基本案情

2018年6月20日杜某某與某保險公司簽訂人身保險合同，被保險人為杜某某，業(yè)務(wù)員也是杜某某。投保主險為平安福18，年保險費2640元，基本保險金額為200000元。并附加長限5項，其中包括平安福重疾18年保險費2223元，基本保險金額為190000元；輕癥豁免C年保險費555.16元等。某保險公司在合同第45頁，平安福（2018）提前給付重大××保險條款中載明：被保險人等待期后經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)發(fā)生附加險合同約定的特定輕度重疾，我們按照本附加險合同基本保險金額的20％給付特定輕度重疾保險金，此外該條款第7項對特定輕度重疾作出了釋義。2019年2月12日，杜某某突發(fā)重疾在南陽市中心醫(yī)院入院治療，經(jīng)診斷為短暫性腦缺血發(fā)作，并先后在該院進(jìn)行全腦血管造影術(shù)，主動脈弓造影、腎動脈造影、3D＊1、腦動靜脈畸形栓塞術(shù)。后杜某某就此次手術(shù)向某保險公司提出理賠申請，但某保險公司以杜某某不符合理賠條件為由拒絕賠付，故杜某某將某保險公司訴至法院。

法院認(rèn)為

第一，盡管某保險公司在保險合同中已經(jīng)對輕度顱腦手術(shù)作出解釋，但輕度顱腦手術(shù)是一個外延難以界定的不確定概念，也非醫(yī)學(xué)上的專門術(shù)語，而涉案的被保險人為普通人，不具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，其對輕度顱腦手術(shù)的理解只能限定在普通人理解限度內(nèi)。

據(jù)此，本案杜某某因病進(jìn)行的手術(shù)及診療行為應(yīng)歸為輕度顱腦手術(shù)范疇。第二，在保險人提供的格式化合同文本中，保險人通過釋義的方式對涉案輕度顱腦手術(shù)內(nèi)涵進(jìn)行限定，規(guī)定被保險人如要得到賠償，須按規(guī)定的方法診斷與治療，但卻未就保險合同中的相關(guān)約定向投保人或被保險人重點釋明，因此保險公司的行為易對缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的投保人產(chǎn)生誤導(dǎo)作用，致使其在內(nèi)心作出與保險條款提供者本意不同的誤解而自愿投保。

綜上，本案中，保險條款釋義中對輕度顱腦手術(shù)的解釋，明顯超出常人理解范圍，不符合保險法原理和保險目的，也不符合訂立保險合同的公平原則，依法不應(yīng)當(dāng)產(chǎn)生法律效力。

根據(jù)保險合同約定，法院依法支持杜某某提出的38000元理賠款，以及平安福18保險費應(yīng)當(dāng)予以豁免的主張，駁回其他訴訟請求。本案中某保險公司因不服一審判決提起上訴，二審法院對一審事實予以確定，并判定雖然合同條款約定輕度顱腦手術(shù)需實施全麻的顱骨鉆孔手術(shù)或經(jīng)鼻蝶竇入顱手術(shù)，才能列入特定輕癥的理賠范疇。

但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，外科手術(shù)向微創(chuàng)化發(fā)展，采用微創(chuàng)治療可以降低治療風(fēng)險，患者沒必要再冒著生命危險接受開顱手術(shù)，被保險人有權(quán)據(jù)自身病情選擇最佳的治療方式。保險人限定被保險人患病的治療方式，不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，也違背保險合同簽訂的目的。故二審法院判決駁回上訴，維持原判。

律師觀點

本案中，關(guān)鍵問題在于杜某某作為持有保險行業(yè)協(xié)會發(fā)放的從業(yè)資格證書的保險代理人員，能否認(rèn)定其明確理解保險合同中的具體責(zé)任條款。

針對此問題，法院已經(jīng)明確觀點，杜某某僅是普通員工，而保險公司提出的輕度顱腦手術(shù)屬于難以界定的概念，亦非專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，故應(yīng)結(jié)合普通人對該釋義的理解來對輕度顱腦手術(shù)作出界定。按照通常理解，杜某某進(jìn)行的手術(shù)是符合輕度顱腦手術(shù)范疇的。

那么，保險公司在此基礎(chǔ)上又限定治療方式以限制被保險人獲賠的行為顯然不符合訂立保險合同的公平原則，依法不應(yīng)當(dāng)產(chǎn)生法律效力。

故在此提醒，保險公司以格式條款來限定被保險人獲賠的條件，有必要向投保人重點釋明相關(guān)保險合同約定以達(dá)到履行合理提示的義務(wù)，如此也便于消費者理性決定是否要投保相應(yīng)險種。

相關(guān)法律規(guī)定

《中華人民共和國保險法》第十九條：

采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：

（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；

（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。

《中華人民共和國保險法》第三十條：

采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

《中華人民共和國民法典》第五百零九條：

當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠信原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。

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