事故列車上的乙醇是用天然汽油使其變性的.據(jù)《乙醇產(chǎn)品材料安全資料表》顯示:在事故列車上使用的變性乙醇混合物的成分是乙醇(95.0%)天然汽油(5.0%)苯(不到0.25%)變性乙醇是一種燃點接近49°F的易燃液體

它在白天燃燒時沒有可見的火焰,它是一種干凈無色且有特殊氣味的液體;質(zhì)量比水輕,可溶于水.它的蒸汽比空氣重,被用作燃料,溶劑,防凍液和制造其他化學(xué)品.變性乙醇被交通部規(guī)定為“第3類可燃液體”

根據(jù)AAR的數(shù)據(jù),2000年至2005年期間每年鐵路運輸變性酒精/乙醇的數(shù)量從33288增加到76734.乙醇需求的增長很大程度上是由于乙醇作為汽車汽油添加劑的使用越來越多

測試和研究

檢查回收的鋼軌

事故區(qū)域大約19ft(5塊長度從13.75英寸in到60.5in不等,還有兩小塊)的斷軌被找到并送往安全委員會的材料實驗室進(jìn)行檢查.鋼軌部件來自北軌(列車運動方向的左側(cè))包括確定的脫軌點的鋼軌.初步檢查和測量顯示:一段約64in長的鋼軌沒有被找到.因此回收的軌道所代表的總長度約為24ft41/2in軌道部件被布置并匹配以確定其原始位置,如下圖所示

沿恢復(fù)的鋼軌長度存在殼片,剝落和開殼裂紋.軌道包含七個完整的裂縫(通過軌頭,web和基地)這是編號1-7;7個斷裂面中有6個包含橫向缺陷占軌道頭磨損面積的8%-78%所有缺陷的特征都與殼的細(xì)節(jié)斷裂相一致,其中有幾處斷裂來自于gage角上的一個開殼裂紋.最大的缺陷覆蓋了78%的磨損軌頭,發(fā)現(xiàn)在斷裂;第二大缺陷覆蓋了45%的磨損軌頭在骨折5處.兩處斷口的特征都與撞擊造成的細(xì)部斷口一致

回收鋼軌的超聲波檢測

使用手持式超聲波檢測設(shè)備檢查了5個較大的回收軌道件.檢查開始與傳感器的信號反射從底部的軌道在運行表面的中心.接下來使用70°換能器檢查橫向缺陷的跡象,方法是沿軌道表面的中心,量具和磁場兩側(cè)以及沿磁場和量具兩側(cè)頭部的兩側(cè)縱向掃描除了一根鋼軌上的一些小部分和其他已知干擾區(qū)域(如焊接和接頭桿孔)在整個鋼軌上都接收到底部信號.使用70°傳感器從運行表面對軌道進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)靠近運行表面的量具一側(cè)存在潛在缺陷.用同一換能器從鋼軌頭的量具一側(cè)對鋼軌進(jìn)行檢查,在五個位置發(fā)現(xiàn)了6個潛在缺陷

在超聲波檢查顯示可能存在缺陷的6個地點,安全委員會的調(diào)查人員都切斷鋼軌將其折斷.其中4處斷裂具有一致的粗糙灰色特征,與超應(yīng)力斷裂相一致;沒有橫向缺陷與實驗室斷裂面相交的跡象.一個實驗室裂縫的表面的一部分具有與沒有打開到表面的缺陷相一致的特征.這個缺陷覆蓋了大約5%的鋼軌頭磨損區(qū)域。在另一個實驗室斷裂表面的兩個區(qū)域具有與相鄰的一對橫向缺陷相一致的特征.這些組合的缺陷覆蓋了頭部剩余區(qū)域的不到5%在細(xì)觀斷裂區(qū)域的內(nèi)邊界處,觀察到一個幾乎平行于試件轉(zhuǎn)角的殼裂紋,裂紋特征從與殼裂紋的交叉點向外輻射.在斷裂處沒有發(fā)現(xiàn)任何橫向缺陷

鋼軌斷面測量

將一條重達(dá)140磅的鋼軌的輪廓疊加到脫軌區(qū)鐵軌橫斷面的照片上對比.如圖所示:頭部中心的垂直頭部損失為0.70in

徑向向內(nèi)測量:從量規(guī)轉(zhuǎn)角處的損失為0.76至0.79in在頭部測量器一側(cè)的下端,水平方向的損失為0.24in大約是頭部的40%.由于磨耗和鋼軌磨削的共同作用,該區(qū)域已被磨損或清除.量規(guī)和現(xiàn)場側(cè)的軌頭下緣也延伸到剖面以下這與車輪載荷下磨損的軌頭的整體向下變形是一致的

NS標(biāo)準(zhǔn)允許在主線服務(wù)中累計噸位超過5管理噸的140磅鋼軌在鋼軌建議更換前,鋼軌頭(頂-垂直)磨損11/16(0.6875)in如果垂直磨損超過13/16(0.8125)in將會更換軌道.一位NS總工程師表示:140磅鋼軌的NS標(biāo)準(zhǔn)允許1/2(0.5)in的磨損時建議更換鋼軌.如果磨損超過10/16(0.6250)in線路將封閉直到鋼軌更換

橫向缺陷生長速率

由DOT37的研究表明:鐵路內(nèi)部缺陷裂紋擴(kuò)展速率的主要因素是交通負(fù)荷.影響鋼軌橫向缺陷增長速度的因素包括列車運行過程中施加在鋼軌上的彎曲應(yīng)力和突然或較大的溫度變化.溫度變化會使鋼軌受到拉伸或壓縮,使內(nèi)部缺陷更容易生長.來自重載車軸的彎曲應(yīng)力使這些缺陷更容易受到疲勞損傷和惡化的影響;交通荷載是產(chǎn)生鋼軌裂紋擴(kuò)展應(yīng)力循環(huán)的主要因素

斯佩里計算出:預(yù)計每1管理噸的運輸量鐵路細(xì)節(jié)裂縫的正常增長率為新鐵路38頭部橫截面的1.6%至2.0%根據(jù)估計的交通負(fù)荷和計算出的增長率,斯佩里計算出:在脫軌點發(fā)現(xiàn)的鐵軌細(xì)節(jié)裂縫很可能在最近的檢查和事故之間進(jìn)展了大約20%(對于一個新的鐵軌頭)據(jù)Sperry代表稱,內(nèi)部橫向軌道缺陷當(dāng)時處于或低于邊緣檢測尺寸在事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的事故軌道中最大的缺陷是已磨損的軌道頭的78%左右.在磨損事故軌頭的缺陷面積等于一個新的軌頭的47%的缺陷大小.8月1日美國運輸部Volpe國家運輸系統(tǒng)中心使用橫向缺陷增長的分析模型,計算出了最近一次超聲波檢查時裂縫的可能大小.計算中的變量包括4類軌道0.8°曲線上的140磅鋼軌,47%的臨界裂縫,0.7in的垂直水頭損失,0.24in的厚度損失;利用這些數(shù)據(jù)在最后一次檢查時,估計缺陷的大小在新鋼軌頭部的8%到14%之間

之前引用的研究結(jié)果表明:在鋼軌磨損中細(xì)節(jié)裂縫增長更快,失效的臨界尺寸更低.

鋼軌斷裂導(dǎo)致脫軌

根據(jù)聯(lián)邦鐵路局匯編的數(shù)據(jù),2006年發(fā)生了158起因鐵軌斷裂而導(dǎo)致的列車脫軌事故,直接經(jīng)濟(jì)損失約6500萬美元.最常發(fā)生的原因(35起)是“橫向/復(fù)合裂縫斷軌”第二大原因(25起)是“撞擊/頭部損壞的軌道”2005年“撞擊/頭部損壞斷軌”也是出軌的第二大原因(35起)僅次于“橫向/復(fù)合裂縫斷軌”(33起)

其他信息

事故后行動

為了幫助減少因鐵軌斷裂造成的脫軌事故,聯(lián)邦鐵路局正在其軌道和結(jié)構(gòu)司內(nèi)設(shè)立一個鐵路完整性科.該小組的職責(zé)包括審查鐵路的鐵路檢查程序,審核鐵路的鐵路檢查要求,開發(fā)用于鐵路檢查的新信息,調(diào)查鐵路出軌事故;包括審查出軌區(qū)域的鐵路檢查報告.聯(lián)邦鐵路局已經(jīng)通知安全委員會進(jìn)行調(diào)查

海貍縣事故后行動

2007年9月海貍縣應(yīng)急服務(wù)機(jī)構(gòu)與其他13個縣的應(yīng)急服務(wù)機(jī)構(gòu)一起參加了賓夕法尼亞西南地區(qū)13個年度應(yīng)急小組演習(xí).涉及油罐車泄漏/釋放,重點測試危機(jī)管理,溝通等

NS防災(zāi)

2006年2月17日國家消防總局危險品管理人員在康威場為當(dāng)?shù)叵狸爢T和警察舉行了安全意識活動.大約有33人參加.

2006年9月20日,在事故發(fā)生的一個月前國家安全局在匹茲堡舉辦了transaer Whistle-Stop活動.大約222人參加了這次活動,包括海貍縣緊急服務(wù)中心主任(事故事故指揮官)和阿勒格尼縣緊急服務(wù)中心主任

國家統(tǒng)計局還為當(dāng)?shù)貞?yīng)急人員提供資金,讓他們參加科羅拉多州普韋布洛市的應(yīng)急響應(yīng)培訓(xùn)中心.該中心有為期一周的課程;包括實踐訓(xùn)練,模擬脫軌和練習(xí).近年來,參與者包括海貍縣應(yīng)急服務(wù)部門的負(fù)責(zé)人,匹茲堡消防部門的一名代表,華盛頓縣危險材料小組的一名代表以及海貍志愿消防部門的一名代表.2007年國家消防總局邀請新布萊頓消防局,匹茲堡消防局)阿勒格尼縣和海貍縣應(yīng)急服務(wù)中心的人員在應(yīng)急響應(yīng)培訓(xùn)中心參加培訓(xùn)

先前安全委員會關(guān)于內(nèi)部鐵路檢查的行動

1992年6月30日,一列伯靈頓北方貨運列車在威斯康辛州蘇利文的一座橋上脫軌,導(dǎo)致?；繁叫孤┬孤?4萬多人被緊急疏散

安全委員會發(fā)現(xiàn)了涉及超聲波軌道檢查的安全問題.調(diào)查確定一個未被發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部軌道缺陷(一個細(xì)節(jié)斷裂)導(dǎo)致軌道斷裂并使列車脫軌

事故發(fā)生前1個月已經(jīng)對斷裂的鐵軌進(jìn)行了超聲波檢查,鐵路設(shè)備超聲波操作員觀察到初始檢測讀數(shù)有波動,但使用軌道車上的超聲波設(shè)備和手持設(shè)備反復(fù)檢測后他將檢查結(jié)果記錄為“接近滿意”因為軌道的年齡和軌道表面條件干擾了信號的穿透。安全委員會對該事故進(jìn)行調(diào)查后于1994年4月1日提出下列安全建議:

聯(lián)邦鐵路局:

在美國鐵路協(xié)會的幫助下,研究和開發(fā),檢測方法將識別有嚴(yán)重外殼和其他表面條件的鐵路內(nèi)部缺陷.進(jìn)行必要的研究和制定標(biāo)準(zhǔn),提供可允許的鋼軌表面條件(如脫殼)的界定界限,這可能會妨礙內(nèi)部缺陷的識別;要求對表面條件超過界定界限的鋼軌采取補(bǔ)救措施

協(xié)助聯(lián)邦鐵路局研究開發(fā)檢測方法以識別其他表面條件的鐵路內(nèi)部缺陷

協(xié)助聯(lián)邦鐵路局將鐵路表面狀況與詳細(xì)的斷裂和鐵路服務(wù)故障聯(lián)系起來,包括提供詳細(xì)斷裂的鐵路樣品

盡管聯(lián)邦鐵路局對其在威斯康辛州的事故調(diào)查中提出的兩項安全建議沒有做出積極回應(yīng),但AAR在2002年1月14日通知了安全委員會:信中說AAR及其成員鐵路公司已通過聯(lián)邦鐵路局的鐵路安全咨詢委員會(RSAC)程序與聯(lián)邦鐵路局合作,實施聯(lián)邦鐵路局軌道安全標(biāo)準(zhǔn)中的新條款.這些新規(guī)定已于9月生效

原因分析

除外責(zé)任

調(diào)查確定NS培訓(xùn)68QB119的機(jī)車乘務(wù)員和列車長是合格的員工,他們已經(jīng)接受了適當(dāng)履行職責(zé)的培訓(xùn)和測試.兩名機(jī)組人員的工作和休息記錄沒有表明他們在事故發(fā)生前或事故發(fā)生時有任何一人感到疲勞.事故后的毒理學(xué)測試對酒精和指定藥物檢查呈陰性.機(jī)組人員表示,他們沒有發(fā)現(xiàn)從托萊多到脫軌點之間的列車有任何違規(guī)或問題,調(diào)查人員也沒有發(fā)現(xiàn)機(jī)組人員對列車的操作有任何異常.因此安全委員會的結(jié)論是,下列因素不是事故的原因:機(jī)組人員的資格,疲勞,藥物或酒精以及機(jī)對列車的操作

對事故前設(shè)備機(jī)械檢查的回顧,路邊缺陷探測器的數(shù)據(jù)以及列車乘務(wù)員的聲明沒有發(fā)現(xiàn)任何異常.事故后的設(shè)備檢查沒有發(fā)現(xiàn)列車上有缺陷的設(shè)備.事故列車的所有車輪撞擊讀數(shù)都在NS規(guī)定的正常范圍內(nèi).安全委員會得出結(jié)論:列的機(jī)械狀況不是導(dǎo)致脫軌的因素

事故發(fā)生后NTSB調(diào)查人員在最后一輛脫軌的車廂下發(fā)現(xiàn)了破碎的鐵軌碎片.在這種情況下當(dāng)一根鋼軌完全斷裂(通過軌頭,軌網(wǎng)和軌底)并分離時軌道信號系統(tǒng)中的電路連續(xù)性可能會中斷,從而導(dǎo)致向機(jī)車顯示最嚴(yán)格的信號指示.機(jī)車乘務(wù)員說,信號系統(tǒng)數(shù)據(jù)證實列車是在明確的信號指示下運行的.機(jī)車離開海貍河大橋東端,行駛了大約200mile后機(jī)車信號指示從清晰變?yōu)榻咏?列車進(jìn)入了另一個軌道電路區(qū)間

鋼軌缺陷與超聲波檢測

裂縫4處缺陷尺寸最大;它覆蓋了大約78%的現(xiàn)有磨損的鋼軌頭.第二個最大的缺陷尺寸是在斷裂5處,覆蓋了軌頭的45%這兩處裂縫位于一根14英寸長的鋼軌的兩端.在回收的碎片的斷裂末端觀察到的軌道端擊穿模式表明,軌道最初在斷裂4處斷裂

鐵路缺陷管理

事故區(qū)域的鐵路自1977年起就在這里運行

沒有發(fā)現(xiàn)記錄表明總總噸位跟蹤從那時起,而是因為這個軌道是一個主要的東西方的前任鐵路(賓夕法尼亞州賓州中央和聯(lián)合鐵路公司)以及NS,它可以合理估計攜帶總值超過10億噸(1000本)在脫軌.大多數(shù)鐵路都會測量鐵軌的磨損程度并在安排更換鐵軌時考慮這些磨損程度.事故發(fā)生后進(jìn)行的測量表明:事故區(qū)域的一些位置的鋼軌已接近或超過磨損程度

多年來,橫向缺陷一直是3級,4級和5級列車脫軌的主要原因發(fā)現(xiàn)缺陷會導(dǎo)致脫軌,聯(lián)邦鐵路局軌道安全標(biāo)準(zhǔn)要求連續(xù)搜索內(nèi)部鐵路缺陷為4和5類跟蹤(和類3跟蹤的客運列車經(jīng)營)后每40本交通或一年一次,無論間隔更短.兩次檢查之間的間隔旨在提供一個安全的時間框架以便在內(nèi)部鋼軌缺陷擴(kuò)大到臨界規(guī)模并導(dǎo)致鋼軌斷裂之前發(fā)現(xiàn)它們.事故區(qū)域的軌道應(yīng)該每年用超聲波設(shè)備檢查4次

由美國交通部Volpe中心進(jìn)行的研究證實:磨損鋼軌的詳細(xì)裂紋比新鋼軌增長更快而且失效的臨界裂紋尺寸更小

對于磨損的鋼軌,缺陷從無法檢測到臨界尺寸所需的時間較短,這增加了兩次檢查之間的故障風(fēng)險.脫軌點的鋼軌顯示:由于磨損和研磨鋼軌頭部面積損失了40%.計算表明,在該地區(qū)的事故,一個缺陷大小8到14% 8月1日檢查時增長關(guān)鍵尺寸13.8本交通通道后,這是低于平均16本檢查間隔由NS美國安全委員會的結(jié)論是:在嚴(yán)重磨損的鋼軌上,國家鐵路管理局沒有足夠頻繁地進(jìn)行內(nèi)部檢查，在內(nèi)部缺陷可能增長到臨界尺寸之前沒有可靠地發(fā)現(xiàn)內(nèi)部缺陷

新布萊頓的事故表明:隨著軌道磨損,需要更頻繁的檢查以發(fā)現(xiàn)內(nèi)部缺陷,以免它們達(dá)到臨界尺寸并導(dǎo)致故障.在內(nèi)部檢查中一個太小而無法可靠地檢測到的缺陷在兩次檢查之間增長到臨界規(guī)模.NTSB的結(jié)論是:聯(lián)邦鐵路局要求的內(nèi)部軌道檢查的最小間隔時間是不夠的;因為他們沒有考慮到軌道磨損的影響這可能會讓未被發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部軌道缺陷在要求的檢查之間增長到臨界規(guī)模.事故軌道上的磨損程度是缺陷從小尺寸迅速發(fā)展到臨界尺寸的一個因素.這次事故的情況突出的問題之一是,僅根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)規(guī)定的時間和噸位進(jìn)行內(nèi)部鐵路檢查的要求不充分而不是采用損傷容限方法

每條鐵路都應(yīng)該有一個鐵路檢查和維護(hù)計劃以解決其獨特的操作環(huán)境和檢查方法的有效性.如前所述,NS已經(jīng)建立了軌道磨損標(biāo)準(zhǔn)但事故軌道上的磨損量足以促進(jìn)一個相對較小的缺陷的快速發(fā)展.安全委員會的結(jié)論是:在缺乏損傷容限計劃的情況下鋼軌可能會在過度累積磨損的情況下繼續(xù)使用,這將增加鋼軌因未被發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部缺陷快速增長而失效的風(fēng)險.NTSB認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局應(yīng)該要求鐵路公司根據(jù)損傷容限原則制定鐵路檢查和維護(hù)計劃并批準(zhǔn)這些計劃.要求鐵路公司展示他們的項目如何在內(nèi)部缺陷達(dá)到臨界規(guī)模并導(dǎo)致災(zāi)難性的鐵路故障之前識別和消除內(nèi)部缺陷.每個方案至少應(yīng)該考慮到累積噸位、軌道幾何形狀,軌道表面狀況,軌道頭磨損,軌道鋼材規(guī)格,軌道支撐,軌道中的殘余應(yīng)力,軌道缺陷增長率和溫差

從機(jī)車后面的第23節(jié)車廂開始,23輛乙醇罐車脫軌,3臺機(jī)車與前22節(jié)車廂(3輛空的緩沖車廂和19輛罐車)和最后41輛沒有脫軌.因為第一個脫軌的罐車是在機(jī)后第23輛,所以脫軌的罐車釋放出的乙醇并沒有威脅到機(jī)車乘務(wù)員的安全.因此事故列車中乙醇罐車的位置不是事故中對乘員保護(hù)的因素.但由于事故列車是運送危險品的列車,因此現(xiàn)場有人提出將機(jī)組人員與列車上的危險品分開需要多少緩沖車廂的問題

49 CFR 174.85規(guī)定了列車中為保護(hù)乘員而放置危險物質(zhì)車廂的規(guī)定.條例規(guī)定“在列車長度允許的情況下”危險品車廂不得比第六節(jié)車廂離機(jī)車更近.然而當(dāng)火車的長度(指火車上可用的緩沖車廂的數(shù)量)不允許有5節(jié)車廂的緩沖時列車可以只有一節(jié)緩沖車廂.緩沖車廂規(guī)定最初是為了解決運輸爆炸物的風(fēng)險而制定的,需要將爆炸物與火源和列車乘員隔離

基本規(guī)定在20世紀(jì)初制定時,干線貨運列車主要由危險材料和非危險材料貨運車組成.就像今天的情況一樣:主線列車從一個車場開到另一個車場(有時會在途中裝卸汽車)在那里它們被拆解后重新編入其他列車,或者車廂與其他承運人互換.雖然目的是明確要求所有主線列車至少有5輛車作為緩沖但該規(guī)定允許在調(diào)車場或調(diào)車場之間切換操作時移動少量車廂的短途列車.這是一輛車的最低緩沖津貼的基礎(chǔ)

雖然煤炭和糧食等非危險品列車已經(jīng)存在多年但規(guī)定并沒有涉及運輸罐車或含有單一危險品的其他貨車的單位列車.聯(lián)邦鐵路局,PHMSA和鐵路公司已經(jīng)認(rèn)識到:應(yīng)要求在運輸危險物質(zhì)的單元列車上配備緩沖車廂以符合《聯(lián)邦法規(guī)》第49條第174.85條的規(guī)定.因為單元列車不允許車輛重新定位在列車上提供由緩沖(因為所有的汽車加載包含有害物質(zhì)),聯(lián)邦鐵路局,鐵路PHMSA,解釋了監(jiān)管意味著體積緩沖適用于單元列車運輸危險物品.這就造成了一列混合列車和一輛危險品車必須在一起的矛盾情況

事故結(jié)論

事故原因不包括機(jī)車乘務(wù)員的資質(zhì),疲勞,吸毒或酗酒以及乘務(wù)人員的錯誤操作

列車的機(jī)械狀況不是導(dǎo)致脫軌的因素

應(yīng)急反應(yīng)和指揮系統(tǒng)是有效和適當(dāng)?shù)?/p>

事故發(fā)生時I道在事故列車的荷載作用下脫軌

軌道斷裂是由疲勞裂紋引發(fā)的,該裂紋源于鋼軌頭部的撞擊達(dá)到了臨界尺寸,導(dǎo)致列車下方的一塊鋼軌斷裂

軌道表面條件阻礙了超聲波信號的有效傳遞,導(dǎo)致脫軌的缺陷(疲勞裂紋)當(dāng)時可能還不夠大,檢測車輛無法可靠地檢測到

當(dāng)超聲波檢測中出現(xiàn)信號丟失時NS程序不需要對鋼軌進(jìn)行重新檢查,這意味著這些鋼軌段可以不進(jìn)行檢查并無限期地使用

聯(lián)邦鐵路局對NS鐵路公司和其他公司內(nèi)部鐵路檢查程序的監(jiān)督是不充分的

NS鐵路公司沒有進(jìn)行足夠頻繁的內(nèi)部軌道檢查,在嚴(yán)重磨損的軌道上的內(nèi)部缺陷可能增長到臨界尺寸之前沒有可靠地發(fā)現(xiàn)內(nèi)部缺陷

聯(lián)邦鐵路局要求的內(nèi)部軌道檢查的最小間隔時間是不夠的,因為他們沒有考慮到軌道磨損的影響這可能會讓未被發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部軌道缺陷在要求的檢查之間增長到臨界規(guī)模

如果沒有基于損傷容限的計劃,鋼軌可能會繼續(xù)使用導(dǎo)致過度累積磨損,這將增加鋼軌因未被發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部缺陷迅速增長而失效的風(fēng)險

嚴(yán)重磨損的鋼軌頭向下變形會影響使用鋼軌磨損模板測量鋼軌頭磨損并可能導(dǎo)致鐵路低估實際磨損量

在沒有充分驗證一節(jié)車廂緩沖標(biāo)準(zhǔn)的情況下,聯(lián)邦鐵路局,管道和危險材料安全管理局現(xiàn)行的危險材料車廂與機(jī)車隔離規(guī)定及其解釋,鐵路為機(jī)組人員提供了不同級別的安全保護(hù)以防止危險物質(zhì)泄漏引發(fā)危險

可能的原因

NTSB認(rèn)定:NS鐵路公司68QB119次貨車脫軌的可能原因是線路檢查和養(yǎng)護(hù)項目不到位,未發(fā)現(xiàn)鋼軌內(nèi)部缺陷導(dǎo)致軌道斷裂.造成這次事故的原因是聯(lián)邦鐵路局對內(nèi)部鐵路檢查過程的監(jiān)督不足,對內(nèi)部鐵路檢查的要求不足;在日常線路養(yǎng)護(hù)中未給予重視

建議

由于對2006年10月20日脫軌事件的調(diào)查NTSB提出以下安全建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

審查所有鐵路內(nèi)部的鋼軌缺陷檢測程序,必要時要求對這些程序進(jìn)行修改以消除不間斷,持續(xù)地檢查鋼軌缺陷要求的例外情況

要求鐵路公司展示他們的項目如何在達(dá)到臨界規(guī)模并導(dǎo)致災(zāi)難性的鐵路故障之前識別和消除內(nèi)部缺陷.每個方案至少應(yīng)該考慮到累積噸位,軌道幾何形狀,軌道表面狀況,軌道頭磨損,軌道鋼材規(guī)格,軌道支撐,軌道中的殘余應(yīng)力,軌道缺陷增長率和溫差

要求鐵路使用精確測量鋼軌頭磨損的方法,以確保鋼軌頭變形不影響測量的準(zhǔn)確性

協(xié)助管道和有害物質(zhì)安全管理局評估運輸有害物質(zhì)對機(jī)組人員構(gòu)成的風(fēng)險,確定已使用機(jī)車和有害物質(zhì)車廂間的最佳隔離要求,以及任何由此產(chǎn)生的49法典聯(lián)邦法規(guī)174.85的修訂

致管道及危險物品安全管理局:

在聯(lián)邦鐵路管理局的協(xié)助下,評估運輸有害物質(zhì)的單元列車對列車乘員構(gòu)成的風(fēng)險,確定有害物質(zhì)車廂之間的最佳分離要求,并相應(yīng)修訂49法典聯(lián)邦法規(guī)174.85