3月19日，福建省廈門市觀音山附近海域一架直升機(jī)執(zhí)行空中游覽飛行任務(wù)時(shí)墜海，機(jī)上4人遇難。5月8日，南都記者從中國民用航空華東地區(qū)管理局航空安全委員會獲悉，根據(jù)人員傷亡和航空器受損情況，該事件構(gòu)成一起通用航空較大事故。

調(diào)查組認(rèn)為，造成該次事故最大可能原因是直升機(jī)在目視飛行過程中意外進(jìn)入海上平流霧的儀表氣象條件，飛行員在失去目視飛行參考依據(jù)的情況下，產(chǎn)生生理錯(cuò)覺，從而導(dǎo)致空間定向障礙，失去對直升機(jī)狀態(tài)的控制，加之脫離平流霧底部后距離海平面高度不足，來不及進(jìn)行修正改出，直升機(jī)失控墜海。

失事直升機(jī)以近似垂直的角度撞擊水面，打撈出水時(shí)解體為三部分

南都此前報(bào)道，3月19日，福建省廈門市觀音山附近海域一架直升機(jī)執(zhí)行空中游覽飛行任務(wù)時(shí)墜海，機(jī)上共4名人員（其中2名飛行員、2名乘客）全部遇難。監(jiān)控視頻顯示，一架直升機(jī)頭部向下，快速墜入了海中，砸起巨大水花。

3月19日晚，民航華東地區(qū)管理局發(fā)布通報(bào)稱，該局已啟動二級應(yīng)急響應(yīng)，成立調(diào)查組并立即趕往現(xiàn)場，將依法開展事件調(diào)查。據(jù)民航華東地區(qū)管理局航空安全委員會4月8日作出的該起事故的調(diào)查報(bào)告顯示，根據(jù)人員傷亡和航空器受損情況，該事件構(gòu)成一起通用航空較大事故。

報(bào)告顯示，3月19日，北京泛亞通用航空有限公司Bell206/B-7720號直升機(jī)在廈門執(zhí)行空中游覽任務(wù)，事發(fā)前曾執(zhí)行2個(gè)架次的空中游覽作業(yè)，兩次均飛行正常。事發(fā)飛行為第三架次，當(dāng)天16時(shí)36分，直升機(jī)從北向南飛行，進(jìn)入觀音山海域墜毀地點(diǎn)上空，之后逐漸進(jìn)入平流霧區(qū)域。

一分鐘后，直升機(jī)從平流霧底部中鉆出，機(jī)頭向下朝向海平面飛行，隨后以近似垂直的角度撞擊水面，落入海中。直升機(jī)墜海后，撞擊解體，零部件散落在觀音山周圍海域。

首批地方搜救人員抵達(dá)現(xiàn)場時(shí)，發(fā)現(xiàn)失事直升機(jī)機(jī)尾擱淺在海底，機(jī)身與海底夾角約20至30度，機(jī)頭變形破損嚴(yán)重，機(jī)身處于破碎狀態(tài)，至打撈出水時(shí)，直升機(jī)解體為三部分。

資料顯示，涉事的北京泛亞通用航空有限公司總部設(shè)在北京，為全國性甲類通用航空企業(yè)。2020年1月開始在夏金灣直升機(jī)場運(yùn)行，后因疫情暫停，于2020年5月繼續(xù)恢復(fù)運(yùn)行，主要業(yè)務(wù)為空中游覽和飛行訓(xùn)練。

通報(bào)披露，事發(fā)直升機(jī)于2010年4月8日出廠，2010年11月11日在唐山某通用航空有限公司投入使用。2020年12月31日，北京泛亞通用航空有限公司從前述公司引進(jìn)，2021年1月18日試車后啟用。該機(jī)發(fā)動機(jī)、旋翼和尾槳均為原裝機(jī)件。

調(diào)查組認(rèn)為，事發(fā)直升機(jī)按時(shí)完成了每日例行的航前航后檢查工作，之前飛行均沒有故障報(bào)告，直升機(jī)檢查維護(hù)狀態(tài)正常。根據(jù)事發(fā)現(xiàn)場附近監(jiān)控視頻記錄，該直升機(jī)有明顯朝向海平面飛行的情況，直升機(jī)旋翼持續(xù)轉(zhuǎn)動。據(jù)現(xiàn)場目擊者反映，墜機(jī)發(fā)生前沒有聽到異常聲響，可以排除直升機(jī)機(jī)械故障因素。

調(diào)查組根據(jù)2名機(jī)組人員同事和當(dāng)日事發(fā)前兩個(gè)架次乘客敘述，推測事發(fā)時(shí)2名機(jī)組人員不存在受到酒精或藥物影響的情況，對事發(fā)兩名乘客進(jìn)行了公安網(wǎng)背景核查，未發(fā)現(xiàn)異常情況。同時(shí)，在該事件中，沒有出現(xiàn)與導(dǎo)航及目視輔助設(shè)施設(shè)備有關(guān)的問題，也沒有出現(xiàn)與它們的可用性有關(guān)的問題。

但調(diào)查組指出，事發(fā)直升機(jī)未安裝艙音記錄器和飛行記錄器，且事發(fā)直升機(jī)上沒有配備救生衣或漂浮裝置，截止事發(fā)前該公司沒有對執(zhí)行空中游覽任務(wù)的直升機(jī)駕駛員進(jìn)行應(yīng)急撤離訓(xùn)練。

遇平流霧飛行員產(chǎn)生生理錯(cuò)覺失去對直升機(jī)狀態(tài)控制，機(jī)組可自行獲取天氣放行

報(bào)告顯示，根據(jù)機(jī)場監(jiān)控視頻，事發(fā)直升機(jī)未出現(xiàn)無關(guān)人員接觸航空器、放置外來物或危險(xiǎn)品在航空器上等情形，事發(fā)直升機(jī)起飛時(shí)天氣適航。

據(jù)廈門市氣象局?jǐn)?shù)據(jù)，3月19日16時(shí)后，廈門島東部沿海能見度呈快速下降趨勢。墜機(jī)地點(diǎn)廈門觀音山商業(yè)街監(jiān)控視頻顯示，事發(fā)時(shí)墜機(jī)地點(diǎn)存在低云天氣，海面受平流霧影響，平流霧底部距離海平面30米左右，直升機(jī)進(jìn)入儀表天氣。

南都記者注意到，事發(fā)當(dāng)天16時(shí)42分許，地面人員曾聯(lián)系塔臺，讓其“喊一下機(jī)長現(xiàn)在這邊起霧了，讓他注意一下?！焙罄m(xù)塔臺持續(xù)呼叫機(jī)組，未有回應(yīng)。

此外，事發(fā)機(jī)組可自行獲取天氣放行。據(jù)該公司銷售經(jīng)理（兼氣象工作人員）胡某的筆錄顯示，2020年8月前，由氣象人員胡某手寫天氣實(shí)況報(bào)告單，由機(jī)長張某簽字，一式兩份各保存一份。8月份后，機(jī)長張某說不用再提供氣象資料，由機(jī)長決策是否飛行，此后氣象人員沒有提供氣象資料給機(jī)組。

據(jù)3月19日事發(fā)前一架次乘客提供的視頻顯示，直升機(jī)飛行航線位于水面上方且距海岸線有一定的距離，航線附近已經(jīng)出現(xiàn)平流霧現(xiàn)象且霧的底部距離飛行高度較近。事發(fā)地附近監(jiān)控視頻顯示，事發(fā)當(dāng)天16時(shí)36分16秒至16時(shí)36分43秒，直升機(jī)從北向南飛行經(jīng)過事發(fā)區(qū)域，直升機(jī)存在間歇性在云霧中飛行的情況。

調(diào)查組認(rèn)為，該事件最大可能原因是，涉事直升機(jī)飛行員在航線附近出現(xiàn)云霧影響時(shí)沒有意識到天氣狀況的惡化，在間歇性進(jìn)入霧中飛行后也沒有及時(shí)決斷采取規(guī)避措施，最終進(jìn)入平流霧導(dǎo)致的儀表氣象條件。

兩名飛行員均不具備儀表飛行能力，推測在左座操縱直升機(jī)的飛行員飛行經(jīng)驗(yàn)較少，在失去飛行的目視參考依據(jù)的情況下，嘗試進(jìn)行機(jī)動脫離時(shí)產(chǎn)生了生理錯(cuò)覺，不能解決自身感官與直升機(jī)儀表之間明顯存在的不一致，出現(xiàn)空間定向障礙，失去對直升機(jī)狀態(tài)的控制。在脫離平流霧底部后距離海平面高度不足，飛行員沒有機(jī)會進(jìn)行修正改出，導(dǎo)致撞擊海面墜毀。

根據(jù)人員傷亡和航空器受損情況，該事件構(gòu)成一起通用航空較大事故。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)該公司在安全責(zé)任落實(shí)、手冊制度制定、安全人員配備、專業(yè)人員訓(xùn)練、安全檢查落實(shí)、應(yīng)急管理和設(shè)施設(shè)備配置等方面存在問題。

報(bào)告最后，調(diào)查組對涉事的北京泛亞通航提出4項(xiàng)建議，要求其強(qiáng)化規(guī)章底線思維和安全紅線意識，進(jìn)一步加強(qiáng)安全運(yùn)行管理。同時(shí)加強(qiáng)復(fù)雜氣象條件的訓(xùn)練管理，針對常見危險(xiǎn)天氣要制定處置預(yù)案并開展訓(xùn)練，提升飛行員特情處置能力。針對運(yùn)行中可能出現(xiàn)的非正常情況要制定相應(yīng)的應(yīng)急處置預(yù)案，定期組織應(yīng)急演練。