以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1991年9月17日上午8:00左右,從印第安納州韋恩堡向西到伊利諾伊州芝加哥的諾?？四戏借F路公司277次貨物列車運(yùn)行至印第安納州諾克斯附近(里程MP?455.1)時(shí),與東行的6291次貨物列車發(fā)生正面沖突.事故造成277次列車的機(jī)車乘務(wù)員死亡,列車長受重傷.277次列車的學(xué)習(xí)司機(jī)和629次列車的所有3名機(jī)組人員受輕傷;277次貨車的1臺(tái)機(jī)車和4輛貨車以及629次貨車的3臺(tái)機(jī)車和5輛貨車脫軌

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

629次貨車

1991年9月17日,美國中部夏令時(shí)凌晨3:15,629次貨車的機(jī)組人員在伊利諾斯州芝加哥市卡盧米特站值班.機(jī)組人員包括1名機(jī)車乘務(wù)員,1名列車長和1名制動(dòng)員.在機(jī)組人員完成了最初的空氣制動(dòng)測(cè)試后,這列由3臺(tái)機(jī)車和95節(jié)裝滿硫磺的罐車組成的列車在5:20左右發(fā)車,向東駛向印第安納州韋恩堡的東韋恩站

機(jī)車乘務(wù)員在第一個(gè)機(jī)車右側(cè)的控制臺(tái)上操作列車——這是車頭向前轉(zhuǎn)動(dòng)短端時(shí)的正常程序,就像這次一樣.制動(dòng)員坐在第一個(gè)機(jī)車的左側(cè),列車長坐在第二個(gè)機(jī)車的機(jī)車乘務(wù)員座位上.列車工作人員收到了MP?510-MP?468的清晰信號(hào),列車以50mph的速度行駛

在MP 468,調(diào)度員用無線電向機(jī)組人員詢問列車的位置和速度.機(jī)車乘務(wù)員回應(yīng)后,調(diào)度員首先通知機(jī)組人員,列車將在托馬斯頓側(cè)線與兩列西行列車相遇.調(diào)度員隨后改變了計(jì)劃,并指示機(jī)組人員,他們的列車將在諾克斯站與西行列車會(huì)合.629次列車將在諾克斯站進(jìn)入側(cè)線,讓西行列車通過干線.

當(dāng)629次列車接近C號(hào)信號(hào)(MP?456.2),即諾克斯側(cè)線西端的進(jìn)路信號(hào)時(shí),信號(hào)意外地從進(jìn)路分流(列車應(yīng)準(zhǔn)備以25mph的速度進(jìn)入側(cè)線)變?yōu)橄拗?列車不應(yīng)超過25mph,列車應(yīng)準(zhǔn)備在遇到障礙物或另一列車前停車).這一意想不到的信號(hào)變化表明,信號(hào)與側(cè)線西端間出現(xiàn)了問題,比如鋼軌或另一列列車斷了.機(jī)車乘務(wù)員表示,當(dāng)他第一次看到接近發(fā)散信號(hào)時(shí),列車正以46mph的速度行駛并施加了電阻制動(dòng).為了配合限制信號(hào),他加大了電阻制動(dòng)力度,后來又采用了自動(dòng)制動(dòng).通過C號(hào)信號(hào)后不久,3名乘務(wù)員都看到了一列西行列車(277次列車)的頭燈.629次列車的機(jī)車乘務(wù)員迅速緊急制動(dòng),機(jī)組人員同時(shí)跳車.事故發(fā)生后恢復(fù)的列車運(yùn)行監(jiān)控的數(shù)據(jù)顯示,629與277次相撞時(shí),時(shí)速約為25mph

277次貨車

9月7日,2名列車的機(jī)組人員在凌晨5:00在印第安納州韋恩堡站出勤(里程MP 366).機(jī)組人員包括1名機(jī)車乘務(wù)員,1名列車長和1名學(xué)習(xí)司機(jī).機(jī)車乘務(wù)員在動(dòng)車前進(jìn)行了所需的氣閘試驗(yàn).凌晨5:22,列車從東韋恩車站出發(fā),向西開往伊利諾伊州的芝加哥站

該列車由1臺(tái)機(jī)車和7個(gè)裝載集裝箱的平車組成.平車(COFC)雙棧車.所有3名機(jī)組人員都坐在機(jī)車的控制室里,長端向前.機(jī)車乘務(wù)員從MP 366.3開到MP419.8,在這個(gè)位置他允許學(xué)習(xí)司機(jī)開始操作列車.

這位學(xué)習(xí)司機(jī)說,他觀察到的唯一問題是列車的速度指示器顯示的列車速度比實(shí)際行駛的速度高出5mph.他說,機(jī)車乘務(wù)員經(jīng)常站在他身后指導(dǎo)他如何操作列車.

根據(jù)學(xué)習(xí)司機(jī)的說法,機(jī)組人員在離開東韋恩后沒有和調(diào)度員說話.這名學(xué)習(xí)司機(jī)表示,他確實(shí)聽到了調(diào)度員和另一列列車間的對(duì)話,但他無法確定是哪列列車,也無法確定對(duì)話的內(nèi)容.他還聽到調(diào)度員指示144次列車讓開并允許277號(hào)列車在MP?431站繞行.這名學(xué)習(xí)司機(jī)經(jīng)過時(shí)看到另一列列車在站邊

這位學(xué)習(xí)司機(jī)說,在MP?446附近,他開始按照諾克斯市的時(shí)間表要求,將列車的速度降至30mph.當(dāng)列車到達(dá)MP?449時(shí),它處于完全電阻制動(dòng)狀態(tài),他施加了大約10磅的自動(dòng)制動(dòng),進(jìn)一步將列車的速度降低到25mph左右.此后不久,他緩解了自動(dòng)制動(dòng),逐漸將列車從電阻制動(dòng)中取出.他估計(jì)列車的速度是21mph,當(dāng)時(shí).列車頭靠近諾克斯市的MP?451.5.他說,當(dāng)列車穿過城市時(shí),這名機(jī)車乘務(wù)員一直站在他身后,給列車操作和制動(dòng)指令.當(dāng)列車駛出城市,擺脫了速度限制后,這位學(xué)習(xí)司機(jī)開始提高列車的速度

學(xué)習(xí)司機(jī)說他看到了信號(hào)A (里程MP?452),諾克斯側(cè)線東端的進(jìn)路信號(hào),他認(rèn)為它很清楚但沒有描述信號(hào)所顯示的顏色組合.他還說他認(rèn)為機(jī)車乘務(wù)員看到了這個(gè)信號(hào),因?yàn)闄C(jī)車乘務(wù)員就站在他身后.根據(jù)學(xué)習(xí)司機(jī)的說法,他和機(jī)車乘務(wù)員都沒有按照操作規(guī)則34的要求喊出信號(hào).學(xué)習(xí)司機(jī)說:就我所知(但他不確定),列車長稱信號(hào)清晰.這名學(xué)習(xí)司機(jī)報(bào)告后,列車員隨后說:我想我們會(huì)在托馬斯頓見他們.他還說,他不知道列車員指的是誰.列車長否認(rèn)說過這句話,但他說,他聽到調(diào)度員通過無線電與另一輛電車的機(jī)組人員交談

信號(hào)E (MP?453.8),諾克斯線的西端信號(hào).根據(jù)學(xué)習(xí)司機(jī)的說法,信號(hào)很清晰.然而,調(diào)查顯示,B號(hào)信號(hào)是由調(diào)度員控制的遙控信號(hào),顯示的是C停車信號(hào).277次列車本應(yīng)停在B號(hào)信號(hào)處,B號(hào)信號(hào)控制著側(cè)線西端主軌上列車的運(yùn)行.這名學(xué)習(xí)司機(jī)說,他觀察到左邊的信號(hào)機(jī)顯示綠過紅(表示清晰的顏色組合).他說,他和當(dāng)時(shí)坐在司機(jī)室中間的機(jī)車乘務(wù)員都沒有發(fā)出信號(hào).列車長已經(jīng)從后排座位移到了左側(cè)的前排座位上,他喊了通過,據(jù)學(xué)習(xí)司機(jī)說,列車經(jīng)過時(shí)信號(hào)是綠的,學(xué)習(xí)司機(jī)報(bào)告說,他沒有注意到道岔的排列方向(是設(shè)置為允許277次列車在主軌上繼續(xù)行駛,還是允許629次列車進(jìn)入側(cè)線).他估計(jì)列車的速度為35mph,當(dāng)機(jī)車通過信號(hào)和道岔時(shí),速度還會(huì)增加

據(jù)列車長說,在到達(dá)諾克斯側(cè)線之前,機(jī)組人員呼叫了所有信號(hào).然而,列車員表示,他既沒有呼叫側(cè)線兩端的信號(hào),也沒有說要去托馬斯頓.他說,從列車駛近側(cè)線到撞車前,他一直在洗手間里.后者報(bào)道稱,他說,當(dāng)他進(jìn)入洗手間時(shí),機(jī)車乘務(wù)員坐在機(jī)車左側(cè),沒有站在學(xué)習(xí)司機(jī)身后.他說,當(dāng)他從洗手間出來時(shí),列車是單軌的,已經(jīng)通過了B號(hào)信號(hào),他觀察到機(jī)車乘務(wù)員站在機(jī)車司機(jī)室中央.列車長和學(xué)習(xí)司機(jī)在通過B號(hào)信號(hào)后看到了燈光,起初以為是金屬建筑反射的太陽光,三名乘務(wù)人員隨后才意識(shí)到那是機(jī)車車頭燈.學(xué)習(xí)司機(jī)按下緊急制動(dòng),從列車頭的南側(cè)跳下.列車長說,他和機(jī)車乘務(wù)員來不及下車;于是,他們就坐在地板上,準(zhǔn)備迎接撞擊

兩列列車于上午8點(diǎn)左右在MP 455.1處筆直平坦的軌道上相撞,地點(diǎn)在諾克斯側(cè)線西端以西約6812ft處.,天氣晴朗,氣溫62℉

應(yīng)急響應(yīng)

事故發(fā)生幾分鐘后,一名在該地區(qū)工作的軌道工長通知了調(diào)度員,調(diào)度員在上午8:05通知了斯塔克縣警察調(diào)度員.警方調(diào)度員立即通知了斯塔克縣和諾克斯警察局,斯塔克縣緊急醫(yī)療服務(wù)中心(EMS)和諾克斯消防部門.上午8:20左右,消防部門人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng),觀察到殘骸著火.EMS人員立即找到了四名機(jī)組人員;這4人在從機(jī)車上跳車時(shí)受了輕傷.其中3人來自629次列車,第4人是277次列車的學(xué)習(xí)司機(jī).他們接受了EMS的治療,并被送往斯塔克紀(jì)念醫(yī)院

消防部門事故列車長官一到現(xiàn)場(chǎng),就在現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立了列車長所.盡管國家安全局和諾克斯緊急服務(wù)部門在事故發(fā)生前沒有制定任何相互協(xié)調(diào)的程序,但緊急情況得到了有效處理.在629次列車的機(jī)組人員告訴州警察列車攜帶危險(xiǎn)物質(zhì)后,2個(gè)鐵路區(qū)域內(nèi)約30個(gè)家庭自愿撤離.撤離行動(dòng)于上午9:10開始,當(dāng)晚火災(zāi)被撲滅后,這些家庭被允許返回

消防部門的事故列車長官一到現(xiàn)場(chǎng)就設(shè)立了一個(gè)列車長所.盡管國家安全局和諾克斯緊急服務(wù)部門在事故發(fā)生前沒有制定任何相互協(xié)調(diào)的程序,但緊急情況得到了有效處理.在629次列車的機(jī)組人員告訴州警列車裝載危險(xiǎn)品后,2個(gè)區(qū)域內(nèi)約30個(gè)家庭自愿撤離.撤離行動(dòng)于上午9:10開始,當(dāng)晚大火被撲滅后村民們被允許返回

277次列車的列車長被撞昏,救護(hù)人員無法在濃煙彌漫的列車殘骸中找到他,直到他在地上醒來并呼救.上午11:10左右,他在277次列車北側(cè)的殘骸中被發(fā)現(xiàn).他傷勢(shì)嚴(yán)重,先是被救護(hù)車送往斯塔克紀(jì)念醫(yī)院,然后又被直升機(jī)送往帕克蘭醫(yī)院.大火被撲滅后,在司機(jī)室里發(fā)現(xiàn)了277次列車司機(jī)被燒毀的遺體.機(jī)車乘務(wù)員的死因無法確定

損毀情況

NS估計(jì)機(jī)車,設(shè)備,信號(hào)和軌道的費(fèi)用為3,476,788美元.277次貨車的機(jī)車(NS 6134)和4輛貨車被毀.629次貨車的三個(gè)機(jī)車(NS 6207,8642和4636)以及5個(gè)裝載熔融硫的危險(xiǎn)物質(zhì)罐車被毀.所有四個(gè)機(jī)車的油箱都因撞擊而破裂,泄漏的柴油點(diǎn)燃并燒毀了殘骸.諾克斯側(cè)線西端的道岔和碰撞點(diǎn)處212ft的軌道被毀

NTSB的調(diào)查小組確定,當(dāng)277次列車排隊(duì)讓629次列車進(jìn)入側(cè)線時(shí),道岔被破壞了.277次列車彎曲了道岔組件上的點(diǎn)和拋桿.277次貨車上唯一的列車運(yùn)行監(jiān)控在事故中被毀了.629次貨車有3臺(tái)機(jī)車,每臺(tái)機(jī)車都有列車運(yùn)行監(jiān)控:其中2個(gè)列車運(yùn)行監(jiān)控被大火燒毀.從第三臺(tái)機(jī)車NS 4636的列車運(yùn)行監(jiān)控中檢索到數(shù)據(jù)包.有關(guān)制動(dòng)和速度的數(shù)據(jù)是在NTSB調(diào)查小組的監(jiān)督下讀取的;數(shù)據(jù)證實(shí)了乘務(wù)員的陳述

列車信息

227次貨車

227次貨車為單機(jī)牽引,本務(wù)機(jī)車SD40-2 6134

629次貨車

629次貨車由3臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引.本務(wù)機(jī)車SD40-2?6207,重聯(lián)機(jī)車C39-8 8642+SD40-2 4636;編組95輛,全部為裝載硫磺的重罐車

測(cè)試與研究

速度和停車距離測(cè)試

測(cè)試表明,即使277次列車上的機(jī)組人員沒有看到信號(hào)A,機(jī)車乘務(wù)員也可以在列車到達(dá)信號(hào)B前停車,假設(shè)列車的速度是29mph,他在MP 453.3開始制動(dòng),這是他第一次看到信號(hào)B的點(diǎn).他可以使用正常的op評(píng)級(jí)程序,這就需要?jiǎng)恿χ苿?dòng).一列類似于277號(hào)列車的測(cè)試列車以29mph的速度運(yùn)行,這是277號(hào)列車的平均速度,通過A號(hào)信號(hào),測(cè)試列車的機(jī)車乘務(wù)員使用了適度的發(fā)電機(jī)制動(dòng)來減緩列車的速度.自動(dòng)空氣制動(dòng)器的輕微應(yīng)用使列車在距離信號(hào)B約482ft處停車

測(cè)試還表明,即使列車行駛速度超過29mph,機(jī)車乘務(wù)員也可以及時(shí)停車以防止事故發(fā)生,假設(shè)他在MP453.3時(shí)開始制動(dòng).第一班列車在暢通信號(hào)下從MP 450.4發(fā)車,以29mph的速度通過a信號(hào).當(dāng)列車在MP452超過30英里限速后,機(jī)車乘務(wù)員把油門調(diào)到8號(hào)檔.他一直把油門放在那個(gè)位置,直到B號(hào)信號(hào)進(jìn)入視野.當(dāng)時(shí)列車的速度是43mph.在看到B信號(hào)后,機(jī)車乘務(wù)員啟動(dòng)了全功能自動(dòng)制動(dòng),并逐漸將油門從8動(dòng)力位置降至怠速.列車停在距離B號(hào)信號(hào)850ft的地方.事故發(fā)生在距離B號(hào)信號(hào)6812ft的地方.

另一項(xiàng)由國家鐵路管理局進(jìn)行的測(cè)試顯示,如果機(jī)車乘務(wù)員使用了緊急制動(dòng),他本可以在列車到達(dá)信號(hào)B之前讓列車停下來.測(cè)試列車從MP出發(fā),以43mph的速度行駛,直到信號(hào)B出現(xiàn)

鐵路信號(hào)

NTSB的結(jié)論是,如果277次列車的機(jī)組人員保持警惕,如果他們按照規(guī)則34的要求觀察信號(hào),即使他們沒有看到信號(hào)A,他們也可以在到達(dá)信號(hào)B之前使用正常制動(dòng)或緊急制動(dòng)使列車停下來;因此,他們本可以避免事故的發(fā)生.

人員.——NS的記錄顯示,在過去的一年里,兩列列車上的所有機(jī)組人員都參加了操作和安全規(guī)則課程.根據(jù)《服務(wù)時(shí)間法》,所有人在報(bào)到前都已經(jīng)下班8小時(shí)或更長時(shí)間.所有人最近都通過了體檢.事故發(fā)生后,NS讓計(jì)算機(jī)化學(xué)實(shí)驗(yàn)室對(duì)每位乘務(wù)員的毒物樣本進(jìn)行了測(cè)試.所有結(jié)果均為陰性.

人員信息

629次貨車

629次貨車車的機(jī)組人員似乎保持了警惕.他們彼此溝通,并與調(diào)度員溝通

調(diào)度員用無線電通知629次列車上的機(jī)車乘務(wù)員在托馬斯頓與兩列列車會(huì)合.當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員告訴調(diào)度員他正以50mph的速度行駛時(shí),調(diào)度員回答說:好吧,我讓你在諾克斯站排隊(duì),這表明他已經(jīng)安排好了軌道道岔,允許629號(hào)列車進(jìn)入諾克斯站.根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員的說法,列車在托馬斯頓站(MP 463)穿過了一個(gè)暢通的信號(hào),然后繼續(xù)駛向布萊姆斯站(MP 456.2),那里的信號(hào)C顯示進(jìn)路偏移,表明列車將進(jìn)入站線

當(dāng)列車長看到C號(hào)信號(hào)時(shí),他喊進(jìn)路分流,機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)開始制動(dòng),因?yàn)樗脒M(jìn)入車站.當(dāng)?shù)竭_(dá)C號(hào)信號(hào)時(shí),司車長和機(jī)車乘務(wù)員都再次喊進(jìn)路分流但就在他們通過信號(hào)之前,它意外地變成了限制.當(dāng)信號(hào)改變時(shí),機(jī)車乘務(wù)員看了看正在喊信號(hào)的司車長,然后又看了看坐在第二節(jié)機(jī)車上的列車長.2人都肯定這個(gè)信號(hào)是限行的.為了配合這個(gè)信號(hào),機(jī)車乘務(wù)員采用了全電阻制動(dòng),后來又增加了列車自動(dòng)制動(dòng).當(dāng)他和其他機(jī)組人員看到277次列車時(shí),他迅速緊急制動(dòng)

總而言之,629次的三名機(jī)組人員在接近諾克斯時(shí)保持著警惕.機(jī)車乘務(wù)員預(yù)料到并傾聽著制動(dòng)員發(fā)出信號(hào).由于機(jī)車乘務(wù)員知道他要遇到兩列列車,所以他小心翼翼地靠近側(cè)線,并在信號(hào)意外地從進(jìn)路分流變成限制時(shí)采取了額外的制動(dòng)預(yù)防措施.當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員意識(shí)到碰撞迫在眉睫時(shí),他指示制動(dòng)員離開列車,兩人都跳了下來.NTSB認(rèn)為,即使629次列車的機(jī)組人員設(shè)法阻止了列車,由于277次列車正在加速,碰撞仍然會(huì)發(fā)生.

277次列車

1991年9月3日至9月15日,機(jī)車乘務(wù)員和學(xué)習(xí)司機(jī)一起在這片區(qū)域上完成了11次訓(xùn)練.機(jī)車乘務(wù)員知道這名學(xué)員受過大學(xué)教育,這在這項(xiàng)工作中是罕見的,他還知道這名學(xué)生是NS在喬治亞州的學(xué)校里最優(yōu)秀的學(xué)生之一.這些因素,再加上在訓(xùn)練旅行中沒有任何異常事件的報(bào)道,可能導(dǎo)致機(jī)車乘務(wù)員對(duì)這名學(xué)生的能力過于自信.因此,機(jī)車乘務(wù)員可能放松了警惕,盡管他是一名指導(dǎo)司機(jī)

盡管這名學(xué)員已經(jīng)在諾克斯地區(qū)駕駛了11次,但他對(duì)該地區(qū)的地形特征并不了解,也可能沒有注意到信號(hào).當(dāng)NTSB調(diào)查人員采訪時(shí),他說他對(duì)這片地區(qū)不熟悉.他的不熟悉本應(yīng)提高他的警惕性,以及他的主管(機(jī)車乘務(wù)員和列車長員)的警惕性,這樣他就不會(huì)措手不及,并準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)運(yùn)行軌道的情況.

由于機(jī)車前面的長端很長,列車長和機(jī)車乘務(wù)員是不可能看到A信號(hào)的,除非他們?cè)谒緳C(jī)室的機(jī)車乘務(wù)員一側(cè)向前看.此外,在長引擎蓋向前的機(jī)車上,除了在機(jī)車乘務(wù)員座位上或正后方之外,很難從任何位置看到控制面板.因此,在必要時(shí),機(jī)車乘務(wù)員和/或列車長應(yīng)該在司機(jī)室的右側(cè),以便看到被機(jī)車罩擋住的信號(hào)

出于幾個(gè)原因,所有的機(jī)組人員可能都認(rèn)為列車不會(huì)停在諾克斯站,而是在托馬斯頓與629次列車會(huì)合

277次列車上的列車員可能只聽到了列車調(diào)度員和629次列車間的部分無線電對(duì)話,如果他沒有聽到629次列車的機(jī)車乘務(wù)員所說的話,他可能沒有意識(shí)到調(diào)度員已經(jīng)把集合盤從托馬斯斯托改為諾克斯

277次列車是雙棧COFC列車,調(diào)度員通常按優(yōu)先順序處理.由于MP450.5處的進(jìn)路信號(hào)顯示了一個(gè)清晰的側(cè)線,機(jī)組人員在到達(dá)A號(hào)信號(hào)前就知道軌道是內(nèi)襯的,可以讓他們通過側(cè)線走主路.這種通過側(cè)線沿主軌行駛的路線表明,列車可以不停車地繼續(xù)行駛,因?yàn)楫?dāng)列車是第一個(gè)到達(dá)側(cè)線的列車時(shí),它不會(huì)停在主軌上.

不管這些情況如何,277次列車應(yīng)該遵守A和B號(hào)信號(hào);機(jī)組人員本應(yīng)在信號(hào)B顯示的停車信號(hào)處停車,由于列車長和機(jī)車乘務(wù)員沒有正確定位看到信號(hào)A,機(jī)組人員可能錯(cuò)過了唯一可用的提前警告,即他們必須在信號(hào)B處停車.然而,277次列車上的機(jī)組人員沒有遵守規(guī)則34和106:機(jī)車乘務(wù)員和列車長沒有充分監(jiān)督學(xué)習(xí)司機(jī),他們都沒有按要求報(bào)出信號(hào).

良好的機(jī)組人員協(xié)調(diào)是必不可少的,特別是當(dāng)一名機(jī)組人員正在接受在職培訓(xùn)時(shí).這位機(jī)車乘務(wù)員當(dāng)了19年的機(jī)車乘務(wù)員,有著非常出色的業(yè)績記錄.在此期間,他是一名成功的學(xué)習(xí)司機(jī)導(dǎo)師.然而,在這種情況下,機(jī)車乘務(wù)員和學(xué)習(xí)司機(jī)顯然沒有談?wù)撝Z克斯側(cè)線,列車的速度和處理,或者人們期望他們討論的其他操作主題:討論訓(xùn)練情況.事實(shí)上,這名機(jī)車乘務(wù)員既沒有警覺,也沒有按照職責(zé)負(fù)責(zé)操作.

根據(jù)列車長和學(xué)習(xí)司機(jī)的陳述,NTSB得出結(jié)論,當(dāng)列車接近側(cè)線時(shí),機(jī)組人員的協(xié)調(diào)不足,列車長和機(jī)車乘務(wù)員幾乎沒有做出任何反應(yīng).Fort既沒有監(jiān)督學(xué)習(xí)司機(jī),也沒有觀察和確認(rèn)信號(hào)

1991年11月18日,NS的湖泊分局)發(fā)布了以下公告,操作規(guī)則第34條補(bǔ)充如下:

控制座艙上的一名機(jī)組人員將在信號(hào)清晰可見后立即用無線電報(bào)告影響其移動(dòng)的每個(gè)信號(hào)的名稱和位置.

如果牽引裝置上有機(jī)組人員,或者車尾上有機(jī)組人員,就會(huì)發(fā)出信號(hào)!確認(rèn)傳輸,向控制機(jī)車上的機(jī)組人員重復(fù)該信息

啟動(dòng)或確認(rèn)無線電傳輸?shù)恼_程序示例如下:

機(jī)車乘務(wù)員,NS 187,在MP?179.3有進(jìn)近信號(hào),往坎伯蘭瀑布方向,完畢.

NS列車187,在MP?179.3接收到坎伯蘭瀑布進(jìn)近信號(hào),完畢

NS列車194次,菲爾波特北端有發(fā)散進(jìn)近信號(hào),完畢

NS 194次,承認(rèn)菲爾波特北端的.發(fā)散進(jìn)近信號(hào).,完畢

第34條規(guī)則的改變?cè)试S列車上的乘務(wù)人員通過無線電收聽其他列車上的乘務(wù)人員呼叫信號(hào),因此,乘務(wù)人員更有可能知道離他們較近的列車的位置.這一改變使NS更容易通過無線電監(jiān)測(cè)找出列車上的乘務(wù)人員呼叫信號(hào).

如果在諾克斯事故發(fā)生前修改了第34條如果,那么629和277次的乘務(wù)員在接近諾克斯線時(shí),就必須通過無線電呼叫信號(hào)并確定位置.由于第277次列車的機(jī)組人員表示,他們的無線電是有效的,而且他們一直在監(jiān)控調(diào)度員和其他列車間的通信,他們可能也會(huì)監(jiān)控第629次列車機(jī)組人員間的通信.這樣做了之后.277次列車上的機(jī)組人員會(huì)被告知以下三個(gè)事實(shí):629次列車正向他們駛來,629次列車將進(jìn)入諾克斯側(cè)線,以及629次列車有進(jìn)路分流信號(hào)

當(dāng)信號(hào)C變?yōu)檫M(jìn)路分流時(shí),信號(hào)A處于接近(準(zhǔn)備在次一架信號(hào)機(jī)前停車:在這種情況下,是信號(hào)B)如果277次列車上的機(jī)組人員知道629次列車有進(jìn)路分流信號(hào),他們就會(huì)知道277次列車即將遇到停車信號(hào).

NTSB認(rèn)為,如果NS在蘇亞爾谷事故發(fā)生后在全系統(tǒng)實(shí)施第34條規(guī)則,事故可能就不會(huì)發(fā)生

諾?？四戏焦镜膽?yīng)急響應(yīng)

在現(xiàn)場(chǎng)事故調(diào)查中,NTSB發(fā)現(xiàn)應(yīng)急響應(yīng)工作是有效的,盡管消防部門事故列車長官提到了與現(xiàn)場(chǎng)NS管理部門缺乏協(xié)調(diào),但調(diào)查人員將事故通知了斯塔克縣警察調(diào)度員,但在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后沒有立即聯(lián)系縣事故列車長官,因?yàn)樗麄冋J(rèn)為應(yīng)急工作組織得很好,最好是參與其他與事故相關(guān)的活動(dòng),例如船或乘務(wù)員,清理事故現(xiàn)場(chǎng).以及調(diào)查事故.鑒于涉及大量的熔融硫,NS和消防部門間更好的現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)可能會(huì)有所幫助;NTSB之前已經(jīng)解決了這個(gè)問題

作為1991年關(guān)于危險(xiǎn)物質(zhì)鐵路運(yùn)輸安全研究的結(jié)果,NTSB于1991年7月1日向NS發(fā)布了安全建議R-91-15和16.建議R-91-15敦促實(shí)施程序,以協(xié)調(diào)鐵路和應(yīng)急人員間的活動(dòng),包括進(jìn)行災(zāi)難演習(xí),以測(cè)試應(yīng)急計(jì)劃.建議R-91-16涉及培訓(xùn)程序和方法,以評(píng)估主管、列車機(jī)組人員和應(yīng)急人員在意外釋放有害物質(zhì)時(shí)使用的應(yīng)急程序的知識(shí)

在諾克斯事故發(fā)生之前,美國國家鐵路公司已經(jīng)開始了一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)消防人員的培訓(xùn)計(jì)劃,這些社區(qū)都是美國國家鐵路公司用來運(yùn)輸危險(xiǎn)物質(zhì)的軌道.由于有大量符合條件的社區(qū),NS只應(yīng)要求提供培訓(xùn).1988年至1991年期間,NS為53個(gè)社區(qū)的消防部門舉辦了培訓(xùn)課程,諾克斯市不知道這項(xiàng)培訓(xùn),也沒有提出要求.

事故發(fā)生后,根據(jù)安全建議R 91 15和-16,NS開始聯(lián)系其路線上的所有社區(qū),為他們提供培訓(xùn),并在災(zāi)難演習(xí)中測(cè)試他們的應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃.1991年12月17日,NTSB將這兩項(xiàng)安全建議歸類為關(guān)閉-可接受的行動(dòng)

原因分析

事故后調(diào)查

在確定事故原因時(shí),NTSB考慮了以下因素:軌道和信號(hào)的狀況,NS的操作程序,信號(hào)的可見度,277次列車停車所需的距離,以及兩列列車的背景和機(jī)組人員的資格.

軌道和信號(hào).調(diào)查人員確定軌道和交通控制(TC)系統(tǒng)都沒有任何缺陷,并且都按照NS和聯(lián)邦鐵路管理局的要求進(jìn)行了維護(hù).

事故發(fā)生后進(jìn)行的信號(hào)中繼測(cè)試,調(diào)度員TC機(jī)的打印輸出和調(diào)度員的loq顯示,調(diào)度員在早上7點(diǎn)35分打開了信號(hào)和道岔,使629次列車進(jìn)入諾克斯線的西端.調(diào)度員的行動(dòng)自動(dòng)將諾克斯線東端的A號(hào)信號(hào)改為進(jìn)站信號(hào)并將B號(hào)信號(hào)改為主軌線西端277號(hào)列車的停車指示.(TC系統(tǒng)提供停車信號(hào);如果機(jī)組人員不遵守信號(hào),則不進(jìn)行列車分離)當(dāng)信號(hào)C改為進(jìn)近分流時(shí),信號(hào)A變?yōu)檫M(jìn)近(準(zhǔn)備在下一個(gè)信號(hào)前停車,信號(hào)B).如果629次列車上的乘員一直在通過無線電呼叫信號(hào),如果277次列車上的乘員一直在監(jiān)控?zé)o線電通信,后者的乘員就會(huì)知道629次列車沒有進(jìn)近分流信號(hào),因此就會(huì)知道277次列車即將到達(dá)的是一個(gè)停車”信號(hào).

NTSB的調(diào)查人員在TC電腦日志中發(fā)現(xiàn)證據(jù),277次列車未能在信號(hào)B之前停車:日志記錄了道岔位置的變化,以及當(dāng)列車通過道岔時(shí),道岔上方的軌道電路占用.因此,調(diào)查揭露了277次列車上的機(jī)組人員缺乏警惕性.

操作方法.在芝加哥地區(qū)的湖區(qū)運(yùn)行的列車由NS的公告和操作規(guī)則以及1990年12月9日的湖區(qū)1號(hào)時(shí)刻表管理.印第安納州東韋恩的調(diào)度員控制著TC信號(hào)系統(tǒng).列車從TC信號(hào)接收移動(dòng)授權(quán).列車的速度由公告、時(shí)刻表特別指示、和TC信號(hào).COFC或堆疊列車不得超過每小時(shí)60英里;貨運(yùn)列車不得超過50mph.

列車乘務(wù)人員有責(zé)任遵守承運(yùn)人的操作規(guī)則.NS的運(yùn)作規(guī)則有34條:

機(jī)車乘務(wù)員必須.遵守各擋聯(lián)鎖指示,及其他影響乘員運(yùn)動(dòng)的信號(hào).必須保持警惕,注意可能影響運(yùn)動(dòng)的信號(hào)和軌道沿線的情況.位于操作隔間的員工…必須在每個(gè)影響列車或發(fā)動(dòng)機(jī)運(yùn)行的信號(hào)清晰可見的情況下,以可聽到的方式相互溝通.每個(gè)信號(hào)必須被稱為…!T是機(jī)車乘務(wù)員的責(zé)任,讓每個(gè)員工都遵守.

NS運(yùn)行規(guī)則106規(guī)定:列車長和機(jī)車乘務(wù)員共同對(duì)列車的安全負(fù)責(zé).以及遵守規(guī)則列車長和機(jī)車乘務(wù)員必須指導(dǎo)他們的機(jī)組人員按照規(guī)則行事.必要時(shí),列車長和機(jī)車乘務(wù)員還必須采取措施使列車停止運(yùn)行.

根據(jù)NS的操作規(guī)則,如果列車正在駛近時(shí),前進(jìn)信號(hào)變?yōu)橥Ｖ剐盘?hào),或者列車遇到前進(jìn)信號(hào)未指示的停止信號(hào),列車必須在不損壞列車的情況下盡快停車.NS的列車制動(dòng)規(guī)則指導(dǎo)機(jī)車乘務(wù)員首先使用電阻制動(dòng),然后輔以自動(dòng)空氣制動(dòng).Ns沒有規(guī)定,如果遇到繼續(xù)信號(hào)后接限制信號(hào)(就像629次列車的機(jī)車乘務(wù)員所發(fā)生的那樣),機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)該如何處理列車.然而,NS第108條建議:在懷疑或不確定的情況下,必須采取安全路線.因此,629次列車的乘務(wù)人員應(yīng)該將列車降低到限制速度.

在列車離開終點(diǎn)站前,列車乘務(wù)人員必須核實(shí)調(diào)度員的公告.277次列車和629次列車的乘務(wù)人員都核實(shí)并接受了調(diào)度員的公告.

277次列車是一列COFC列車,調(diào)度員通常優(yōu)先處理COFC列車,因?yàn)檫@些列車運(yùn)載優(yōu)先貨物,運(yùn)行速度更快.然而,如果調(diào)度員認(rèn)為有必要延遲COFC列車,他可能會(huì)延遲所有列車的運(yùn)行.例如,在這種情況下,調(diào)度員計(jì)劃讓277次列車在主軌上的B號(hào)信號(hào)處停留幾分鐘,以便629次列車可以進(jìn)入側(cè)線.如果調(diào)度員把629次列車停在托馬斯頓站,直到277次列車到達(dá),那么629次列車就會(huì)延誤幾分鐘.它可能不得不在托馬斯頓站停留,直到在277次列車后面的I44次列車到達(dá)側(cè)線.因此,調(diào)度員按照標(biāo)準(zhǔn)程序行事.

根據(jù)國家氣象局的說法,該地區(qū)沒有頻繁發(fā)生事故的記錄,也沒有任何記錄顯示列車工作人員抱怨能見度低,或者機(jī)尾位置不佳,或者被霧、強(qiáng)光或其他視覺障礙遮擋,

車頭前面有長引擎蓋的機(jī)車?yán)锏牧熊噯T必須特別小心,因?yàn)橐嫔w限制了對(duì)角線的能見度消防員和制動(dòng)員/列車長的座位在司機(jī)室的左側(cè).他們對(duì)軌道右側(cè)的視野受到嚴(yán)重限制,尤其是在右側(cè)彎道上,比如277次經(jīng)過信號(hào)a時(shí),如果按照規(guī)則34的規(guī)定,想要發(fā)出信號(hào)的機(jī)組人員必須從機(jī)車的左側(cè)移動(dòng)到坐在右側(cè)的機(jī)車乘務(wù)員身后的位置.從那個(gè)位置,機(jī)組人員可以從機(jī)車乘務(wù)員的窗戶向外看,看到并確認(rèn)信號(hào).

NTSB的視距測(cè)試表明,坐在右邊的學(xué)習(xí)司機(jī)本可以看到A信號(hào),但距離只有934ft.277次列車的列車長或機(jī)車乘務(wù)員不可能從機(jī)車的左側(cè)看到A信號(hào).根據(jù)TC的記錄,列車從諾克斯側(cè)線的東端到西端,在主軌上的平均速度為29mph,即每秒42.5ft.在這個(gè)速度下,這位學(xué)習(xí)司機(jī),以及站在他身后的任何人,在經(jīng)過信號(hào)之前大約有22秒的時(shí)間看到信號(hào).

在列車通過信號(hào)a后,坐在左側(cè)的人在3600ft(約90s)內(nèi)可以看到信號(hào)B,坐在右側(cè)的人在2400ft(約55s)內(nèi)可以看到信號(hào)B.

測(cè)試表明,在到達(dá)信號(hào)B前,機(jī)組人員應(yīng)該有另一個(gè)警告提醒他們停下來.當(dāng)他們還在信號(hào)B以東4000ft處時(shí),他們應(yīng)該能夠從大約14000ft的兩側(cè)看到629號(hào)列車的車頭燈.

這名學(xué)習(xí)司機(jī)的證詞與277次列車列車長的證詞相互矛盾.前者說,機(jī)車乘務(wù)員站在車廂中間,列車員坐在左邊,這表明兩人的位置都不適合觀看信號(hào)a.學(xué)習(xí)司機(jī)沒有指出列車員離開了他的座位.然而,列車長作證說,當(dāng)列車接近諾克斯時(shí),他在機(jī)車的洗手間里,所以他不可能看到信號(hào).

事故發(fā)生后,629次列車的列車長在地面上說,他和277次列車的學(xué)習(xí)司機(jī)談過.前者問了后者.到底發(fā)生了什么?……你們是牛嗎?學(xué)習(xí)司機(jī)回答說:我們是牛

由于277次列車機(jī)組人員的證詞相互矛盾,NTSB的調(diào)查人員無法確定列車經(jīng)過諾克斯時(shí)每個(gè)人的確切位置.NTSB的結(jié)論是,277次列車的機(jī)組人員可以看到A和B兩個(gè)信號(hào),而且視距足以保證列車正常運(yùn)行.不管他們?cè)诹熊囶^的哪個(gè)位置,機(jī)組人員都應(yīng)該保持警惕,應(yīng)該注意到信號(hào)A和B

速度和停車距離測(cè)試.——測(cè)試表明,即使277次列車上的機(jī)組人員沒有看到信號(hào)A,機(jī)車乘務(wù)員也可以在列車到達(dá)信號(hào)B之前停車,假設(shè)列車的速度是29mph,他在MP453.3開始制動(dòng),這是他第一次看到信號(hào)B的點(diǎn).他可以使用正常的op?評(píng)級(jí)程序,這就需要?jiǎng)恿χ苿?dòng).一列類似于277號(hào)列車的測(cè)試列車以29mph的速度運(yùn)行,這是277號(hào)列車的平均速度,通過A號(hào)信號(hào),測(cè)試列車的機(jī)車乘務(wù)員使用了適度的發(fā)電機(jī)制動(dòng)來減緩列車的速度.自動(dòng)空氣制動(dòng)器的輕微應(yīng)用使列車在距離信號(hào)B約482ft處停了下來.

測(cè)試還表明,即使列車行駛速度超過29mph,機(jī)車乘務(wù)員也可以及時(shí)停車以防止事故發(fā)生,假設(shè)他在MP 453.3時(shí)開始制動(dòng).第一班列車在暢通信號(hào)下從MP 450.4發(fā)車,以29mph的速度通過a信號(hào).當(dāng)列車在MP452超過30英里限速后,機(jī)車乘務(wù)員把油門調(diào)到8號(hào)檔.他一直把油門放在那個(gè)位置,直到B號(hào)信號(hào)進(jìn)入視野.當(dāng)時(shí)列車的速度是43mph.在看到B信號(hào)后,機(jī)車乘務(wù)員啟動(dòng)了全制動(dòng),并逐漸將油門從8檔位置降至惰轉(zhuǎn).列車停在距離B號(hào)信號(hào)850ft的地方.事故發(fā)生在距離B號(hào)信號(hào)6812ft的地方.

另一項(xiàng)由國家鐵路管理局進(jìn)行的測(cè)試顯示,如果機(jī)車乘務(wù)員使用了緊急制動(dòng),他本可以在列車到達(dá)信號(hào)B之前讓列車停下來.測(cè)試列車從MP出發(fā),以43mph的速度行駛,直到信號(hào)B出現(xiàn)

鐵路信號(hào)

NTSB的結(jié)論是,如果277次列車的機(jī)組人員保持警惕,如果他們按照規(guī)則34的要求觀察信號(hào),即使他們沒有看到信號(hào)A,他們也可以在到達(dá)信號(hào)B之前使用正常制動(dòng)或緊急制動(dòng)使列車停下來;因此,他們本可以避免事故的發(fā)生.

人員

NS的記錄顯示,在過去的一年里,兩列列車上的所有機(jī)組人員都參加了操作和安全規(guī)則課程.根據(jù)《服務(wù)時(shí)間法》,所有人在報(bào)到前都已經(jīng)下班8小時(shí)或更長時(shí)間.所有人最近都通過了體檢.事故發(fā)生后,NS讓計(jì)算機(jī)化學(xué)實(shí)驗(yàn)室對(duì)每位乘務(wù)員的毒物樣本進(jìn)行了測(cè)試.所有結(jié)果均為陰性.

調(diào)查結(jié)果

1.277次列車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長在接近諾克斯站的側(cè)線時(shí)未能正確地指導(dǎo)學(xué)習(xí)司機(jī).

2.277次列車的機(jī)組人員未能在B號(hào)信號(hào)停車,這表明他們?nèi)狈栊院蛥f(xié)調(diào)能力.

3.277次列車的機(jī)組人員可能已經(jīng)看到了信號(hào)A和信號(hào)B,而這一信號(hào)仍然足以讓列車正常運(yùn)行.

4如果277次列車的機(jī)組人員看到并對(duì)A或B信號(hào)做出適當(dāng)反應(yīng),他們本可以使用正常制動(dòng)或緊急制動(dòng)將列車停在tc以避免事故發(fā)生.

5.修改規(guī)則34,要求機(jī)組人員:呼叫>也應(yīng)通過無線電幫助防止未來發(fā)生事故.

6.在事故發(fā)生前,諾福克南部和諾克斯地區(qū)的社區(qū)沒有實(shí)施了足夠的措施,確?，F(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)

可能的原因

美國國家運(yùn)輸NTSB認(rèn)定,這次事故的可能原因是,由于缺乏警惕性、協(xié)調(diào)性和紀(jì)律,277次列車的機(jī)組人員未能遵守諾克斯的信號(hào),導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是機(jī)車乘務(wù)員和列車長對(duì)學(xué)習(xí)司機(jī)的監(jiān)督不足

整改措施

作為對(duì)這起事故的調(diào)查結(jié)果,國家交通運(yùn)輸NTSB建議諾?？四戏借F路公司

根據(jù)這次事故的情況,審查和修訂你們的列車乘務(wù)員監(jiān)督,機(jī)車司機(jī)室紀(jì)律和培訓(xùn)學(xué)習(xí)司機(jī)的計(jì)劃并使其成為必要改進(jìn)

事故調(diào)查人員

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發(fā)布時(shí)間:1992年9月28日