以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看報告原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2016年3月13日,美國中部時間上午9:30一輛無人駕駛的兩軸農(nóng)用車裝載著牛飼料從堪薩斯州西馬倫市西馬倫十字飼養(yǎng)場駛離.這輛農(nóng)用車從山上滾下,穿過50號公路撞上BNSF鐵路管內(nèi)的線路.碰撞導(dǎo)致MP 372.09處軌道發(fā)生橫向偏移.第二天凌晨24:02一輛向東行的Amtrak旅客列車在通過此地時發(fā)生脫軌

這列從洛杉磯開往芝加哥的列車由2臺機車重聯(lián)牽引.編組10輛.最后4輛客車顛覆,另外2輛直立脫軌.車內(nèi)130名乘客和14名鐵路職工在脫軌中有28人不同程度受傷.Amtrak和BNSF估計直接經(jīng)濟損失超過140萬美元

事故調(diào)查

事故發(fā)生經(jīng)過

該列車乘務(wù)員包括1名機車乘務(wù)員,1名機車乘務(wù)員學(xué)員,1名列車長,1名助理列車長,10名列車乘務(wù)員共14人.2016年3月13日山地夏令時晚19:11在科羅拉多州拉洪塔站出勤.列車編組10輛,本務(wù)機車P42DC 153,重聯(lián)機車P42DC 163

這名機車乘務(wù)員說,他們從拉洪塔到堪薩斯花園城的旅程平安無事,由這名學(xué)員駕駛.事故發(fā)生時在花園城駕駛機車乘務(wù)員.當(dāng)列車接近MP 372.09時正以60mph的速度行駛

軌道曲線和夜間條件限制了機車乘務(wù)員的視野;然而機班二人都看到了偏離軌道一進入視野.他們立即采取緊急制動措施為脫軌做好準(zhǔn)備.列車在繼續(xù)行駛了約1000ft才停車

列車長用無線電問機車乘務(wù)員:列車是否在道口道口撞上了一輛汽車?機車乘務(wù)員回應(yīng)說,軌道偏離了.她已采取了了緊急制動措施.列車長檢查了發(fā)現(xiàn)列車脫軌了.機后7-10位客車顛覆.列車長指示機車乘務(wù)員用無線電通知列車調(diào)度員并請求救援.起初機組人員很難與調(diào)度員取得聯(lián)系,但最終取得了聯(lián)系

西馬龍飼料廠

該飼料廠是一家飼養(yǎng)場供應(yīng)商,它穿過了與BNSF軌道相鄰的50號公路.在一次采訪中，西馬龍飼料廠的一名員工說,早上9:30左右他在梯子上看到裝滿飼料的農(nóng)用車從飼養(yǎng)場滾下來.他對司機喊道:車滾下來了!司機試圖沖上車拉手剎但沒有成功.農(nóng)用車穿過牧場和50號公路后進入鐵路線路區(qū)間撞上軌道后停車

貨車司機說,他無法阻止失控的農(nóng)用車,他立即追上去試圖把它找回來,他說他不知道線路已經(jīng)損壞.第一個看到飼料車從飼養(yǎng)場滾走的員工向西馬倫通道的主管報告了此事,但沒有人向當(dāng)?shù)毓賳T或鐵路部門報告此事

主管說當(dāng)他到達現(xiàn)場時,農(nóng)用車已經(jīng)被送回了西馬龍道口.他說沒有人告訴他農(nóng)用車撞上了軌道,只說它滾下了山

脫軌事件發(fā)生后,調(diào)查人員和當(dāng)?shù)鼐接涗浟塑囕喌暮圹E以及農(nóng)用車從飼養(yǎng)場的料倉到軌道的路線,輪胎印直接指向飼養(yǎng)場的谷倉

應(yīng)急響應(yīng)

脫軌后學(xué)員用無線電給BNSF列車調(diào)度員進行3次聯(lián)控但他都沒有聯(lián)系上.在3次嘗試后這名學(xué)員用他的私人手機撥打911報告出軌并請求緊急救援.列車長和副列車長負責(zé)送乘客到安全的地方.緊急醫(yī)療人員于12時12分抵達

事故后毒理學(xué)測試

聯(lián)邦法律要求事故發(fā)生后對操作人員(機車乘務(wù)員,學(xué)員,列車長和助理列車長)進行毒理學(xué)測試.4人在檢測中結(jié)果均呈陰性

機械檢查

事故發(fā)生后對脫軌設(shè)備進行了廣泛的檢查但未能發(fā)現(xiàn)任何可能導(dǎo)致事故的缺陷狀況.事故后對每輛車的空氣制動系統(tǒng)進行的測試表明:每個系統(tǒng)的功能都與設(shè)計的一樣

操作方法

BNSF的拉洪塔從堪薩斯州埃利諾附近的MP 124.7向西延伸.到科羅拉多州拉斯阿尼瑪斯附近的MP 533.6.該路段的旅客列車限速79mph,為自動閉塞區(qū)間

線路情況

美國鐵路公司每天在每個方向運行1趟列車.而BNSF每天運行2趟列車.拉洪塔線路所主要由1條主軌道和在1846-1900年控制點之間的多條側(cè)線組成,為單線非電氣化線路

事故后信號系統(tǒng)檢查與測試

事故后的檢查發(fā)現(xiàn)所有的信號設(shè)備都是安全的,沒有被篡改或破壞的跡象.調(diào)查人員檢查信號和下載數(shù)據(jù)核實信號方面進行地面測試并記錄信號機電壓測量

調(diào)查人員沒有發(fā)現(xiàn)信號系統(tǒng)或其他信號設(shè)備存在缺陷

列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)

當(dāng)事故發(fā)生時,事故列車的本務(wù)機車P42DC 153向Amtrak總部的主管發(fā)送了一段短視頻和一封電子郵件通知,調(diào)查人員從本務(wù)機車上下載了一小時的正面視頻并從兩輛機車上下載了列車運行監(jiān)控的數(shù)據(jù)

前置攝像頭記錄下了列車駛近偏離軌道的過程.視頻顯示在脫軌前,農(nóng)用車撞到線路上的地方出現(xiàn)了失真.列車運行監(jiān)控記錄緊急制動應(yīng)用程序后立即失真進入視野.脫軌事故發(fā)生在農(nóng)用車偏離軌道25ft的地方

現(xiàn)場調(diào)查

在現(xiàn)場調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),公路北端的50號公路最近受到了破壞,最近的輪胎痕跡與撞擊點垂直.地面上還有一些牛飼料

調(diào)查人員追蹤到輪胎印是一輛2004年的肯沃斯農(nóng)用車在西馬龍飼料廠.卡車把玉米薄片運到飼料箱里分發(fā).他們觀察到農(nóng)用車前保險杠最近的損傷與鐵路枕木的撞擊一致.前后左右的保險杠安裝支架都壞了,裂縫表面很干凈沒有氧化的跡象,說明是最近破裂的.與軌道鎮(zhèn)流器一致的新劃痕和巖石在保險杠上 調(diào)查人員檢查了農(nóng)用車的輪胎印并將其與在MP 373.07觀測到的和拍攝到的模式相匹配

事故發(fā)生后對脫軌設(shè)備進行了檢查:后面4輛客車車廂停在了它們的左側(cè),在34042號車上(9號號)調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)有10個座位被打開并部分轉(zhuǎn)動在31013號車上(8號車)3個座位被打開并部分旋轉(zhuǎn).在34056號車上(1號車)一個座位與它的墻壁和地板附件分開.在34046號車廂(12號車)7個座位被打開并部分旋轉(zhuǎn)

NTSB在之前的調(diào)查中已經(jīng)解決了座位安全問題.1997年8月8日Amtrak的“西南酋長”(Southwest Chief)號列車在亞利桑那州金曼東北約5mile處的BNSF軌道上脫軌.當(dāng)時列車正以89mph的速度行駛在東行軌道上,當(dāng)駛近一座鐵路橋時,機班二人都看到了軌道發(fā)生變形,他們對列車進行了緊急制動,但還是在過橋時脫軌了.調(diào)查人員確定,橋梁支撐結(jié)構(gòu)下的地面已被山洪沖走.列車上的294名乘客和18名鐵路職工中有173名乘客和10名鐵路職工受傷.沒有人員死亡;直接經(jīng)濟損失720萬美元

在金曼事故中,發(fā)現(xiàn)18個座椅組件的旋轉(zhuǎn)鎖定機構(gòu)沒有嚙合.脫離的座椅鎖可能導(dǎo)致座椅組件不受控制的旋轉(zhuǎn).即使是輕微的脫軌也可能導(dǎo)致嚴重的傷害

作為金曼調(diào)查的結(jié)果,1998年9月16日NTSB向聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)和美國鐵路公司(Amtrak)發(fā)布了關(guān)于座位安全的建議:在安全建議R-98-056中NTSB建議聯(lián)邦鐵路局在乘用車安全標(biāo)準(zhǔn)中加入座椅安全系統(tǒng)的要求,以防止2000年1月1日以后購買的所有新乘用車的座椅脫離和不希望的旋轉(zhuǎn).此外NTSB建議在現(xiàn)有的客車進行大修時將該系統(tǒng)安裝到客車上

NTSB向Amtrak發(fā)出安全建議R-98-061,要求在2000年1月1日以后購買的所有新車上安裝正面座椅安全系統(tǒng)以防止脫離和不希望的旋轉(zhuǎn)并在計劃大修時將該系統(tǒng)安裝到現(xiàn)有的客車上.在2000年12月5日,這項安全建議被歸類為“封閉可接受的替代措施”.這是基于美國鐵路公司努力建立的標(biāo)準(zhǔn)程序以確保所有座位組件都是安全的并在出發(fā)和運行前進行了冗余檢查。車廂清潔工,機修工以及所有將座椅重新擺放作為其職責(zé)的工作人員,必須確保所有座椅回到正確的位置并處于“鎖定”位置.在列車出發(fā)前檢查列車的員工必須檢查并確保所有的座椅組件都是固定的.此外所有機組人員都有責(zé)任在操作過程中定期檢查座椅

雖然在西馬龍事故中3輛脫軌和翻車中的20個座位被發(fā)現(xiàn)未上鎖并被旋轉(zhuǎn),但調(diào)查沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明座椅是如何或何時不安全的.然而座位旋轉(zhuǎn)不太可能是乘客和機組人員受傷的唯一原因.當(dāng)列車脫軌時后面的車廂車廂翻倒并撞到地面.結(jié)果有人在被甩出車身時受傷.由于列車上的座位沒有針對翻車事件的有效乘客約束措施,受傷很可能是由于乘客不受控制地離開座位造成的.NTSB已經(jīng)調(diào)查了其他發(fā)生過這種傷害機制的事故

2015年5月12日,Amtrak188次客車在賓夕法尼亞州費城某彎道處因超速脫軌,客車顛覆導(dǎo)致8名乘客死亡,185人被送往地區(qū)醫(yī)院.NTSB的結(jié)論是,當(dāng)客車顛覆時乘客從座位上被甩出去造成傷亡.因此NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出了以下安全建議并將其歸類為“開放-初步回復(fù)”:

開展研究,評估客運列車脫軌和傾覆中乘客受傷的原因.評估減輕這些傷害的潛在方法如在列車上安裝安全帶和確保潛在的安全

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認為,可能的事故原因是農(nóng)用車司機未能妥善固定他無人駕駛的農(nóng)用車.導(dǎo)致其溜逸后滾下山坡撞上了BNSF鐵路的軌道,導(dǎo)致軌道偏離最終導(dǎo)致列車脫軌.

整改措施

①建議安裝防護網(wǎng)或混凝土擋墻,防止閑雜人員和車輛等異物進入線路區(qū)間

②督促監(jiān)管部門對機動車駕駛?cè)诉M行宣傳教育,杜絕出現(xiàn)類似情況

③各大鐵路車輛廠對出廠客車進行檢查,加強車體穩(wěn)定性,減少事故中的人身傷害