急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案：靜脈溶栓流程

2023-02-22 16:11 作者:神經(jīng)時(shí)訊 0人讀過(guò) | 我要投稿

國(guó)家衛(wèi)健委急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案中關(guān)于靜脈溶栓流程部分，內(nèi)容如下。

一、目標(biāo)

規(guī)范靜脈溶栓的流程。

二、技術(shù)要點(diǎn)

1. 確定急性缺血性卒中患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。

（1）選擇特異性纖溶酶原激活劑，代表藥物，阿替普酶（rt-PA）的靜脈溶栓藥物治療、用法和用量。

（2）rt-PA使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg。根據(jù)劑量計(jì)算表計(jì)算總劑量。將總劑量的10％在注射器內(nèi)混勻，1分鐘內(nèi)推注。將剩余的90％混勻后靜脈點(diǎn)滴，持續(xù)1小時(shí)以上。記錄輸注開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間。輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。

2. 監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能變化。

（1）測(cè)血壓q15分鐘×2小時(shí)，其后q60分鐘×22小時(shí)（或q30分鐘×6小時(shí)，其后q60分鐘×16小時(shí)）。

（2）測(cè)脈搏和呼吸q1小時(shí)×12小時(shí)，其后q2小時(shí)×12小時(shí)。

（3）神經(jīng)功能評(píng)分q1小時(shí)×6小時(shí)，其后q3小時(shí)×18小時(shí)。

（4）24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

（5）溶栓前將血壓控制至185/110 mmHg以下，靜脈給予rt-PA之后至少最初24小時(shí)內(nèi)維持血壓低于185/100 mmHg。

①如果發(fā)現(xiàn)2次或持續(xù)性收縮壓>185 mmHg或舒張壓>110 mmHg（血壓檢查間隔至少10分鐘），則給予拉貝洛爾10 mg靜注，持續(xù)1~2分鐘以上（注意：如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心臟傳導(dǎo)阻滯、明顯的心力衰竭或心率<50次/分，則應(yīng)避免使用拉貝洛爾）。如果血壓仍>185/110 mmHg，可每10~15分鐘重復(fù)給藥（同樣劑量或劑量加倍），最大總劑量不超過(guò)150 mg。也可給予烏拉地爾25 mg緩慢靜注（注意：孕婦及哺乳期婦女禁用；主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流的患者禁用靜脈注射）。如果血壓仍>185/110 mmHg，可重復(fù)給藥（間隔至少為5分鐘），最大總劑量不超過(guò)50 mg。在靜脈注射后，為維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。液體按下列方法配制，通常將250 mg烏拉地爾加入靜脈輸液中，如生理鹽水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化鈉的右旋糖苷40；如用輸液泵，將20 ml注射液（＝100 mg烏拉地爾）加入輸液泵中，再稀釋至50 ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為4 mg/ml烏拉地爾。輸液速度根據(jù)病人的血壓酌情調(diào)整。初始輸液速度可達(dá)2 mg/分，維持給藥速度為9 mg/小時(shí)。

②如果初始血壓>230/120 mmHg并且拉貝洛爾或?yàn)趵貭柉熜Р患眩虺跏际鎻垑?gt;140 mmHg，則：以0.5 μg/kg/分鐘開(kāi)始靜點(diǎn)硝普鈉，根據(jù)治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量，最大劑量可達(dá)10 μg/kg/分鐘，以控制血壓<185/110 mmHg，并考慮持續(xù)性血壓監(jiān)測(cè)。

③任何靜脈降壓治療后，均要檢查血壓q15分鐘×2小時(shí)，避免血壓過(guò)低。

3. 溶栓后最初24小時(shí)盡量避免中心靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺；溶栓時(shí)或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管；最初24小時(shí)盡量避免下鼻飼管；溶栓患者盡量開(kāi)放兩條靜脈通道。

4. 溶栓后最初24小時(shí)不使用抗血小板或抗凝制劑，rt-PA輸注結(jié)束24小時(shí)后復(fù)查頭CT/MR，指導(dǎo)抗血小板或抗凝制劑使用。

5. 用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療。

6. 在卒中后最初24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖（＞7.8 mmol/L）與卒中結(jié)局不良相關(guān)，溶栓后應(yīng)注意治療高血糖，控制血糖水平在7.8~10.3 mmol/L，并密切監(jiān)測(cè)以避免低血糖。血糖超過(guò)11.1 mmol/L時(shí)推薦給予胰島素治療。

7. 不可合并的藥物：24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和抗血小板藥物，24小時(shí)后重復(fù)CT/MRI沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血，可以開(kāi)始使用低分子肝素和/或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物。

8. 溶栓后病情加重處理：溶栓后24小時(shí)內(nèi)癥狀加重，應(yīng)首先通過(guò)影像學(xué)確定有無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血（sICH），影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性或出血性梗死，無(wú)需特殊干預(yù)，應(yīng)遵循指南在溶栓后24小時(shí)常規(guī)啟動(dòng)并維持抗血小板治療，對(duì)于sICH或腦實(shí)質(zhì)血腫形成，應(yīng)暫緩使用或停用抗血小板治療，并積極控制血壓，必要時(shí)手術(shù)清除血腫。對(duì)于溶栓后非出血原因?qū)е碌陌Y狀惡化，或好轉(zhuǎn)后再加重，應(yīng)通過(guò)臨床、實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)影像學(xué)檢查盡可能明確其原因，采取針對(duì)性的干預(yù)，對(duì)于大動(dòng)脈閉塞或靜脈溶栓失敗的患者，可以考慮進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓或血管內(nèi)治療。

9. 急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量（見(jiàn)下表）。