不少痛風(fēng)患者來(lái)到醫(yī)生診室，都對(duì)醫(yī)生抱著不信任的態(tài)度。常常有人對(duì)我說(shuō)：“劉醫(yī)生，痛風(fēng)不是一個(gè)很難治療的疾病嗎？您怎么幾下就給我制定了治療方案呢？”我的回答是：“痛風(fēng)其實(shí)是風(fēng)濕免疫性疾病中最簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)病，痛風(fēng)的病因清晰、病理簡(jiǎn)單、治療容易?！?/p>

為什么在痛風(fēng)患者眼中痛風(fēng)是難治的病，在醫(yī)生眼里卻變成了簡(jiǎn)單的病呢？今天咱們就來(lái)談?wù)劇?/p>

痛風(fēng)的病因清晰、病理簡(jiǎn)單、治療容易

痛風(fēng)是風(fēng)濕免疫性疾病中最簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)，在風(fēng)濕免疫性疾病中屬于代謝性疾病。代謝性疾病其實(shí)病理很簡(jiǎn)單，不少醫(yī)生喜歡用一杯水里放鹽來(lái)解釋，我也用過(guò)。其實(shí)用化學(xué)原理來(lái)解釋：血液中尿酸濃度不斷增高，超過(guò)了血液的飽和度，就容易析出結(jié)晶。這就如同一杯水里放入鹽，放入的鹽越多，直到鹽無(wú)法在水中溶解，鹽就直接以結(jié)晶的形式呈現(xiàn)出來(lái)。

痛風(fēng)容易發(fā)生的部位

析出的結(jié)晶除了會(huì)在血液中游離，還容易沉積在關(guān)節(jié)上。對(duì)于痛風(fēng)這種疾病來(lái)說(shuō)，析出的結(jié)晶容易沉積在關(guān)節(jié)上。一般來(lái)說(shuō)，越在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)、血流速度慢、溫度低、容易受累的關(guān)節(jié)及其周圍，就越容易析出結(jié)晶。所以痛風(fēng)及痛風(fēng)石都容易在遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)上發(fā)作或出現(xiàn)。

尿酸鹽僅僅沉積在關(guān)節(jié)上，如果沒(méi)有出現(xiàn)驟然發(fā)作的紅、腫、熱、痛的炎癥，不能稱為痛風(fēng)，只能叫做無(wú)癥狀高尿酸血癥。沉積在關(guān)節(jié)腔的尿酸鹽結(jié)晶，受到關(guān)節(jié)受寒、受累、軟組織受傷、酗酒、運(yùn)動(dòng)過(guò)度、熬夜、免疫力下降的影響，就會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)、滑膜、關(guān)節(jié)腔造成一定的化學(xué)刺激和物理刺激，導(dǎo)致晶體析出，從而誘發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)，出現(xiàn)炎癥，這就是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。

痛風(fēng)的誘因和發(fā)生的情況

從前面看，痛風(fēng)的病理并不復(fù)雜，其實(shí)根據(jù)痛風(fēng)的病理展開(kāi)治療，也很簡(jiǎn)單。痛風(fēng)的治療分為急性期和緩解期的治療：急性期及時(shí)消炎止痛；間歇期及時(shí)降尿酸。降尿酸治療是痛風(fēng)治療的核心，有痛風(fēng)石、痛風(fēng)腎的血尿酸控制在300μmol/L以下，無(wú)痛風(fēng)石的控制在360μmol/L以下。

痛風(fēng)的治療是針對(duì)病因病理進(jìn)行治療

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎究竟難在哪兒呢？

其實(shí)從痛風(fēng)疾病的診療史來(lái)看，40年前，痛風(fēng)確實(shí)是比較罕見(jiàn)的疾病，被人們稱為“富貴病”，那是因?yàn)楫?dāng)時(shí)是以谷類和植物為主要食物；而近40年來(lái)甚至進(jìn)入新千禧年后，我們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，逐步以肉類為主要食物，所以痛風(fēng)已經(jīng)成為了常見(jiàn)病、多發(fā)?。欢吣蛩嵫Y也成為了高血壓、高血脂、高血糖后的“第四高”。

如此容易理解的一種關(guān)節(jié)炎疾病，為何會(huì)在痛風(fēng)患者眼中成為一個(gè)比較難的疾病呢？究竟對(duì)于痛風(fēng)患者而言，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎難在哪兒？劉醫(yī)生認(rèn)為主要還是“難”在兩個(gè)方面。

不同年齡痛風(fēng)的發(fā)病率

01|誤以為“關(guān)節(jié)痛+血尿酸增高=痛風(fēng)”

什么是血尿酸增高？通常臨床上血尿酸超過(guò)正常值上限，就是血尿酸增高，也就是高尿酸血癥。高尿酸血癥的定義是，正常嘌呤飲食下，無(wú)論男女，非同日兩次檢測(cè)血尿酸值大于420μmol/L。以前的高尿酸血癥“男女有別”，但近幾年取消了男女區(qū)分，因?yàn)橥瑯拥难蛩釢舛?，?duì)無(wú)論男女的身體的作用是一樣的。

當(dāng)近些年痛風(fēng)及高尿酸血癥越來(lái)越為大家所熟知后，人們其實(shí)已經(jīng)對(duì)痛風(fēng)充滿了警惕。但是有時(shí)候警惕有余，就會(huì)對(duì)痛風(fēng)造成誤解。比如不少基層醫(yī)生和患者，見(jiàn)到關(guān)節(jié)痛，就查血尿酸，如果關(guān)節(jié)痛且血尿酸增高就斷定是痛風(fēng)。但其實(shí)這可能就會(huì)造成誤診，導(dǎo)致許多關(guān)節(jié)痛患者被誤診為痛風(fēng)。也就是說(shuō)，因?yàn)檎`診導(dǎo)致痛風(fēng)難以治療的人不在少數(shù)。

痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)形式與危險(xiǎn)因素

有人就會(huì)問(wèn)：“劉醫(yī)生，難道關(guān)節(jié)痛而且血尿酸高不一定是痛風(fēng)嗎？”這其實(shí)涉及到兩個(gè)問(wèn)題：高尿酸血癥而且關(guān)節(jié)痛為什么不是痛風(fēng)？什么樣的關(guān)節(jié)痛是痛風(fēng)？

首先，關(guān)節(jié)痛的原因其實(shí)有很多種，關(guān)節(jié)痛的種類也有很多種；其次，男性高尿酸血癥的人群不少，但是常常會(huì)有不同原因的關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)痛常常會(huì)與高尿酸血癥發(fā)生在同一個(gè)人身上；最后，不能將兩種疾病發(fā)生在同一個(gè)人身上就排除概率問(wèn)題。我們可以看看關(guān)節(jié)痛的常見(jiàn)疾?。汗顷P(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等。

要知道，形成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有三個(gè)條件：尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)周圍；痛風(fēng)的發(fā)生有一定的誘發(fā)因素；痛風(fēng)的關(guān)節(jié)痛是由于尿酸鹽刺激而誘發(fā)的炎癥。只有這三個(gè)條件存在，才能將血尿酸增高的關(guān)節(jié)痛判定為痛風(fēng)。

痛風(fēng)是尿酸鹽晶體促發(fā)的炎癥反應(yīng)

02|誤以為痛風(fēng)的發(fā)生是因?yàn)椤帮L(fēng)”的原因

前面咱們明確了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是：血尿酸增高，尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，一定誘因刺激關(guān)節(jié)滑膜導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但是因?yàn)橥达L(fēng)是風(fēng)濕免疫性疾病的一種，且人們喜歡從“風(fēng)”的角度理解痛風(fēng)，于是也對(duì)痛風(fēng)造成了誤解。

我們知道，人的思維常常容易被字面意思所誤解，這就是所謂的“顧名思義”。痛風(fēng)容易造成誤解的原因，還是在于對(duì)“風(fēng)”的理解。有人說(shuō)，痛風(fēng)這個(gè)詞的來(lái)源，就是痛的時(shí)候風(fēng)吹過(guò)都會(huì)痛；有人說(shuō)，痛風(fēng)這個(gè)詞的來(lái)源，是因?yàn)轱L(fēng)邪濕寒造成的痛。

在人們固有思維中的“痛風(fēng)”，是漂浮不定的“游走性”痛，是“來(lái)去匆匆”的痛。所以有人開(kāi)玩笑說(shuō)痛風(fēng)患者是“風(fēng)一樣的男子”，痛風(fēng)患者的痛是“風(fēng)一樣的痛”。將風(fēng)濕免疫性疾病中的關(guān)節(jié)痛誤解為痛風(fēng)，加上檢查報(bào)告中的血尿酸增高，就可能被斷定為“痛風(fēng)”。

典型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的場(chǎng)景

但實(shí)際上，痛風(fēng)和其它風(fēng)濕免疫性疾病的關(guān)節(jié)痛并不一樣，首先痛風(fēng)是關(guān)節(jié)非對(duì)稱性疼痛；其次痛風(fēng)的關(guān)節(jié)腫痛部位相對(duì)固定；再次痛風(fēng)的關(guān)節(jié)痛時(shí)血尿酸水平不一定高。

這其實(shí)很好理解，痛風(fēng)是因?yàn)槟蛩猁}結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)刺激滑膜才會(huì)產(chǎn)生疼痛，所以疼痛相對(duì)固定，而不是“游走性”疼痛。如果患者的疼痛出現(xiàn)對(duì)稱性或游走性疼痛，其實(shí)是可以排除是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

因?yàn)橛行┤藢ⅰ瓣P(guān)節(jié)痛且尿酸增高”或?qū)ⅰ帮L(fēng)寒濕邪”引起的疼痛誤解為痛風(fēng)，就很容易導(dǎo)致痛風(fēng)被誤診。其實(shí)，對(duì)于痛風(fēng)的診斷不僅僅要看關(guān)節(jié)疼痛和血尿酸水平，而且還要看關(guān)節(jié)處是否有尿酸鹽結(jié)晶沉積，比如在關(guān)節(jié)液中找到尿酸鹽結(jié)晶沉積、通過(guò)肌骨超聲找到“雙軌征”，通過(guò)雙源CT或關(guān)節(jié)DR找到關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽結(jié)晶沉積等。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可以在關(guān)節(jié)處發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶

治療痛風(fēng)并不難，控制血尿酸是關(guān)鍵

當(dāng)我們排除了對(duì)痛風(fēng)的那些誤解，才能規(guī)范治療痛風(fēng)。其實(shí)治療痛風(fēng)并不難，主要還是堅(jiān)持治療。痛風(fēng)的治療包括急性期的抗炎鎮(zhèn)痛，間歇期的降尿酸治療；只有將血尿酸控制在達(dá)標(biāo)值范圍以內(nèi)，才能預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)、溶解關(guān)節(jié)處沉積的尿酸鹽結(jié)晶、避免痛風(fēng)石的形成或復(fù)發(fā)。

在痛風(fēng)治療中，無(wú)論急性期還是間歇期的治療，主要分為藥物治療和生活調(diào)理兩種，藥物治療占主要部分，生活調(diào)理貫穿痛風(fēng)治療的始終。咱們可以一起來(lái)看看痛風(fēng)的治療方案。

高尿酸血癥及痛風(fēng)降尿酸治療的起點(diǎn)與控制目標(biāo)

01|痛風(fēng)急性期的治療

痛風(fēng)急性期的抗炎鎮(zhèn)痛，主要是使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素，一般首選前兩種，臨床醫(yī)生喜歡使用“依托考昔120mg/d”。

如果痛風(fēng)進(jìn)入疼痛高峰，當(dāng)秋水仙堿或非甾體抗炎藥止痛不管用或有禁忌癥時(shí)，就需要使用糖皮質(zhì)激素來(lái)解決炎癥。使用糖皮質(zhì)激素一般強(qiáng)調(diào)短療程、足劑量和局部治療。也就是說(shuō)糖皮質(zhì)激素不能長(zhǎng)時(shí)間使用，而且盡量局部肌注治療較妥。

如果進(jìn)入痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的間歇期，在使用降尿酸藥物治療時(shí)，為了預(yù)防尿酸降得太快導(dǎo)致“溶晶痛”或“二次痛風(fēng)”的發(fā)生，也需要使用消炎鎮(zhèn)痛藥物，但都是小劑量使用秋水仙堿或非甾體抗炎藥預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)。

痛風(fēng)急性期常用的抗炎鎮(zhèn)痛藥物

02|痛風(fēng)緩解期的治療

痛風(fēng)緩解期的治療以長(zhǎng)期、規(guī)范、科學(xué)治療達(dá)到血尿酸達(dá)標(biāo)值并長(zhǎng)期維持為主，降低血尿酸，維持目標(biāo)值，有痛風(fēng)石、痛風(fēng)腎的血尿酸達(dá)標(biāo)目標(biāo)在180μmol/L～300μmol/L之間；無(wú)痛風(fēng)石的普通痛風(fēng)血尿酸達(dá)標(biāo)目標(biāo)在180μmol/L～360μmol/L。

降尿酸治療的藥物主要包括抑制尿酸生成的藥物、促進(jìn)尿酸排泄的藥物，目前常常使用的藥物有三種：別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆，但是要注意對(duì)癥用藥，有些人認(rèn)為“非布司他”是常用藥，但并不是所有的痛風(fēng)患者都適用。

在醫(yī)生指導(dǎo)下使用降尿酸藥物，一般從小劑量開(kāi)始，并且根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、不良反應(yīng)來(lái)適當(dāng)調(diào)整藥物類型和劑量。通常初始使用降尿酸藥物，多數(shù)患者在1～2個(gè)月內(nèi)血尿酸值可以達(dá)標(biāo)；如果當(dāng)月使用降尿酸藥物后血尿酸值沒(méi)有下降，那么就要在醫(yī)生指導(dǎo)下?lián)Q藥或增加劑量；如果單藥使用未能降尿酸達(dá)標(biāo)，那么就可能需要兩種不同類型的降尿酸藥物聯(lián)用。

當(dāng)血尿酸水平達(dá)到目標(biāo)值后，有不少痛風(fēng)患者選擇了停藥，實(shí)際上這樣做是不對(duì)的。血尿酸水平達(dá)標(biāo)至少要六個(gè)月，才能根據(jù)醫(yī)生的判斷來(lái)逐步減少劑量，不能立即停藥，因?yàn)榱⒓赐Ｋ幙赡軐?dǎo)致血尿酸水平反彈。規(guī)范的做法是當(dāng)以最小有效劑量讓血尿酸長(zhǎng)期保持在目標(biāo)值后，才考慮停藥的問(wèn)題。

痛風(fēng)緩解期常用的降尿酸藥物

03|痛風(fēng)的日常生活調(diào)理

痛風(fēng)的日常生活調(diào)理主要包括“多喝水、管住嘴、邁開(kāi)腿、減減肥”。多喝水主要是在腎功能正常的情況下每日分次飲水總量達(dá)到2000ml，管住嘴主要是控制每日嘌呤攝入總量在300mg，邁開(kāi)腿是形成每天規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，減減肥是通過(guò)有序、合理的方式控制體重。

這里要特別強(qiáng)調(diào)一下痛風(fēng)地管住嘴的問(wèn)題：其實(shí)對(duì)于痛風(fēng)患者來(lái)說(shuō)，控制血尿酸的關(guān)鍵不是完全不吃肉的嚴(yán)格忌口，而是要適當(dāng)控制飲食，避開(kāi)高嘌呤飲食；控制嘌呤，也不要以犧牲機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要和生活質(zhì)量為代價(jià)；管住嘴不僅要控制嘌呤飲食，還要戒酒和控制果糖飲食。

痛風(fēng)患者需要做好的十件事

總而言之，痛風(fēng)是晶體性、代謝性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)不能根治但可以臨床治愈，臨床治愈的關(guān)鍵在于血尿酸值長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。作為代謝性疾病的痛風(fēng)，治療就是要調(diào)整代謝，平衡代謝水平，讓代謝能力恢復(fù)正常：讓尿酸生成正常和排除尿酸排泄障礙。