近日，重慶市綦江區(qū)政府公布《綦江古南重慶博鋁鋁業(yè)有限公司“7·4” 一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告》。

報(bào)告全文如下——

2023年7月4日13時(shí)55分許，重慶博鋁鋁業(yè)有限公司工人在進(jìn)行廢鋁打包機(jī)故障處理過程中，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失122萬元。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，綦江古南重慶博鋁鋁業(yè)有限公司“7·4”一般機(jī)械傷害事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

單位名稱：重慶博鋁鋁業(yè)有限公司（以下簡稱“博鋁公司”），統(tǒng)一社會(huì)信代碼91500222MA5UM8UM61，類型：有限責(zé)任公司，住所：重慶市綦江區(qū)古南街道橋河工業(yè)園區(qū)A區(qū)，法定代表人：駱*徼。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

博鋁公司于2021年1月4日成立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，駱*華任組長并兼職安全生產(chǎn)管理人員，除外無其他安全管理機(jī)構(gòu)。事故所涉廢鋁壓縮打包作業(yè)未納入班組管理，由兼職安全員直接管理。

2.?安全管理制度建立及落實(shí)情況

博鋁公司建立了《安全風(fēng)險(xiǎn)管理制度》、《事故隱患排查治理制度》、《安全教育培訓(xùn)制度》等39個(gè)制度，制定了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組、總經(jīng)理、生產(chǎn)部、綜合辦公室、班組長安全生產(chǎn)職責(zé)。但制度中所涉及的總經(jīng)理、辦公室、班組長等，博鋁公司實(shí)際并未對(duì)應(yīng)成立或任命，導(dǎo)致相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度未能落實(shí)，且未制定兼職安全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。

3.?安全隱患排查治理情況

博鋁公司制定了《班組安全生產(chǎn)日查表》和《企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)月查表》，由班組按照檢查表開展日排查，兼職安全員開展月排查，2023年2—5月的日排查和1—6月的月排查均未發(fā)現(xiàn)問題和隱患；事故所涉廢鋁打包機(jī)未納入班組日排查對(duì)象，對(duì)廢鋁打包機(jī)自2023年4月以來壓縮室擠壓桿連接銷易松動(dòng)移位的故障沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)；主要負(fù)責(zé)人長期未組織開展月排查，均由兼職安全員組織開展，對(duì)檢查表中的“開展風(fēng)險(xiǎn)研判、更新風(fēng)險(xiǎn)清單、制定管控措施、安全隱患周排查”內(nèi)容每次檢查均標(biāo)注為“合格”，但博鋁公司實(shí)際工作中并未開展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和安全隱患周排查相關(guān)工作。

4.?安全教育培訓(xùn)情況

2020年12月4—6日，博鋁公司對(duì)鄧*聰（死者）開展了崗前三級(jí)安全教育培訓(xùn)，但未經(jīng)考核合格即上崗從事廢鋁壓縮打包和成品搬運(yùn)作業(yè)。

5.?“兩單兩卡”工作開展情況

博鋁公司制定了“兩單兩卡”一線崗位從業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施方案、監(jiān)督檢查方案、工作考核獎(jiǎng)懲辦法、安全教育培訓(xùn)制度、崗位人員選用標(biāo)準(zhǔn)，形成了擠壓、噴涂、清洗、打包4個(gè)崗位的“兩單兩卡”，分別于2022年7月25日、9月15日對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行了培訓(xùn)。但制定的崗位“兩單兩卡”針對(duì)性有待進(jìn)一步增強(qiáng)，規(guī)程制度執(zhí)行不到位。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

事故現(xiàn)場監(jiān)控錄像顯示：2023年7月4日13時(shí)50分許，鄧*聰開始處理廢鋁打包機(jī)故障，13時(shí)51分許，鄧*聰進(jìn)入廢鋁打包機(jī)壓縮室內(nèi)，期間陸續(xù)用手操作打包機(jī)控制手柄，13時(shí)56分許，在觸碰到壓縮室蓋板控制手柄后，導(dǎo)致蓋板下壓閉合，鄧*聰躲避不及，腰部受到蓋板擠壓、剪切并斷裂，造成鄧*聰當(dāng)場死亡。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于博鋁公司生產(chǎn)車間與成品倉庫之間通道內(nèi)的廢鋁壓縮打包作業(yè)區(qū)域，現(xiàn)場可見一臺(tái)廢鋁打包機(jī)，該設(shè)備臨成品倉庫外墻設(shè)置，其壓縮室處于打開狀態(tài)，壓縮室北側(cè)室壁及底部有明顯血跡，壓縮室內(nèi)部呈長方體狀，長1.33米、寬1米、深0.54米，由金屬材料構(gòu)成。該設(shè)備西側(cè)為操作控制臺(tái)，臺(tái)上共有4根控制手柄呈東西向均勻排列，第一根手柄控制壓縮室底部從南往北方向壓縮，第二根手柄控制從上往下壓縮，第三根手柄控制擠壓桿從西向東壓縮，第四根手柄控制壓塊成品翻轉(zhuǎn)（手柄間距約0.08米，事發(fā)后中間兩根手柄處于下壓狀態(tài)），控制手柄距壓縮室內(nèi)壁最短距離約0.35米。打包機(jī)東側(cè)有兩塊已壓縮完成的廢鋁材，北側(cè)堆有尚未壓縮的廢鋁材。

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圖1??事故現(xiàn)場全景圖

圖2?事故現(xiàn)場近景圖

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圖3?事故設(shè)備廢料壓縮槽及操作手柄圖

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圖4??事故設(shè)備壓縮槽體內(nèi)部圖

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.?人員傷亡情況

本次事故造成1人死亡。死者鄧*聰，男，漢族，現(xiàn)年62歲，身份證號(hào)：532130**********12，云南省昭通市威信縣水田鄉(xiāng)人。事發(fā)時(shí)系博鋁公司廢鋁打包機(jī)操作工、成品搬運(yùn)工。

2.?直接經(jīng)濟(jì)損失

喪葬及撫恤費(fèi)用122萬元。????????

二、事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

（一）事故信息接報(bào)情況

2023年7月4日14時(shí)35分許，博鋁公司安全生產(chǎn)管理人員駱*華通知資料員王*向區(qū)應(yīng)急局報(bào)告了事故情況，14時(shí)40?分許區(qū)應(yīng)急局將事故信息通知高新區(qū)管委會(huì)。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

2023年7月4日14時(shí)11分許，生產(chǎn)車間工人發(fā)現(xiàn)鄧*聰被廢鋁打包機(jī)擠壓，其上半身露在壓縮室外；

14時(shí)22分許，現(xiàn)場工人駱*根撥打了120急救電話、駱*為撥打了110報(bào)警電話；

14時(shí)36分許，區(qū)人民醫(yī)院120急救車到達(dá)事故現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場檢查，確認(rèn)鄧*聰已無生命體征，當(dāng)場宣布死亡；

14時(shí)55分許，高新區(qū)管委會(huì)工作人員到達(dá)事故現(xiàn)場參與救援；

15時(shí)06分許，古南派出所民警到達(dá)現(xiàn)場開展勘驗(yàn)、維護(hù)秩序；

15時(shí)23分許，殯儀館車輛到達(dá)現(xiàn)場，與博鋁公司有關(guān)人員、現(xiàn)場民警共同從廢鋁打包機(jī)內(nèi)將鄧*聰遺體取出；

16時(shí)11分許，殯儀館車輛運(yùn)走鄧*聰遺體?，F(xiàn)場救援工作結(jié)束。

（三）善后處理情況

?2023年7月6日，博鋁公司與死者家屬簽訂了一次性賠償協(xié)議書，博鋁公司向死者家屬支付喪葬費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助金、撫恤金、精神損失撫慰金、殯儀館處理費(fèi)等合計(jì)122萬元?，F(xiàn)已支付112萬元，經(jīng)雙方協(xié)商，剩余10萬元將于2024年8月前支付。死者遺體已經(jīng)火化，送回云南省住地安葬，家屬情緒穩(wěn)定，無重大輿情發(fā)生，未引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定因素。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后，博鋁公司應(yīng)急響應(yīng)、應(yīng)急組織、現(xiàn)場救援處置工作及時(shí)、有序，未引發(fā)次生事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查分析認(rèn)定：鄧*聰違章作業(yè)、冒險(xiǎn)蠻干，在擅自處理鋁材廢料打包機(jī)機(jī)械故障過程中，違規(guī)進(jìn)入廢鋁打包機(jī)壓縮室，同時(shí)操作設(shè)備控制手柄，期間，錯(cuò)誤啟動(dòng)壓縮室蓋板升降手柄，導(dǎo)致壓縮室上方蓋板下壓移動(dòng)，將鄧*聰身體從腰部位置整體切斷，致使鄧*聰當(dāng)場死亡，是本次事故的直接原因。

（二）其它可能因素排除

通過事故現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查詢問及調(diào)取監(jiān)控錄像等資料分析，可以排除機(jī)械故障、人為故意、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。

（三）間接原因分析

博鋁公司作為事故作業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。主要表現(xiàn)為：

1.?安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全且未落實(shí)。經(jīng)查，博鋁公司未制定安全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，且隱患排查治理制度中所涉及的總經(jīng)理、辦公室、班組長等均未明確到人，導(dǎo)致安全生產(chǎn)管理制度未落實(shí)。

2.?未按規(guī)定落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控。經(jīng)查，博鋁公司雖然制定了安全風(fēng)險(xiǎn)管控制度，但未按規(guī)定開展風(fēng)險(xiǎn)研判，未形成風(fēng)險(xiǎn)清單和管控措施清單，對(duì)打包機(jī)操作工違規(guī)操作、擅自處理設(shè)備故障導(dǎo)致發(fā)生安全事故的風(fēng)險(xiǎn)未能及時(shí)辨識(shí)并落實(shí)管控措施。

3.?隱患排查治理不到位。經(jīng)查，博鋁公司未落實(shí)本單位事故隱患排查治理制度的規(guī)定，辦公室每周未組織開展安全檢查，主要負(fù)責(zé)人駱*徼未每月組織開展安全檢查；博鋁公司未將事故所涉廢鋁壓縮打包工序納入班組安全管理范圍，公司班組長未對(duì)其開展安全日排查，導(dǎo)致未及時(shí)發(fā)現(xiàn)廢鋁打包機(jī)壓縮室擠壓桿長期存在連接銷易松動(dòng)偏移和操作工鄧*聰擅自違規(guī)處理設(shè)備故障的安全隱患。

4.?從業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位。經(jīng)查，博鋁公司對(duì)鄧*聰于2020年12月進(jìn)行了崗前安全培訓(xùn)，培訓(xùn)后未經(jīng)考核合格即從事廢鋁壓縮打包作業(yè)，導(dǎo)致鄧*聰安全意識(shí)淡薄。

六、責(zé)任分析及處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位

重慶博鋁鋁業(yè)有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，未落實(shí)本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未督促本單位廢鋁打包工鄧*聰嚴(yán)格執(zhí)行本單位《打包機(jī)安全操作規(guī)程》和《設(shè)備檢（維）修管理制度》。對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。由于該公司積極處理事故善后，建議由區(qū)應(yīng)急局對(duì)重慶博鋁鋁業(yè)有限公司處以罰款35萬元的行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員

?1.駱*徼，作為重慶博鋁鋁業(yè)有限公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人，未對(duì)公司安全生產(chǎn)工作進(jìn)行實(shí)質(zhì)性管理，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未落實(shí)本單位安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局對(duì)駱*徼處以2022年年收入4.8萬元的百分之四十計(jì)1.92萬元罰款的行政處罰。（經(jīng)區(qū)稅務(wù)部門查詢，無2022年公司每月代扣代繳申報(bào)記錄和2022年個(gè)人所得稅年度綜合申報(bào)記錄。）

2.?駱*華，作為重慶博鋁鋁業(yè)有限公司安全領(lǐng)導(dǎo)小組組長、兼職安全管理人員，未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)廢鋁打包機(jī)壓縮室擠壓桿連接銷易松動(dòng)移位的設(shè)備故障，對(duì)安全隱患月排查檢查表中的“開展風(fēng)險(xiǎn)研判、更新風(fēng)險(xiǎn)清單、制定管控措施、安全隱患周排查”內(nèi)容每次檢查均標(biāo)注為“合格”，但博鋁公司實(shí)際工作中并未開展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和安全隱患周排查相關(guān)工作。建議由區(qū)應(yīng)急局對(duì)駱*華處以2022年年收入4.8萬元的百分之三十計(jì)1.44萬元罰款的行政處罰。

（三）建議免予責(zé)任追究的人員

鄧*聰，作為博鋁公司廢鋁打包機(jī)操作人員，安全意識(shí)淡漠，擅自違章處理設(shè)備故障，處理過程中違規(guī)進(jìn)入打包機(jī)壓縮室，并在壓縮室內(nèi)操作設(shè)備控制手柄，屬嚴(yán)重違章冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其本人已在事故中死亡，建議免予責(zé)任追究。

（四）其他處理建議

1.?高新區(qū)管委會(huì)

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高新區(qū)管委會(huì)對(duì)博鋁公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不力，未采取有效措施督促博鋁公司嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)管理制度，對(duì)博鋁公司長期未明確總經(jīng)理及有關(guān)崗位人員的情況未督促整改，建議責(zé)成高新區(qū)管委會(huì)安全環(huán)?？葡蚋咝聟^(qū)管委會(huì)做出書面檢查，高新區(qū)管委會(huì)對(duì)安全環(huán)?？七M(jìn)行警示約談。

2.?區(qū)應(yīng)急局

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，區(qū)應(yīng)急局對(duì)博鋁公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不力，檢查中未發(fā)現(xiàn)博鋁公司未落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度、未明確總經(jīng)理及有關(guān)崗位人員的問題和隱患，建議責(zé)成區(qū)應(yīng)急局工貿(mào)安全監(jiān)管科向區(qū)應(yīng)急局做出書面檢查，區(qū)應(yīng)急局對(duì)工貿(mào)安全監(jiān)管科進(jìn)行警示約談。

綦江古南重慶博鋁鋁業(yè)有限公司 “7·4”?一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

2023年9月22日