主訴/代主訴：癥狀+時(shí)間

?

現(xiàn)病史：患者xx時(shí)間前 誘因 出現(xiàn) 癥狀 性質(zhì) 特點(diǎn) 加重或緩解因素 伴隨癥狀 診療過(guò)程 輔助檢查提示 治療后 為求進(jìn)一步診療來(lái)我院 門診/急診 以“主訴”送入我科 自發(fā)病來(lái) 神智清 精神可 飲食可 睡眠可 大小便正常 近期體重改變。

?

既往史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、瘧疾”等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血獻(xiàn)血史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。

?

系統(tǒng)回顧：

?

個(gè)人史：個(gè)人學(xué)歷，生長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)放射物、毒物接觸史，否認(rèn)疫區(qū)疫源接觸史。平素生活規(guī)律，否認(rèn)吸煙酗酒史，否認(rèn)冶游等其他不良嗜好史。

?

婚育史：幾歲結(jié)婚 配偶體健 夫妻關(guān)系和睦 育有1子1女，均體健。

?

月經(jīng)及生育史：15,5-6/28-30,50歲絕經(jīng)，平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量正常，無(wú)痛經(jīng)史，白帶正常無(wú)異味，否認(rèn)痛經(jīng)史，孕2產(chǎn)2，足月順產(chǎn)。否認(rèn)剖宮產(chǎn)史。

?

家族史：父母體健，同胞幾人，哥弟姐妹，均體健。育有幾個(gè)孩子，均體健。否認(rèn)家族性遺傳病史。

?

體格檢查：

??T：36.4℃???P:102次/分???R：23次/分???BP:116/82mmHg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，神志清楚，精神差，自主體位，查體合作，平車推入病房。全身皮膚黏膜無(wú)黃染皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物,口唇無(wú)發(fā)紺，咽腔無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓基本對(duì)稱，雙肺呼吸音稍低，雙肺聽(tīng)診均可聞及濕性羅音，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，murphy sign 陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門直腸及外生殖器發(fā)育正常。四肢肌力肌張力正常。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在,病理反射未引出。

?

輔助檢查：

血常規(guī)（2022-04-12，N大學(xué)附屬醫(yī)院） 示：

初步診斷：

?????1.咯血查因：①…？

???????????????②…？

?

?

住院醫(yī)師：全科君

主治醫(yī)師：全科君的老師

（沒(méi)有證件寫(xiě)：住院醫(yī)師：全科君/老師名字）

強(qiáng)調(diào)：視不同科室改為不同版本

本文僅為通用版本，未必所有科室都適合