上一期的內(nèi)容，我給大家介紹了壓力導向和容量導向的理解；控制通氣、自主通氣及生理狀態(tài)的自主呼吸的區(qū)別；三個基礎(chǔ)模式及其核心參數(shù)。不知道各位理解了多少，那么這一次，我來給大家介紹很重要的一塊內(nèi)容：同步間歇指令通氣（SIMV）。
上一期的內(nèi)容中我提到了，所有的復雜模式，其實就是容控、壓控及自主通氣三個基礎(chǔ)模式的不同組合。
表 1 基礎(chǔ)模式與其核心參數(shù)

今天我們要講的 SIMV 就是由以上基礎(chǔ)模式組合而來（圖 1）。

大家對于 SIMV 最容易迷惑的一個點是，既然 SIMV 是 A/C 和 PSV 的組合，那么在 SIMV 模式下，每一次通氣是按照 A/C 進行還是按照 PSV 進行呢？
我們發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)基層醫(yī)院的小伙伴認為是這樣的：

圖 2 的想法是錯誤的，那么想要真正明白 SIMV 的通氣模式，首先要理解以下幾個重點：

重點 1：因目前技術(shù)手段無法使呼吸機真正做到智能通氣，因此呼吸機通氣必須按照指令進行通氣

我們知道，呼吸機是一種依靠指令進行通氣的機器，而非 AI，呼吸機自身是無法判斷患者的自主呼吸是否存在的，所有的模式，都是必須依靠指令而存在的。

那么圖 2 中這種由呼吸機自己來判斷患者這次是自主通氣，就給 PSV；下次做不了自主通氣了，就給 A/C，這種情況是絕無可能的，至少當今全球主流品牌的呼吸機是做不到的，當然，也許再過 20 年、50 年，未來的講解呼吸機的老師可能會反過頭來嘲笑我的短視。未來 20 年、50 年的事情我不知道，但是我知道一個上個世紀末就開始應用于呼吸機通氣的模式絕無可能預測患者下一次是否能做到自主通氣。
那么 SIMV 為什么還叫「同步間歇指令通氣」呢？這個名稱是不會亂起的，雖然業(yè)內(nèi)某超級大咖曾經(jīng)多次鄙視過這個同步間歇指令通氣中的「同步」二字。實話說，我也覺得這個「同步」說得不準確，但是有兩個詞說得極其準確，就是「間歇指令」，這就告訴我們，SIMV 要通過呼吸機對于指令的執(zhí)行來選擇到底是要給予患者控制通氣還是自主通氣。
那么這里我需要給大家兩個知識點：一個是輔助通氣的概念，第二個就是時間參數(shù)「呼吸頻率設(shè)定（RRset）」。
概念一：輔助通氣：是一種特殊情況的控制通氣，當患者有足夠的吸氣努力時，呼吸機根據(jù)患者觸發(fā)而進行的控制通氣通氣，就叫做輔助通氣。

▲拓展思考：輔助通氣的概念其實目前有兩種觀點：
觀點 1：輔助通氣的廣義概念：即輔助通氣包含了患者觸發(fā)吸氣的控制通氣和患者觸發(fā)吸氣的自主通氣兩種情況；
觀點 2：輔助通氣的狹義概念：即輔助通氣就是患者觸發(fā)吸氣的控制通氣，目前絕大多數(shù)的機械通氣的教材、講義等等均采用的狹義的輔助通氣的概念，所以本文沿用大多數(shù)人的觀點；
本人更欣賞觀點 1，其原因就是因為我對于 SIMV 這種模式的觀察，下一講的時候我會講到。

這里其實可以簡單的理解為什么很多主流呼吸機要用?A/C?這個名稱代表「控制通氣」，其實就是輔助/控制的英文縮寫。那么既然 SIMV 模式是 A/C 和 PSV 的組合，那么 SIMV 模式中的控制通氣準確的說其實也是輔助/控制通氣，如果患者觸發(fā)就是輔助通氣，如果完全沒有觸發(fā)，完全沒有吸氣努力則是時間觸發(fā)也就是控制通氣。
概念二：呼吸頻率設(shè)定（RRset）：在大多數(shù)的呼吸機上這個參數(shù)可能會標注為 RR，可能會標注為 f，也有可能是中文呼吸頻率，意義就是字面意思呼吸頻率，但是這里和你在監(jiān)測界面看到的呼吸頻率不同，這里是你設(shè)定的呼吸頻率（由于自主通氣的吸氣一定是患者觸發(fā)的，患者觸發(fā)這件事情是存在患者的隨意性的，所以自主通氣的呼吸頻率只能監(jiān)測，不能人為設(shè)定，所以大家看到的「呼吸頻率設(shè)定」這個參數(shù)所設(shè)定的是你想要的控制通氣的頻率）。呼吸頻率設(shè)定會歸類在時間參數(shù)中。

▲拓展思考：一般會被歸類在時間參數(shù)中的參數(shù)主要有：呼吸頻率設(shè)定、吸氣時間 Ti、吸呼比 I:E、流速（吸氣時間和吸呼比以及流速三個參數(shù)只可能出現(xiàn)其中之一，不會兩個或者三個同時存在）。
大家可以在各自的呼吸機上看一下，這些時間參數(shù)在哪幾個模式下有，在哪些模式下就沒有了？
答案先給大家，大家可以在自己的呼吸機上驗證我的說法：所有的時間參數(shù)只會出現(xiàn)在控制通氣的模式（如 A/C VC 或 A/C PC）或者存在控制通氣部分的模式（如 SIMV 或者 Bilevel）當中，只有自主通氣的模式（PSV）不會有時間參數(shù)。

重點 2：SIMV 模式控制通氣部分和自主通氣部分的切換原理

于是，在 SIMV 一個模式下，患者觸發(fā)和呼吸頻率設(shè)定共同完成了控制通氣和自主通氣的指令切換。切換過程如下：

1.?目前主流的呼吸機可以通過流速的監(jiān)測或者壓力的監(jiān)測從而監(jiān)測到患者的吸氣努力（患者的吸氣觸發(fā)）；
2.?呼吸機如果沒有監(jiān)測到患者的吸氣努力，或者吸氣努力不夠時，呼吸機就會按照時間觸發(fā)控制通氣，那么如果我的 RRset 設(shè)置為 15 次，那么呼吸周期就是 4 秒，那么每 4 秒就會有一次控制通氣送給患者；
3.?如果呼吸機通過監(jiān)測察覺到了患者足夠的吸氣努力，那么呼吸機知道此時需要給患者送氣，此時呼吸機會考察之前一個呼吸周期的時間內(nèi)是否有一次控制通氣，如果沒有，給控制通氣（這里嚴格的概念給的應該是輔助通氣 A，寫控制通氣為了初學者好理解）；
4.?如果呼吸機察覺到患者足夠的吸氣努力，且前一個呼吸周期的時間內(nèi)已經(jīng)有過一次控制通氣，那么此時給自主通氣 PSV 通氣（請大家暫時忽略觸發(fā)時間窗觀點）。
以上 4 步就是呼吸機進行給氣方式的區(qū)分流程。

如果前面這個流程你還是無法理解，那么我給你一句話口訣：
頻率定控制，間期可自主。

如何理解這句話呢：
1.?頻率定控制：即呼吸頻率設(shè)置 RRset 這個參數(shù)確定了每 1 分鐘內(nèi)必須做到的輔助/控制（A/C）通氣的次數(shù)，這個次數(shù)必須滿足，沒患者觸發(fā)就進行時間觸發(fā)控制通氣，有患者觸發(fā)就按照輔助通氣，即頻率定控制；
2.?間期可自主：在一個設(shè)定的呼吸周期內(nèi)如果已經(jīng)滿足了 1 次輔助/控制（A/C）通氣，那么患者再次觸發(fā)則給予自主通氣（PSV），即間期可自主（輔助/控制通氣的間期可以觸發(fā)自主通氣）。

重點 3：如何準確分辨一張呼吸波形上的自主通氣與控制通氣？

講解完 SIMV 的通氣規(guī)則，是不是很多初學的小伙伴覺得刷新了原本的認識了呢？那么我們來做一個練習，如果給我們一個 SIMV 的壓力時間曲線或者流速時間曲線，我們?nèi)绾闻袛嗄囊淮魏粑强刂仆?，哪一次呼吸是自主通氣呢？（見下圖）

以下是這張圖片的答案：

此圖為 SIMV VC 模式，壓力時間曲線中，紅色圈的波形均為 A/C（輔助/控制）通氣，紫色圈標記的為自主通氣。

好多小伙伴一看到這張圖，第一反應就是找每一次吸氣時出現(xiàn)的橙色的線，認為那個是自主通氣的標志。這里給大家破除一下誤會，那個橙色的線不代表自主通氣，而是代表患者觸發(fā)。換句話說，有橙色的線可能是自主通氣，也可能是輔助通氣，而沒有橙色的線一定是控制通氣。

好啦，那么我這張圖片，是一個截圖的圖片，是去掉了那個橙色線的圖片，大家需要做的就是不靠那個橙色線，直接通過波形分辨自主通氣和控制通氣。
這里我給大家一個準確的方法：
1.?P峰（A/C）= PC + PEEP；P峰（PSV）= PS + PEEP；通過這兩個公式，根據(jù)峰壓的高低，可以分辨 SIMV PC 模式下的控制通氣和自主通氣；
2.?輔助/控制通氣的波形具有刻板性的特性：即正常情況下輔助/控制通氣的每一次通氣的波形的形狀、高低均應該是極其相似的（理論上應該是一模一樣的，實際使用中受到壓力傳感器、流量傳感器的技術(shù)限制可能存在細微的差異，但極小）；
3.?自主通氣可能受到患者的一些人為因素影響，故自主通氣的波形可能出現(xiàn)一些差異，比如吸氣時間不同時，可能出現(xiàn)流量時間曲線中吸氣相的時間不同（寬窄不同）；
4.?如果流量時間曲線看到了吸氣相方波則這次通氣一定是容量控制通氣；
5.?關(guān)于輔助/控制通氣的波形，如果出現(xiàn)人機對抗，上述規(guī)則適用于人機對抗時一次完整呼吸的主呼吸的波形，具體人機對抗的波形，以后會給大家專門講解一期。
通過以上前四個步驟，應該可以準確判斷一個未知波形圖上的控制通氣和自主通氣。
以上就是本期的全部內(nèi)容，后面在關(guān)于人機協(xié)調(diào)性的章節(jié)，我會再次把 SIMV 拿來，讓大家實踐一下 SIMV 與人機協(xié)調(diào)性，這里不贅述了。

本章重點內(nèi)容：

1.?呼吸機通氣必須按照指令進行通氣，目前技術(shù)手段無法做到真正的智能通氣；
2.?給大家展示了 SIMV 模式控制通氣部分和自主通氣部分的切換原理；
3.?介紹了如何準確分辨一張呼吸波形上的自主通氣與控制通氣。

下一講，我會給大家?guī)砣藱C協(xié)調(diào)性的內(nèi)容。感謝大家支持。
最后附錄圖片（圖 5）為一張所有有創(chuàng)呼吸機通氣模式由基礎(chǔ)模式組合的圖片，僅供大家參考，這張圖片因為版面有限，我沒有往里畫「壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）」相關(guān)的內(nèi)容，等講到 PRVC 再說。