以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2003年10月12日,美國中部時間下午16:38左右,伊利諾斯州芝加哥48街控制點(diǎn)附近,向西行駛的東北伊利諾斯州地區(qū)通勤鐵路(Metra) 519號列車在從1道到2道的交叉路口脫軌,當(dāng)時它的2個機(jī)車和5節(jié)客車脫軌.列車以68mph的記錄速度脫軌.通過交叉路口的最高授權(quán)速度為10mph.列車上約有375名乘客和3名機(jī)組人員.事故發(fā)生后,47名乘客被送往當(dāng)?shù)?家醫(yī)院.其中,44人接受治療出院,3人入院觀察.直接經(jīng)濟(jì)損失超過500萬美元,構(gòu)成鐵路交通重大事故

實(shí)時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2003年10月12日13:41,在伊利諾伊州朱莉埃特,事故列車的機(jī)組人員正在執(zhí)勤.由一名機(jī)車乘務(wù)員,一名列車長和一名副列車長組成的三名機(jī)組人員是從臨時車廂里被叫來執(zhí)行這個星期天的任務(wù)的.機(jī)組人員計(jì)劃在朱莉埃特和芝加哥間的2次往返中操作通勤列車.這列列車被指定為518,用于東行前往芝加哥,519用于西行返回朱莉埃特

在從朱莉埃特開往芝加哥前,機(jī)車乘務(wù)員從調(diào)度員那里收到了一份調(diào)度命令,授權(quán)列車占用朱莉埃特和芝加哥間的軌道.由于道路維修人員正在1號和2道的部路段上工作,因此軌道授權(quán)還包括一份B表格的軌道公告,該公告授予軌道工人保護(hù).此外,表格D還指出1道的一部已經(jīng)停止使用

14:24,518次列車從朱莉埃特出發(fā),有2臺機(jī)車和5輛客車開往芝加哥,行程41mile.這列列車以推挽式運(yùn)行.它于15:42到達(dá)芝加哥拉薩爾街站,比預(yù)定時間提前了大約2.5min.機(jī)組人員形容這趟旅程平安無事

機(jī)組人員有大約47min的停留時間,為下午4:30從芝加哥開往朱莉埃特的519次列車做準(zhǔn)備.機(jī)組人員在終點(diǎn)站附近吃完午飯,準(zhǔn)備出發(fā).列車長說,機(jī)組人員在出發(fā)前參加了一個一般性的工作簡報,內(nèi)容是哪些車廂正在運(yùn)行,以及在站臺較小的格雷欣站(Gresham)他們應(yīng)該做些什么.這名機(jī)車乘務(wù)員向列車調(diào)度員詢問了他的軌道許可是否有任何變化或無效;他被告知根本不存在

519次列車于下午16:30從里程碑(MP) 0.0的芝加哥站出發(fā),列車編組與518次列車相同,但2臺機(jī)車現(xiàn)在處于牽引模式的領(lǐng)先地位.機(jī)車乘務(wù)員獨(dú)自控制著本務(wù)機(jī)車.列車長和副列車長在車廂里收票.第一個預(yù)定站點(diǎn)是MP 9.8的格雷欣,到達(dá)時間是下午16:47

519次列車在離開芝加哥時被調(diào)入1道.在進(jìn)入位于格雷欣以西的受保護(hù)路段前,機(jī)車乘務(wù)員被要求用無線電通知工作人員的領(lǐng)班,以安排列車的安全通道,就像他在東行時所做的那樣.B型限制在1道和2道上從早上8點(diǎn)到下午17:00有效.此外,表格D顯示,1道的一部,就在格雷欣以西,直到晚上7點(diǎn)才停止服務(wù).列車在進(jìn)入1道時收到了清晰的信號.機(jī)車乘務(wù)員成功地進(jìn)行了所需的滾動空氣制動試驗(yàn).下午16:33:45,列車到達(dá)第16街,這是一個最高時速為25mph的交叉點(diǎn).機(jī)車乘務(wù)員說,他有點(diǎn)驚訝的是,他的列車并沒有像前的周末旅行那樣,從1道到2道,從16街的交叉路口經(jīng)過.他說,他還在考慮可能還在格雷欣以西的1道上工作的軌道工作人員,他決定當(dāng)他到達(dá)MP 5.3號53街時,打電話給軌道工作人員的領(lǐng)班

在519次列車離開芝加哥拉薩爾街站后,調(diào)度員意識到1道不能像他原計(jì)劃的那樣,全程供519次列車使用,因?yàn)楸皇跈?quán)在1道東邊的工作設(shè)備.因此519次列車需要使用從1道到2道的交叉

調(diào)度員說,他之所以決定使用CP 48街,是因?yàn)槿绻褂闷渌拷ゼ痈缋_爾街站的地點(diǎn),他就需要停車,以便有時間進(jìn)行信號安全協(xié)議.CP第48街的線路,包括交叉和信號顯示,于下午16:32:11開始鋪設(shè).當(dāng)襯砌在下午16:36:12完成時,列車位于交叉路口以東約8600ft處

下午16:34:57,列車到達(dá)了切爾馬克站的信號,MP 1.7:機(jī)車乘務(wù)員說他看到了一個清晰的信號.他還說,他看到前方有清晰的信號,于是開始掃描各種機(jī)車儀表,注意自己的車速.下午16:36:28,列車駛近35街MP 3.1號的信號機(jī).他說他擔(dān)心他仍然在1道上工作,工作人員可能還在格雷欣附近的同一條軌道上工作.這位機(jī)車乘務(wù)員說,他重新檢查了他的軌道令和軌道公告,心想:我的軌道公告上是不是還遺漏了什么?

這位機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)列車?yán)^續(xù)駛向根街附近的下一個信號時,他在想,為什么(調(diào)度員)讓我在1道上?他說,他得出的結(jié)論是,既然他已經(jīng)通過了2個聯(lián)鎖而沒有過河,他很可能會被安排在格雷欣過河.當(dāng)時,列車的時速為56mph,比該地點(diǎn)客運(yùn)列車的最高時速55mph高了1mph

下午16:37:01,列車到達(dá)MP根街起點(diǎn)的信號3.6,這是一個明確的指示.此時,賽道開始了2100ft的下坡.當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)入下坡時,他調(diào)整了功率手柄,按照50mph的速度限制,降低了列車的速度.他說,當(dāng)他的列車穿過斜坡時,他一直在觀察列車的尾部,預(yù)計(jì)當(dāng)列車尾部通過斜坡時,會加速.一旦整個列車長度完全脫離傾斜,車頭端接近根街聯(lián)鎖末端的信號,MP 3.9此信號顯示進(jìn)路流.按照規(guī)定,機(jī)車乘務(wù)員在收到這個信號后,要做好準(zhǔn)備,在下一個信號時,以最高時速(10mph)在岔道上前進(jìn),并通過CP 48街的道岔.機(jī)車乘務(wù)員非但沒有減速,反而把功率手柄從第4位加大到第8位.他說,他還檢查了各種儀表,包括他的速度表.他說,然后他檢查了時間,這是他記得的最后一個動作,在列車進(jìn)入MP 4.7號CP 48街交叉路口前,交叉路口的CP 48街信號顯示發(fā)散清晰,要求機(jī)車乘務(wù)員以規(guī)定的速度(10mph)通過道岔,在發(fā)散路線上行駛.他并沒有試圖讓列車減速或停車.列車以68mph的速度在交叉路口脫軌.事故發(fā)生在列車離開芝加哥拉薩爾街站約8min后的4.65mile處

在列車脫軌時,列車長和副列車長仍在向大約375名乘客收票列車脫軌時,緊急制動自動啟動.機(jī)車和客車開了.2輛機(jī)車和所有五節(jié)客運(yùn)車廂都脫軌了,撞到了地鐵公司第47街車場6道上的客運(yùn)設(shè)備清洗大樓.領(lǐng)頭的機(jī)車翻向右側(cè),朝南.尾隨的機(jī)車直立脫軌,面朝北,與領(lǐng)頭的機(jī)車相鄰.脫軌的客車保持直立并與軌道結(jié)構(gòu)平行

事故發(fā)生后,機(jī)車乘務(wù)員用無線電發(fā)送:緊急,緊急,緊急.列車在47街停車他說他不記得有人回答他.他說,他記得機(jī)車?yán)镉袩?他爬到側(cè)門,從翻倒的機(jī)車?yán)锍鰜?他說,找到列車長后,他告訴他:我不知道發(fā)生了什么事.我看到了一個清場,我繼續(xù)相信我是在清場,因?yàn)檫@就是我所看到的

接到事故通知后,芝加哥應(yīng)急管理和通信辦公室于下午16:41啟動了芝加哥消防部門的第一個響應(yīng).最初的反應(yīng)包括2個引擎,2個鉤子和梯子,以及一個營長.第一批救援人員于下午16:44到達(dá)現(xiàn)場.消防隊(duì)員撲滅了領(lǐng)頭機(jī)車的大火,由于機(jī)車油箱泄漏,緊急呼叫了危險品支援部隊(duì).19輛救護(hù)車最終趕到了現(xiàn)場.當(dāng)?shù)谝慌熊嚨竭_(dá)時,乘客們已經(jīng)從脫軌的車廂里下來了.對機(jī)車和車廂進(jìn)行了搜查和疏散.大約有40到45人被救護(hù)車從現(xiàn)場運(yùn)走.剩下的乘客被公共客車從現(xiàn)場運(yùn)走.在事發(fā)地點(diǎn)的西面設(shè)立了一個列車長所.緊急救援人員在現(xiàn)場一直工作到晚上20:00

事故后檢查和測試

調(diào)查人員對列車設(shè)備,軌道和信號進(jìn)行了事故后檢查.沒有發(fā)現(xiàn)設(shè)備的機(jī)械狀況是妨礙列車運(yùn)行要求的因素.機(jī)車事件記錄儀記錄了對機(jī)車乘務(wù)員功率手柄和制動操作的反應(yīng).事故區(qū)域的軌道結(jié)構(gòu)被確定符合聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的規(guī)定.脫軌點(diǎn)的損壞與超速脫軌一致.調(diào)查人員通過對信號事件記錄的檢查和審查,確定這些信號顯示了事故發(fā)生時CP 48街從1道向2道交叉的情況

事故發(fā)生時,氣溫為68℉,能見度為10mile.包括機(jī)車乘務(wù)員在內(nèi)的目擊者都沒有注意到與天氣有關(guān)的能見度障礙.調(diào)查人員沒有發(fā)現(xiàn)任何環(huán)境因素,包括太陽的位置,結(jié)構(gòu)或機(jī)車駕駛室擋風(fēng)玻璃的狀況,會阻礙機(jī)車乘務(wù)員對信號方面的觀察.在事故后的采訪中,機(jī)車乘務(wù)員表示,他看到或區(qū)信號方面沒有困難.事故發(fā)生后,幾乎在同一時間乘坐類似列車前往事故現(xiàn)場的調(diào)查人員注意到,他們從機(jī)車駕駛室內(nèi)部的信號能見度很好,這使他們能夠看到列車前方的2到三個信號面.這名機(jī)車乘務(wù)員表示,他發(fā)現(xiàn)問題的第一個跡象是列車撞到交叉開關(guān)的時候.事故發(fā)生后,在夜間進(jìn)行的視距測試顯示,在交叉點(diǎn)前約7900ft(約130s)處開始,發(fā)散的清晰信號是可見和可辨的

這名機(jī)車乘務(wù)員在旅途中隨身攜帶了2部手機(jī)——一部手機(jī)是他的私人手機(jī),另一部手機(jī)是Metra提供的.通話記錄顯示,這2部手機(jī)在事故之旅中都沒有使用過.現(xiàn)場沒有發(fā)現(xiàn)其他電子設(shè)備,機(jī)車收音機(jī)從列車離開芝加哥到脫軌都沒有使用過

Metra簡介

地鐵公司在其545mile的系統(tǒng)中運(yùn)營700輛工作日列車,每天提供30萬人次,每年提供8000萬人次.地鐵有12條路線.其中四條線路是根據(jù)與聯(lián)合太平洋鐵路公司和BNSF鐵路公司(BNSF)簽訂的購買服務(wù)協(xié)議運(yùn)營的.其余8條線路由地鐵公司員工運(yùn)營.地鐵公司的設(shè)備包括130輛機(jī)車和1000多輛客車.(參見圖4的地鐵公司地圖.)

事故發(fā)生在朱莉埃特街道的巖島區(qū),這是地鐵公司員工運(yùn)營的八條路線之一.該地區(qū)包括從芝加哥拉薩爾街車站到朱莉埃特聯(lián)合車站的范圍

列車從信號指示中獲得進(jìn)入和占領(lǐng)集中交通管制限制的權(quán)限.除非列車調(diào)度員另有指示,否則每列列車必須在其初始車站收到軌道許可

地鐵機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)

根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)計(jì)劃手冊,地鐵機(jī)車乘務(wù)員的培訓(xùn)計(jì)劃是一個為期40周的課程,包括課堂學(xué)習(xí)和現(xiàn)場培訓(xùn),以及在合格的地鐵機(jī)車乘務(wù)員的監(jiān)督下實(shí)際操作通勤列車.應(yīng)聘者在機(jī)車乘務(wù)員主管和助理主管的指導(dǎo)下度過前90天.課堂培訓(xùn)包括以下主題:信號系統(tǒng),操作和安全規(guī)則,機(jī)械和電氣系統(tǒng),地鐵地區(qū)的物理特性和應(yīng)急程序

對新員工的培訓(xùn)通常包括在機(jī)車模擬器上的時間.受訓(xùn)機(jī)車乘務(wù)員要花7h在模擬器上操作列車,并花額外的時間在模擬器上觀察其他受訓(xùn)人員.模擬器使用了預(yù)定義的事件序列,因此,不允許交互式改變行程事件,這些事件將挑戰(zhàn)受訓(xùn)人員已獲得的知識和技能,或教授在非典型情況下安全操作列車的任務(wù)策略管理的發(fā)展.例如,它不能模擬信號變化,道口故障,信號故障,列車延誤或未書面規(guī)定的限制

在成功完成最初的90天培訓(xùn)期后,候選人將被配到特定地區(qū)的機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)師(他們是合格的地鐵機(jī)車乘務(wù)員).根據(jù)地鐵公司的說法,機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)師既是講師,也是導(dǎo)師,其目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生的高水平專業(yè)精神和才能.當(dāng)這一階段的培訓(xùn)完成后,候選人將參加認(rèn)證考試.在完成課程并在認(rèn)證考試中取得滿意的數(shù)后,學(xué)生將成為合格的機(jī)車乘務(wù)員并被配到地區(qū).根據(jù)地鐵公司的規(guī)定,受訓(xùn)機(jī)車乘務(wù)員(候選人)必須在信號系統(tǒng)方面及其操作意義上表現(xiàn)出熟練程度,并在該部考試中達(dá)到100%的評

事故機(jī)車乘務(wù)員的培訓(xùn)

這位37歲的機(jī)車乘務(wù)員于2000年5月首次獲得BNSF機(jī)車乘務(wù)員資格;然而,他并沒有被BNSF定期聘為機(jī)車乘務(wù)員.

2001年6月18日,這位機(jī)車乘務(wù)員加入地鐵公司,在巖島區(qū)擔(dān)任助理列車長實(shí)習(xí)生.他于2001年7月16日成為一名助理列車長,一周后被調(diào)到地鐵公司電力區(qū).2002年2月,他參加了地鐵公司機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)計(jì)劃,為期40周的培訓(xùn)計(jì)劃于2002年9月25日暫停,機(jī)車乘務(wù)員繼續(xù)擔(dān)任助理列車長.2003年1月3日至2月5日,他向鐵路公司休假.2月5日,這位機(jī)車乘務(wù)員回到地鐵公司后,他重新參加了重新開始的訓(xùn)練計(jì)劃,但幾天后又離開了,開始了另一次休假.2003年6月16日,他結(jié)束了第二次假期回來,繼續(xù)以學(xué)習(xí)司機(jī)的身份接受訓(xùn)練

因?yàn)樗牟渴鹫泌s上他的機(jī)車乘務(wù)員訓(xùn)練的第10周,也就是班級使用模擬器的時間,所以他錯過了模擬器訓(xùn)練.根據(jù)地鐵公司局的說法,當(dāng)他從軍事部署中回來時,他進(jìn)行了10次訓(xùn)練.這些行程都受到地鐵公司官員的密切監(jiān)控.根據(jù)他在這些培訓(xùn)旅行中的表現(xiàn),他被允許重新參加他的機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)班,這個培訓(xùn)班已經(jīng)進(jìn)入了項(xiàng)目的在職培訓(xùn),收入列車服務(wù)階段.為了彌補(bǔ)他在軍旅期間錯過的訓(xùn)練部,地鐵公司安排他在院子里操作開關(guān)發(fā)動機(jī).2003年7月21日,他獲得了鐵路機(jī)車車輛駕駛證

機(jī)車乘務(wù)員的經(jīng)驗(yàn),工作時間表和健康狀況

經(jīng)驗(yàn)

這位機(jī)車乘務(wù)員作為學(xué)習(xí)司機(jī),在一名合格的機(jī)上機(jī)車乘務(wù)員的監(jiān)督下,在芝加哥和朱莉埃特間往返了大約112次.機(jī)車乘務(wù)員回憶說,在2003年6月17日上了一節(jié)新的機(jī)車定向課后,他只操作過幾次新型號的機(jī)車;他不記得曾經(jīng)將新機(jī)車作為多個單元操作過.他沒有任何違反操作規(guī)則的紀(jì)律處記錄

在他獲得認(rèn)證和事故發(fā)生間的2個半月里,這位機(jī)車乘務(wù)員作為Metra通勤列車的認(rèn)證機(jī)車乘務(wù)員工作了24天他最初在西南區(qū)和巖島區(qū)輪流工作,后來被調(diào)到密爾沃基區(qū),在那里他完成了11項(xiàng)任務(wù).他在事故發(fā)生前2天被調(diào)到巖島區(qū)

從事通勤時他通常每天往返2次,不過在一些不到達(dá)終點(diǎn)的任務(wù)中,他的往返次數(shù)會更多.在他成為一名合格的機(jī)車乘務(wù)員并可以獨(dú)立操作后,他已經(jīng)從芝加哥到朱莉埃特向西行駛了23次

工作安排

2003年10月10日事故發(fā)生前2天,機(jī)車乘務(wù)員從上午6:12至下午18:00事故前一天,也就是10月11日,他從早上7:24工作到下午17:51.他說,事故發(fā)生前一晚,他睡覺的時間不晚于晚上21:30.他說,醒來時感覺休息好了.他還說,6h的睡眠時間對他來說是正常的

這位機(jī)車乘務(wù)員報告說他身體很好.他于2003年1月通過了最后一次公司體檢(視力和聽力),并被允許不受限制地操作機(jī)車.他說,在事故發(fā)生前的72h內(nèi),他沒有服用任何非處方藥,也沒有服用任何處方藥或非法藥物

事故發(fā)生后,他提供了毒理學(xué)標(biāo)本,根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)》第219部第c部對其進(jìn)行了酒精和藥物檢測.2種標(biāo)本均未發(fā)現(xiàn)藥物或酒精.

機(jī)車乘務(wù)員對操作關(guān)注點(diǎn)的描述

在接受NTSB調(diào)查人員的采訪時,這位機(jī)車乘務(wù)員談到了他在開始事故之旅后不久就遇到的一些操作問題.其中包括他不確定道路維修人員的下落,他在站臺上發(fā)現(xiàn)列車的方法,以及他對列車設(shè)備的不熟悉

從這位機(jī)車乘務(wù)員獲得資格到事故發(fā)生那天,他在羅克島區(qū),密爾沃基區(qū)和西南區(qū)工作,他的大部時間都在密爾沃基區(qū)和羅克島區(qū)工作.在密爾沃基地區(qū)工作時,他通常使用較舊的機(jī)車.洛克島區(qū)有一些新的機(jī)車,比密爾沃基區(qū)機(jī)車乘務(wù)員使用的舊機(jī)車更長,更重,馬力更大(3600HP對3200HP).此外,新機(jī)車的控制裝置在桌面支架上,而不是在機(jī)車乘務(wù)員左手邊的支架上

在巖島區(qū),機(jī)車乘務(wù)員通常駕駛一列只有一個機(jī)車的列車.事故發(fā)生當(dāng)天,他駕駛的那列列車使用了2臺新機(jī)車.他說,他相信這是他第一次駕駛2臺新機(jī)車連接在一起的列車.他說,在這次事故之旅中,他注意到這2臺新機(jī)車的加速速度比密爾沃基地區(qū)的機(jī)車要快.他說,他比平時更頻繁地檢查速度,因?yàn)樗牧熊嚤人綍r開的列車快得多.他還表示(新機(jī)車)速度如此之快……你可能會發(fā)現(xiàn)自己走了5到10mile…如果你不注意的話就超速了.他說列車在功率手柄位置3加速到他隨后需要制動的程度

其他信息

機(jī)車乘務(wù)員通信信號要求

1996年2月20日,FRA針對2起致命的列車事故,發(fā)布了第20號緊急命令,第1號通知(EO20),以減少列車乘客和機(jī)組人員在某些運(yùn)行條件下面臨的風(fēng)險.EO20針對的是進(jìn)行推拉式客運(yùn)操作的通勤和城際客運(yùn)運(yùn)營商以及貨運(yùn)鐵路.該命令部指出:

FRA的結(jié)論是,通勤和城際客運(yùn)鐵路的某些現(xiàn)狀和做法對公眾和雇員的安全構(gòu)成了迫在眉睫和不可接受的威脅.最令人擔(dān)憂的是推拉和[多單元]MU操作缺乏機(jī)車信號,列車自動停車或列車自動控制系統(tǒng)提供的保護(hù)

EO20對推拉操作的適用性如下:

對于在至少缺乏機(jī)車信號的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行的出租車前進(jìn)和[多單元]MU操作,當(dāng)務(wù)之急是確保遵循信號指示.FRA認(rèn)為,某些已經(jīng)在許多鐵路上實(shí)施的操作規(guī)則將幫助機(jī)車乘務(wù)員記住并遵守信號指示.其中一條規(guī)則將要求機(jī)車乘務(wù)員在看到接近或不太有利的接近時,將信號指示喊出來.列車其他地方的指定機(jī)組人員將確認(rèn)該通信,如果對已傳達(dá)的限制性指示沒有適當(dāng)?shù)捻憫?yīng),則采取行動確保適當(dāng)?shù)捻憫?yīng).這將作為一個簡單的裝置,幫助機(jī)車乘務(wù)員記住遵守信號指示,并通過讓其他機(jī)組成員參與到遵守信號的安全責(zé)任中來增加安全冗余

作為對這一命令的回應(yīng),Metra發(fā)布了特別指令5.16,18,指示地鐵機(jī)車乘務(wù)員在觀察到接近或不太有利的指示時,必須口頭將信號指示傳達(dá)給列車上任何地方的機(jī)組人員或發(fā)動機(jī)控制室的符合規(guī)則的員工.每次傳送必須由指定的機(jī)組成員確認(rèn)

聯(lián)邦鐵路局的緊急命令和Metra的特別指示都沒有要求519次列車的機(jī)車乘務(wù)員向機(jī)組人員通報脫軌前遇到的最后2個信號(進(jìn)近岔和無岔);這些信號指示比進(jìn)近信號指示更有利

此外,作為事故調(diào)查的一部,調(diào)查人員指出,EO20允許鐵路公司指定場站或終點(diǎn)站的限制,在這些限制范圍內(nèi),機(jī)車乘務(wù)員可以免除呼叫信號的命令.這條線路的終點(diǎn)區(qū)由Metra指定,從芝加哥拉薩爾街站延伸到根街塔,距離該站近4mile.在芝加哥站站場和根街塔間,有8個信號從來沒有發(fā)出過,不管它們的指示是什么,因?yàn)樗鼈冊诘罔F規(guī)定的終點(diǎn)站區(qū)域內(nèi).地鐵官員告訴調(diào)查人員

之所以選擇芝加哥和魯特街間的區(qū)域,是因?yàn)橹ゼ痈绾?7街車場間的定期列車運(yùn)行已經(jīng)造成了大量的無線電通信量.有人認(rèn)為,在該領(lǐng)土內(nèi)增加第20號緊急命令信號可能會因相互沖突的傳輸而造成混亂,并對安全有害

安全冗余

地鐵的機(jī)車和出租車車隊(duì),包括519號列車,在545mile的地鐵系統(tǒng)中有152mile可以使用車內(nèi)信號設(shè)備.然而,在芝加哥和朱莉埃特間的路線上,包括事故現(xiàn)場,芝加哥拉薩爾街站和mp15間沒有安裝路邊出租車信號設(shè)備.在朱莉埃特從mp15到mp40的這條路線上安裝了路邊出租車信號設(shè)備

鐵路行業(yè)模擬器培訓(xùn)

NTSB審查了一些大型鐵路公司的做法,以了解該行業(yè)培訓(xùn)機(jī)車乘務(wù)員任務(wù)管理技能的方法.審計(jì)委員會發(fā)現(xiàn),在通過培訓(xùn)加強(qiáng)這些技能的程度上,這種加強(qiáng)通常是在受訓(xùn)機(jī)車乘務(wù)員在監(jiān)督下的騎乘期間進(jìn)行的.在這些騎行過程中,主管,通常是道路工長,會為受訓(xùn)人員在操作列車時產(chǎn)生假設(shè)的情況.對許多接受調(diào)查的鐵路來說,模擬訓(xùn)練主要強(qiáng)調(diào)發(fā)展基本的列車操作技能,受訓(xùn)的機(jī)車乘務(wù)員很少或根本沒有接觸到需要同時管理多個任務(wù)的情況

事故后的行動

從他拿到證書到事故發(fā)生的2個半月里,這位機(jī)車乘務(wù)員被配到多個地區(qū)工作.任務(wù)的變化符合地鐵系統(tǒng)當(dāng)時的政策,即從額外的董事會或資歷名冊的底部填補(bǔ)空缺職位.事故發(fā)生后,地鐵系統(tǒng)修改了在地區(qū)間輪換新認(rèn)證機(jī)車乘務(wù)員的做法.目前的規(guī)則規(guī)定,新晉升的機(jī)車乘務(wù)員將被安置在指定的額外董事會上,直到該員工獲得70次開始,包括那些員工被提前點(diǎn)名的情況

原因分析

本次事故

事故發(fā)生后對事故列車和路旁信號系統(tǒng)的檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷,可以解釋地鐵519次列車的機(jī)車乘務(wù)員在準(zhǔn)備CP 48街附近10mph的交叉時未能放慢列車的速度.事故發(fā)生在白天,天氣晴朗.事故發(fā)生后進(jìn)行的信號能見度測試顯示,在到達(dá)信號前,機(jī)車駕駛室就可以看到和辨別進(jìn)路發(fā)散和發(fā)散的清晰信號.事故列車在到達(dá)1道到2道的交叉開關(guān)時脫軌,當(dāng)時的行駛速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了授權(quán)的最大交叉速度

脫軌時,列車的行駛速度約為68mph,沒有證據(jù)表明它在到達(dá)交叉路口前已經(jīng)減速.在事故發(fā)生后的采訪中,這名機(jī)車乘務(wù)員表示,當(dāng)他穿過瑟馬克時,他觀察到一個清晰的信號,在1道上,他沿著行駛路線觀察到額外的清晰信號,他毫不費(fèi)力地看到或區(qū)信號的各個方面.他說,他發(fā)現(xiàn)問題的第一個跡象是列車撞到交叉開關(guān)的時候

調(diào)查確定,列車設(shè)備,軌道和信號系統(tǒng)均按設(shè)計(jì)運(yùn)行.機(jī)車事件記錄儀和道旁信號系統(tǒng)記錄的數(shù)據(jù)沒有顯示出異常.事故發(fā)生時的環(huán)境條件和信號能見度都是足夠的.機(jī)車乘務(wù)員當(dāng)時沒有使用他隨身攜帶的2部手機(jī).事故發(fā)生后,所有機(jī)組人員的毒理學(xué)檢測結(jié)果均為陰性.因此,NTSB的結(jié)論是,列車的機(jī)械狀況,軌道結(jié)構(gòu),信號系統(tǒng),環(huán)境條件,手機(jī),毒品和酒精都不是造成這起事故的因素

機(jī)車乘務(wù)員最關(guān)鍵的任務(wù)是觀察路側(cè)信號,遵守信號指示;如果他這樣做了,事故就不會發(fā)生了.因此,NTSB試圖確定是什么原因?qū)е聶C(jī)車乘務(wù)員未能遵守2個關(guān)鍵的,連續(xù)的路旁信號

調(diào)查還集中在他對非常規(guī)操作的接觸以及他以前操作列車設(shè)備的經(jīng)驗(yàn).這2個因素本身都不是不正常的,也不是機(jī)車乘務(wù)員無法控制的.機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)他經(jīng)過16街時,沒有從1道走到2道時,他感到很驚訝.他本來以為會被超車,因?yàn)樗ǔＴ谥苣┒Y拜時跑2道.他還擔(dān)心道路維修工作人員的下落,他知道他們就在1道附近.他告訴調(diào)查人員,他的擔(dān)憂促使他花了更多的時間和精力來審查他的文件.然而,列車的路線和將列車與工作人員的活動開是列車調(diào)度員的職責(zé).這位機(jī)車乘務(wù)員本可以通過無線電與列車調(diào)度員聯(lián)系,討論他的擔(dān)憂,而不是繼續(xù)查看他的文件,試圖理解為什么他的列車被安排在1道上

機(jī)車乘務(wù)員說,在通過第16街后,他走出了一個彎道,駛上了直線,看到瑟馬克的信號很清晰,他所能看到的前方也有清晰的信號.他說,因此他感到很舒服,他有時間做一些隨機(jī)的安全檢查,所以他檢查了他的儀表,速度和跟蹤許可證.機(jī)車乘務(wù)員說他正在想象他的旅程,他想在到達(dá)53街時打電話給工長,這樣他就有足夠的時間在到達(dá)他們工作的地方前讓列車減速

當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員改變工作領(lǐng)域時,他經(jīng)常會遇到不熟悉的設(shè)備.例如,密爾沃基地區(qū)的一名機(jī)車乘務(wù)員操作由一臺或2臺舊機(jī)車組成的列車.在巖島區(qū),他可能會像事故機(jī)車乘務(wù)員那樣,駕駛一輛由一到2臺新機(jī)車組成的列車.新機(jī)車的HP更大,制動反應(yīng)不同,操作控制站也不同,對于不習(xí)慣這些差異的機(jī)車乘務(wù)員來說,所有這些都是復(fù)雜的因素.因?yàn)槭鹿蕶C(jī)車乘務(wù)員發(fā)現(xiàn)事故列車比他習(xí)慣的列車快,他說他在調(diào)節(jié)速度時比平時更頻繁地參考速度計(jì).運(yùn)行監(jiān)控表明,機(jī)車乘務(wù)員的功率手柄和制動動作是適當(dāng)?shù)?列車以正常速度運(yùn)行,直到它通過根街聯(lián)鎖末端的進(jìn)近發(fā)散信號

事故發(fā)生當(dāng)天,機(jī)車乘務(wù)員所面臨的基本任務(wù)(列車操作,信號識別和操作規(guī)則)沒有一項(xiàng)超出他的能力范圍.然而,當(dāng)他相信自己是在按照清晰的信號操作時,他對工作人員的位置,他何時會被越過以及其他任務(wù)的擔(dān)憂尚未解決時,他安全操作列車的能力受到了影響

在事故發(fā)生后的采訪中,這位機(jī)車乘務(wù)員表示,當(dāng)他看到前方有多個清晰的信號時,他覺得自己有時間把注意力集中在其他地方.盡管他的大部工作量都是自己強(qiáng)加的,但這位機(jī)車乘務(wù)員展示了在高工作量下經(jīng)常發(fā)生的事情:他越來越關(guān)注工作量的特定部,從而損害了他對整體情況的處理.機(jī)車乘務(wù)員對某些操作問題的過度關(guān)注,包括維護(hù)人員的位置,他的列車將在哪里交叉,以及對列車速度的調(diào)節(jié),可能會損害他保持態(tài)勢感知的能力,或?qū)λ邪踩P(guān)鍵任務(wù)的概述

因此,NTSB得出結(jié)論,機(jī)車乘務(wù)員累積的操作問題可能散了他對觀察和遵守信號指示的安全關(guān)鍵任務(wù)的注意力

NTSB調(diào)查了其他鐵路事故,其中喪失態(tài)勢感知是一個因素.例如,在對美國鐵路公司(Amtrak)列車與馬里蘭州鐵路公司(Maryland Rail Corporation)列車在馬里蘭州巴爾的摩市相撞的調(diào)查中,NTSB得出結(jié)論,事故的一個因素是機(jī)車乘務(wù)員對設(shè)備不熟悉.具體來說,這位在香港有大約6個月操作經(jīng)驗(yàn)的機(jī)車乘務(wù)員,有一列列車是由她從未操作過的2種機(jī)車牽引的.此外,她操作多臺機(jī)車的經(jīng)驗(yàn)有限.當(dāng)列車司機(jī)駛近巴爾的摩車站時,她變得過于關(guān)心并專注于保持車速;結(jié)果,她既沒有看到司機(jī)室,也沒有看到路邊指示她停車的信號.她繼續(xù)駛過信號燈,在車站附近與一輛向南行駛的MARC列車相撞

NTSB認(rèn)定事故的可能原因是

Amtrak機(jī)車乘務(wù)員在撞車前失去了態(tài)勢感知,因?yàn)樗^于專注于調(diào)節(jié)列車速度,導(dǎo)致未能遵守信號指示.造成事故的原因是機(jī)車乘務(wù)員不熟悉和熟練操作為這次旅行指定的內(nèi)燃機(jī)車....

制定任務(wù)管理策略在事故發(fā)生當(dāng)天,機(jī)車乘務(wù)員面臨著許多他本應(yīng)更有效地處理的任務(wù).培訓(xùn)項(xiàng)目應(yīng)該幫助學(xué)生為突發(fā)情況做好準(zhǔn)備,并教他們?nèi)绾斡行У貎?yōu)先處理相互沖突的任務(wù).地鐵公司試圖訓(xùn)練學(xué)員的一種方法是讓他們使用機(jī)車模擬器;然而,事故中的機(jī)車乘務(wù)員因?yàn)樵谲娛虏渴鹬袥]有接受過模擬器訓(xùn)練.盡管模擬器可以幫助機(jī)車乘務(wù)員在正常和異常情況下安全操作列車,但訓(xùn)練Metra機(jī)車乘務(wù)員的模擬器使用了預(yù)定義的事件序列,因此不允許交互式更改行程事件,這些事件可能會挑戰(zhàn)受訓(xùn)人員的知識和技能,或者在非典型情況下教授任務(wù)策略管理的發(fā)展.因此,即使機(jī)車乘務(wù)員接受了模擬器訓(xùn)練,也不太可能明顯影響他導(dǎo)致事故的表現(xiàn)

航空界認(rèn)識到,每個機(jī)車乘務(wù)員都負(fù)責(zé)管理多個并發(fā)任務(wù)(駕駛飛機(jī),導(dǎo)航,搜索交通)研究和事故調(diào)查都表明,機(jī)車乘務(wù)員經(jīng)常犯錯,不是因?yàn)樗麄兂?fù)荷工作,而是因?yàn)樗麄儧]有及時監(jiān)控同時進(jìn)行的任務(wù).中斷,心或?qū)Ｗ⒂谝豁?xiàng)任務(wù)而損害另一項(xiàng)任務(wù)是NTSB許多事故報告中發(fā)現(xiàn)的問題.一些事故是由于機(jī)車乘務(wù)員或機(jī)組人員忙于處理文書工作或解決問題等低頭任務(wù)而心造成的.因此,有效的訓(xùn)練超越了獲得基本的駕駛或操縱桿和方向舵技能,并為受訓(xùn)者提供了管理正常和具有挑戰(zhàn)性的情況的機(jī)會,包括現(xiàn)實(shí)的中斷,心和并發(fā)任務(wù)需求

對于不明確的問題,適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)不明顯,往往給機(jī)車乘務(wù)員帶來最大的困難在緊急情況下,如火災(zāi)或發(fā)動機(jī)故障,有明確的行動方針,機(jī)組人員往往表現(xiàn)良好.當(dāng)他們必須花時間和精力解決一個模棱兩可的問題時,他們做得不太好,有時甚至忽視了安全操作的最基本要素.因此,許多航空工業(yè)已將態(tài)勢感知的概念納入其機(jī)車乘務(wù)員訓(xùn)練和飛機(jī)模擬器場景,以包括明確和模糊的問題.工作人員可以通過查看他們的反應(yīng)錄像來了解他們的管理情況,特別是他們是否過于關(guān)注一個問題以至于沒人管

模擬器通常用來幫助機(jī)組人員制定任務(wù)管理策略,即機(jī)車乘務(wù)員管理必須同時完成的許多任務(wù)的過程培訓(xùn)教會機(jī)組人員如何在異常情況增加工作量時將注意力配到不同的功能上.策略包括監(jiān)視,調(diào)度和配任務(wù)和任務(wù)資源.這樣的策略在處理異常情況時尤為重要,這需要機(jī)組人員將更多的時間和注意力投入到與造成異常情況的原因相關(guān)的功能上.

在對一些大型鐵路的調(diào)查中,NTSB發(fā)現(xiàn),實(shí)習(xí)生的任務(wù)管理技能通常在有監(jiān)督的飛行中得到加強(qiáng),如果有的話.那些使用模擬器的鐵路主要是為了培養(yǎng)列車操作技能,而不是讓受訓(xùn)者準(zhǔn)備好應(yīng)對需要他們同時管理任務(wù)的情況.事故不僅可能是由于對緊急情況的管理不善,也可能是由于機(jī)組人員未能管理好日常任務(wù)和正常工作量.使用機(jī)車模擬器向受訓(xùn)人員展示他們在現(xiàn)場可能面臨的同時操作挑戰(zhàn),可以培養(yǎng)受訓(xùn)人員優(yōu)先處理任務(wù)和建立信心的能力,從而使機(jī)車乘務(wù)員在處理異?；蛞馔馇闆r時也能安全操作.NTSB的結(jié)論是,培訓(xùn)機(jī)車乘務(wù)員發(fā)展任務(wù)管理技能可能會提供策略,使機(jī)車乘務(wù)員能夠在遇到高工作量或非典型情況時安全操作.NTSB認(rèn)為,聯(lián)邦鐵路局應(yīng)該制定機(jī)車乘務(wù)員模擬器培訓(xùn)計(jì)劃的指導(dǎo)方針,這些培訓(xùn)計(jì)劃不僅要培養(yǎng)基本技能,還要教授有效管理多個并發(fā)任務(wù)和非典型情況的策略

NTSB認(rèn)識到聯(lián)邦鐵路局需要時間來制定普遍適用于所有鐵路的模擬器培訓(xùn)指南.NTSB認(rèn)為Metra不需要等待聯(lián)邦鐵路局完成其工作,相反Metra應(yīng)該開始使用機(jī)車乘務(wù)員模擬器培訓(xùn),不僅要培養(yǎng)基本技能,還要教授有效管理多個并發(fā)任務(wù)和非典型情況的策略

呼出信號指示

聯(lián)邦鐵路局EO20要求在沒有機(jī)車信號,列車自動停車或列車自動控制系統(tǒng)提供保護(hù)的情況下,讓其他機(jī)組人員參與進(jìn)來,幫助確保遵守路旁信號,從而增加安全冗余.在這種情況下,漸行漸遠(yuǎn)和漸行漸遠(yuǎn)的清晰信號要求事故機(jī)車乘務(wù)員將列車減速至10mph,以便它能夠順利通過交叉.NTSB理解這些信號不符合聯(lián)邦鐵路局對必須發(fā)出的信號指示的定義

地鐵公司在事故發(fā)生地附近劃定了幾英里的軌道,作為終點(diǎn)站,不需要設(shè)置信號.在這個規(guī)定的終點(diǎn)站區(qū)域內(nèi),沒有路邊的機(jī)車信號設(shè)備,積極的列車控制,或其他安全冗余系統(tǒng)來補(bǔ)償人為錯誤.進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)不遵守該地區(qū)信號指示的潛在嚴(yán)重后果是,距離芝加哥不到2mile的貨運(yùn)鐵路道口存在

事故機(jī)車乘務(wù)員最關(guān)鍵的任務(wù)是觀察并遵守路邊信號指示;然而,他說,當(dāng)他看到前方有多個明確的信號時,他覺得有時間把注意力集中在其他地方很舒服.如果他被要求通過無線電呼叫這些即將到來的信號指示,那么他很可能不會將事故發(fā)生前的情況視為轉(zhuǎn)移注意力的機(jī)會;相反,他可能一直在監(jiān)測自己相對于每個信號的位置,為做出每一個指令做準(zhǔn)備.因此,呼叫所有信號指示將更好地將機(jī)車乘務(wù)員注意力集中在遵守路旁信號系統(tǒng)的安全關(guān)鍵任務(wù)上.此外,一名聽到機(jī)車乘務(wù)員無線電通知接近?的機(jī)組人員會預(yù)計(jì)列車會減速,所以當(dāng)列車加速時,機(jī)組人員可能會通過無線電向機(jī)車乘務(wù)員發(fā)出澄清或進(jìn)行干預(yù).雖然發(fā)出信號指示并不能防止錯過信號或被錯誤理解的信號,但NTSB得出的結(jié)論是,如果要求機(jī)車乘務(wù)員通過無線電發(fā)出所有信號指示,他或另一名機(jī)組人員更有可能對路旁的信號作出回應(yīng).NTSB認(rèn)為,地鐵公司應(yīng)該要求其列車工作人員在所有沒有配備強(qiáng)制或積極列車控制系統(tǒng)的自動機(jī)車信號的地點(diǎn),通過無線電發(fā)出所有信號指示,包括清晰的信號

目前,CSX運(yùn)輸公司和諾福克南方鐵路公司(NS)要求列車工作人員通過無線電呼叫所有信號指示.CSX和NS的系統(tǒng)都有推挽式客運(yùn)業(yè)務(wù):弗吉尼亞鐵路快線(VRE)和MARC.因此,在這些鐵路上運(yùn)行時,VRE和MARC都需要所有的信號指示.此外,其他幾條鐵路要求列車乘員在各種情況和條件下發(fā)出信號.NTSB認(rèn)為,聯(lián)邦鐵路局應(yīng)該要求列車工作人員在所有沒有配備自動機(jī)車信號的地方,通過無線電發(fā)出所有信號指示,包括清晰的信號

積極列車控制系統(tǒng)

NTSB擔(dān)心的是,如果列車機(jī)組人員操作不當(dāng)或不遵守路邊信號,后備系統(tǒng)無法進(jìn)行干預(yù),那么鐵路運(yùn)營的安全性就會受到影響.NTSB在過去三十年的鐵路事故調(diào)查得出結(jié)論,避免列車相撞的最有效方法是使用積極的列車控制系統(tǒng),當(dāng)列車工作人員不遵守信號指示的要求時,該系統(tǒng)會自動承擔(dān)對列車的控制.事實(shí)上,自1990年美國NTSB制定清單以來,積極的列車控制系統(tǒng)一直在最想要的運(yùn)輸安全改進(jìn)清單上

在對2002年4月23日BNSF貨物列車與Metrolink旅客列車在加州普拉森舍附近相撞事件的調(diào)查中,NTSB得出結(jié)論:

如果事故發(fā)生時,在伯靈頓北部圣達(dá)菲的圣貝納迪諾支線上有一個全面實(shí)施的積極列車控制系統(tǒng),該系統(tǒng)將在貨物列車進(jìn)入Metrolink 809占用的軌道區(qū)域前進(jìn)行干預(yù),阻止貨運(yùn)列車,那么碰撞就不會發(fā)生了

NTSB調(diào)查了許多列車事故,其中可能的原因或促成原因是機(jī)組人員對路邊信號的不注意.在對華盛頓州凱爾索附近2列貨運(yùn)列車迎頭相撞的調(diào)查中,NTSB得出結(jié)論:

被動的路邊燈信號并不完全足以防止事故發(fā)生,因?yàn)樗鼈儾⒉豢偰芤鹆熊嚦藙?wù)人員的注意,也不能在乘務(wù)人員誤解,無視或不注意信號時提供任何安全冗余或后備.

NTSB還敦促鐵路行業(yè)認(rèn)識到,僅靠人類的警惕并不能防止事故發(fā)生.事實(shí)上,NTSB前的調(diào)查發(fā)現(xiàn)了許多影響機(jī)組人員表現(xiàn)及其遵守信號能力的因素,包括多重干擾,打電話,濃霧,31名機(jī)組人員注意力不集中,32名機(jī)組人員因工作和睡眠周期不規(guī)律而疲勞(或入睡),睡眠障礙和處方藥導(dǎo)致嗜睡.在每一次調(diào)查后,NTSB都表示,如果事故地點(diǎn)有一個帶有避碰組件的積極列車控制系統(tǒng),該系統(tǒng)可以檢測到機(jī)車乘務(wù)員沒有對信號指示做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng).在這種檢測后,積極的列車控制系統(tǒng)將會停車

NTSB得出結(jié)論,這起地鐵事故是一系列事故中的另一起,如果事故地點(diǎn)有一個積極的列車控制系統(tǒng),這些事故本可以避免.這樣的系統(tǒng)可以檢測到機(jī)車乘務(wù)員對信號指示缺乏反應(yīng),然后可以停止列車或?qū)⑵錅p速到可以安全通過交叉路口的速度.NTSB認(rèn)為,地鐵公司應(yīng)該在其通勤列車路線上安裝一個積極的列車控制系統(tǒng).

最近向FRA發(fā)布的與列車控制相關(guān)的積極安全建議是NTSB對俄亥俄州布萊恩3列貨物列車相撞事故的調(diào)查結(jié)果,并在加利福尼亞州普拉森西亞事故后得到重申:

促進(jìn)開發(fā)和實(shí)施包括防撞在內(nèi)的積極列車控制系統(tǒng)所需的行動,并要求在主線軌道上實(shí)施積極列車控制系統(tǒng),為通勤和城際客運(yùn)鐵路運(yùn)營的高風(fēng)險走廊制定優(yōu)先要求

該建議目前歸類為開放可接受響應(yīng)

FRA發(fā)布的最終規(guī)定于2005年6月6日生效,該規(guī)定為基于處理器的信號和列車控制系統(tǒng)建立了基于性能的標(biāo)準(zhǔn).根據(jù)FRA的說法,該規(guī)則將通過提供技術(shù)中立的基于性能的標(biāo)準(zhǔn)來確定安全性,從而促進(jìn)列車控制系統(tǒng)的引入和實(shí)施.此外,FRA向NTSB提供了幾個積極列車控制發(fā)展項(xiàng)目的信息,并繼續(xù)資助這些項(xiàng)目,FRA參加了2005年3月由NTSB主辦的積極列車控制研討會.然而,委員會仍然對許多客運(yùn)列車線路缺乏積極列車控制系統(tǒng)表示關(guān)注,并相信這些系統(tǒng)提供了減少人為錯誤事故的最佳方法.因此,NTSB向FRA重申安全建議R-01-06

調(diào)查結(jié)果

1. 列車的機(jī)械狀況,軌道結(jié)構(gòu),信號系統(tǒng),環(huán)境條件,手機(jī),毒品和酒精都不是造成這次事故的因素

2. 機(jī)車乘務(wù)員累積的操作擔(dān)憂可能會散他對觀察和遵守信號指示的安全關(guān)鍵任務(wù)的注意力

3.培訓(xùn)機(jī)車乘務(wù)員發(fā)展任務(wù)管理技能可以提供策略,使機(jī)車乘務(wù)員在遇到高工作量或非典型情況時能夠安全操作

4. 如果要求機(jī)車乘務(wù)員通過無線電發(fā)出所有的信號指示,他或其他機(jī)組人員就更有可能對路邊的信號作出反應(yīng)

5. 2003年10月12日的Metra事故是一系列事故中的另一起,如果事故現(xiàn)場有一個積極的列車控制系統(tǒng),這些事故本可以避免

可能的原因

NTSB認(rèn)定,伊利諾伊州東北部地區(qū)通勤鐵路(Metra)519次列車脫軌的可能原因是機(jī)車工乘務(wù)員在脫軌前幾分鐘失去了態(tài)勢感知,因?yàn)樗麑Ｗ⒂诹熊囘\(yùn)行的某些方面,導(dǎo)致他未能觀察和遵守信號指示.導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是事故地點(diǎn)缺乏積極的列車控制系統(tǒng)

整改措施

這是對2003年10月12日地鐵公司列車脫軌事件的調(diào)查結(jié)果,在伊利諾斯州芝加哥519號,NTSB提出如下安全建議:

新建議

致聯(lián)邦鐵路管理局:

制定機(jī)車乘務(wù)員模擬器培訓(xùn)計(jì)劃的指導(dǎo)方針

這不僅僅是發(fā)展基本技能,還能有效地教授策略

管理多個并發(fā)任務(wù)和非典型情況

要求列車工作人員通過無線電發(fā)出所有信號指示,

包括清晰的信號,在所有沒有配備自動信號的地方

帶有強(qiáng)制或正列車控制系統(tǒng)的出租車信號

到伊利諾斯州東北部地區(qū)通勤鐵路(地鐵公司):

利用機(jī)車乘務(wù)員模擬器培訓(xùn),超越發(fā)展基本技能,教授有效管理多個并發(fā)任務(wù)和非典型情況的策略.(R-05-11)

要求你的列車乘務(wù)人員在所有沒有配備強(qiáng)制或積極列車控制系統(tǒng)的自動機(jī)車信號的地點(diǎn),通過無線電發(fā)出所有信號指示,包括清晰的信號

在通勤列車路線上安裝一個積極的列車控制系統(tǒng)

本報告重申的建議

NTSB向聯(lián)邦鐵路管理局重申以下安全建議:

促進(jìn)開發(fā)和實(shí)施包括防撞在內(nèi)的積極列車控制系統(tǒng)所需的行動,并要求在主線軌道上實(shí)施積極列車控制系統(tǒng),為通勤和城際客運(yùn)鐵路運(yùn)營的高風(fēng)險走廊制定優(yōu)先要求

事故調(diào)查人員

發(fā)布時間:2005年11月16日