空中浩劫(三十六)美國航空383號班機空難

為本次事故內(nèi)的所有遇難者表示沉痛的哀悼。
美國航空公司標(biāo)志 1965年11月8日美國東部時間17時20分,一架隸屬于美國航空公司的波音727-123型客機(注冊編號N1996,生產(chǎn)序列號18901,1965年7月交付給美國航空公司,至事發(fā)時機齡只有4個月,總共只飛了938小時,是一架新得不能再新的新機)從紐約拉瓜迪亞機場起飛,該機當(dāng)天執(zhí)飛的是從紐約拉瓜迪亞機場前往辛辛那提北肯塔基國際機場的AA383航班。機上有3名機組成員、3名乘務(wù)組成員(1名25歲的女乘務(wù)長和2名20出頭的空姐)和56名乘客。
紐約拉瓜迪亞機場俯瞰 執(zhí)飛AA383航班的機長為時年39歲的比爾·奧尼爾,雖然他年紀(jì)不大,但已經(jīng)是1名擁有14000小時飛行時長的經(jīng)驗,已經(jīng)在美國航空公司擁有14年的資歷,絕對算得上是老資格。但是他此時的身份是波音727的實習(xí)機長,因為他在3個月之前剛剛改裝新式的波音727三發(fā)噴氣客機,正在進行為期三個月的改裝訓(xùn)練的最后階段——聯(lián)邦航空局規(guī)定的25小時商業(yè)航線飛行實習(xí)。換句話說,雖然他擁有豐富的民用客機飛行經(jīng)驗,但之前他飛的都是老式的道格拉斯DC-6、DC-7和康維爾CV240活塞式螺旋槳客機,飛新式的波音727還不到25小時!絕對的“老牌菜鳥”一枚。 負責(zé)監(jiān)督奧尼爾機長考核操作的是時年46歲的戴維·緹林,他也擁有機長資質(zhì),且擁有波音727教官資格。他雖然在美國航空公司的資歷和飛行時數(shù)都不如奧尼爾(9年年資和6000小時的飛行時長),但是他在加入美國航空公司之前是一名經(jīng)驗豐富的美國空軍飛行員,在美國空軍服役10年的時間里他攢下了超過8000小時的飛行時長,還是1名資深的飛行教官。加入美國航空公司后是第一批改裝波音727的飛行員,至事發(fā)時在波音727上一共執(zhí)飛了2400小時。他和奧尼爾的關(guān)系非常好,曾經(jīng)7次搭檔執(zhí)飛航班(并不是飛波音727而是在飛螺旋槳客機時),執(zhí)飛時間雖長但極度缺乏噴氣客機飛行經(jīng)驗的奧尼爾十分尊重緹林的飛行經(jīng)驗,緹林也對年輕有為的奧尼爾十分贊賞。 駕駛艙中還坐著時年33歲的飛航工程師約翰·拉沃伊,天資聰穎的他在美國航空公司年資11年,總執(zhí)飛時長超過6000小時,也是第一批通過波音727型客機飛航工程師考核的人。
波音727客機駕駛艙 AA383航班原定起飛的時間是17時整,但因為目的地辛辛那提氣候不佳(當(dāng)天辛辛那提云高3500英尺時能見度4英里,有小雨和薄霧;云高1000英尺以下能見度2英里,有中雨并伴有雷暴天氣),被迫在拉瓜迪亞機場耽擱了足足20分鐘才獲準(zhǔn)起飛。 AA383航班從拉瓜迪亞機場起飛后按照標(biāo)準(zhǔn)儀表程序順利離場,隨后拉瓜迪亞離場將飛機的引導(dǎo)權(quán)移交給了紐約區(qū)管。當(dāng)時機組的分工是:比爾·奧尼爾機長負責(zé)操縱飛機,戴維·緹林機長負責(zé)監(jiān)視儀表和對地聯(lián)絡(luò),約翰·拉沃伊飛航工程師負責(zé)控制油門。 戴維·緹林機長(以下簡稱“緹林”):“紐約,美國航空383已從拉瓜迪亞起飛,現(xiàn)在聽從你的指揮。” 紐約區(qū)管:“美國航空383,雷達識別你們了,請繼續(xù)爬升至35000英尺高度。” 緹林:“爬升至35000英尺高度,美國航空383明白?!? 比爾·奧尼爾機長(以下簡稱“奧尼爾”):“聽到了,目標(biāo)高度35000英尺?!? ……
波音727-100原型機 緹林:“紐約中心,我們已經(jīng)達到35000英尺高度,美國航空383?!? 紐約區(qū)管:“美國航空383,允許以35000英尺高度直飛辛辛那提。” 緹林:“直飛辛辛那提,美國航空383明白?!? 40分鐘后,AA383航班距離查爾斯頓大約90海里,機組得到的好消息是辛辛那提空域預(yù)告的雷暴加中雨的天氣并未發(fā)生。 緹林:“看看,我們撞大運了?!? 奧尼爾:“什么?” 緹林(指著氣象雷達):“辛辛那提那邊沒有雷暴,看樣子我們能搶回點時間?!? 奧尼爾:“是個好主意?!? 緹林:“查爾斯頓(區(qū)管中心),美國航空383申請前往YORK VOR(距離辛辛那提無線電信標(biāo)西北約55海里)點。” 查爾斯頓區(qū)管:“批準(zhǔn)請求,美國航空383,可以前往YORK VOR點,然后直飛辛辛那提?!? 緹林:“前往YORK VOR點,美國航空383收到?!? 奧尼爾:“這樣我們至少可以搶回10分鐘。” 緹林:“沒錯,上帝眷顧我們(是的,真的很眷顧)?!? ……
美國航空N1996號波音727-100客機二視圖 18時45分,也就是從拉瓜迪亞起飛后的1小時25分鐘后,AA383航班機組和辛辛那提區(qū)管中心取得了聯(lián)系。 緹林:“辛辛那提中心,這里是美國航空383,我們距離辛辛那提機場30海里,預(yù)計到達時間19時05分?!? 辛辛那提中心:“收到,美國航空383,請停止QNH(海平面氣壓高度),切換成QFE(機場海拔氣壓高度),高度值不要低于815英尺?!? 緹林:“QFE815英尺以上,美國航空383收到?!? (按照,美國航空公司的慣常進近操作規(guī)范,在進近過程中,機長和副駕駛面板上的高度計被設(shè)置為QFE模式,而中央高度計依舊保持QNH模式不變。方便相互參照) 10分鐘后…… 辛辛那提中心:“美國航空383,請聯(lián)系辛辛那提進近,頻率XXX.XX,再見。” 緹林:“聯(lián)系辛辛那提進近,頻率XXX.XX,美國航空383。” …… 緹林:“辛辛那提進近,美國航空383聽你指揮,現(xiàn)在距離機場24海里,飛行高度5000英尺。” 辛辛那提進近:“美國航空383,目前機場東部和東北部天氣良好,但是有低云層,西北部有雷暴閃電,你們注意?!? 緹林:“好的,謝謝,美國航空383?!? …… 辛辛那提進近:“美國航空383,請繼續(xù)下降高度至4000英尺?!? 緹林:“下降高度至4000英尺,美國航空383?!? 奧尼爾:“襟翼15°?!? 緹林:“好的,襟翼15°已設(shè)置?!? 2分鐘后…… 緹林:“美國航空383,從5000英尺降到4000英尺,采用目視進近如何?我們已經(jīng)看到機場了?!? 辛辛那提進近:“美國航空383,繼續(xù)向機場飛行,許可目視進近并在18號跑道降落,降雨區(qū)在機場西側(cè),呃——抱歉——在南面。” 緹林:“目視進近18號跑道,美國航空383明白?!? 辛辛那提進近:“美國航空383,可以繼續(xù)下降高度至2000英尺,進近方式你們自行判斷?!? 緹林:“下降高度至2000英尺,美國航空383。” 3分鐘后…… 辛辛那提進近:“美國航空383,雷達已經(jīng)識別你們,你們現(xiàn)在位于機場東南6英里,請聯(lián)系辛辛那提塔臺,頻率XXX.XX,再見。” 緹林:“機場東南6英里,聯(lián)系辛辛那提塔臺,頻率XXX.XX,美國航空383?!? …… 辛辛那提-北肯塔基國際機場俯瞰 緹林:“辛辛那提塔臺,美國航空383,我們位于機場東南6英里,目視飛行?!? 辛辛那提塔臺:“美國航空383,18號跑道可以降落,機場風(fēng)向230°、風(fēng)速5節(jié),高度計30?!? 緹林:“18號跑道降落,美國航空383明白?!? 辛辛那提塔臺:“美國航空383,看到你們了,準(zhǔn)許降落?!? 緹林:“明白,我們獲準(zhǔn)降落,現(xiàn)在西面的降雨帶距這里有多遠?美國航空383。” 辛辛那提塔臺:“現(xiàn)在看起來好像已經(jīng)在機場上方了,先生。然而機場還沒有收到任何(氣象)信息……如果風(fēng)向發(fā)生變化,在你們最終進場降落時,我會通知你們的,美國航空383?!? 緹林:“謝謝——感激不盡,美國航空383?!? 奧尼爾:“襟翼25°?!? 緹林:“好的,襟翼25°已設(shè)置?!? 19時整…… 辛辛那提塔臺:“美國航空383,現(xiàn)在機場開始下雨了?!? 緹林:“好的?!? 辛辛那提塔臺(19時01分):“美國航空383,你們能否看得清跑道?” 緹林:“呃……簡直看不清……我們要開啟儀表著陸,美國航空383?!? 辛辛那提塔臺:“進場信號燈、閃光燈和跑道指示燈都已經(jīng)開啟了,美國航空383?!? 緹林:“好的,謝謝,美國航空383。” ……
AA383航班進近的最后時刻,可見前緣縫翼已經(jīng)放下,繪制:馬修·特施 但是,僅僅5秒后,美國航空AA383航班N1996號波音727-123型客機,突然撞上了位于俄亥俄峽谷西岸的一塊長著茂密樹林的緩坡上,飛機先是擦著樹梢和灌木叢往前猛沖了300米后一側(cè)機翼撞上了一排樹干后失去平衡、翻滾墜地并且爆炸起火。在飛機完全爆炸和火焰吞沒前,只有3名乘客和乘務(wù)長及時逃離了飛機殘骸(乘務(wù)長失去知覺,是被1名乘客背著出來的),包括奧尼爾機長、緹林機長和拉沃伊飛航工程師在內(nèi)的58人葬身火海。 4名幸存者中乘務(wù)長當(dāng)時已經(jīng)完全失去意識、另2名乘客由于驚嚇過度而出現(xiàn)間歇性的失憶,只有1名同樣來自美國航空公司、位于頭等艙的不在勤機長(也是他把同樣位于頭等艙的乘務(wù)長背出了飛機殘骸,他們后來結(jié)不結(jié)婚這我就不知道了,不過根據(jù)英雄救美的戲碼,只要乘務(wù)長不破相,大概率是會在一起的)能夠回憶在客艙角度的墜機過程。 根據(jù)他的回憶:當(dāng)時他坐在頭等艙右側(cè)的座位上,從拉瓜迪亞起飛后一直到進近前一直很正常,但是在辛辛那提下降高度時下降率似乎有點快,“看起來我們的飛機飛得極低……我滿不在乎的坐在座位上,我們再次左轉(zhuǎn),傾斜轉(zhuǎn)彎的角度在10°~15°之間”,隨后他聽到了飛機襟翼的電動機再次啟動的聲音,隨后飛機就失事了。劇烈的撞擊直接將他從座位甩到地板上,經(jīng)過短暫的眩暈后他清醒過來,看到飛機后部已經(jīng)起火,隨后他奮力的將一塊壓在他身上的蒙皮艙扳,摸索著向機身前部艙門的位置走去,隨后他發(fā)現(xiàn)了昏迷的乘務(wù)長,畢竟是同事一場外加英雄救美,他掙扎著把她背起后從機身前部的破口離開了飛機,回頭望時發(fā)現(xiàn)機頭已經(jīng)完全損毀(說明駕駛艙內(nèi)的機組3人當(dāng)場就死亡了)。沒走多遠飛機就發(fā)生了爆炸并且燃燒起來,當(dāng)時他們離開的時候并沒有下雨,但飛機爆炸后不久就下起了傾盆大雨。
AA383航班最后進近路線示意圖 美國民用航空事故調(diào)查局(1967年成立的美國國家運輸安全委員會NTSB的前身)派出的調(diào)查組負責(zé)對這起事故進行調(diào)查。 經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)查,調(diào)查組確認(rèn)N1996號波音727-123型客機的右側(cè)機翼首先撞到樹上,在此之前沒有證據(jù)證明飛機有過什么故障,尾部配平設(shè)置在正常范圍內(nèi),起落架仍在收起位置,后緣襟翼放在25°的位置,前緣襟翼在放下位,擾流板都在預(yù)位的位置。說明在墜機前一刻,飛機都處在機組的有效操控狀態(tài)下。 全部三臺普拉特·惠特尼公司JT8D-1渦輪風(fēng)扇引擎中都充斥著大量的樹枝、泥土和樹葉,但這些都是在墜機過程中攪入進去的,在此之前,全部引擎都處在正常運轉(zhuǎn)狀態(tài)。 在走訪辛辛那提管制員得知:當(dāng)飛機接近機場時,雷達顯示屏上能看到降雨區(qū),是從機場西部向南部移動,機場北部的降雨量較小。這架飛機在機場東北2英里的位置,看樣子明顯正在向降雨量小的區(qū)域前緣飛去。 在飛機進近期間,地面上有很多目擊者看到了這架飛機。根據(jù)目擊者反映:飛機向機場東部順風(fēng)飛行了大約4英里,隨后向左飛往五邊之前低空掠過了俄亥俄峽谷,飛行方向與俄亥俄河北部平行。降落指示燈已經(jīng)打開,看起來飛機處在平穩(wěn)飛行狀態(tài)或者逐漸降低飛行高度的過程中,不久飛機再次越過俄亥俄峽谷轉(zhuǎn)向辛辛那提機場18號跑道方向。 1名正好在俄亥俄河谷的目擊者看到了飛機最后10秒鐘的飛行。根據(jù)他的描述,他先看到亮著4盞指示燈的飛機從東方朝他所在的位置飛來并飛過他的頭頂,隨后他就看到飛機迅速向左傾斜轉(zhuǎn)彎,然后劇烈碰撞到峽谷南坡上。除了在峽谷中飛越時飛行高度過低外飛機并沒有其他任何異常情況。 在AA383航班墜毀前,1架從東北方向向辛辛那提機場進近的塞斯納310輕型飛機的飛行員說:他看到了“一道光”(這是那架波音727的降落指示燈),在他視野范圍內(nèi)從左向右飛過,5~10秒后,這道光逐漸減弱,隨后突然熄滅。又過了幾秒鐘后地面上就騰起一團巨大的火焰。不久后,失事地點附近就開始下起大雨。 N1996號波音727并沒有配備駕駛艙語音記錄器(對話記錄來自于空地對話錄音記錄以及8根據(jù)飛行數(shù)據(jù)記錄器還原的操作口令信息),但是配備有4臺飛行數(shù)據(jù)記錄器,它們被完好的從墜機現(xiàn)場中搶救出來,尤其是墜機前6分鐘的飛行數(shù)據(jù)。 飛行數(shù)據(jù)記錄器解碼顯示:飛機在向西北飛行、航向305°期間,飛行高度從7000英尺連續(xù)下降至2000英尺,在這段時間里,飛行速度從350節(jié)下降至250節(jié),下降率為每分鐘3000英尺;在降至2000英尺后飛機轉(zhuǎn)為平飛狀態(tài),并向北轉(zhuǎn)向至順風(fēng),空速進一步降至190節(jié);隨后飛機又稍微左轉(zhuǎn),并以每分鐘800英尺的穩(wěn)定速率下降了1分鐘,空速進一步降至160節(jié)。 在撞機前30秒,AA383航班再次左轉(zhuǎn),準(zhǔn)備最終進場。隨后10秒,下降率再度提升至每分鐘2000英尺下降至機場海拔高度并飛入了俄亥俄河峽谷,在撞機前的最后10秒,飛機下降率降到每分鐘625英尺,空速降至147節(jié),并保持到墜機。
AA383航班墜毀最后一刻前的狀態(tài)示意圖,繪制:馬修·特施 但是,調(diào)查組發(fā)現(xiàn):由于飛機進近時的空速高于規(guī)定空速,所以機組要經(jīng)過四邊時放下襟翼,但實際上由于接近四邊時空速高于放下襟翼的規(guī)定速度,機組被迫過度收回油門希望通過引擎怠速來降低空速以達到放下襟翼的規(guī)定速度。這在平常的氣候當(dāng)然沒有什么,但是當(dāng)時是處在夜間且復(fù)雜的氣候和復(fù)雜的地形條件,2名經(jīng)驗豐富的機組成員居然在2分鐘內(nèi)下降了將近1200英尺,這無疑是非常危險的行為。
辛辛那提機場18號跑道標(biāo)準(zhǔn)目視進近路線和AA383航班當(dāng)天進近路線對比示意圖 在查看了AA383航班機組的檔案后,調(diào)查組認(rèn)為奧尼爾和緹林的關(guān)系良好且相互信任,彼此都相互信任對方。緹林機長當(dāng)時有可能完全相信奧尼爾能夠在惡劣的天氣情況下監(jiān)控各種儀表并且完成進近。同樣,奧尼爾也認(rèn)為緹林能夠監(jiān)控儀表而能讓他專心駕機。同時,他倆很有可能相互認(rèn)為對方都會集中精力觀察進場指示燈。 根據(jù)美國航空公司的操作規(guī)程,飛機下降到機場上方500英尺時由未負責(zé)駕駛的飛行員監(jiān)控飛行速度、高度和下降率。如果需要將下降率超過每分鐘700英尺就必須上報公司批準(zhǔn)。 但是AA383航班的飛行數(shù)據(jù)記錄儀表明:除了過四邊時下降速率超過每分鐘500英尺外,其余進場時間內(nèi)飛機的下降率始終超過每分鐘700英尺,但是機組并沒有向美國航空公司上報核準(zhǔn),這就意味著:要么機組沒有遵守高度計監(jiān)控規(guī)程,要么機組誤讀了高度計數(shù)值。
N1996號機駕駛艙,機長和副駕駛正駕機飛向末日,繪制:馬修·特施 由于沒有駕駛艙語音記錄器,調(diào)查組只能根據(jù)飛行數(shù)據(jù)記錄器的數(shù)據(jù)猜測機組的操作:坐在副駕駛座位上的緹林機長并不負責(zé)飛機的駕駛,他只是集中精力觀察位于飛機左側(cè)的進場指示燈,那他的視野范圍只能是正前方45°~80°之間。由于他承擔(dān)著放下襟翼的操作任務(wù),還要與飛航工程師配合完成降落檢查單、還要兼顧和機場塔臺的聯(lián)絡(luò)。意味著他沒有多余的精力觀察駕駛艙右側(cè)的儀表板上的高度計。同時,機長奧尼爾的高度計位于左側(cè)儀表板上,幾乎一直處在他的視野范圍內(nèi)并被設(shè)定為QFE模式。但是這個高度計的位置太偏,幾乎是位于奧尼爾的目光余光的范圍,誤讀的可能性會增加。而忙于核對降落核對表的飛航工程師幾乎不可能有多余的精力觀察飛行儀表。 調(diào)查組還注意到:因為AA383航班在離開紐約時耽擱了20分鐘,意味著機組會拼了老命的搶回時間,希望在最短的時間內(nèi)抵達目的地。根據(jù)辛辛那提進近的雷達監(jiān)控記錄,飛機在飛進辛辛那提進近雷達識別范圍直到墜機的這段航程內(nèi)的平均地速超過了325節(jié),此舉明顯違反了美國聯(lián)邦航空局規(guī)定的:在飛行高度10000英尺以下時在進近雷達識別范圍內(nèi)的地速不得超過250節(jié)。而且盡管辛辛那提機場當(dāng)天的氣候條件惡劣,但是機組卻依然選擇目視進近而不是儀表進近。同時由于心急火燎的要搶時間,AA383航班機組極有可能忽略了飛行儀表上的高度計。最終,火急火燎趕時間的機組直接將飛機以超過規(guī)定下降率降到了俄亥俄峽谷的危險高度最終導(dǎo)致悲劇的發(fā)生。 最后,調(diào)查組建議航空公司必須強調(diào)規(guī)定操作流程必須要遵守,航空公司管理層有責(zé)任落實這些規(guī)程,以確保機組不再會因為各種不確定不可抗因素為了搶時間而導(dǎo)致可能出現(xiàn)的飛行安全隱患。另外還建議地形復(fù)雜區(qū)域的機場更換新開發(fā)的目視進近斜坡指示系統(tǒng)(VA-SIS),以避免飛機在進近著陸過程中發(fā)生飛行事故。