作者 | 張民慶 牛文軒
單位 | 山東成武縣人民醫(yī)院檢驗科

前言

報告1例老年女性由于置入中心靜脈導管而導致的念珠菌感染，并且從外周血涂片中發(fā)現(xiàn)了大量真菌孢子。多次檢查血液、尿液、導管發(fā)現(xiàn)有念珠菌生長，給予氟康唑靜脈滴注十多天痊愈出院。隨著熱帶念珠菌感染日益增多，能在外周血涂片中發(fā)現(xiàn)實屬不多見，如果能及時發(fā)現(xiàn)，可以及時為臨床診斷提供有價值的檢查報告。

案例經(jīng)過

患者，女，74歲，2021年6月10日持續(xù)出現(xiàn)上腹部疼痛，陣發(fā)性加劇，考慮重度胰腺炎、膽囊結(jié)石伴膽囊炎入住我院普外科，期間曾進行腹腔鏡-膽道鏡聯(lián)合探查取石術(shù)+壞死性胰腺炎切開引流+粘連松懈+膽囊切除術(shù)，為了便于治療，置入中心靜脈導管，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療。

體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，表情痛苦，中度貧血貌，體溫36.3℃，心跳78次/min,呼吸20次/分，基礎(chǔ)血壓152/76mmHg,體重60kg，上肢及雙下肢無皮疹、無瘀點、無紫癍、無皮下結(jié)節(jié)、無腫塊等。

2021年7月10日血常規(guī)報告顯示：WBC 7.09×10?/L，HGB 75g/L，PLT 63×109/L，MCV 92.2，中度貧血，中性粒細胞比例86.1%，CRP 143.49mg/L,其余項目正常（見圖1），查看歷史結(jié)果，7月7日和7月8日血小板分別為74×109/L和63×109/L，7月5日的血小板為155×109/L。

7月10日血常規(guī)的散點圖見圖1

提示血小板減少，考慮是感染造成的血小板減少，符合復檢規(guī)則，對標本進行外周血涂片復檢，閱片的過程中就見到了真菌孢子（圖2-3）

外周血中出現(xiàn)這種紫紅色的像酵母菌樣的“異物”本人也是第一次見，究竟是什么呢？是污染的，還是血液里面的？是細菌還是真菌？憑多年的閱片經(jīng)驗，看形態(tài)像是真菌孢子，但是首先要排除是不是外界因素干擾的呢？

打電話溝通臨床，重新抽取靜脈血，多推了幾張片子，換用其他的沒有分裝的染液進行染色，仍然還是發(fā)現(xiàn)大量的“真菌”，難道是抽血試管污染造成的？

為了驗證真?zhèn)?，第二天下午，為了排除污染造成的原因，工作人員去患者的床旁重新抽了手指末梢血，現(xiàn)場推了幾張外周血片，經(jīng)瑞-吉染色，并排除各種外界因素的干擾，患者的血液中的確存在這種像真菌一樣的東西，隨即電話溝通管床大夫，建議抽取上肢雙側(cè)雙瓶靜脈血做真菌培養(yǎng)+藥敏試驗（見圖4），培養(yǎng)48小時后，雙瓶血培養(yǎng)均鑒定出念珠菌（圖5）。

隨后，用購買的念珠菌顯色培養(yǎng)基初篩鑒定為熱帶念珠菌（見圖6），此培養(yǎng)基主要用于念珠菌的分離和鑒定，主要成分：蛋白胨10.7g/L，瓊脂15g/L，色素22g/L，氯霉素0.5g/L，PH6.1±0.2，原理酶底物法，通過顯色來區(qū)別不同的念珠菌，在25℃-30℃培養(yǎng)48小時后，熱帶念珠菌顯色藍灰色或鐵藍色，白色念珠菌顯藍綠色，光滑念珠菌顯紫色，克柔假絲酵母菌顯粉色，其他酵母菌顯白色，細菌被抑制。

7月15日和7月16日患者的尿液和導管也培養(yǎng)出了念珠菌，經(jīng)鑒定同樣為熱帶念珠菌。7月17日真菌（1,3）-β-D-葡聚糖檢測＞600pg/mL,同樣也證實了患者血液中存在真菌感染。兩天后的藥敏試驗顯示：氟康唑敏感，酮康唑中敏。

案例分析

經(jīng)山東大學齊魯醫(yī)院專家會診查看患者，患者膽源性胰腺炎，已行手術(shù)治療，目前休克原因考慮感染所致，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，考慮中心靜脈導管感染可能性大，進一步給予拔除中心靜脈導管，強化營養(yǎng)支持，逐步轉(zhuǎn)為胃腸營養(yǎng)支持，增加抗菌藥物用量，更改舒普深為泰能，同時給予氟康唑靜脈滴注。

7月28日患者上肢雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)顯示：培養(yǎng)5天無需氧菌生長，血液中沒有培養(yǎng)出真菌，外周血涂片中也沒有再出現(xiàn)熱帶念珠菌，此時患者的病情基本穩(wěn)定，由ICU轉(zhuǎn)入普通外科病房繼續(xù)救治，痊愈后出院。

討??論

念珠菌是一群呈酵母樣菌落的單細胞芽生真菌，廣泛存在于自然界，通常不致病，是一類重要的機會致病菌[1]。念珠菌一般不易感染人體，當機體的免疫力變低或者是菌群失調(diào)時容易引起感染。近年來侵襲性念珠菌病患病率逐年增加，且患病中的病死率可達20%[2]。

在平常的念珠菌感染中白色念珠菌為念珠菌感染的主要真菌[3]，其原因是白色念珠菌菌絲與芽管不易被吞噬，致病性強，容易引起感染[4]。但近年來，在臨床上分離的念珠菌中，白色念珠菌所占的比例呈下降的趨勢，熱帶念珠菌、光滑念珠菌等非白色念珠菌呈略上升的趨勢[5]。

本病例中，從外周血中發(fā)現(xiàn)念珠菌后，血、尿培養(yǎng)，多次、多部位培養(yǎng)出熱帶念珠菌，經(jīng)齊魯醫(yī)院專家會診后考慮中心靜脈導管感染念珠菌造成血液深部真菌感染，從而經(jīng)血流循環(huán)到身體的各個部位。

國內(nèi)外有關(guān)在外周血中發(fā)現(xiàn)熱帶念珠菌的報道不多，熱帶念珠菌多為局部組織器官感染，全身感染并且在外周血中發(fā)現(xiàn)念珠菌的少見。目前，隨著醫(yī)學檢驗技術(shù)的突飛猛進，各大醫(yī)院檢驗科亞專業(yè)發(fā)展已經(jīng)非常成熟。

但是，微生物實驗室人員發(fā)現(xiàn)念珠菌后很少考慮到患者的外周血液中是否也存在念珠菌，也沒有時間想著取患者的外周血做個染色顯微鏡下去尋找，本人是在審核血常規(guī)報告時發(fā)現(xiàn)血小板的異常，按照復檢規(guī)則才發(fā)現(xiàn)了熱帶念珠菌，然后和臨床醫(yī)生溝通，做了血培養(yǎng)，對臨床科室的治療有指導性的意義，使患者轉(zhuǎn)危為安。可見，提高外周血涂片鏡檢技術(shù)對臨床醫(yī)生診治患者有很大的幫助。

據(jù)有關(guān)資料報道，ICU患者侵襲性真菌感染的病原菌主要為白色念珠菌，其次為熱帶念珠菌，再次為克柔念珠菌[6]。但近幾年非白色念珠菌（如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平念珠菌等）的感染比例在全國范圍內(nèi)逐漸增加[7]，而近幾年光滑念珠菌和熱帶念珠菌的病死率明顯高于白色念珠菌等。

本例患者屬于長期深靜脈留置的導管感染，從而造成血液深部真菌感染，對于ICU患者應(yīng)該積極治療原發(fā)病，減少不必要的侵入性操作，盡早拔出留置的導管，縮短靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用時間，早日轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)等[8]。同時加強ICU環(huán)境的監(jiān)控，進行分區(qū)管理，建立隔離病房，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、探視制度及洗手制度等[9]，減少交叉感染的幾率。

參考文獻
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[9]王錦等.2016—2020年某醫(yī)院重癥監(jiān)護病房多重耐藥菌感染與環(huán)境消毒質(zhì)量監(jiān)測[J].中國消毒學雜志，2022，39（04），254—257

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