德陽(yáng)訊 7月8日，德陽(yáng)市應(yīng)急管理局對(duì)外公布《德陽(yáng)迪泰機(jī)械有限公司 “2021.3.22”一般高處墜落生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告》。

報(bào)告顯示：2021年3月22日10：40分左右，德陽(yáng)迪泰機(jī)械有限公司發(fā)生1起高處墜落事故，造成1人受傷后經(jīng)搶救無(wú)效當(dāng)場(chǎng)死亡。

一、事故基本情況

(一)事故發(fā)生單位：德陽(yáng)迪泰機(jī)械有限公司

住 所：四川省德陽(yáng)市龍泉山路西側(cè)

公司類型：有限責(zé)任公司（中外合資）

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510600740038194C（1-1）

法定代表人：黃輝

(二)事故發(fā)生時(shí)間：2021年3月22日10：40左右

(三)事故發(fā)生地點(diǎn)：德陽(yáng)迪泰機(jī)械有限公司生產(chǎn)車間內(nèi)

(四)事故類別：高處墜落

(五)事故造成的人員傷亡：死亡1人

(六)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失：估算約117萬(wàn)元

(七)事故死者相關(guān)情況：

張某，男，49歲，四川德陽(yáng)人。經(jīng)過(guò)安全教育培訓(xùn)。

二、事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況及其他相關(guān)情況

（一） 事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

事故地點(diǎn)位于迪泰公司生產(chǎn)車間內(nèi)，距該車間東側(cè)中大門(mén)10.8m、車間南墻20.5m。

事故現(xiàn)場(chǎng)有一臺(tái)搖臂鉆床（型號(hào)：Z3080×25；最大鉆孔直徑：80mm；跨距：2500mm）。該搖臂鉆床固定于一長(zhǎng)5.0m×寬2.7m×高0.37m的鋼制平臺(tái)上，鉆床操作圓盤(pán)（Φ34cm，大手輪，下同）距離鋼制平臺(tái)上表面2.0m。在鉆床操作圓盤(pán)正下方、距離鋼制平臺(tái)南端2.6cm、西端32cm處，上下重疊放置了一個(gè)倒放的空心木箱（長(zhǎng)40cm×寬22cm×高25cm）、一塊鐵制蓋板（為該搖臂鉆床電氣控制箱蓋板，高度8cm）。在該搖臂鉆床鉆主軸下方固定有一根Φ21mm的鉆桿。

圖1：德陽(yáng)迪泰機(jī)械有限公司“2021.3.22”事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

在該搖臂鉆床操作平臺(tái)上放有一個(gè)Φ165cm、高29.5cm的圓柱形金屬工件（為冷卻空氣過(guò)濾器法蘭和法蘭蓋組合件。法蘭蓋厚約19.5cm，位于組合件上部；法蘭厚約10 cm，位于組合件下部。以下簡(jiǎn)稱“法蘭組合件”）。在距法蘭組合件上表面東、西側(cè)邊緣6cm的對(duì)稱位置各有一個(gè)Φ21mm的定向孔。其中，西側(cè)定向孔深約22 cm（已鉆進(jìn)位于下方的法蘭工件內(nèi)2.5cm，完成施工圖要求），東側(cè)定向孔深約19.5cm。該搖臂鉆床主軸鉆桿（Φ21mm）下端距冷卻空氣過(guò)濾器法蘭組合件上面表西側(cè)邊緣70cm。

在搖臂鉆床西側(cè)0.32m處有個(gè)長(zhǎng)8.1m×寬4.25m×深2.5m工件坑，坑內(nèi)堆有少量金屬?gòu)U屑。該工作坑周邊未設(shè)置安全護(hù)欄，僅用膠袋設(shè)置了警示標(biāo)線；在距離工作坑南端2.1m、東側(cè)0.45m的底部有部分血跡。（相關(guān)情況見(jiàn)圖1）

在涉事?lián)u臂鉆床正東側(cè)地面上放置了一架四階臺(tái)梯，臺(tái)梯高121cm，底部長(zhǎng)117cm×寬90cm，梯步高30cm，梯面寬28cm。

（二）其他相關(guān)情況

1.迪泰公司由德陽(yáng)迪泰技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司與荷蘭沃爾夫咨詢顧問(wèn)工程公司共同按商定比例出資設(shè)立。

2.事故發(fā)生的工件坑由迪泰公司于2007年左右設(shè)置，主要用于加工凝汽機(jī)水室。后因迪泰公司未開(kāi)展相關(guān)業(yè)務(wù)，故該工件坑閑置用于堆放廢鐵屑。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年3月22日8：30左右，根據(jù)迪泰公司生產(chǎn)廠長(zhǎng)（車間調(diào)度、安全管理人員）周奕君的安排，張晟（搖臂鉆床操作工，本次事故死者）在該公司生產(chǎn)車間操作搖臂鉆床為法蘭組合件鉆孔。10：20左右，張晟在周奕君、維修鉗工姚純貴、起重掛鉤工肖永全等3人的配合下，將已完成大孔（螺柱通孔）鉆進(jìn)的法蘭組合件吊裝至位于該車間東南側(cè)的搖臂鉆床放置平整后，即開(kāi)始操作鉆床，按施工要求，通過(guò)位于組合件上部的法蘭蓋已施工完成的Φ21mm定向孔（分別位于該法蘭組合件東、西兩側(cè)）向位于組合件下部的法蘭上鉆孔（需鉆深25mm）。10：40左右，張晟在完成該法蘭組合件西側(cè)的定向鉆孔后，升鉆將鉆床搖臂往東側(cè)推動(dòng)（準(zhǔn)備鉆進(jìn)法蘭東側(cè)定向孔）的過(guò)程中，站在該搖臂鉆床東側(cè)的姚純貴、肖永全看見(jiàn)張晟身體突然失穩(wěn)后仰，墜入位于該搖臂鉆床西側(cè)的工件坑。

（二）應(yīng)急處置救援情況

事故發(fā)生后，姚純貴迅速下到工件坑中查看張晟的傷勢(shì)，張晟頭朝鉆床方向，面朝下，兩腳分開(kāi)沒(méi)有伸直，左邊額頭著地，頭部在流血，其呼叫了幾聲張晟，張晟無(wú)回應(yīng)。肖永全立即向公司總經(jīng)理王明軍報(bào)告了事故情況。聞?dòng)嵹s到現(xiàn)場(chǎng)的周奕君立即撥打了120急救電話，并會(huì)同王明軍等在場(chǎng)人員一起對(duì)張晟進(jìn)行施救。張晟經(jīng)迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)的120急救醫(yī)生搶救無(wú)效后當(dāng)場(chǎng)死亡。在接到事故報(bào)告后，市應(yīng)急局、德陽(yáng)經(jīng)開(kāi)區(qū)生態(tài)應(yīng)急局等相關(guān)單位于第一時(shí)間派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故情況核實(shí)和現(xiàn)場(chǎng)初步勘驗(yàn)，并督促相關(guān)單位做好事故善后處理工作。

四、事故原因

（一）直接原因

1.張晟在操作搖臂鉆床時(shí)違章作業(yè)，在需要站到一定高度作業(yè)的情況下未使用安全程度較高的鋼質(zhì)臺(tái)梯，而是站在重疊放置的輕質(zhì)空心木箱上推動(dòng)鉆床搖臂，空心木箱在其身體傾斜用力、重心偏移的過(guò)程中發(fā)生搖晃，致其身體失去平衡墜入身后工件坑內(nèi)。

2.迪泰公司對(duì)生產(chǎn)車間內(nèi)可能引起人身傷害的工件坑無(wú)相應(yīng)安全防護(hù)設(shè)施,致使張晟掉入工件坑內(nèi)受傷，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）間接原因

1.安全檢查和隱患排查治理工作不落實(shí)。迪泰公司對(duì)生產(chǎn)車間內(nèi)可能引起人身傷害的工件坑無(wú)相應(yīng)安全防護(hù)設(shè)施的事故隱患未有效落實(shí)整改；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止。

2.安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)章制度不健全。迪泰公司未依法制定和實(shí)施相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制度；已制定和實(shí)施的《鉆工安全操作規(guī)程》內(nèi)容不完善，未就作業(yè)人員操作搖臂鉆床加工較大工件時(shí)使用輔助工具的相關(guān)要求作出明確規(guī)定。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是1起一般高處墜落生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、責(zé)任劃分及處理建議

（一）免予追究責(zé)任的人員

1.張晟，迪泰公司搖臂鉆床操作工，在操作搖臂鉆床時(shí)違章作業(yè)，在需要站到一定高度作業(yè)的情況下未使用安全程度較高的鋼質(zhì)臺(tái)梯，而是站在重疊放置的輕質(zhì)空心木箱上推動(dòng)鉆床搖臂，空心木箱在其身體前傾用力、重心偏移的過(guò)程中發(fā)生搖晃，致其身體失去平衡墜入身后未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施的工件坑內(nèi)受傷，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。其行為違反了安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故的主要直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

（二）給予行政處罰的人員

2.周奕君，迪泰公司生產(chǎn)廠長(zhǎng)及車間安全員，未依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安全檢查和隱患排查治理工作不落實(shí)，對(duì)本公司生產(chǎn)車間內(nèi)可能引起人身傷害的工件坑無(wú)相應(yīng)安全防護(hù)設(shè)施的事故隱患未有效落實(shí)整改；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止。未依法組織或參與擬定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，已制定和實(shí)施的《鉆工安全操作規(guī)程》內(nèi)容不完善，未就作業(yè)人員操作搖臂鉆床加工較大工件時(shí)使用輔助工具的相關(guān)要求作出明確規(guī)定，導(dǎo)致本次事故的發(fā)生。其行為違反了安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由德陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法依規(guī)給予周奕君行政處罰。

3.王明軍，迪泰公司總經(jīng)理，未切實(shí)履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未依法建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制并組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度；督促、檢查本公司安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)生產(chǎn)車間內(nèi)可能引起人身傷害的工件坑無(wú)相應(yīng)安全防護(hù)設(shè)施的事故隱患未有效督促整改，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。其行為違反了安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由德陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法依規(guī)給予王明軍行政處罰。

4.黃輝，迪泰公司法定代表人，公司董事長(zhǎng)，未認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未依法建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制并組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度；督促、檢查本公司安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)生產(chǎn)車間內(nèi)可能引起人身傷害的工件坑無(wú)相應(yīng)安全防護(hù)設(shè)施的事故隱患未有效督促整改，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。其行為違反了安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由德陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法依規(guī)給予黃輝行政處罰。

（三）給予行政處罰的單位

5.德陽(yáng)迪泰機(jī)械有限公司，未依法切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，企業(yè)安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)章制度不健全，未依法制定和實(shí)施相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制度；已制定和實(shí)施的《鉆工安全操作規(guī)程》內(nèi)容不完善，未就作業(yè)人員操作搖臂鉆床加工較大工件時(shí)使用輔助工具的相關(guān)要求作出明確規(guī)定；安全檢查和隱患排查治理工作不落實(shí)，對(duì)生產(chǎn)車間內(nèi)可能引起人身傷害的工件坑無(wú)相應(yīng)安全防護(hù)設(shè)施的事故隱患未有效落實(shí)整改；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止，導(dǎo)致本次事故的發(fā)生。其行為違反了安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由德陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法依規(guī)給予迪泰公司行政處罰。

（《中國(guó)基建報(bào)》王瀚 整理報(bào)道）