周圍性面癱 —— 臨床診治與誤區(qū)知多少？

論壇導(dǎo)讀：周圍性面癱作為臨床常見多發(fā)病之一，年發(fā)病率約0.2%，近年來其發(fā)病呈逐年遞增趨勢，年齡及性別無明顯差異，單側(cè)為主。面癱若不能及時或延誤治療將會造成嚴(yán)重并發(fā)癥，難以逆轉(zhuǎn)，部分患者對藥物治療不敏感，由于中醫(yī)針灸輔助重要治療的有效性，尤其是針對帶狀皰疹引發(fā)的面癱治療，近些年引起臨床醫(yī)生更多重視。

一.周圍性面癱的病因、臨床表現(xiàn)和診斷

1.周圍性面癱的病因和臨床表現(xiàn)

面神經(jīng)走行過程中任何節(jié)段受到寒冷、感染、擠壓等刺激損傷后容易出現(xiàn)水腫，神經(jīng)鞘內(nèi)的壓力增高伴隨骨管的局限性會加重神經(jīng)血供受阻，導(dǎo)致水腫惡性循環(huán)，最終產(chǎn)生面神經(jīng)麻痹。熟悉掌握周圍性面癱的病因，對于這一頑固疾病的明確病因和診斷治療至關(guān)重要，已經(jīng)證實的原因多達(dá)八十余種，包括感染、手術(shù)損傷、外傷、腫瘤、神經(jīng)類疾病、代謝性疾病和先天畸形等，主要發(fā)生于顳骨內(nèi)病變，其中包括常見的特發(fā)性面神經(jīng)炎及貝爾面癱。

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)貝爾面癱是最常見類型，約占周圍性面癱的61%～76%。發(fā)病時間多在數(shù)小時或1～3d可達(dá)到高峰，將近85%的患者于3周內(nèi)恢復(fù)，其余15%的患者3～5個月內(nèi)開始恢復(fù)；其次是耳帶狀皰疹（Hunt綜合征）；外傷性周圍性面癱，排名第3位，發(fā)病率在8.1%左右，主要由于頜面部外傷所致；術(shù)中損傷包括面神經(jīng)損傷（如腮腺腫瘤及中耳乳突手術(shù)等）；感染，包括中耳炎、腮腺感染，以慢性化膿性和膽脂瘤型中耳炎多見，發(fā)生率在0.16%～5.1%。其他包括腫瘤性面癱，如面神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、中耳鱗癌、膽脂瘤、聽神經(jīng)瘤、腮腺惡性腫瘤、血管瘤等，以前三者多見；其他較少見，如先天性原因，還包括罕見的梅羅綜合征。

2.周圍性面癱的診斷

首先，應(yīng)先排除中樞性面癱的可能，其次，判斷屬何種類型和不同階段。面神經(jīng)各個分支受損所造成不同的臨床表征，以及典型的伴隨癥狀，通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助，參考根據(jù)發(fā)病時間及過程，做出診斷。另外特殊情況下為了了解疾病性質(zhì)及預(yù)后，明確病變部位、程度等，臨床輔助進(jìn)行一些定位、定性檢測。

二. 周圍性面癱的治療對策

周圍性面癱的自愈率有限，原則是積去除病因，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，提高治愈率，預(yù)防后遺癥，杜絕并發(fā)癥。現(xiàn)結(jié)合既往本科治療病例并參考國外患者進(jìn)行臨床分析總結(jié)，加上部分高質(zhì)量的隨機(jī)對照前瞻性研究給我們的一些新啟發(fā)，治療對策主要從基礎(chǔ)藥物、中醫(yī)及康復(fù)等以下幾個方面闡述。

1.內(nèi)科藥物治療

①. 皮質(zhì)類固醇激素治療

適用于大多數(shù)急性期病例，是目前臨床上主要用藥，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張首先給予類固醇激素治療，臨床上現(xiàn)在有大量高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照試驗證實口服激素效果明顯，減輕神經(jīng)周圍水腫和骨管內(nèi)壓力，促進(jìn)血循環(huán)。臨床常用的是2013年美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會（AA0-HNSF）指南推薦激素常規(guī)療法。相關(guān)文獻(xiàn)報道大劑量沖擊療法，前6d潑尼松1mg/kg口服（每日最多70mg），療程后4d可逐漸遞減。

②. 抗病毒治療

2009年“貝爾面癱治療指南”、2013年美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會（AA0-HNSF）指南和既往研究顯示單用激素治療組療效明顯強(qiáng)于單用抗病毒治療組，然而激素聯(lián)合抗病毒（阿昔洛韋或泛昔洛韋）治療（GradeB）與單用激素（GradeA）相比，更有效的減少面癱后遺癥發(fā)生率，有助于有效控制神經(jīng)變性，改善貝爾面癱患者面肌功能，同時試驗中未發(fā)現(xiàn)抗病毒藥物所產(chǎn)生的不良影響。

③.維生素B族藥物的應(yīng)用

使用維生素B1、B12注射進(jìn)行肌肉注射，或者聯(lián)合穴位注射，通過促進(jìn)細(xì)胞代謝，不僅對急性面癱有神經(jīng)營養(yǎng)、修復(fù)作用，同時對遲發(fā)型面癱有預(yù)防治療作用。

④.改善微循環(huán)

早期改善微循環(huán)可以促進(jìn)面神經(jīng)的代謝，七葉皂苷鈉等神經(jīng)擴(kuò)張藥物可以用于改善循環(huán)系統(tǒng)的酸中毒和缺氧。Stennart等研究證實，在病變早期進(jìn)行低分子右旋糖酐注射液靜脈點滴，可取得良好療效。

⑤.其他治療

單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉（monosialotetrahexosylganglioside，GM1）、神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）等神經(jīng)保護(hù)劑因其可促進(jìn)神經(jīng)及樹突狀分支及軸突生長增加。GM1采用肌注或靜滴20～40mg，1次/d，可有效緩解面癱癥狀。陸倩羚等通過研究證明，早期應(yīng)用NGF聯(lián)合GM1肌肉注射治療，在神經(jīng)功能恢復(fù)和短期預(yù)后方面具有很大促進(jìn)作用，保持細(xì)胞生存狀態(tài)同時其副作用相對較少。

2. 手術(shù)治療

①. 面神經(jīng)減壓術(shù)

治療難度隨神經(jīng)被侵犯節(jié)段的位置增高而加大，2013年AA0-HNSF指南不推薦手術(shù)減壓作為常規(guī)療法，適用于部分對藥物保守治療無效的患者，同時面神經(jīng)電圖示神經(jīng)變性＞90%，提示完全性則可行面神經(jīng)探查術(shù)，并且病程2周內(nèi)行神經(jīng)減壓效果相對較好，減少繼發(fā)性損害，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)前庭的聽力功能及重要結(jié)構(gòu)、應(yīng)將防止腫瘤復(fù)發(fā)作為首要考慮問題。

②.面神經(jīng)吻合術(shù)及移植術(shù)

其適用病程不少于2年以及面神經(jīng)受外傷斷裂或術(shù)中誤傷的病例。將副神經(jīng)或膈神經(jīng)與遠(yuǎn)端面神經(jīng)進(jìn)行接合，從而近端神經(jīng)可通過蔓延至受損面肌，進(jìn)行營養(yǎng)與神經(jīng)支配，促進(jìn)肌力恢復(fù)，而重塑對稱面容。

③. 輔助治療

包括護(hù)眼治療、心理和運(yùn)動康復(fù)療法，臨床上常使用潤舒、紅霉素眼膏滋潤眼角膜，預(yù)防感染，病情嚴(yán)重的患者請眼科醫(yī)生會診?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)多學(xué)科的發(fā)展，心理健康在前期少量隨機(jī)對照臨床試驗被證實生物反饋治療對面癱病例有效?？祻?fù)醫(yī)學(xué)建議通過肌肉模擬訓(xùn)練，表情協(xié)調(diào)訓(xùn)練等，增強(qiáng)神經(jīng)-肌肉反應(yīng)靈敏性，減少面部僵硬和聯(lián)帶運(yùn)動。

④.中醫(yī)治療

中醫(yī)學(xué)上辯證施治，采用祛風(fēng)通絡(luò)、中藥外敷外治等，同時配合針灸針刺理療、穴位推拿、埋線等從而增強(qiáng)神經(jīng)功能。雖然由于缺乏強(qiáng)有力的理論支持，并且2013年指南不推薦針灸療法，但是隨著針灸治療面癱的臨床報道逐漸增多，對于排除顱內(nèi)因素、外傷和腫瘤等其他原因的患者的常規(guī)治療和輔助治療，逐漸被中外醫(yī)學(xué)所認(rèn)同。在急性期以西醫(yī)治療方式為主，考慮到患者的耐受程度的同時，適當(dāng)輔助中醫(yī)針灸推拿治療。在針灸對于周圍性面癱的治療，沒有固定嚴(yán)格的“最佳治療期”，只有最適合患者的治療時期，辨證而治，針刺深淺因病情不同而異，以期協(xié)助達(dá)到為患者最佳的治療效果。

建議針刺療法（干針）應(yīng)盡早，取穴準(zhǔn)，手法輕，同時避免強(qiáng)刺激。急性期選擇風(fēng)池、合谷和太沖穴，穩(wěn)定后轉(zhuǎn)頰車、地倉和陽白穴位，留針時采用電針，2～3次/d，每次持續(xù)20min。在此基礎(chǔ)上輔助推拿療法，以患者患側(cè)及后側(cè)皮膚潮紅為標(biāo)準(zhǔn)，時間同上。患者治療方便，針灸推拿療法費(fèi)用相對廉價，更易于接受。針刺療法的具體機(jī)制目前機(jī)理有待研究，需要規(guī)范統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，為進(jìn)一步發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)藥的臨床研究提出科學(xué)化要求。

臨床上其他治療周圍性面癱方法，包括物理治療（如超短波紅外線和藥物離子導(dǎo)入）；同時高壓氧的應(yīng)用可緩解神經(jīng)水腫，對軸索髓鞘再生有促進(jìn)作用。

三.未來與展望

綜上所述，導(dǎo)致面癱的病因多樣，明確病因是關(guān)鍵，從而為準(zhǔn)確積極治療提供依據(jù)。早期運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法對于防止面神經(jīng)功能的不可逆損傷療效顯著，重視中醫(yī)療法的同時，強(qiáng)調(diào)個體化治療，目標(biāo)是通過以上合理果斷的對因治療，提高周圍性面癱患者的生活質(zhì)量，取得滿意療效。隨著中西醫(yī)結(jié)合療法的不斷應(yīng)用和推廣，遠(yuǎn)期療效的評估需要更多基礎(chǔ)和臨床試驗后進(jìn)一步分析，以取得更公認(rèn)、可持續(xù)的療法。通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來新啟示的同時，也帶來新穎的治療手段，提高臨床治愈率，促進(jìn)整體醫(yī)療水平的提升。

來源：李慧敏,李紀(jì)奎.周圍性面癱的綜合治療體會[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2020,36(01):56-58.

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