2021 年 4 月 2 日，一位名叫張煜的醫(yī)生在知乎發(fā)布的動(dòng)態(tài)引起了醫(yī)療圈的關(guān)注。

據(jù)張煜醫(yī)生的描述，一位胃癌肝轉(zhuǎn)移的患者在上海某三甲醫(yī)院就診過(guò)程中，被該院普外科陸巍醫(yī)生「蓄意誘騙治療」，導(dǎo)致「患者生存期明顯縮短，家屬花費(fèi)了常規(guī)治療 10 倍以上」。

張煜醫(yī)生知乎截圖

張煜醫(yī)生并不是第一次在公開(kāi)平臺(tái)向陸巍醫(yī)生表示質(zhì)疑。在 2020 年 10 月 18 日，張煜醫(yī)生在知乎的另一條動(dòng)態(tài)附上了一張陸巍醫(yī)生的手寫(xiě)化療方案，并詳細(xì)對(duì)該方案進(jìn)行了反駁。

張煜醫(yī)生并不是第一次在公開(kāi)平臺(tái)向陸巍醫(yī)生表示質(zhì)疑。在 2020 年 10 月 18 日，張煜醫(yī)生在知乎的另一條動(dòng)態(tài)附上了一張陸巍醫(yī)生的手寫(xiě)化療方案，并詳細(xì)對(duì)該方案進(jìn)行了反駁。

丁香園從一位陸巍醫(yī)生曾經(jīng)的患者家屬王芳（化名）處了解到，這份方案是她提供給張煜醫(yī)生的。

王芳表示，自己的姑姑也患有胃癌，此前一直在陸巍醫(yī)生那里接受治療，2020 年 7 月 1 日，她在家人的介紹下，也帶著被查出胃癌肝轉(zhuǎn)移的父親來(lái)到上海，接受陸巍醫(yī)生的治療。

「（手寫(xiě)的）那份是換過(guò)的方案了。」王芳說(shuō)，「之前還有一份化療方案，但完全沒(méi)有效果，大概 9 月底左右換了一次化療方案，就是寫(xiě)下來(lái)的那些?！?/p>

陸巍醫(yī)生制定的治療方案究竟是什么？張煜醫(yī)生對(duì)陸巍醫(yī)生的質(zhì)疑又是否合理？丁香園請(qǐng)到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院副主任醫(yī)師、腫瘤學(xué)博士邵宜，哈佛醫(yī)學(xué)院附屬麻省總醫(yī)院血液與腫瘤博士后研究員梁鑫，對(duì)這份治療方案進(jìn)行詳細(xì)解讀。

質(zhì)疑點(diǎn)一：卡培他濱和奧沙利鉑，用量少了？

在這份手寫(xiě)化療方案中，第一組藥物是卡培他濱和奧沙利鉑。其中，卡培他濱的劑量為 2000mg/天，奧沙利鉑的劑量則為 250mg。

張煜醫(yī)生認(rèn)為，「奧沙利鉑和卡培他濱是對(duì)的藥物，但卡培他濱的劑量明顯給少了。」

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院副主任醫(yī)師、腫瘤學(xué)博士邵宜表示，卡培他濱+奧沙利鉑的化療方案被叫做「XELOX」或「CAPEOX」方案，是臨床上胃癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案之一。

臨床上化療藥的用量一般是根據(jù)體表面積來(lái)算的，就像卡培他濱一般是 1g/平方米，一天兩次，奧沙利鉑是 130mg/平方米，一天一次。

因?yàn)檫@份化療方案沒(méi)有顯示患者的身高體重，我們以成年男性來(lái)算，即便是很瘦小，身高 1.5 米、體重 40 公斤，他的體表面積也能達(dá)到 1.4～1.5 平方米。

但按照這位醫(yī)生現(xiàn)在給的藥量來(lái)算，患者的體表面積只有 1.0 平方米，這是不太可能的。也就是說(shuō)，卡培他濱的量是不夠的。

哈佛醫(yī)學(xué)院附屬麻省總醫(yī)院血液與腫瘤博士后研究員梁鑫告訴丁香園，臨床上卡培他濱的用量一般在 850～1000mg/平方米，有時(shí)候也會(huì)用到 1000～1250mg/平方米。

如果我們比較善意地推測(cè)一下這份手寫(xiě)方案，還有一種可能是卡培他濱的用量單位寫(xiě)錯(cuò)了。他這里寫(xiě)的是 2000mg/天，如果實(shí)際上是 2000mg/平方米，那么這個(gè)用量是相對(duì)比較大的，臨床上我們一般不會(huì)用到這么多。

質(zhì)疑點(diǎn)二：培美曲塞，治療肺癌的藥能治胃癌嗎？

接下來(lái)的另一種藥物是培美曲塞，在這份手寫(xiě)化療方案中，和維生素 B12、葉酸、地塞米松一起出現(xiàn)。

張煜醫(yī)生認(rèn)為，培美曲塞這一藥物并沒(méi)有胃癌的適應(yīng)癥，「說(shuō)明書(shū)也沒(méi)有說(shuō)能治療胃癌」。

邵宜醫(yī)生：培美曲賽確實(shí)不是針對(duì)胃癌的用藥。一般來(lái)說(shuō)，治療胃癌用卡培他濱+奧沙利鉑已經(jīng)足夠，即便身體狀況很好，也是加紫杉類(lèi)的藥物。培美曲塞一般用于肺癌或胸膜間皮瘤，絕對(duì)不會(huì)用于胃癌，這肯定是一個(gè)不規(guī)范用藥。

梁鑫博士：胃癌患者一旦出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移（GCLM），其預(yù)后通常都非常差。因?yàn)榕嗝狼梢砸种迫~酸代謝途徑中的幾個(gè)關(guān)鍵酶，所以國(guó)內(nèi)外均有使用培美曲塞聯(lián)合其他藥物（如鉑類(lèi)藥物）對(duì)無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的晚期胃癌（尤其是 GCLM）患者，進(jìn)行試驗(yàn)性治療的研究報(bào)道。

我認(rèn)為培美曲塞可以在一線(xiàn)藥物失效后作為二線(xiàn)藥物使用，而這份手寫(xiě)方案里，陸巍醫(yī)生除了培美曲塞也開(kāi)了葉酸，所以我猜測(cè)陸巍醫(yī)生之所以做出這樣的決定，應(yīng)該也是看到了培美曲塞治療胃癌的相關(guān)研究才會(huì)制定出這樣的化療方案。

質(zhì)疑點(diǎn)三：安羅替尼沒(méi)有胃癌適應(yīng)癥，可以用嗎？

對(duì)于安羅替尼，張煜醫(yī)生同樣認(rèn)為，這種藥物沒(méi)有胃癌的適應(yīng)癥。此外根據(jù)患者家屬王芳提供的入院證明等資料，患者當(dāng)時(shí)被診斷為胃癌肝轉(zhuǎn)移，同時(shí)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

邵宜醫(yī)生：安羅替尼是一個(gè)抗血管生成的靶向藥，并沒(méi)有胃癌的適應(yīng)癥。它可能也在進(jìn)行一些臨床試驗(yàn)，但是臨床上現(xiàn)在不會(huì)用這個(gè)藥。

梁鑫博士：在判斷藥物使用是否合理之前，需要考慮到患者當(dāng)時(shí)的身體狀況。不得不再次重申，胃癌一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，患者的預(yù)后非常差。因此針對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移，國(guó)內(nèi)外有非常多的臨床試驗(yàn)在嘗試把不同的藥物放到一起來(lái)聯(lián)合治療 GCLM 患者。

安羅替尼雖然主要針對(duì)非小細(xì)胞肺癌，但它本身是一個(gè)多靶點(diǎn)的小分子抗腫瘤血管生成抑制劑，同時(shí)也很廣譜，可以對(duì) VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit 等激酶進(jìn)行有效抑制。

同時(shí)，安羅替尼的安全性比較好，嘔吐、高血壓、腹瀉、肝功能損傷等不良反應(yīng)比較輕微；臨床研究方面，也有聯(lián)合了安羅替尼來(lái)治療胃癌肝轉(zhuǎn)移的先例。

綜合以上這些信息，在 GCLM 患者本身預(yù)后就非常的情況下，只要醫(yī)生和患者在事前對(duì)化療方案的利弊進(jìn)行了充分說(shuō)明，那么，使用安羅替尼作為一種為了盡可能的增加患者生存幾率的偏向臨床研究的療法，我覺(jué)得沒(méi)有什么太大的問(wèn)題。

質(zhì)疑點(diǎn)四：乳腺癌藥物他莫昔芬，合理嗎？

張煜醫(yī)生在動(dòng)態(tài)里寫(xiě)道：「他莫昔芬是乳腺癌的內(nèi)分泌治療，我也完全不理解為什么加用?！?/p>

邵宜醫(yī)生：他莫昔芬是一個(gè)內(nèi)分泌藥，乳腺癌常用，過(guò)去卵巢癌也會(huì)用，但是胃癌絕對(duì)不用這個(gè)藥。后面這些方案寫(xiě)得就不太靠譜了。

梁鑫博士：他莫昔芬主要是針對(duì)乳腺癌的，它是一種抗雌激素類(lèi)藥物，主要減少上皮細(xì)胞增殖。他莫昔芬用于乳腺癌、卵巢癌是沒(méi)有問(wèn)題，但不用于治療胃癌。并且根據(jù)此前有的文獻(xiàn)研究，不僅沒(méi)有作用，反而會(huì)提升胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。

所以我認(rèn)為給 GCLM 患者使用他莫昔芬十分不合理，個(gè)人非常反對(duì)這種用藥方案。而且有一點(diǎn)我非常奇怪，從上面陸巍醫(yī)生的化療方案制定可以看得出他應(yīng)該是一名緊追醫(yī)學(xué)研究前沿的大夫，他不應(yīng)該不知道「他莫昔芬對(duì)胃癌患者無(wú)益」這一主流認(rèn)知。

質(zhì)疑點(diǎn)五：1.8 萬(wàn)元的 NGS 測(cè)序，是必需嗎？

張煜醫(yī)生提到，陸巍醫(yī)生向患者解釋?zhuān)约旱幕煼桨甘峭ㄟ^(guò)價(jià)格 1.8 萬(wàn)元的 NGS 基因測(cè)序結(jié)果制定的。

張煜認(rèn)為，NGS 測(cè)序「是先進(jìn)的檢測(cè)手段，但其結(jié)果關(guān)于化療敏感性的部分沒(méi)有意義，不能參考執(zhí)行?！?/strong>

張煜還補(bǔ)充說(shuō)：「陸醫(yī)生做的 NGS 測(cè)序沒(méi)有使用組織，就抽血檢測(cè)，在胃癌準(zhǔn)確性幾乎沒(méi)有。目前的臨床工作中發(fā)現(xiàn) NGS 測(cè)序?qū)τ诨熕幬锏拿舾行詷O其不準(zhǔn)確，只能用來(lái)篩選靶向藥物而非化療藥物。同時(shí) NGS 的準(zhǔn)確度和取材非常相關(guān)，尤其是胃癌，采用抽血進(jìn)行 NGS 是一種很不負(fù)責(zé)任的行為，應(yīng)該使用組織病理切片才能得到可靠數(shù)據(jù)。」

邵宜醫(yī)生：如果要用 NGS 測(cè)一些靶點(diǎn)，比如說(shuō)測(cè)試看有沒(méi)有能匹配的靶向藥，當(dāng)然是可以的。但是藥物化療藥代謝到體內(nèi)就是一個(gè)挺復(fù)雜的過(guò)程，它不是說(shuō)一個(gè)基因敏感性就能指導(dǎo)的，而且這個(gè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格比較貴，我們一般不推薦做。

但梁鑫博士認(rèn)為，NGS 測(cè)序的結(jié)果對(duì)于化療方案的制定還是有一定指導(dǎo)意義。

梁鑫博士：還是那句話(huà)，GCLM 患者的預(yù)后非常差。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì) GCLM 的認(rèn)知嚴(yán)重不足，治療的手段更是非常有限。We need all the help we can get.

所以，在這種情況下，我同樣會(huì)建議患者去做一下 NGS。它雖然不能像其他常規(guī)檢查項(xiàng)目一樣具有那么明確且確鑿的臨床指導(dǎo)意義，但作為輔助診斷的一個(gè)手段，在制定化療方案時(shí)，還是有一定幫助的。

國(guó)內(nèi)外有大量的針對(duì) NGS 測(cè)序臨床相關(guān)性的研究，其結(jié)果也都非常積極的。NGS 是一項(xiàng)很有前景的檢測(cè)技術(shù)。

同時(shí)，我也想強(qiáng)調(diào)，在面對(duì)一個(gè)預(yù)后非常不好的 GCLM 患者的時(shí)候，主管醫(yī)生如果只會(huì)單純地背專(zhuān)家指南，除了機(jī)械的遵循常規(guī)的一線(xiàn)治療方案之外其他什么都不想，那我認(rèn)為這個(gè)醫(yī)生是失職的。所以如果我是這位患者的主管醫(yī)生，我也會(huì)推薦他去做 NGS 測(cè)序，并將 NGS 測(cè)序的結(jié)果納入考慮，一定程度上指導(dǎo)我后續(xù)治療方案的制定。

質(zhì)疑點(diǎn)六：3 萬(wàn)一次，NKT 免疫治療自費(fèi)？

據(jù)張煜醫(yī)生和患者家屬王芳的介紹，陸巍醫(yī)生制定的治療方案中，除了化療藥物之外，還有 PD-1 抑制劑和 NKT 免疫治療。

張煜醫(yī)生寫(xiě)道：「PD-1 抑制劑沒(méi)什么問(wèn)題，NKT 免疫治療可有大問(wèn)題，非常昂貴，動(dòng)輒超過(guò) 10 萬(wàn)，自費(fèi)?！?/strong>

魏則西事件后，2016 年 5 月，當(dāng)時(shí)的國(guó)家衛(wèi)計(jì)委緊急叫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)在細(xì)胞免疫治療方面的臨床應(yīng)用，僅允許其作臨床研究，不得開(kāi)展收費(fèi)治療。同年 12 月，國(guó)家食藥監(jiān)局（現(xiàn)為國(guó)家藥監(jiān)局）發(fā)布了《細(xì)胞制品研究與評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》，明確提出將細(xì)胞免疫治療產(chǎn)品納入藥品監(jiān)管。

邵宜醫(yī)生：NKT 細(xì)胞這個(gè)早就已經(jīng)禁用了，當(dāng)然患者也有可能加入臨床實(shí)驗(yàn)，但那種是完全不收費(fèi)的，如果要說(shuō)患者自己花錢(qián)，這絕對(duì)是不規(guī)范的。

梁鑫博士：NKT 細(xì)胞免疫治療并不適用于胃癌肝轉(zhuǎn)移患者。我認(rèn)為 NKT 治療在很多腫瘤里面是有用的，但是在患者胃癌肝轉(zhuǎn)移的情況下，NK 細(xì)胞處于功能失調(diào)的狀況，這在最近兩年的文獻(xiàn)中也有報(bào)道。

之前一些藥物的選用或許還可以理解為陸巍醫(yī)生出于拯救病人的理念，采取了比較前沿的治療手段，但如果他緊追科研前沿發(fā)展，不可能不知道 NKT 治療對(duì)胃癌患者基本沒(méi)有效這個(gè)信息。這是一個(gè)非常不負(fù)責(zé)任且浪費(fèi)錢(qián)的決定。

浙江省某三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生表示：2016 年之前生物治療挺火的，魏則西事件之后就很少聽(tīng)到了。NKT 生物免疫治療比較復(fù)雜，沒(méi)辦法像放化療和免疫抑制劑治療那樣可控，風(fēng)險(xiǎn)比較高，我們這邊現(xiàn)在一般都不做。

某位不愿透露姓名的腫瘤科醫(yī)生表示，他曾做過(guò) NKT 方面的小鼠試驗(yàn)：NKT 細(xì)胞在人身上少到可以忽略不計(jì)，又是終末細(xì)胞，效果有限。個(gè)人認(rèn)為，現(xiàn)階段做這種臨床應(yīng)用的醫(yī)生沒(méi)有職業(yè)道德。

當(dāng)前進(jìn)展

目前，張煜醫(yī)生在知乎表示，接受陸巍醫(yī)生不規(guī)范診療的患者并不止一位。他將同患者家屬一起，整理事實(shí)證據(jù)，向醫(yī)院，衛(wèi)健委或者國(guó)家相關(guān)部門(mén)提起控訴。

丁香園和張煜醫(yī)生取得聯(lián)系，但他沒(méi)有向我們提供更多證據(jù)?！复蠹以敢怅P(guān)注，這是一件好事。這并非個(gè)別現(xiàn)象，我可以寫(xiě)清楚來(lái)龍去脈，當(dāng)事人還能找到，并且還不是一位患者。但我還需要一些時(shí)間，因?yàn)槲乙鐾暌恍┦虑?，只要你們也愿意關(guān)注，和我一起去推動(dòng)這件事?！?/strong>

4 月 5 日，另一位當(dāng)事人陸巍醫(yī)生的疑似微博賬號(hào)做出回應(yīng)。

4 月 5 日，另一位當(dāng)事人陸巍醫(yī)生的疑似微博賬號(hào)做出回應(yīng)。

丁香園致電陸巍醫(yī)生所在醫(yī)院普外科病區(qū)，得到的回復(fù)是：「陸醫(yī)生現(xiàn)在不在我們這兒，去海南島了?！?/strong>

患者家屬王芳說(shuō)，在她父親接受治療的后半程時(shí)，陸巍醫(yī)生就已經(jīng)離開(kāi)上海前往海南：「他好像是在那邊一個(gè)醫(yī)院工作，去了蠻久了，之后就把我們轉(zhuǎn)交給醫(yī)院的另外一位醫(yī)生，他和我只通過(guò)微信聯(lián)系?！?/strong>

在王芳多次向陸巍醫(yī)生提出質(zhì)疑后，陸巍醫(yī)生再也沒(méi)有回復(fù)過(guò)她的微信。

轉(zhuǎn)自：丁香園
鏈接：https://www.zhihu.com/question/453365116/answer/1822760475

作者點(diǎn)評(píng)，國(guó)家食藥監(jiān)局或相關(guān)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)該對(duì)此事調(diào)查，如果查處屬實(shí)，應(yīng)該對(duì)相關(guān)責(zé)任醫(yī)生嚴(yán)格查處，殺雞儆猴！

另外建議對(duì)沒(méi)有職業(yè)道德的醫(yī)生移民去美國(guó)，不要傷害國(guó)人。

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