（來(lái)源：天津市南開(kāi)區(qū)應(yīng)急管理局）

近日，天津市南開(kāi)區(qū)應(yīng)急管理局發(fā)布《關(guān)于生產(chǎn)安全事故核銷的公示》。公示及調(diào)查報(bào)告全文如下：

關(guān)于生產(chǎn)安全事故核銷的公示

2022年10月13日18時(shí)05分許，在天津地鐵7號(hào)線一期工程第8標(biāo)段南開(kāi)區(qū)鼓樓南街廣東會(huì)館站，中科祥達(dá)（北京）建設(shè)工程有限公司的一名叉車司機(jī)在駕駛叉車時(shí)，因與他人爭(zhēng)吵情緒激動(dòng)，導(dǎo)致既往存在的疾病發(fā)作引發(fā)暈厥，喪失操作能力，導(dǎo)致叉車失控側(cè)翻，傷者送中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院后經(jīng)搶救無(wú)效于19時(shí)42分死亡。

事故發(fā)生后，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭組織，成立了由公安南開(kāi)分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建委、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局等部門(mén)組成并特邀區(qū)人民檢察院和相關(guān)專家參加的地鐵七號(hào)線廣東會(huì)館站“10·13”一般車輛傷害事故調(diào)查組，對(duì)本起事故進(jìn)行調(diào)查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、查閱資料、司法鑒定、專家分析等方式，事故調(diào)查組認(rèn)定本起事故為非生產(chǎn)安全事故。2023年4月3日，市安委辦復(fù)函原則上同意事故調(diào)查組對(duì)事故性質(zhì)的認(rèn)定。2023年4月14日，區(qū)政府作出同意事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)。

事故調(diào)查組按照《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)管理辦法》（安監(jiān)總廳統(tǒng)計(jì)〔2016〕80號(hào)）的規(guī)定，現(xiàn)對(duì)本起事故性質(zhì)認(rèn)定予以公示，公示期7日（2023年4月19日至4月26日）。對(duì)事故定性有異議，請(qǐng)于公示期內(nèi)與事故調(diào)查組聯(lián)系。

附件：天津地鐵七號(hào)線一期8標(biāo)廣東會(huì)館站“10·13”一人死亡事故調(diào)查報(bào)告

天津市南開(kāi)區(qū)人民政府

生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2023年4月19日

附件：天津地鐵七號(hào)線一期8標(biāo)廣東會(huì)館站“10·13”一人死亡事故調(diào)查報(bào)告

2022年10月13日18時(shí)05分許，在天津地鐵7號(hào)線一期工程第8標(biāo)段南開(kāi)區(qū)鼓樓南街廣東會(huì)館站，中科祥達(dá)（北京）建設(shè)工程有限公司的一名叉車司機(jī)在駕駛叉車時(shí)，因與他人爭(zhēng)吵情緒激動(dòng)，導(dǎo)致既往存在的疾病發(fā)作引發(fā)暈厥，喪失操作能力，導(dǎo)致叉車失控側(cè)翻，傷者送中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院后經(jīng)搶救無(wú)效于19時(shí)42分死亡。

事故發(fā)生后，依據(jù)國(guó)家和我市有關(guān)法律法規(guī)，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭組織，成立了由公安南開(kāi)分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建委、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局等部門(mén)組成并特邀區(qū)人民檢察院和相關(guān)專家參加的地鐵七號(hào)線廣東會(huì)館站“10·13”一般車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），依法對(duì)該起事故進(jìn)行全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、查閱資料、司法鑒定、專家分析等方式，查明了事故經(jīng)過(guò)，分析了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)基本情況

（一）項(xiàng)目基本情況

事故項(xiàng)目名稱為天津地鐵7號(hào)線一期工程第8標(biāo)段南開(kāi)區(qū)鼓樓南街廣東會(huì)館站項(xiàng)目。該項(xiàng)目位于南開(kāi)區(qū)城廂中路與天街交口，沿城廂中路南北向布置，為地鐵7號(hào)線一期中間車站，地下二層島式車站，車站設(shè)兩組風(fēng)亭，四個(gè)出入口，車站長(zhǎng)度302m，主體建筑面積13264㎡，標(biāo)準(zhǔn)段寬度21.1m（圍護(hù)結(jié)構(gòu)凈距），站臺(tái)中心處頂板覆土約3.5m，標(biāo)準(zhǔn)段地板開(kāi)挖約17.23m。

經(jīng)天津市政府批準(zhǔn)，天津地鐵7號(hào)線一期工程PPP項(xiàng)目建設(shè)采取政府方與社會(huì)資本合作的PPP模式，由政府方出資代表天津軌道交通集團(tuán)有限公司與中標(biāo)社會(huì)資本中國(guó)建筑股份有限公司聯(lián)合體（聯(lián)合體牽頭人為中國(guó)建筑股份有限公司，中建三局集團(tuán)有限公司等11家單位為聯(lián)合體成員單位）組建項(xiàng)目公司中建（天津）軌道交通投資發(fā)展有限公司。

2019年9月27日，天津市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)、天津市交通運(yùn)輸委和中建（天津）軌道交通投資發(fā)展有限公司簽訂《天津地鐵7號(hào)線一期工程PPP項(xiàng)目合同》，約定各方權(quán)利義務(wù)，并按照PPP項(xiàng)目合同要求組織項(xiàng)目建設(shè)。

該項(xiàng)目建設(shè)單位為中建（天津）軌道交通投資發(fā)展有限公司，監(jiān)理單位為天津新亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，總承包單位為中建三局集團(tuán)有限公司，分包單位為中科祥達(dá)（北京）建設(shè)工程有限公司。

（二）相關(guān)單位基本情況

1.建設(shè)單位：中建（天津）軌道交通投資發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱中建軌道交通公司）

中建軌道交通公司成立于2019年8月21日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91120111MA06RLQC0Y，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：馬某偉，注冊(cè)資本：500000萬(wàn)元，營(yíng)業(yè)期限：2019年8月21日至長(zhǎng)期，住所：天津市西青區(qū)李七莊街綏江道121號(hào)玉岱蘭亭2號(hào)樓，經(jīng)營(yíng)范圍：軌道交通工程項(xiàng)目投資、設(shè)計(jì)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)管理、維護(hù)等。

2.施工總承包單位：中建三局集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱中建三局公司）

中建三局公司成立于2003年12月29日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91420000757013137P，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人：陳某國(guó)，注冊(cè)資本：2100000萬(wàn)元整人民幣，營(yíng)業(yè)期限：2003年12月29日至無(wú)固定期限，住所：武漢市關(guān)山路552號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：各類建筑工程總承包、施工、咨詢、建筑技術(shù)開(kāi)發(fā)與轉(zhuǎn)讓、機(jī)械設(shè)備租賃、路橋建設(shè)等。

該公司具有湖北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的（鄂）JZ安許證字[2005]000115號(hào)《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期至2025年9月16日。該公司取得了D142011823號(hào)《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，具有建筑工程施工總承包特級(jí)、公路工程施工總承包特級(jí)、市政公用工程施工總承包特級(jí)資質(zhì)，可承接建筑、公路、鐵路、市政公用、港口與航道、水利水電各類別工程的施工總承包、工程總承包和項(xiàng)目管理業(yè)務(wù)。該資質(zhì)有效期至2022年12月31日。

3.分包單位：中科祥達(dá)（北京）建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱中科祥達(dá)公司）

中科祥達(dá)公司成立于2017年8月17日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110111MA00HAM31X，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：牛某洋，注冊(cè)資本：5000萬(wàn)元整，營(yíng)業(yè)期限：2017年8月17日至2037年8月16日，住所：北京市房山區(qū)西潞街道長(zhǎng)虹西路73號(hào)1幢1層C25，經(jīng)營(yíng)范圍：施工總承包；專業(yè)承包；勞務(wù)分包等。

該公司具有北京市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的（京）JZ安許證字[2020]015038號(hào)《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期自2020年12月1日至2023年11月30日。該公司取得了D311610821號(hào)《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，具有模板腳手架專業(yè)承包不分等級(jí)、施工勞務(wù)不分等級(jí)等資質(zhì)證書(shū)。該資質(zhì)有效期至2022年12月31日。

4.監(jiān)理單位：天津新亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱新亞太監(jiān)理公司）

新亞太監(jiān)理公司成立于1995年4月11日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911201052390752663，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：王某，注冊(cè)資本：2000萬(wàn)元整，營(yíng)業(yè)期限：1995年4月11日至2025年4月11日，住所：天津市河北區(qū)月牙河街岷江路10號(hào)南院C座，經(jīng)營(yíng)范圍：鐵路、公路、工業(yè)與民用建筑、地下建筑、巖土、市政及城市交通（含地下鐵道）、通信工程建設(shè)監(jiān)理及技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)等。

該公司取得中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的E112001478-4/3號(hào)《工程監(jiān)理資質(zhì)證書(shū)》，具有工程監(jiān)理綜合資質(zhì)，可以承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)，可以開(kāi)展相應(yīng)類別的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。該資質(zhì)有效期至2021年7月11日。根據(jù)《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部辦公廳關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)延續(xù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（建辦市函〔2020〕334號(hào)）和《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部辦公廳關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)統(tǒng)一延續(xù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（建辦市函〔2021〕510號(hào)），該企業(yè)資質(zhì)證書(shū)統(tǒng)一延期至2022年12月31日。

（三）項(xiàng)目發(fā)包情況

2019年8月23日，經(jīng)公開(kāi)招標(biāo)確定新亞太監(jiān)理公司為天津地鐵7號(hào)線一期（賽達(dá)路站-喜峰道站）工程土建第3合同段工程監(jiān)理中標(biāo)單位。2019年10月8日，天津市地下軌道集團(tuán)有限公司與新亞太監(jiān)理公司簽訂《天津市建設(shè)工程委托監(jiān)管合同（JF-2012-062）》，委托新亞太監(jiān)理公司對(duì)該工程項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)理，約定監(jiān)理服務(wù)期限自2019年9月1日至2025年3月31日。中建軌道交通公司成立后，天津市地下軌道集團(tuán)有限公司（甲方）、新亞太監(jiān)理公司（乙方）和該公司（丙方）于2020年6月15日簽訂了《天津地鐵7號(hào)線一期（賽達(dá)路站-喜峰道站）工程土建監(jiān)理第3合同段變更協(xié)議》，依據(jù)天津地鐵7號(hào)線PPP項(xiàng)目招標(biāo)文件約定，將原協(xié)議委托內(nèi)容責(zé)任主體改為丙方，出資主體為甲方。為便于項(xiàng)目組織實(shí)施管理，將原協(xié)議中天津市地下軌道集團(tuán)有限公司的權(quán)利義務(wù)平移至中建軌道交通公司；原合同的委托范圍、委托工作內(nèi)容以及乙方的權(quán)利義務(wù)不變。

2019年5月29日，經(jīng)公開(kāi)招標(biāo)確定中國(guó)建筑股份有限公司（聯(lián)合體牽頭方）為天津地鐵7號(hào)線一期工程PPP項(xiàng)目施工總承包中標(biāo)單位。2019年11月1日，中建軌道交通公司與聯(lián)合體牽頭人中國(guó)建筑股份有限公司以及中建三局公司等11家聯(lián)合體成員單位簽訂了《天津地鐵7號(hào)線一期工程施工總承包合同文件》，明確了工程承包范圍等內(nèi)容。2020年，中國(guó)建筑股份有限公司（甲方）、中國(guó)建筑基礎(chǔ)設(shè)施有限公司（乙方）和中建三局公司（丙方）簽訂了《天津地鐵7號(hào)線一期工程PPP項(xiàng)目土建8標(biāo)段項(xiàng)目管理和經(jīng)濟(jì)責(zé)任協(xié)議書(shū)》，約定中建三局公司承擔(dān)天津地鐵7號(hào)線一期工程8標(biāo)段的施工任務(wù)，計(jì)劃開(kāi)工日期為2019年11月1日，計(jì)劃竣工日期為2024年4月30日。

2022年1月25日，中建三局公司與中科祥達(dá)公司簽訂了《天津地鐵7號(hào)線項(xiàng)目廣東會(huì)館站主體結(jié)構(gòu)模板腳手架工程專業(yè)分包合同》（合同編號(hào)：中建三局2022ZH0387779），分包工程承包單位及工作內(nèi)容為包含天津地鐵7號(hào)線項(xiàng)目廣東會(huì)館站主體結(jié)構(gòu)模板腳手架工程施工，包括涉及設(shè)計(jì)圖紙、施工方案及規(guī)范包含的所有工作內(nèi)容，包含涉及設(shè)計(jì)圖紙圖集、施工方案及定額、規(guī)范包含的所有工作內(nèi)容等，具體施工范圍以項(xiàng)目劃分為準(zhǔn)，包人工、包輔材、包小型機(jī)具、安全、文明管理、工完場(chǎng)清、滿足規(guī)范竣工驗(yàn)收及成品保護(hù)等。廣東會(huì)館站主體結(jié)構(gòu)施工計(jì)劃開(kāi)工日期為2021年12月25日，計(jì)劃完工日期為2022年8月2日；廣東會(huì)館站附屬結(jié)構(gòu)計(jì)劃開(kāi)工日期為2023年3月12日，計(jì)劃完工日期為2023年6月9日。

（四）項(xiàng)目進(jìn)展情況

該車站施工項(xiàng)目于2020年10月14日正式開(kāi)工。2020年11月14日至2021年3月11日進(jìn)行地連墻施工。2022年3月20日至2022年9月17日進(jìn)行土方開(kāi)挖。2022年8月4日至事故發(fā)生時(shí)為主體結(jié)構(gòu)施工。

中建三局公司將廣東會(huì)館站項(xiàng)目自南向北依次劃分為11個(gè)施工段（又稱倉(cāng)段），目前各工段正在進(jìn)行側(cè)墻和中板施工。2號(hào)棧橋北側(cè)所對(duì)應(yīng)的為5、6工段位置處。（如圖1所示）

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援等情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

由于事發(fā)區(qū)域無(wú)監(jiān)控?cái)z像覆蓋，事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問(wèn)、查閱資料、專家分析，認(rèn)定案件事實(shí)如下：

2022年10月9日，經(jīng)同鄉(xiāng)袁某介紹，李某某來(lái)到該項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)，并于當(dāng)日與中科祥達(dá)公司簽訂了《建筑工人勞動(dòng)合同》，約定工作內(nèi)容為該項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)叉車作業(yè)。2022年10月11日，李某某正式開(kāi)始叉車作業(yè)。

2022年10月12日至13日，中科祥達(dá)公司鋼筋班組陳某果按照班組長(zhǎng)肖某亞安排，在2號(hào)棧橋處配合吊車向基坑內(nèi)5、6工段輸運(yùn)鋼筋等材料。

10月13日16時(shí)50分，中科祥達(dá)公司鋼筋班組宋某柱在微信群中通知“2號(hào)龍門(mén)吊晚上6段吊鋼筋”。中科祥達(dá)公司鋼筋班組班組長(zhǎng)肖某亞在該群中通知“2號(hào)龍門(mén)吊加班叉車加班”。17時(shí)15分許，陳某果接到晚上加班通知。

17時(shí)52分許，宋某柱在微信群中語(yǔ)音通知袁某將一捆12米長(zhǎng)的鋼筋拉到2號(hào)棧橋上。

李某某通過(guò)微信群得知工作任務(wù)后，主動(dòng)趕往施工區(qū)域，在途中遇到了該公司現(xiàn)場(chǎng)管理人員蔡某，訴說(shuō)了想加班掙加班費(fèi)的想法。蔡某知曉當(dāng)日李某某身體狀況不佳勸其回宿舍休息。李某某稱已吃過(guò)藥并執(zhí)意要求加班。蔡某囑咐李某某注意安全并打電話通知安全員程某才去現(xiàn)場(chǎng)照看。

晚飯后，陳某果來(lái)到了2號(hào)棧橋計(jì)劃準(zhǔn)備夜班作業(yè)需要的鋼筋用料。此時(shí)，李某某駕駛叉車來(lái)到2號(hào)棧橋處。陳某果要求李某某駕駛叉車去鋼筋加工區(qū)運(yùn)輸鋼筋短料。李某某稱未接到通知，讓陳某果找其他叉車司機(jī)運(yùn)輸，于是雙方發(fā)生爭(zhēng)吵。在爭(zhēng)吵中，李某某情緒激動(dòng)，沒(méi)過(guò)一會(huì)兒突然趴倒在叉車上，此時(shí)叉車也動(dòng)了起來(lái)。18時(shí)05分，當(dāng)一側(cè)車輪軋過(guò)地面鋼筋后發(fā)生側(cè)翻。李某某倒在叉車駕駛室內(nèi)，其所佩戴的安全帽從頭部掉落到叉車駕駛室車頂所在位置。（如圖2所示）

（二）事故救援情況

1.應(yīng)急救援情況

2022年10月13日18時(shí)05分，蔡某在項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)外1號(hào)棧橋附近聽(tīng)到響聲后，立即趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。18時(shí)09分，蔡某撥打了120急救電話。18時(shí)24分，救護(hù)車到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)李某某進(jìn)行心肺復(fù)蘇后用擔(dān)架將其抬上救護(hù)車送往中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院進(jìn)行搶救。19時(shí)42分，李某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2.事故報(bào)告情況

2022年10月13日18時(shí)09分，蔡某打電話通知了該公司項(xiàng)目經(jīng)理吳某剛和安全員程某才以及中建三局公司工區(qū)經(jīng)理高某。接到蔡某電話后，高某立即與同在項(xiàng)目部的楊某亮和高某鵬一起從項(xiàng)目部趕往事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。高某在確定蔡某已經(jīng)撥打120后，向中建三局公司項(xiàng)目副經(jīng)理羅某和指揮長(zhǎng)張某分別打電話匯報(bào)了事故情況。隨后中建三局項(xiàng)目副經(jīng)理羅某、安全總監(jiān)樊某、項(xiàng)目經(jīng)理賀某生、指揮長(zhǎng)張某到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置。18時(shí)30分許，項(xiàng)目指揮長(zhǎng)張某向建設(shè)單位中建軌道交通公司副總經(jīng)理侯某兵和總經(jīng)理馬某偉進(jìn)行了電話匯報(bào)。18時(shí)34分，馬某偉向市住建委重大項(xiàng)目辦進(jìn)行了電話匯報(bào)。18時(shí)40分，馬某偉向市住建委執(zhí)法總隊(duì)進(jìn)行了電話匯報(bào)。市住建委執(zhí)法總隊(duì)接報(bào)后，立即派員趕往現(xiàn)場(chǎng)處置。區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住建委、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、公安南開(kāi)分局鼓樓派出所接報(bào)后，主要負(fù)責(zé)同志和相關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置。

3.應(yīng)急救援和事故報(bào)告情況評(píng)估

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)分包單位管理人員能夠第一時(shí)間撥打120急救電話并及時(shí)通知該公司項(xiàng)目經(jīng)理和安全員以及總包單位工區(qū)經(jīng)理；120急救人員能夠第一時(shí)間趕往現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)并及時(shí)將傷者送往醫(yī)院急救，事故救援應(yīng)對(duì)及時(shí)。分包、總包和建設(shè)單位信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，能夠及時(shí)向行業(yè)主管單位市住建委進(jìn)行報(bào)告。各職能部門(mén)接到事故報(bào)告后，能夠立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，較好的做到事故信息通報(bào)以及輿情管控工作，較好的履行了部門(mén)職責(zé)。

（三）現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備設(shè)施及勞動(dòng)防護(hù)用品情況

1.事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

2022年10月13日23時(shí)至14日0時(shí)許、10月14日10時(shí)至11時(shí)許、10月18日15時(shí)至17時(shí)許，區(qū)應(yīng)急管理局工作人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了多次勘驗(yàn)。

事故發(fā)生位置位于南開(kāi)區(qū)鼓樓南街廣東會(huì)館站項(xiàng)目2號(hào)棧橋東側(cè)。地鐵七號(hào)線廣東會(huì)館站為南北走向，自南向北依次是1號(hào)棧橋、2號(hào)棧橋和3號(hào)棧橋，在1號(hào)棧橋南側(cè)主要為物料存放處和材料加工區(qū)。沿地鐵走向設(shè)置了多臺(tái)龍門(mén)吊，龍門(mén)吊滑軌與地鐵走向一致。2號(hào)棧橋?yàn)闁|西走向。在2號(hào)棧橋中部放置一根東西朝向藍(lán)色鋼支撐，長(zhǎng)度基本與2號(hào)棧橋長(zhǎng)度相同，將2號(hào)棧橋一分為二。在藍(lán)色鋼支撐的北側(cè)有一輛SANY牌汽車吊車，車頭朝西。在鋼支撐與2號(hào)棧橋南側(cè)護(hù)欄之間東側(cè)有一輛合力牌叉車右側(cè)翻（車牌為場(chǎng)內(nèi)津M01882）。叉車車頭朝向東南方向。經(jīng)測(cè)量，叉車貨叉最外側(cè)距龍門(mén)吊軌道278cm，前輪距龍門(mén)吊軌道306cm，前輪距離鋼支撐285cm，后輪距離鋼支撐185cm，貨叉距離棧橋南側(cè)護(hù)欄410cm。駕駛室傾倒處的地面有油漬，在駕駛室頂部所處地面有血跡。在叉車貨叉左側(cè)有一捆鋼筋（直徑為1.8cm、長(zhǎng)度為12m、共計(jì)113根，重量為2.71t）。該叉車在駕駛室座位右側(cè)張貼有叉車《使用須知》，在叉車尾部左側(cè)張貼有《設(shè)備驗(yàn)收合格牌》（設(shè)備名稱：叉車，設(shè)備編號(hào)HZ-ZZ-019，責(zé)任人：崔某濤，監(jiān)督人：樊某，驗(yàn)收人員：劉某宇、崔某濤）和《叉車安全操作規(guī)程》（制定單位：中建三局公司）。

此外，叉車上還設(shè)置有內(nèi)燃平衡重式叉車、實(shí)際承載能力和負(fù)荷曲線圖等銘牌。車輛后輪呈轉(zhuǎn)向狀態(tài)。（如圖3所示）

三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死亡人員情況

李某某，男，49周歲，身份證號(hào)碼：3729221973XXXXXXXX，家庭住址為山東省曹縣，系中科祥達(dá)公司員工，持有德州市行政審批服務(wù)局頒發(fā)的特種設(shè)備作業(yè)人員證書(shū)，持證項(xiàng)目為叉車司機(jī)，有效日期至2026年4月。在本起事故中死亡。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）的有關(guān)規(guī)定，確認(rèn)該事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為醫(yī)護(hù)（含護(hù)理）費(fèi)用0.33萬(wàn)元，喪葬及撫恤費(fèi)用145萬(wàn)元。事故直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）共計(jì)為145.33萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組除實(shí)地勘查、詢問(wèn)相關(guān)人員、查閱相關(guān)資料外，特委托天津市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院對(duì)涉事叉車進(jìn)行鑒定檢測(cè)，委托天津市中慧物證司法鑒定所對(duì)死者死亡原因進(jìn)行鑒定分析，委托重慶市安全生產(chǎn)科學(xué)研究有限公司對(duì)該起事故進(jìn)行技術(shù)分析。

（一）事故原因分析

1、涉事叉車檢測(cè)情況

該涉事叉車為平衡重式叉車，為合力工業(yè)車輛（盤(pán)錦）有限公司制造生產(chǎn)，產(chǎn)品型號(hào)為CPCD，制造日期為2022年3月25日，額定起重量為3500kg，空載最大起升高度為4500mm，載荷中心距為500mm，制造許可證編號(hào)為T(mén)S2510596-2025，型式試驗(yàn)證書(shū)編號(hào)為T(mén)X5110-004-20180188，產(chǎn)品編碼為010356G5161，設(shè)備代碼為511010596202267154，注冊(cè)代碼為51101201132022050019，車輛牌照為場(chǎng)內(nèi)津M01882。

2022年5月8日，天津市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院對(duì)該臺(tái)叉車進(jìn)行了首次檢測(cè)并出具了《叉車首次檢驗(yàn)報(bào)告》（報(bào)告編號(hào)：津場(chǎng)定檢2022-07006號(hào)），檢測(cè)結(jié)論為合格，下次檢驗(yàn)日期為2023年5月。2022年5月11日，該叉車在天津市北辰區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局辦理了特種設(shè)備使用登記證，編號(hào)為車11津M04053(22)。2022年8月29日，中建三局公司對(duì)該叉車進(jìn)行設(shè)備驗(yàn)收后，向監(jiān)理單位提交了《施工機(jī)械設(shè)備（機(jī)具）報(bào)驗(yàn)單》。同日，監(jiān)理單位準(zhǔn)予該叉車進(jìn)場(chǎng)使用。

2022年11月10日，事故調(diào)查組委托天津市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院對(duì)涉事叉車進(jìn)行了技術(shù)鑒定。根據(jù)該單位出具的《平衡重式叉車安全性能鑒定報(bào)告》（津特檢2022-1300號(hào)），鑒定結(jié)論為綜合以上現(xiàn)場(chǎng)勘查檢驗(yàn)、試驗(yàn)及分析，該叉車結(jié)構(gòu)型式、動(dòng)力系統(tǒng)、傳動(dòng)系統(tǒng)、行駛系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向與操控系統(tǒng)、液壓系統(tǒng)、制動(dòng)系統(tǒng)、電氣和控制系統(tǒng)正常，未發(fā)現(xiàn)影響叉車安全運(yùn)行的缺陷。

綜上，可排除因車輛自身安全運(yùn)行缺陷導(dǎo)致事故發(fā)生的可能性。

2.駕駛資格及教育培訓(xùn)情況

李某某持有德州市行政審批服務(wù)局頒發(fā)的《特種設(shè)備作業(yè)人員證書(shū)》（持證項(xiàng)目為叉車司機(jī)），有效日期至2026年4月，具有駕駛叉車作業(yè)的資格。

2022年10月9日至10月12日期間，施工總包單位中建三局公司組織對(duì)李某某進(jìn)行了三級(jí)安全教育培訓(xùn)和叉車司機(jī)安全技術(shù)交底。

綜上，基本可排除李某某無(wú)證上崗和未經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)操作叉車作業(yè)的可能性。

3.死因診斷鑒定及病理性分析情況

根據(jù)中科祥達(dá)公司提供的李某某家屬（死者配偶與獨(dú)子）《證明》：證實(shí)李某某患有高血壓、心臟病史，曾有突發(fā)頭暈和摔倒的情況發(fā)生，存在暈厥史。

根據(jù)中科祥達(dá)公司提供的李某某2022年4月入院相關(guān)材料和《廣東會(huì)館10·13事故技術(shù)問(wèn)題專篇》，可以表明其患有高血壓、冠心病、頸椎病，發(fā)作時(shí)明顯冷汗、頭暈、惡心、心悸、血壓高、胸憋氣、出現(xiàn)頭暈摔倒現(xiàn)象，存在暈厥史。

根據(jù)《關(guān)于廣東會(huì)館站工人李某某的情況說(shuō)明》、調(diào)查詢問(wèn)筆錄、《廣東會(huì)館10·13事故技術(shù)問(wèn)題專篇》：死者李某某身體狀況不佳，一直在吃藥，事發(fā)當(dāng)日下午上班時(shí)工友發(fā)現(xiàn)狀態(tài)一般，提醒現(xiàn)場(chǎng)注意，并且分包單位管理人員敘述死者李某某在晚上加班時(shí)曾自述胸悶、血壓高，但已經(jīng)吃了醫(yī)院開(kāi)的藥。

根據(jù)《中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院病歷記錄》和《居民醫(yī)學(xué)死亡證明（推斷）書(shū)》（編號(hào)2021065476），李某某死亡原因?yàn)殁馈⒑粑奶E停、腦疝、顱腦損傷、顱內(nèi)血腫、顱骨骨折。

根據(jù)天津市公安局物證鑒定中心《檢驗(yàn)報(bào)告》（津公技鑒字[2022]第06387號(hào)）和《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》（津公技鑒字[2022]第06464號(hào)）鑒定意見(jiàn)：李某某符合被巨大鈍性暴力作用頭部致顱腦損傷死亡。

根據(jù)天津市中慧物證司法鑒定所《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（津中慧[2023]臨床鑒字第86號(hào)）鑒定意見(jiàn)：被鑒定人李某某既往存在基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟。┎㈤L(zhǎng)期服用藥物，事故發(fā)生前，因與他人爭(zhēng)吵情緒激動(dòng)導(dǎo)致既往基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟。┌l(fā)作引發(fā)暈厥，喪失操作能力，導(dǎo)致叉車側(cè)翻，其頭部遭受鈍性暴力作用致顱腦損傷、呼吸心跳驟停導(dǎo)致死亡。

4.技術(shù)分析組及專家單位意見(jiàn)

《廣東會(huì)館10·13事故技術(shù)問(wèn)題專篇》認(rèn)定意見(jiàn)：該起事故系由死者李某某因與他人爭(zhēng)吵情緒激動(dòng)導(dǎo)致既往基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、冠心?。┌l(fā)作引發(fā)暈厥，喪失操作能力，導(dǎo)致叉車側(cè)翻，其頭部遭受鈍性暴力作用致顱腦損傷、呼吸心跳驟停導(dǎo)致死亡。因此，基于司法鑒定報(bào)告以及叉車性能、作業(yè)環(huán)境、作業(yè)資格、教育培訓(xùn)和技術(shù)交底等相關(guān)情況，結(jié)合其他調(diào)查證據(jù)，經(jīng)技術(shù)分析組綜合分析，認(rèn)定該起事故為一起非生產(chǎn)安全事故。

重慶市安全生產(chǎn)科學(xué)研究有限公司《天津地鐵七號(hào)線一期8標(biāo)廣東會(huì)館站“10·13”事故技術(shù)分析報(bào)告》認(rèn)定意見(jiàn)：該起事故系李某某駕駛叉車過(guò)程中，自身既往存在的疾?。ǜ哐獕?、冠心病、頸椎病等）突然發(fā)作，引發(fā)意識(shí)障礙甚至意識(shí)喪失，導(dǎo)致車輛側(cè)翻致傷身亡的意外事故，不滿足認(rèn)定為生產(chǎn)安全事故的條件，建議將該起事故認(rèn)定為非生產(chǎn)安全事故。

（二）事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、詢問(wèn)相關(guān)人員，并依據(jù)《中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院病歷記錄》《居民醫(yī)學(xué)死亡證明（推斷）書(shū)》（編號(hào)2021065476）、天津市公安局物證鑒定中心《檢驗(yàn)報(bào)告》（津公技鑒字[2022]第06387號(hào)）和《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》（津公技鑒字[2022]第06464號(hào)）、天津市中慧物證司法鑒定所《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（津中慧[2023]臨床鑒字第86號(hào)）、區(qū)住建委《廣東會(huì)館10·13事故技術(shù)問(wèn)題專篇》和重慶市安全生產(chǎn)科學(xué)研究有限公司《天津地鐵七號(hào)線一期8標(biāo)廣東會(huì)館站“10·13”事故技術(shù)分析報(bào)告》，事故調(diào)查組綜合分析認(rèn)定：該起事故發(fā)生系李某某因與他人爭(zhēng)吵情緒激動(dòng)導(dǎo)致既往基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、冠心病等）發(fā)作引發(fā)暈厥，喪失操作能力，并且叉車后輪已處于轉(zhuǎn)向狀態(tài)，當(dāng)車輪軋過(guò)地面鋼筋時(shí)，叉車失衡發(fā)生側(cè)翻，李某某隨之倒地，其頭部遭受鈍性暴力作用致顱腦損傷、呼吸心跳驟停導(dǎo)致死亡。

綜上所述，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)管理辦法》(安監(jiān)總廳統(tǒng)計(jì)〔2016〕80號(hào))第六條“經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，具有以下情形之一的，按本辦法第七條規(guī)定程序進(jìn)行統(tǒng)計(jì)核銷。（三）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位從業(yè)人員在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過(guò)程中，突發(fā)疾?。ǚ窃馐芡獠磕芰恳馔忉尫旁斐傻募◇w創(chuàng)傷）導(dǎo)致傷亡的”之相關(guān)規(guī)定，本起事故不滿足認(rèn)定為生產(chǎn)安全事故的條件。因此，事故調(diào)查組將該起事故的性質(zhì)認(rèn)定為非生產(chǎn)安全事故。

五、事故防范措施建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，以案為警，防止其他各類事故發(fā)生，各參建單位要舉一反三，堅(jiān)持底線思維，深入排查事故隱患，狠抓安全生產(chǎn)工作落實(shí)：

（一）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各參建單位要層層壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，尤其是要壓實(shí)最基層崗位員工的安全生產(chǎn)責(zé)任，提高企業(yè)基層崗位員工的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；要加強(qiáng)對(duì)進(jìn)場(chǎng)施工人員的管理；要加大對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的巡檢力度，結(jié)合科技手段加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患和不安全因素，及時(shí)消除各類事故隱患。

（二）加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。各參建單位要將對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)落到實(shí)處，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，了解事故應(yīng)急處理措施，并普及現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救護(hù)知識(shí)，增強(qiáng)員工自我保護(hù)意識(shí)。

（三）加強(qiáng)對(duì)勞動(dòng)者身體健康監(jiān)測(cè)。建議總包單位、分包單位建立、健全職業(yè)健康管理制度，對(duì)新入職員工做好崗前身體健康檢查，對(duì)全體員工尤其是重點(diǎn)人群安排定期身體健康檢查。

天津市南開(kāi)區(qū)人民政府生產(chǎn)安全事故調(diào)查組