以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2002年5月28日中央時間上午8:57,一列東行的伯靈頓北圣塔菲鐵路公司(BNSF)煤龍列車在德克薩斯州克拉倫登附近與一列西行的BNSF多式聯(lián)運列車發(fā)生正面沖突.事故造成煤龍列車的列車長帕特森和機車乘務(wù)員高登重傷;多式聯(lián)運列車的列車長托雷斯受輕傷,機車乘務(wù)員謝爾比當(dāng)場死亡;列車在撞擊后不久發(fā)生火災(zāi),損壞或摧毀了幾臺機車和其他鐵路設(shè)備.直接經(jīng)濟損失800萬美元,構(gòu)成鐵路交通重大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

這列多式聯(lián)運列車的工程師和列車長于早上6:45在事故地點以東約6mile的德克薩斯州柴爾德里斯站出勤.這列煤龍列車的機車乘務(wù)員和列車長早上6:00在事故地點以西約55mile的德克薩斯州阿馬里洛出勤

這列編組116輛重敞車的煤龍列車的本務(wù)機車由BNSF SD70MAC?8876牽引,于上午7:40從阿馬里洛出發(fā).列車向東行駛進入了場區(qū)以東幾英里的軌道許可控制(TWC)區(qū)域.調(diào)度命令記錄顯示煤龍列車在早上7:47收到了進入TWC區(qū)域的行車憑證.工作人員發(fā)出第一條調(diào)度命令后很快又發(fā)出了第二條調(diào)度命令,這張搜查令是在上午7:49分對煤龍列車發(fā)出的.第二份是到站后的路票,規(guī)定列車必須在馬爾登側(cè)線等候指定的列車到達然后再駛出該點.按照BNSF的慣例當(dāng)重型煤炭貨車在這段鐵路上與其他輕型列車相遇且輕型列車轉(zhuǎn)向側(cè)線時,煤龍列車必須保持在干線上運行.按照要求運煤列車在馬爾登側(cè)線與對面的西行列車相遇.會車時間大約是8:30-8:35之后按照向阿什托拉側(cè)線東端駛?cè)?/p>

與此同時西行的多式聯(lián)運列車(本務(wù)機車:BNSF C44-9W 4385)在上午8:26發(fā)車,列車將開往赫德利側(cè)線.在那里等待UP AC4400CW-CTE 5827的到來,一旦那列車通過了相鄰的軌道,多式聯(lián)運列車就可以離開側(cè)線進入干線.在阿什托拉,多式聯(lián)運列車將改道到側(cè)線上讓煤龍列車在干線上通行.根據(jù)指示,多式聯(lián)運列車等待5827號機車通過后完成通行的要求,多式聯(lián)運列車開始向西開往阿什托拉

上午8:43當(dāng)煤龍列車接近阿什托拉時,最后的22號調(diào)度命令發(fā)出了:這份調(diào)度命令到達后涵蓋了這列煤龍列車在約25mile外的阿什托拉和赫德利側(cè)線間的移動,該調(diào)度命令規(guī)定:煤龍列車將停在阿什托拉側(cè)線的東端,直到BNSF 4385(多式聯(lián)運列車)到達西線

調(diào)度屆時將生效,對調(diào)度員無線電通訊錄音的審查證實了調(diào)度命令的內(nèi)容.列車長向調(diào)度員準確地宣讀了追蹤令的內(nèi)容包括規(guī)定在BNSF 4385號抵達阿什托拉前調(diào)度命令不會生效.根據(jù)列車運行監(jiān)控的數(shù)據(jù),在發(fā)出調(diào)度命令時這列煤龍列車距離原定停車等待的地點大約3.2mile行駛速度約為48mph

調(diào)查顯示就在最后一份調(diào)度命令用無線電發(fā)給煤龍列車并由列車長讀出時,機車乘務(wù)員用手機打了一個電話.幾分鐘后當(dāng)列車經(jīng)過阿什托拉側(cè)線的東端時機車乘務(wù)員還在打電話,根據(jù)調(diào)度命令,列車本應(yīng)在此處停車,等待多式聯(lián)運列車的到來.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:當(dāng)時煤龍列車的時速約為48mph

事故發(fā)生的大部分BNSF紅河谷分局,是在起伏的線路上適度切割和填埋的切線軌道.在許多地方軌道切線延伸的能見度可以用英里來測量,不過這里也有彎道其中一條是107ft的左彎,大約在側(cè)線東端8mile處,煤龍列車本應(yīng)在那里?？?在這列煤龍列車駛過鐵路東端后行駛了大約9.5min后當(dāng)這列多式聯(lián)運列車繞過前方的彎道時,列車長看到并提醒機車乘務(wù)員有列車駛來.這位機車乘務(wù)員說他從機車的后門出來,后面跟著列車長.他從后面的臺階上跳了下來;這列多式聯(lián)運列車的列車長和機車乘務(wù)員也下了機車從機車的外走廊上跳了下來

列車運行監(jiān)控信息顯示:兩列車的制動在相撞前都處于緊急狀態(tài).當(dāng)這列煤龍列車處于緊急制動狀態(tài)時,它以49mph的速度行駛.這列多式聯(lián)運列車處于緊急制動狀態(tài),當(dāng)時它正以42mph的速度行駛,功率手柄在第8檔(最大功率)BNSF委托進行的一項工程調(diào)查顯示,煤龍列車在碰撞點前1093ft進入緊急狀態(tài),多式聯(lián)運列車在碰撞點前1064ft進入緊急狀態(tài).撞車時這列煤龍列車已經(jīng)行駛了近10min.距離它本該等待多式聯(lián)運列車到達的地點約7.8mile

應(yīng)急響應(yīng)

一位住在事故發(fā)生地正對面的目擊者說,她用手機撥打了911而911接線員顯然不知道發(fā)生了這起事故.她注意到時間是8:57.她說碰撞發(fā)生幾分鐘后她看到一個機車乘務(wù)員在附近走動他說他在開往阿馬里洛的列車上.那個人似乎受到了驚嚇他一直在叫別人;目擊者說,她認為他可能是在呼叫另一名乘務(wù)員

記錄顯示:第一個向克拉倫登緊急醫(yī)療服務(wù)中心撥打的緊急電話是在上午8:57,第一批救援人員是在上午9:03到達現(xiàn)場的.另一輛救護車在9:03分被叫來,9:06到達現(xiàn)場.多式聯(lián)運列車的機車乘務(wù)員被發(fā)現(xiàn)死在現(xiàn)場.所有受傷的人員都被送往位于阿馬里洛的西北德克薩斯醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)院.德州西北醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)療直升機“生命之星”(Lifestar)被用來運送煤龍列車的列車長.不久后煤龍列車的機車乘務(wù)員和多式聯(lián)運列車的列車長被救護車轉(zhuǎn)移

克拉倫登消防部門有37名志愿者.克拉倫登消防局副局長表示多個911電話和其他非911電話提醒消防隊員注意到事故,第一個打給消防隊的電話是在早上8:59

最先到達現(xiàn)場的兩個消防隊分別在上午9:05和9:06到達現(xiàn)場.副車長說火勢很大,主要集中在機車燃料泄漏的區(qū)域.其他消防部門也從周邊社區(qū)趕來,一輛泡沫車從大約47mile外的德克薩斯州潘帕市趕來

救援人員發(fā)現(xiàn)了多式聯(lián)運列車機車乘務(wù)員的遺體.靠近線路北側(cè)的殘骸殘骸下.第一個到達現(xiàn)場的BNSF主管大約在上午10:30到達

一名高速公路施工工人說他當(dāng)時在事故地點以西約1mile處進行養(yǎng)路作業(yè)時正看著從他身邊經(jīng)過的煤龍列車.他說他聽到列車進入緊急狀態(tài)就在他看著的時候,他看到一個火球升上了天空.他和一名同事迅速趕到現(xiàn)場參與了救援工作.他的高速公路養(yǎng)路車上裝載著施工用的鐵鍬,將埋在煤堆里的列車長刨了出來

助理消防局局長表示,在意外發(fā)生前約兩個月局長曾與消防局受訓(xùn),他認為消防局局長的訓(xùn)練很有幫助.BNSF的安全項目指導(dǎo)消防員在鐵路事故現(xiàn)場的基本安全注意事項,包括人員在列車上的位置,鐵路名稱,鐵路事故附近可能發(fā)現(xiàn)的危險.這位助理警長說他的部門每個月演習(xí)兩次

人員傷亡

這名煤龍列車機車乘務(wù)員受了重傷,列車長被列車脫軌設(shè)備的碎片砸中部分被埋在煤堆中,他傷勢嚴重需要長期住院和康復(fù)

雖然多式聯(lián)運列車的列車長受了輕傷,但機車乘務(wù)員被脫軌的設(shè)備砸到當(dāng)場死亡

損毀情況

碰撞后火災(zāi)消耗了2臺機車司機室的大部分可燃物.多式聯(lián)運列車的前6個月臺也被大火損毀.這列煤龍列車頭端的2臺機車都脫軌了.機車在大火中報廢,除了被火燒毀之外司機室部分與框架分離被壓成無法辨認的形狀.第2臺機車也嚴重受損.機后1-23位敞車脫軌脫軌顛覆.煤車后部的分布式動力機車沒有損壞.多式聯(lián)運列車的2臺機車脫軌;本務(wù)機車前4輛平車和8輛雙層井式凹底集裝箱運輸車脫軌

人員信息

煤龍列車

機車乘務(wù)員羅納德·高登(Ronald Gordon)

機車乘務(wù)員高登現(xiàn)年50歲,于1973年4月10日入路在阿馬里洛在沃斯堡和丹佛鐵路公司.1975年8月他成為總經(jīng)理助理并搬到沃斯堡.1976年4月他回到阿馬里洛開始接受機車乘務(wù)員的培訓(xùn)并在1976年11月8日獲得機車乘務(wù)員的工齡.他被認證為機車乘務(wù)員并被列為參加了2001年10月16日的規(guī)則考試和1999年3月2日的先前規(guī)則考試.他的記錄包括自1992年以來的大量培訓(xùn)和規(guī)則課程

列車長帕特森(Patterson)

列車長帕特森現(xiàn)年57歲,于1966年5月26日入路.他的整個鐵路生涯一直與BNSF或前身,他最后一次上規(guī)則課是在2001年,在事故發(fā)生前的那個星期三他參加了一次安全會議

多式聯(lián)運列車

機車乘務(wù)員謝爾比(G.D.Shelby)

機車乘務(wù)員謝爾比在本次事故中當(dāng)場死亡,歿年61歲.1959年6月3日他正式入路成為列車員,1974年5月7日辭職.1975年1月31日他被重新雇用為一名列車員,這一天顯示為他的正式受聘日期.他于1997年5月1日調(diào)任機務(wù)段.該機車乘務(wù)員在2001年12月2日參加了規(guī)則考試,在1998年10月10日參加了先前的規(guī)則考試.他被認證為機車乘務(wù)員.他的記錄包括自1992年以來的大量培訓(xùn)和規(guī)則課程

列車長羅德尼·托雷斯(Rodney Torres)

列車長托雷斯于1996年7月1日入路.記錄顯示就業(yè)穩(wěn)定,這位列車長曾于1998年參加機車乘務(wù)員培訓(xùn).他的最后一堂規(guī)則課是在2001年4月19日,他參加了1998年9月18日的規(guī)則預(yù)備課

調(diào)度員

這位57歲的火車調(diào)度員于1970年6月入路.當(dāng)時他被沃思堡和丹佛鐵路公司雇用為電報員,1971年8月?lián)瘟熊嚥僮鲉T,1974年起擔(dān)任調(diào)度員.在28年的調(diào)度員生涯中這位調(diào)度員在紅河谷分局做了大約20年的調(diào)度員.他最近一次上規(guī)則課是在2001年9月15日,歷史范圍包括TWC從德克薩斯州埃斯特林到阿馬里洛的線路以及阿馬里洛北部的一些中央交通管制(CTC)線路

列車信息

這列煤龍列車車次為C-RWMOKO0-68A,是BNSF起源于粉河盆地的煤龍列車.由德克薩斯州粉河盆地開往俄克拉何馬州的一家電廠.列車編組116輛,總重15483噸,每輛車的平均重133.5噸,計長176.8.所有的車輛都是鋁制的煤炭重敞車,被設(shè)計成在一個旋轉(zhuǎn)傾卸機中清空.列車由3臺機車重聯(lián)牽引,本務(wù)機車SD70MAC 8876,重聯(lián)機車SD70MAC 8902.后部機車由前車的分布式動力驅(qū)動用于改善列車操縱和減少列車內(nèi)力.記錄顯示:所有的機車都接受了為期92天的檢查,機組人員注意到機車沒有任何問題

聯(lián)邦法規(guī)要求鐵路至少每1000mile檢查一次.阿馬里洛是發(fā)源于波德河盆地并向東穿越德克薩斯州的煤炭列車的常見檢查點.在煤龍列車到達后,事故人員離開前列車接受了1000mile的檢查.在檢查過程中發(fā)現(xiàn)其中1輛敞車有機械缺陷,這節(jié)車廂是在列車發(fā)車前由事故人員卸下的

多式聯(lián)運列車總重5545噸,計長195.0,由2臺機車重聯(lián)牽引,本務(wù)機車C44-9W 4385,重聯(lián)機車C44-9W 4566;2臺機車在2002年4月接受了為期92天的檢查.該列車由34輛平車和77輛井式雙層集裝箱運輸車組成.載有169個集裝箱和11輛拖車;其中4個集裝箱裝有危化品

線路信息

事故發(fā)生在克拉倫登以西約3mile處,克拉倫登是阿馬里洛以東約58mile處的一個農(nóng)牧小鎮(zhèn).為單線非電氣化線路.紅河谷分局線路從東向西穿過城鎮(zhèn).1887年沃斯堡和丹佛市鐵路公司開始在后來成為克拉倫登的地區(qū)修建軌道.這條鐵路演變成沃思堡-丹佛鐵路,然后是芝加哥伯靈頓-昆西鐵路.隨后北太平洋公司和大北方公司在1970年合并產(chǎn)生了伯靈頓北方公司.1995年伯靈頓北方鐵路公司和圣塔菲鐵路公司合并形成了BNSF伯靈頓北方-圣塔菲鐵路公司

紅河谷分局線路從德克薩斯州威奇托瀑布附近的河谷樞紐向西延伸到阿馬里洛,全長217.3mile.這條鐵路從威奇托瀑布附近約1000ft的海拔上升到阿馬里洛的3600ft.鐵路官員表示紅河谷分局的西端是BNSF系統(tǒng)中單軌無信號TWC鐵路最繁忙的路段.平均每天大約有30趟列車經(jīng)過這一區(qū)域.聯(lián)合太平洋鐵路公司擁有該區(qū)域的軌道權(quán),每天各運營兩列列車.紅河谷分局沒有定期客運列車運行

碰撞發(fā)生在向東MP 280.1的10.5‰上坡處.碰撞發(fā)生時這列東行的煤炭列車的前半部分正在上升15‰的坡度;車尾在水平軌道上,多式聯(lián)運列車的頭部已經(jīng)開始下坡.而中間和后部正在上坡,坡度在10‰到3.8‰間.這列多式聯(lián)運列車剛剛繞過了從MP 279.91延伸到MP 280.09的左側(cè)彎道.這條軌道由BNSF擁有和維護,貨物列車的最大允許運行速度為49mph.這一速度要求軌道結(jié)構(gòu)滿足聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的IV級軌道標準.事故后對碰撞區(qū)域未受損軌道的檢查顯示:沒有任何軌道狀況會禁止該軌道滿足IV級軌道的要求.事故現(xiàn)場附近有兩個軌旁報警探測器上一次東行的煤龍列車經(jīng)過的TWD是在阿什托拉附近的MP 294.0處.西行多式聯(lián)運列車最后通過的TWD是在克拉倫登附近的MP 273.2處.列車運行監(jiān)控系統(tǒng)沒有記錄到任何列車的異常情況

操作方法

行駛的列車

紅河谷分區(qū)由位于沃斯堡的BNSF作戰(zhàn)中心控制.該分區(qū)的東半部,從山谷到東線由CTC運營.在CTC的管轄范圍內(nèi)列車調(diào)度員控制路邊信號,以授權(quán)或限制列車的運行.同一方向的列車允許彼此跟隨,信號系統(tǒng)自動安排列車間隔.列車調(diào)度員安排開往相反方向的列車在側(cè)線匯合,其中一列列車開到側(cè)線上讓對面的列車通過

西半部從埃斯特琳到阿馬里洛99mile是TWC的無信號區(qū)域.所有列車的時刻表速度在CTC地區(qū)限速60mph,在TWC地區(qū)為49mph.在TWC管轄范圍內(nèi)軌道許可是由調(diào)度員簽發(fā)的.授權(quán)列車在指定范圍內(nèi),軌道許可限制必須由確切的點指定.如道岔,里程碑和車站

BNSF《技規(guī)》(第4版)規(guī)定:事故發(fā)生時生效的特別指示是BNSF系統(tǒng)通用特別指示第7號,于2002年1月20日生效.事故發(fā)生時紅河谷分局的最新時間表是2002年1月20日生效的德州分局第5號時間表

事故發(fā)生時紅河谷分局TWC段的支線安裝了由列車人員操作的電源開關(guān).2002年秋,BNSF開始了一項轉(zhuǎn)換項目將開關(guān)的控制權(quán)和保護開關(guān)的信號轉(zhuǎn)移到列車調(diào)度員手中.實際上這在指定支線的兩端形成了CTC島

鐵路行車路票/許可證

列車調(diào)度員通過使用軌道許可向TWC區(qū)域內(nèi)的列車發(fā)出占用軌道的授權(quán)并給予其他指示.調(diào)度員通過無線電向途中貨運列車的列車長發(fā)出軌道證明.通常情況下機車司機室的所有乘員和無線電范圍內(nèi)的其他列車都能聽到這種傳輸.在收到并記錄調(diào)度命令后列車長必須將其讀回給調(diào)度員以確認其復(fù)制正確.他通常使用機車無線電的麥克風(fēng),如果沒有這樣的設(shè)備則使用電話式聽筒.機車乘務(wù)員可能會聽到回讀也可能不會聽到.BNSF使用的路票是一種預(yù)先印刷的表格,共有17行,調(diào)度員可以從中選擇特定的指令來授權(quán)和/或限制列車運行.當(dāng)列車被允許在同一軌道上追趕另一列車時,第一列火車被授權(quán)從一處行駛到另一處,只有在第一趟列車報告駛離某一地點后第二趟列車才被授權(quán)占用同一軌道.當(dāng)行駛方向相反的列車在一條軌道上運行時,調(diào)度員必須安排它們在一個側(cè)線上相遇,等級高的列車或先到達的列車繼續(xù)在干線運行,而另一趟列車被指示“側(cè)線運行或進入側(cè)線后停車待避

使用這種軌道許可表格,列車可以通過授權(quán)從一個地點行駛到另一個地點.該授權(quán)被稱為“方格2”包含在軌道許可的第2行;乘務(wù)員被指示在第2行的方框中標記一個“X”并填寫位置“從”和“到”.在列車調(diào)度員正確地讀出所有的指示和軌道許可后列車就被授權(quán)從一個地點開往另一個地點,列車授權(quán)的軌道段的終點被稱為“限制”

當(dāng)相反方向的列車打算在側(cè)線相遇,以便其中一列列車可以超過另一列時“保持干線運行”的列車將不被允許通過另一列列車用來離開主軌進入側(cè)線的側(cè)線道岔.在這種情況下對向列車將獲得從一個位置運行到另一個位置然后還將獲得的指示.以“在最后一個指定點清除干線”換句話說對面的列車必走側(cè)線.在軌道權(quán)的實際應(yīng)用中列車經(jīng)常被授予一次行駛數(shù)英里的軌道許可,它們可能被授予很長的軌道許可

在他們到達調(diào)度命令生效的地點前因為希望列車繼續(xù)行駛,所以在預(yù)期的列車到達前在先前的軌道許可的“限制”下簽發(fā)行車憑證.結(jié)果是列車經(jīng)常同時持有多個有效的許可證

所有許可證都由BNSF的計算機追蹤證系統(tǒng)發(fā)出,并以標準屏幕模板輸入調(diào)度員的計算機.工作人員用來復(fù)制軌道許可的預(yù)打印表格中有與列車調(diào)度員的電腦屏幕相匹配的行和項

在某些情況下乘務(wù)員被授予行駛權(quán)限,但被告知在另一列列車到達并清空干線前,這種權(quán)限不會生效.這種調(diào)度命令在業(yè)內(nèi)被稱為“到站后”的命令,因為它規(guī)定直到指定列車到站后,該調(diào)度命令才會生效

到達后搜查令由“第7欄”完成,調(diào)度員指示乘務(wù)員在第7欄中打個“X”這一行指示規(guī)定,行車憑證“在……到達之后才生效”調(diào)度員說通知乘務(wù)員對面列車的機車號(包括所屬鐵路公司的首字母縮寫)和運行方向.在某些情況下被指示等待的列車并不會是第一輛對面的列車

克拉倫登碰撞事故發(fā)生后BNSF發(fā)布指令:要求列車在另一趟列車要?？康牡攸c停車,然后該列車才會得到一份包含“到達后”的軌道許可.這些指令中寫道:

2002年5月31日7時起生效,調(diào)度命令權(quán)限包含7號盒子(直到…到達后才生效)只有在收到載有7號箱的履帶證書的列車停在對面列車的會合點后才可進入非信號TWC區(qū)域

氣象信息

碰撞發(fā)生時能見度沒有霧或其他與天氣有關(guān)的限制.克拉倫登的一個氣象觀測站表示:當(dāng)時的溫度是56℉,一名目擊者報告了事故發(fā)生時的情況他告訴調(diào)查人員:當(dāng)時是晴天天空中只有幾朵云,煤龍列車的機車乘務(wù)員說:天氣晴朗,陽光明媚他并沒有說太陽的位置影響了他觀察前方軌道的能力.在事故發(fā)生48h后的視線距離測試中太陽的位置不是一個因素

毒理學(xué)資料

《聯(lián)邦法規(guī)》(CFR)第49條第219部分C部分規(guī)定了事故后對涉及事故的操作人員和列車調(diào)度員進行毒理學(xué)測試:煤龍列車的兩名機組人員都接受了毒品和酒精測試.多式聯(lián)運列車機車乘務(wù)員在事故中當(dāng)場死亡.對所有操作人員和列車調(diào)度員的酒精和毒品檢測結(jié)果均為陰性

測試和研究

事故發(fā)生大約一個半小時后對煤龍列車上未脫軌的敞車進行了檢查:檢查記錄顯示所有的制動完好,多式聯(lián)運列車上未脫軌的車廂也接受了類似的檢查,發(fā)現(xiàn)所有制動都失靈了

事故發(fā)生兩天后即2002年5月30日NTSB安排在碰撞地點進行視線距離測試。測試是在事故發(fā)生時的同一時間和大致相同的天氣條件下進行的.BNSF提供來自同一制造商的同一型號機車以代表每列事故列車的本務(wù)機車

在兩個測試機車在碰撞點進行分期后每臺機車單元被反向操作以確定另一個機車可見的距離.由于在相撞點前,煤龍列車已經(jīng)在切線軌道上行駛了數(shù)英里,因此無法確定多式聯(lián)運列車出現(xiàn)的實際位置.當(dāng)列車第一次出現(xiàn),這列聯(lián)運列車正在曲線軌道上運行,機組人員能夠第一次觀察到運煤列車的“地點”是“碰撞點以東1202ft”

調(diào)查人員檢查了從BNSF運營中心的列車調(diào)度員辦公桌發(fā)出的計算機生成的追蹤令副本,注意到追蹤令是正確,完整的并符合操作規(guī)則

事件記錄儀數(shù)據(jù)表明:從最后一張行車憑證發(fā)出之時起,直到他在看到即將駛來的多式聯(lián)運列車時將列車置于緊急狀態(tài)前煤龍列車機車乘務(wù)員沒有進行任何可能使其列車速度低于正常運行速度的控制輸入

煤炭列車乘務(wù)人員的行為

煤龍列車的機車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員:在一定程度上他確實記得離開阿馬里洛和途中發(fā)生的事情但他不記得列車在駛近阿什托拉邊線時發(fā)生的事情,也不記得碰撞前發(fā)生的事情

這位機車乘務(wù)員說,他通常會讓列車長復(fù)印一份調(diào)度命令,而且他通常會把追蹤令的副本放在他面前的控制面板上.他不記得上次的命令也不記得把它放在他面前.在事故發(fā)生5個月后第二次接受采訪時他說:根據(jù)別人告訴他的和從別人那里聽到的一切;“我們主持了那次會面”他說他不知道自己為什么會超過應(yīng)該等待的時間點

列車長說他不記得他上次執(zhí)勤的任何事情,包括最后一次行車憑證和導(dǎo)致撞車的事件關(guān)于給紅河谷地區(qū)的列車發(fā)放軌道許可,列車長說他認為很容易出錯:“很容易出錯或弄錯....如果墨水筆不能寫或者你沒有復(fù)寫本,誰能保證你不會在盒子上劃上X然后再讀一遍呢?這樣就會有什么東西讓你分心而你卻不知道”他說7號盒子“只是一個標記”列車長還說:“一個小小的記號就意味著生與死的差別”

根據(jù)《技規(guī)》第6.10條,列車長必須提醒機車乘務(wù)員正在駛近一個受權(quán)限,行車憑證或軌道公告限制的區(qū)域,而且這種提醒必須發(fā)生在距離限制區(qū)域至少2mile的地方.規(guī)則規(guī)定如果機車乘務(wù)員不遵守限制列車長必須停止列車.BNSF特別指示指出列車長和機車乘務(wù)員有共同的責(zé)任,通過工作簡報確定并同意他們的列車的確切位置,然后報告通過一個特定的點或清除干線

使用手機

這起事故涉及的4名乘務(wù)員都有手機

根據(jù)獲得的手機記錄,在列車離開阿馬里洛前這列煤龍列車的列車長用手機打了幾通電話.在事故發(fā)生的上午煤運列車機車乘務(wù)員的手機被用去打了2個電話

上午8:05,機車乘務(wù)員的手機打了一通23min的電話.在完成這通電話后在大約16min沒有使用后,另一個電話在上午8:44從機車乘務(wù)員的電話打來.這個時間正好是上次搜查令的結(jié)束時間,是17號早上8:43給煤龍列車的這通電話持續(xù)了大約10min與前一通電話的號碼相同.這位機車乘務(wù)員說電話公司的記錄也證實,撥打的電話號碼是一個家庭成員的.機車乘務(wù)員說他記不起那天電話的內(nèi)容了.他補充說他通常每天早上都給這位身體每況愈下的家庭成員打電話

上午8:47左右這列煤龍列車經(jīng)過了阿什托拉西丁的東端,它本應(yīng)該在這里等待多式聯(lián)運列車的到來.這名機車乘務(wù)員說,他不記得列車經(jīng)過阿什托拉側(cè)線東端時他在打電話

營運員工使用手機的情況

CFR第49篇第220部分規(guī)定鐵路通信.第220部分“鐵路和無線通信程序”的“B”小節(jié)定義了無線電和無線通信的使用并規(guī)范了這些通信方法的使用,聯(lián)邦法規(guī)并沒有禁止機車乘務(wù)員在控制行駛中的列車時使用手機

《技規(guī)》中根據(jù)操作規(guī)則1.10的一般解釋限制操作人員使用手機,禁止員工在上班時使用未經(jīng)授權(quán)的電子設(shè)備.由于在BNSF的另一個分局發(fā)生了一起不相關(guān)的碰撞事故,鐵路部門于2002年6月18日向運營員工發(fā)出指令,特別限制了手機的使用.該指示禁止在值班時使用手機和筆記本電腦但有一些例外.根據(jù)這些指示,機車工程師“在操作機車控制時禁止使用手機/筆記本電腦”

使用到貨后追蹤證

在一段時間內(nèi)一些鐵路公司包括聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)已停止向行駛中的列車簽發(fā)到站后的行車憑證.東北運營規(guī)則咨詢委員會(NORAC)頒布的規(guī)則在一些鐵路運營的指導(dǎo)下,至少15年內(nèi)不允許使用到達后軌道許可.事故發(fā)生后BNSF改變了其操作規(guī)則,要求調(diào)度員在受影響的列車停在與對面列車相遇的地點前不得簽發(fā)到站后的行車憑證

1997年6月NTSB調(diào)查了UP鐵路公司兩列車在德克薩斯州迪瓦恩發(fā)生正面沖突后,NTSB向UP鐵路公司提出以下建議:

永久停止在黑暗(非信號)地區(qū)使用到達后命令

2001年7月23日在UP表示將停止在未發(fā)出信號的TWC區(qū)域使用后抵后服務(wù)后該建議被詳細說明為“封閉可接受行動”.2002年5月鐵路部門向運營人員發(fā)出指令,允許在發(fā)出指令的列車停在等待對面列車到達的地點后使用到達后軌道許可,UP的說明如下:

追蹤令狀框7:追蹤令狀授權(quán)包含框7(無效)

)僅在之后才允許進入TWC非信號區(qū)域

接收載有7號箱的履帶令的列車須停在對面列車將會遇到的地點

第49條聯(lián)邦法規(guī)中涉及列車運行的部分提到了“強制性指令”和“列車命令”但沒有涉及這些指令或其他類似的列車控制方法中包含的信息

此外由于1997年迪瓦恩事故NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出了以下安全建議:

修改聯(lián)邦法規(guī)第220部分第49號法典,以解決軌道許可和其他當(dāng)前鐵路運營慣例

要求鐵路公司永久停止在黑暗(非信號)地區(qū)使用到達后訂單

在1999年2月4日回應(yīng)安全建議的信件中聯(lián)邦鐵路局告訴安全委員會,它已經(jīng)發(fā)布了一項最終規(guī)則于1999年1月4日生效.根據(jù)要求修改了《CFR》第49號第220部分.因此NTSB在1999年6月29日將安全建議歸類為“封閉可接受行動”在1999年2月的同一封信中聯(lián)邦鐵路局說,它已經(jīng)發(fā)布了一項安全指令,解決列車直轄區(qū)域的安全措施問題.該指令建議在列車運行指令中包含列車停靠的情況下調(diào)度員應(yīng)在運行指令中明確指出“干線許可包括要求列車?？苛硪涣辛熊嚒敝噶钪械牡诙椊ㄗh要求鐵路公司審查他們在非信號區(qū)域的運營規(guī)則和操作規(guī)程以確定有必要進一步加強以提高安全

信中還說聯(lián)邦鐵路局的審計已確定“絕大多數(shù)”鐵路公司已在無信號列車直通車控制區(qū)域內(nèi)取消使用這些訂單。盡管信中說聯(lián)邦鐵路局將在未來的調(diào)度員審計中繼續(xù)審查這些安全關(guān)鍵程序但該機構(gòu)并沒有禁止使用到達后訂單.基于這一回應(yīng)NTSB于1999年6月29日將安全建議歸類為“封閉的不可接受行動”

原因分析

除外責(zé)任

運煤列車的工程師和列車長值班不到3h.在事故發(fā)生前行駛了56mile.這列多式聯(lián)運列車的工程師和列車長在事故發(fā)生前約2h12min值班,在到達事故現(xiàn)場前行駛了約60mile.所有幸存的運營員工都接受了采訪,沒有發(fā)現(xiàn)任何表明疲勞或疾病的因素.事故發(fā)生后所有運營人員都接受了毒品或酒精測試結(jié)果均為陰性.因此NTSB的結(jié)論是沒有發(fā)現(xiàn)證據(jù)表明機組人員疲勞或使用酒精或藥物導(dǎo)致或促成了事故

所有的乘務(wù)員都有資格工作,煤龍列車的機車乘務(wù)員有29年的工作經(jīng)驗,列車長有36年的工作經(jīng)驗都是經(jīng)驗豐富的鐵路職工.多式聯(lián)運列車列車長有近6年的經(jīng)驗,機車乘務(wù)員有42年的鐵路工作經(jīng)驗;其中5年是機車乘務(wù)員

事發(fā)地點天氣晴朗,沒有霧或其他對能見度的限制.煤龍火車的機車乘務(wù)員表示,太陽的位置不是一個因素.每輛列車緊急制動的時間和地點以及列車的相對速度表明:每輛列車上至少有1人可能在幾乎同一時間看到了對面的列車

在煤龍列車離開阿馬里洛前,鐵路機械部門對它進行了檢查.這名煤龍列車的機車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員:機車運轉(zhuǎn)良好,他在司機室里很舒服.來自煤龍列車后部分布式動力機車的事件記錄儀數(shù)據(jù)表明:它是由頭部的無線電信號按設(shè)計安排緊急制動的.路邊列車缺陷探測器沒有檢測到任何一輛列車有問題也沒有發(fā)出警報,事故發(fā)生后不久對兩列列車?？康奈疵撥壾噹M行了檢查,所有的制動都用在沒有脫軌的設(shè)備上

事故區(qū)域的軌道符合IV類軌道的要求,碰撞區(qū)域沒有速度限制與工作人員和其他員工的討論也沒有發(fā)現(xiàn)與軌道相關(guān)的問題.因此NTSB的結(jié)論是:天氣,機組人員資格,設(shè)備和軌道的機械狀況等因素沒有導(dǎo)致或促成事故

調(diào)查人員檢查了從BNSF運營中心的列車調(diào)度員辦公桌發(fā)出的計算機生成的追蹤令副本,注意到追蹤令是正確,完整的并符合操作規(guī)則.調(diào)度員關(guān)于事故追蹤令的通訊錄音反映了追蹤令上的指示的精確再現(xiàn).NTSB認為航跡許可指示是完整和正確的;這些指令的傳輸和煤龍列車列車長重復(fù)指令返回到調(diào)度員也是完整和正確的

集裝箱聯(lián)運列車

這列多式聯(lián)運列車在“到達后”軌道許可下運行,授權(quán)多式聯(lián)運列車從赫德利賽丁開往阿什托拉側(cè)線.由于煤龍列車在阿什托拉干線上運行,多式聯(lián)運列車應(yīng)該走側(cè)線以便兩列列車可以相互通過.給聯(lián)運列車的最后一份行車憑證是完整而正確的.按照軌道許可的指示這列多式聯(lián)運列車等待UP 5827號機車到達赫德利,然后在相鄰的軌道上經(jīng)過

隨著UP 5827號機車到達后要求也完成了,多式聯(lián)運列車開始向西駛向阿什托拉.在碰撞發(fā)生的時間和地點多式聯(lián)運列車被授權(quán)占用干線并以低于時間表允許的最大速度運行.鑒于可見距離多式聯(lián)運列車的工作人員及時啟動了緊急制動.NTSB的結(jié)論是多式聯(lián)運列車的運行并沒有導(dǎo)致或促成事故的嚴重程度

煤龍列車

調(diào)查人員查看了錄音,證實調(diào)度員和運煤列車機組人員間的通信在最后兩次對該列車發(fā)出的軌道搜查令中都是類似的.列車長準確地重復(fù)了上一份行車憑證的指示,包括“第7欄”的規(guī)定:即在西行多式聯(lián)運列車到達阿什托拉的東線道岔前行車憑證不會生效.機車乘務(wù)員和列車長都說他們不記得任何關(guān)于搜查令的事.因此他們無法證實該機車乘務(wù)員是否有一份行車憑證的副本或者,如果列車長給了該機車乘務(wù)員一份副本該副本是否反映了到達后的指示(司機室在撞擊后的大火中燒毀后,無法找到行車憑證)

通往阿什托拉的地勢正朝著運煤車行駛的方向下降.一輛14,483噸的煤龍列車準備在下坡停下時,正常的列車操作包括用空氣制動和/或顯著的動態(tài)制動控制列車速度.因為列車以48mph的速度行駛,機車乘務(wù)員需要在收到軌道許可的大約2min內(nèi)開始減速以便在通過阿什托拉側(cè)線東端前使列車平穩(wěn),有控制地停下來.調(diào)查人員查看了事件記錄儀的數(shù)據(jù)沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明:在列車通過等待點前機車乘務(wù)員啟動了可以讓列車停止,甚至減速的控制輸入.因此煤龍列車的工作人員基本上忽略了第22號調(diào)度命令的到站后規(guī)定,繼續(xù)以相對穩(wěn)定的速度前進就好像到站后規(guī)定沒有頒布一樣

雖然機車乘務(wù)員沒有向調(diào)查人員解釋他為什么沒有根據(jù)抵達后的信息采取行動但他不太可能忘記了與多式聯(lián)運列車的會面,因為從發(fā)出調(diào)度命令到他必須開始準備減速只過了2min.在列車員和機車乘務(wù)員間傳遞軌道許可信息的過程中唯一已知的錯誤是機車乘務(wù)員打了一個電話,這通電話幾乎是在接到調(diào)度命令的同時發(fā)起的.可能在機車乘務(wù)員本應(yīng)閱讀追蹤令的時間內(nèi)產(chǎn)生了重大的雙重任務(wù)轉(zhuǎn)移,分散了機車乘務(wù)員的注意力.手機通話在碰撞發(fā)生前幾分鐘結(jié)束,在接到電話后和相撞前的幾分鐘內(nèi)煤龍列車繼續(xù)以時刻表的速度向東行駛

這名機車乘務(wù)員使用手機的行為可能已經(jīng)轉(zhuǎn)移了足夠多的注意力,從他的追蹤搜查令上看盒子7信息被看到了但實際上并未理解

因為他本可以再看一遍調(diào)度命令或者向列車長確認他是否有事后的想法或不確定的地方,他很可能在完全不知道疏忽的情況下離開了阿什托拉.NTSB的結(jié)論是該機車乘務(wù)員使用手機可能分散了他的注意力以至于他沒有適當(dāng)注意到第22號軌道搜查令規(guī)定的到站后的規(guī)定,因此沒有意識到需要準備讓他的列車停下

抄錄《Track Warrant 22》后列車長抄錄的不規(guī)范可能是兩個因素的結(jié)果.首先復(fù)制追蹤權(quán)證是一項重復(fù)性的工作,每個工作日都會有一些相同信息的變體.這位列車長對這一套路非常熟悉,毫無疑問他可以毫不費力地完成這一任務(wù)

可能是由于機車乘務(wù)員打電話的時間,列車長很可能沒有與工程師討論調(diào)度命令.他也不太可能覺得有必要這樣做因為跟蹤許可涉及到機車乘務(wù)員將被期望執(zhí)行的例行的和可預(yù)測的安排,但這種預(yù)期并不能解釋列車長在收到軌道搜查令后對列車運行的明顯疏忽.列車長親自拿了行車許可的資料抄了下來,又準確而完整地念給調(diào)度員聽.他心里不可能有什么問題,他對這片區(qū)域也很熟悉應(yīng)該知道列車離規(guī)定的?？奎c有多遠.點和它接近這個點的速度,他本以為機車乘務(wù)員在得到軌道許可信息后就會減速

此外《行規(guī)》第6.1條要求列車長提醒機車乘務(wù)員列車正接近軌道盡頭,如果機車乘務(wù)員未能采取措施.列車長有權(quán)停止列車

由于運行規(guī)則的要求而且列車員知道違反軌道保證指令可能導(dǎo)致與另一輛列車相撞,當(dāng)明顯地看到工程師沒有準備停車時他沒有與工程師溝通,這表明列車長沒有適當(dāng)?shù)刈⒁獾搅熊嚨倪\行.此外由于涉及的重大風(fēng)險,他不太可能僅僅因為機車乘務(wù)員當(dāng)時正在打電話而被阻止與工程師溝通.雖然目前尚不清楚為什么在這個案例中,當(dāng)主系統(tǒng)(機車乘務(wù)員)沒有按照預(yù)期運行時.后備系統(tǒng)(列車長)沒有采取行動，但這起事故再次強調(diào),在運輸系統(tǒng)中不能僅依靠人的表現(xiàn)來提供真正的安全冗余

調(diào)查人員無法獲得某些可能有助于確定為什么工程師和列車長都沒有按照調(diào)度命令的規(guī)定行事的信息.如果事故發(fā)生后調(diào)查人員可以利用司機室內(nèi)乘務(wù)員間的對話錄音進行審查,那么在機車乘務(wù)員和列車長都無法提供詳細信息的情況下,調(diào)查人員可能就能夠評估司機室內(nèi)乘務(wù)員間的互動.但機車并不要求配備機車司機室錄音裝置,而事實上也沒有

幾年來NTSB一直支持安裝和使用司機室錄音機以幫助確定事故的原因.根據(jù)對1996年2月16日在馬里蘭州銀泉附近發(fā)生的馬里蘭鐵路通勤列車與美鐵客運列車相撞事故的調(diào)查結(jié)果,聯(lián)邦鐵路局收到了以下安全建議:

修改聯(lián)邦法規(guī)第49號法典第229部分,要求記錄乘務(wù)員的語音通信,專門用于事故調(diào)查并對此類錄音的公開提供適當(dāng)?shù)南拗?/p>

這項建議被列入NTSB的運輸安全改進頭號名單,在該委員會關(guān)于1999年1月俄亥俄州布萊恩附近三輛CR鐵路公司貨運列車相撞的報告中再次得到重申

基于聯(lián)邦鐵路局的初步回應(yīng),NTSB將安全建議歸類為“開放不可接受回應(yīng)”.2003年4月17日安全委員會要求對該建議的執(zhí)行情況進行更新.2003年5月5日聯(lián)邦鐵路局在回復(fù)更新要求的信中以“沒有明確的證據(jù)表明安全收益將超過成本”為由不情愿地得出結(jié)論,該建議目前不應(yīng)實施

鐵路職工使用手機的情況

機車工程師通常使用機車無線電與調(diào)度員或其他鐵路工作人員通信.與此同時手機也變得越來越普遍,這起事故中的四名機組人員都攜帶了個人手機

在受控研究環(huán)境中使用手機已被證明會干擾在執(zhí)行操作任務(wù)時的感知過程。對這種損傷的科學(xué)理解是:當(dāng)一個人不能含蓄地注意到可用的信息或物理線索時視覺感知就被破壞了.這種損傷顯然會影響到列車上的工作人員,因為在列車運行過程中使用手機會分散工作人員的注意力.此外正在使用手機的機組人員可能會錯過機車無線電廣播的信息,路邊缺陷探測器向過往列車的乘員廣播缺陷信息.同樣乘務(wù)員和其他員工也被要求檢查經(jīng)過的列車并報告缺陷或尾部標志顯示不當(dāng).為了提高安全性許多鐵路公司要求列車工作人員在接近非信號區(qū)域的交匯點時通過無線電宣布列車的存在并在信號區(qū)域的道旁發(fā)出信號.正在使用手機的員工可能聽不到或感知不到這些信息

使用抵達后權(quán)限

簽發(fā)到站后的憑證對保持交通暢通很有用,因為持有到站后軌跡證的列車可以在對面的列車清場后立即離開.通常情況下乘務(wù)員可以降低列車的速度,同步列車到達候車點的時間.這樣列車就不必停下來從而節(jié)省燃料.不需要聯(lián)系調(diào)度員報告對面的列車暢通無阻并復(fù)制一個新的憑證.當(dāng)對面的列車到達并清空干線時該授權(quán)生效.然而如果載著后來的列車過早離開等待點或像本次事故一樣根本不等待,結(jié)果很可能是事故

紅河谷分局的東半部采用了CTC系統(tǒng).在這一區(qū)域內(nèi)信號指示通知工作人員路線和要求的速度變化或軌道權(quán)限的限制.列車?？啃盘枙r列車調(diào)度員將收到違例列車占用軌道的指示.此外“故障安全”信號系統(tǒng)將向所有涉及的列車顯示紅色(停止)信號.然而如果列車在黑暗地帶超出了它的權(quán)限就像這次事故中的煤龍列車一樣,沒有任何措施可以向其他人發(fā)出警報

正如可以預(yù)期的那樣在BNSF單軌TWC區(qū)域最繁忙的部分,通常會有很高的無線電流量.調(diào)度員很忙,機組人員一直在等待調(diào)度員聯(lián)系他們的列車.由于每天要寫數(shù)百份追蹤令再加上命令的回讀以及打電話取消命令或沒有報告位置,無線電通信可能會使調(diào)度員頻率飽和

讓行駛中的列車晚點對列車調(diào)度員來說比較容易但增加了乘務(wù)員的責(zé)任.調(diào)度員必須監(jiān)視和控制的區(qū)域和相應(yīng)的列車數(shù)量可能會給調(diào)度員帶來很高的負荷.然而調(diào)度員的辦公桌配備了計算機軟件旨在防止調(diào)度員發(fā)送錯誤的行車憑證,工作人員沒有這樣的后備力量

克拉倫登碰撞事故發(fā)生后BNSF發(fā)布指令:要求列車在另一輛列車即將停靠的地點停下,然后才會給列車工作人員發(fā)放包含到達后情況的行車憑證.這一限制消除了這樣的情況:列車有軌道許可,指示乘務(wù)員前進或繼續(xù)前進,但要記住在通過線路內(nèi)的某個特定點之前停止列車.迷失方向或分心的乘務(wù)員不得在指定地點停車

在本次事故中,如果乘務(wù)員們沒有收到他們最后的調(diào)度命令,他們可能會在他們上一個調(diào)度命令的范圍內(nèi)停下;也就是在阿什托拉的東端.機車乘務(wù)員可能聽到了無線電傳輸,至少是在最后的調(diào)度命令開始時他錯誤地認為:因為他有追蹤搜查令,他不必擔(dān)心在接下來的幾英里里停下來.從機車乘務(wù)員打最后一通電話的時間來看他并不認為自己必須在阿什托拉停留

NTSB認為:向行駛中的列車發(fā)出載有到達后規(guī)定的行車憑證,會造成列車正面沖突的不可接受和不必要的風(fēng)險

PTC列車運行監(jiān)控系統(tǒng)

確實有技術(shù)可以自動執(zhí)行列車的運行參數(shù),從而防止列車相撞.在過去的30年里NTSB調(diào)查了一長串鐵路事故的清單,這些事故本可以通過使用包含了避撞功能的列車控制系統(tǒng)來避免.NTSB通過發(fā)布一系列建議來處理這一問題

事實上自1990年以來,PTC一直在安全委員會的運輸安全改進“最想要”的名單上.最新的關(guān)于列車正面控制的安全建議是根據(jù)委員會之前引用的1999年俄亥俄州布萊恩鐵路事故的調(diào)查結(jié)果發(fā)布的:

促進采取必要行動,開發(fā)和實施包括避免碰撞在內(nèi)的列車正面控制系統(tǒng)并要求在主線軌道上實施列車正面控制系統(tǒng),對通勤和城際客運鐵路等運營的高風(fēng)險走廊制定優(yōu)先要求

2002年3月27日,聯(lián)邦鐵路局在信中概述了它為在鐵路行業(yè)中實現(xiàn)適當(dāng)?shù)姆諊栽试SPTC的發(fā)展和實施所采取的步驟.基于此NTSB將安全建議歸類為開放可接受的響應(yīng)

聯(lián)邦鐵路局在2003年5月5日的一封信中回應(yīng)了NTSB的一封信,信中要求聯(lián)邦鐵路局就這項安全建議的最新行動做出回應(yīng)稱它正在“在廣闊的戰(zhàn)線上向前推進以創(chuàng)造條件,使(列車主動控制)系統(tǒng)能夠在全國鐵路系統(tǒng)上更廣泛地部署”聯(lián)邦鐵路局在信中詳細介紹了該機構(gòu)在以下領(lǐng)域采取的一些步驟:

提供無線電導(dǎo)航基礎(chǔ)設(shè)施并確保有足夠的頻譜;通過規(guī)章制度的改變促進積極的列車控制

支持候選技術(shù)的演示和部署;分析成本和收益.聯(lián)邦鐵路局表示,該機構(gòu)正在盡其所能為(列車正面控制)鋪平道路并鼓勵其快速部署.與此同時大多數(shù)鐵路運營都發(fā)生在沒有任何自動防止列車相撞的手段的地區(qū)

BNSF正在開發(fā)一種列車分離系統(tǒng).該系統(tǒng)將防止列車運行超出BNSF的列車碰撞避免系統(tǒng)被設(shè)計成一個覆蓋系統(tǒng)以執(zhí)行軌道許可限制或信號指示和現(xiàn)行的操作規(guī)則.該系統(tǒng)被設(shè)計用來通知工程師需要采取行動的情況,如果機車乘務(wù)員不采取適當(dāng)?shù)拇胧?系統(tǒng)將自動停止列車.BNSF計劃于2003年夏天在伊利諾斯州西部約100mile的軌道上啟動列車避撞試點項目

BNSF系統(tǒng)將使用列車位置(由全球定位系統(tǒng)提供)道岔位置(由傳感器提供)信號指示,機車速度和控制輸入以及列車調(diào)度員提供的軌道權(quán)限等信息.這些信息將與列車和軌道數(shù)據(jù)庫結(jié)合以執(zhí)行運行參數(shù).該系統(tǒng)將被設(shè)計用于防止在信號和跟蹤授權(quán)區(qū)域內(nèi)的跟蹤權(quán)限溢出.除了對軌道權(quán)限的絕對限制外,該系統(tǒng)將能夠強制執(zhí)行軌道速度和永久和臨時速度限制.NTSB的結(jié)論是:如果在事故發(fā)生時紅河谷路段的列車控制系統(tǒng)具有防撞能力并已到位,碰撞很可能不會發(fā)生

調(diào)查結(jié)果

1. 沒有發(fā)現(xiàn)證據(jù)表明機組人員疲勞或出現(xiàn)酒駕,毒駕等情況導(dǎo)致或促成了事故

2. 以下因素與事故無關(guān):天氣,機組人員資質(zhì)以及設(shè)備和軌道的機械狀況

3.追蹤證指示是完整和正確的;這些指示的傳遞和煤龍列車列車員向列車調(diào)度員重復(fù)的指示也是完整和正確的

4. 這列多式聯(lián)運列車的運行并沒有導(dǎo)致或?qū)е率鹿实膰乐爻潭?/p>

5. 機車乘務(wù)員使用手機很可能分散了他的注意力以至于他沒有注意到22號軌道許可規(guī)定的到站后的規(guī)定,因此沒有意識到需要準備讓他的列車停下來

6. 向行駛中的列車發(fā)放含有到站后規(guī)定的軌道保證證,會造成列車正面沖突的不可接受和不必要的風(fēng)險

7. 如果在事故發(fā)生時紅河谷分局有一個具有防撞能力的列車控制系統(tǒng)并在運行,碰撞很可能就不會發(fā)生

可能的原因

NTSB認為2002年5月28日在德克薩斯州克拉倫登事故可能原因是:(1)煤龍列車機車乘務(wù)員在本應(yīng)遵守其列車運行軌道許可的要求時使用了手機(2)列車長未能確保機車乘務(wù)員遵守軌道許可的限制,原因不明.導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一是列車沒有安裝一個主動控制系統(tǒng),該系統(tǒng)可以在煤龍列車超過授權(quán)限制前自動停車

整改措施

NTSB對本次事故提出以下建議:

頒布新的或修訂的條例,管制鐵路營運人員在值勤時使用移動電話及類似無線通訊裝置以免影響營運安全

在未配備列車正面控制系統(tǒng)的地區(qū),應(yīng)將載有“到站后要求”的軌道確認書的簽發(fā)范圍限制在已停在與對面列車相遇地點的列車上

致《業(yè)務(wù)規(guī)則總守則》委員會:

在軌道保證規(guī)則中增加措辭以確保在未配備列車正面控制系統(tǒng)的地區(qū),只向在即將與對面列車相遇的地點?？康牧熊嚢l(fā)出包含“到站后要求”的軌道保證授權(quán)

事故調(diào)查人員

發(fā)布時間:2003年6月3日