.列車長在從干線到加的斯貨場的轉(zhuǎn)彎處鋪了線.列車長然后指示機車乘務員移動大約3個車廂長度(繼續(xù)向西推)在移動了大約1.5輛車后列車長通過無線電告訴機車乘務員:他可以繼續(xù)向西推進大約30輛車.機車乘務員推了幾節(jié)車廂后列車突然停了下來,撞上了400道上的車廂.機車乘務員對此感到很驚訝,因為他預計列車將駛?cè)?01道.這位機車乘務員說,他從來沒有看到列車長發(fā)出任何光或其他指示來指示他相對于機芯的位置,因為他是由無線電指示的

機車乘務員說他通過無線電呼叫列車長但沒有任何回應.隨后他打電話給UP列車調(diào)度員告訴他與列車長失去了聯(lián)系,他告訴UP調(diào)度員:他要去固定機車然后去找他.這名機車乘務員說他把機車固定好,用手機打了個燈然后開始向西走尋找列車長.當他到達他在400道上遇到的那輛車時,他發(fā)現(xiàn)列車長(部分)在他們正在推的那輛車的后面車廂下面.DGNO總經(jīng)理被派往事故現(xiàn)場,在400道的脫軌附近發(fā)現(xiàn)了列車長的道岔鑰匙和帽.DGNO總經(jīng)理發(fā)現(xiàn)400道上的脫軌處仍有內(nèi)襯并鎖定了脫軌位置

當機組人員到達加站時,預定的路線已經(jīng)排好了401道.因為發(fā)現(xiàn)道岔在400道上,很可能是列車長不小心把道岔放在了400道上.列車長可能會沿著400號軌道操作脫軌器,他認為這條軌道會被引到401道.當他被撞擊時他很可能是把注意力集中在脫軌上器而不是保護推進作業(yè)
人員信息
這名29歲的機車乘務員于2009年12月9日入路,并于2016年9月30日考取鐵路機車車輛駕駛證.他最后一次聽力和視力檢查是在2015年7月7日.他于2017年11月11日獲得單司機執(zhí)乘資格.根據(jù)操作測試顯示:在事故發(fā)生前的12個月里他接受了85次操作測試,沒有違章記錄
這位33歲的列車長于2017年8月8日入路,于2017年12月19日獲得列車長資格.最后一次聽力和視力檢查是在2017年12月18日.他于2017年12月14日獲得操作權.根據(jù)列車長的操作測試記錄:在事故發(fā)生前的8個月里他接受了45次操作測試,沒有發(fā)現(xiàn)他的違章記錄
手機通話記錄
NTSB調(diào)查人員獲得了這名機車乘務員和列車長的手機記錄并確定機組人員在執(zhí)勤時沒有使用過這些記錄
事故后毒理學檢測
根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)》第49篇第219部分c部分的要求,機車乘務員和列車長在事故后接受了毒理學測試.機車乘務員和列車長的酒精和其他藥物測試結果均為陰性
培訓
DGNO記錄顯示,涉及事故的工程師和列車員分別于2017年11月19日和12月14日完成了涵蓋鐵路運營各個方面的培訓課程
DGNO事故后行動
G&W在所有擁有或租賃的鐵路上發(fā)起了一場名為“移動設備會致命”的運動.該活動強調(diào)了在穿越軌道和在設備之間移動時態(tài)勢感知和遵守規(guī)則的重要性
調(diào)查結果
可能的原因
NTSB認定,這起事故的可能原因是列車長在他所占據(jù)的軌道上不恰當?shù)卦诘啦砩蟿澗€.造成事故的原因之一是列車長對列車行駛的疏忽
預知有關此次事故的更多詳細信息,請訪問www.ntsb.gov/investigations/dms.html并搜索NTSB事故ID RRD18FR010
發(fā)布時間:2019年10月16日