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監(jiān)管不當(dāng),命喪輪下:1.17美國南達(dá)科他州艾格蒙特路內(nèi)傷亡事故

2023-01-17 12:06 作者:Sanitatsdienst 0人讀過 | 我要投稿

以下內(nèi)容摘自NTSB官方事故調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄NTSB官網(wǎng)查詢

事故概況

2017年1月17日,美國山地標(biāo)準(zhǔn)時間上午10:09左右,BNSF鐵路公司西行的E DOLEBMO-01E次貨物列車運(yùn)行至南達(dá)科他州艾格蒙特市布萊克山區(qū)MP 477處時以35mph的速度與3名正在清理道岔上的冰雪線路工人相撞,事故造成線路工人理查德·李斯特,道格拉斯·施密茨當(dāng)場死亡,1人重傷.事故列車機(jī)車乘務(wù)員在發(fā)現(xiàn)二人后鳴喇叭和敲鈴鐺并采取緊急制動措施

事故發(fā)生在道岔西側(cè),該地區(qū)干線列車運(yùn)行由集中交通控制(CTC)控制并受操作規(guī)則,一般命令,時間表指示和絕對閉塞系統(tǒng)的信號管理

下圖顯示了事故發(fā)生的地點和報告中討論的三輛列車:事故列車用黑色表示,2道上的列車用藍(lán)色表示,試驗列車用紅色表示

在MP 476.1和MP 477.0間兩條主軌的最高運(yùn)行速度為35mph.每日東西行各有20趟列車在經(jīng)過事故地區(qū)的主軌運(yùn)行,其中東行列車一般在2道運(yùn)行,西行列車則在1道運(yùn)行

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

線路工作組由1名工長,1名卡車司機(jī)和一名掘進(jìn)工組成.2017年1月17日早上7:30開始在艾格蒙特車場值班.報到后1名BNSF軌道檢查員代表BNSF路長指示機(jī)組人員協(xié)助正在占用軌道的測試列車.道路工作組的任務(wù)是清除線路與鐵路道口的冰雪以便列車車廂連接

工頭和貨車司機(jī)乘坐卡車來到了朽木站西段的影響路18號道口,掘進(jìn)工乘坐一輛前端裝載機(jī)在除雪過程中使用.在清理工作中工長和貨車司機(jī)與測試列車的工頭和列車長一起清除軌道內(nèi)部的冰雪以便在列車連接到一起時,車輪輪緣能夠留在軌道上.與此同時操作前端裝載機(jī)的掘進(jìn)工正在清理道口兩端和車廂之間的積雪,當(dāng)他們在影響路道口工作時BNSF的一名列車長告訴領(lǐng)班:測試的乘務(wù)員在操作西段道岔時遇到了困難需要清除冰雪.他還告訴工長另一個道岔需要清洗.道路工作小組完成了在的立交橋,他們走了大約1mile遠(yuǎn)的鐵路辦公室.搬運(yùn)工坐在前端裝載機(jī)里,工長和卡車司機(jī)在貨車司機(jī)室里迎接他.隨后線路工作小組乘坐卡車來到1號干線的朽木側(cè)線西段并舉行了工作說明會

在工作簡報中線路工作組決定在清潔道岔時使用列車進(jìn)近警告(TAW)作為軌道安全方法”本報告其余部分所稱的卡車司機(jī)為瞭望員,他填寫了一份軌道安全聲明表稱自己為下圖所示線路工作組的安全員

在上午10:03完成的SOTS表格上,安全員指出在一輛接近的列車到達(dá)前15s至少需要770ft的視線距離才能清空軌道.該聲明還指出警告列車駛近的方法將是口頭的,指定的安全地點是工務(wù)段的工程車.BNSF沒有為值勤人員/瞭望人員提供任何設(shè)備如哨子,喇叭,白盤,紅旗,燈籠或引信以向道路工作小組的其他成員發(fā)出列車駛近時的聲音或視覺警告.本報告第2.3節(jié)將對此內(nèi)容作進(jìn)一步討論

完成SOTS后道路工作小組從卡車上走了約191ft來到懷伊道岔西段開始清理道岔點的冰雪.在做這項工作時瞭望者雙手拿著一個長柄工具站在其他兩名道路工人的東面,靠近運(yùn)行的軌道間的北軌站立

10:08:52,列車以35mph的速度繼續(xù)運(yùn)行,線路工人(紅框)在線路一側(cè)

工長正在用背包鼓風(fēng)機(jī)清除積雪,他就在看守人西邊的線路間.在最西邊工作的掘進(jìn)工已經(jīng)走出軌道尺開始在北軌外的轉(zhuǎn)向架上用一把短柄鐵鍬清除冰雪,當(dāng)線路工作小組在1道上工作時,一列東行空煤龍列車正在靠近事故地點的2道上運(yùn)行.BNSF?E DOLEBM0 01E次貨車在左轉(zhuǎn)2°彎道向西行駛時,機(jī)車乘務(wù)員注意到線路作業(yè)人員在岔道附近占用了線路.機(jī)車乘務(wù)員按了喇叭和鈴鐺但沒有看到工作小組的反應(yīng).機(jī)班二人迅速采取了緊急制動措施但列車無法停車.撞到了工長和瞭望員.在意外發(fā)生時該名瞭望員完成SOTS表格后只過了約6in.幸存的工人說,他沒有看到列駛來也沒有聽到喇叭或鈴鐺聲

人員信息

事故列車共有2人執(zhí)乘,他們分別為:機(jī)車乘務(wù)員泰勒·比爾布魯克(Tyler?Bilbruck)和列車長威廉·羅伯茨(William?Roberts)以下為調(diào)查人員對他們的采訪:

列車信息

BNSF E DOLEBMO 01E次貨車是一列空煤列車,由4臺機(jī)車重聯(lián)牽引(2+2)列車編組135輛,全部為裝載原煤的空重敞車,總重3687噸,計長206.8;本務(wù)機(jī)車SD70Ace?8480,重聯(lián)機(jī)車SD70Mac?9826;DOLEEMO 01E次貨車由2名機(jī)組人員操作.他們在BNSF 艾格蒙特信號樓附近的MP 475.3上車,這里是他們的換車點.距離事故地點不到2mile.列車大約在上午10:04發(fā)車

本務(wù)機(jī)車SD70Ace 8480:2018年2月21日重聯(lián)牽引萬噸煤龍大列在內(nèi)布拉斯加州惠特曼

重聯(lián)機(jī)車SD70Mac 9826:2021年2月23日單機(jī)牽引貨車通過伊利諾伊州伯溫境內(nèi)某無人看守鐵路道口

測試培訓(xùn)

事故發(fā)生時,一輛BNSF測試列車停在朽木站的軌道上,計劃中的空氣制動系統(tǒng)測試包括將列車從側(cè)線軌道移到mp478的主線上并進(jìn)行靜態(tài)測試.在接受NTSB調(diào)查人員的采訪時,測試列車的列車長說事故發(fā)生當(dāng)天他在艾格蒙特車組辦公室與列車長,機(jī)車乘務(wù)員和一名工長進(jìn)行了工作簡報.討論了測試列車的乘務(wù)員得到調(diào)度員的授權(quán),可以從車場移動到轉(zhuǎn)向燈處.在懷伊軌道的入口道岔處測試列車的工作人員必須敲碎冰塊才能打開開關(guān),這個過程需要45min到1h.工作人員告訴NTSB的調(diào)查人員,道岔“凍結(jié)得很好很難拋出(操作)”我們最后用這個支架做了一個管子,鏟子開了一會兒.他回憶說當(dāng)他們打開道岔在重新鎖上前他按了一兩次開關(guān)以確保開關(guān)正常工作.他接著說,就在那個時候測試列車的工作人員聯(lián)系了列車調(diào)度員,告訴他們機(jī)車已經(jīng)離開了干線在懷伊側(cè)線上運(yùn)行

線路工人保護(hù)

安裝,維護(hù)和檢查鐵軌的道路工人經(jīng)常暴露在移動設(shè)備附近工作的風(fēng)險中.當(dāng)線路工人的工作需要他們占用軌道時,有幾種方法可以為他們提供軌道上的安全有些工作需要用設(shè)備占用軌道或在視線距離有限的地方工作,因此需要建立相應(yīng)的工作界限

工作限制是一種軌道上的安全措施,它使機(jī)車車輛或其他軌道上的設(shè)備遠(yuǎn)離線路工人.根據(jù)美國聯(lián)邦法規(guī)(CFR) 214.7標(biāo)題49工作限制可以通過幾種方法來確定,包括專用軌道占用,不可達(dá)軌道,犯規(guī)時間和列車協(xié)調(diào).具體情況——如軌道特性,鐵路運(yùn)營規(guī)則和允許列車在特定軌道上運(yùn)行的方式——決定了在特定時間應(yīng)該使用哪種方法(《聯(lián)邦公報》1996,65959)一些工作可以在列車和其他軌道設(shè)備仍在軌道上運(yùn)行時完成.根據(jù)美國聯(lián)邦法規(guī)第49條第214.329號“在線路工作小組中如果工人在工作范圍之外占用了任何軌道,一個或多個安全員應(yīng)警告其列車接近

原因分析

NTSB在這次事故的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)了以下安全問題:(1)TAW的使用不當(dāng)(2)安全員的工作表現(xiàn)和缺乏必要的設(shè)備以提供軌道安全(3)線路工人主管(RWIC)對道路工作組的工作

列車接近警告

根據(jù)對道路工作小組幸存成員的采訪,NTSB調(diào)查人員確定:線路工作人員使用TAW作為他們在軌道上的安全方法.在對事故現(xiàn)場進(jìn)行評估時NTSB調(diào)查人員確定事發(fā)距離約為620ft,以35mph的速度行駛的火車的速度是每秒51.3ft,按照這個速度從列車進(jìn)入視線到它到達(dá)工作地點,線路工作組大約有12s的時間;這樣一來工人們就沒有足夠的時間進(jìn)入事先安排好的安全地點.此外由于臨近的鋼軌上有列車在行駛加上使用了除雪機(jī),工作地點的噪音很大.這可能降低了線路工作小組聽到火車駛來的能力

為了遵守美國聯(lián)邦法規(guī)第49號214.329條的規(guī)定在以該軌道上授權(quán)的最高速度行駛的列車通過該道路工作組所在的位置前需要有1280ft的視線距離以允許道路工作組前往事先安排的安全地點并在該安全地點停留所需的15s.因此應(yīng)當(dāng)確定工作限度.因此TAW是不夠用的,因為它沒有足夠的時間來清除軌道

鐵路員工定期接受工作各個方面的測試以評估他們正確執(zhí)行工作的能力,以及他們對公司規(guī)章制度和聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)規(guī)定的了解程度.這種測試不僅評估工人安全正確地執(zhí)行任務(wù)的技能和整體能力還加強(qiáng)了對規(guī)則的遵守

如果員工希望被觀察和評估他們就更有可能遵守規(guī)則和最佳實踐.下表為事故發(fā)生前一年道路工作組成員的作業(yè)測試記錄

如表中的數(shù)據(jù)所示:在事故發(fā)生前一年,線路工作組的所有成員都沒有接受過列車視覺檢測的測試.NTSB的結(jié)論是:BNSF沒有對線路工作組進(jìn)行操作測試以加強(qiáng)遵守鐵路規(guī)則和聯(lián)邦鐵路局有關(guān)TAW的規(guī)定.因此NTSB建議BNSF將對列車視覺檢測的評估作為線路工作組員工所需操作測試的常規(guī)組成部分

自從事故發(fā)生以來BNSF完成了一項工作援助為要犯規(guī)的安全員提供逐步的指導(dǎo).它為安全員提供了正確使用TAW的步驟

監(jiān)視預(yù)警設(shè)備

安全員的唯一職責(zé)是尋找駛來的列車.根據(jù)49 CFR 214.7中對安全員的定義,安全員應(yīng)“配備適當(dāng)?shù)脑O(shè)備,提供視覺和聽覺警告如哨子,空氣喇叭,白色圓盤,紅旗,燈籠,引信(等等)”然而在2016年6月10日第49 CFR 214的序言中,來自道路雇員維護(hù)兄弟會分部(BMWED)的評論表達(dá)了對一些鐵路沒有為安全員提供任何聽覺或視覺警告設(shè)備以提供適當(dāng)?shù)腡AW的關(guān)注(聯(lián)邦紀(jì)事2016,37840)該評論敦促聯(lián)邦鐵路局在最終規(guī)則中澄清,根據(jù)《聯(lián)邦法典》第49章第214.329條規(guī)定:使用這種聲音和/或可見警告裝置時必須提供TAW.聯(lián)邦鐵路局同意該意見

此外序言部分指出:聯(lián)邦鐵路局強(qiáng)調(diào)根據(jù)現(xiàn)有的RWP[線路工人保護(hù)]法規(guī),鐵路部門必須適當(dāng)?shù)貫榘踩珕T/瞭望臺配備鐵路軌道安全計劃指定的設(shè)備以適當(dāng)?shù)貍鬟_(dá)警告.除了在有限的情況下(例如被指派為一個焊工提供列車接近警告的安全員,他的位置緊挨著焊工提供警告)如果鐵路沒有向安全員所保護(hù)的道路工人提供具有指定的聽覺或視覺警告能力的設(shè)備就違反了214.329.如果一個軌道上的安全程序沒有指定為一個道路工作小組提供軌道上安全的守望者/瞭望者的“必要的必要設(shè)備”該程序也不符合214條

軌道上安全的TAW方法依賴于警惕的安全員對駛近的列車或其他軌道上設(shè)備提供及時,明確和可探測的警告.警告方法不能要求被警告的員工看向一個特定的方向而且必須是被警告的員工能夠察覺到的,無論噪音或干擾的工作

要正確執(zhí)行TAW必須配備哨子,空氣喇叭,白圓盤,紅旗,燈籠或引信等看守/瞭望設(shè)備.此外預(yù)警設(shè)備的使用特別是持續(xù)手持設(shè)備如旗幟,圓盤和喇叭可以促進(jìn)注意力集中在任務(wù)任務(wù)上并有助于將軌道上的安全過程正式化并向該地點的其他線路工作組成員驗證

2017年4月6日NTSB調(diào)查人員采訪了聯(lián)邦鐵路局總部一位負(fù)責(zé)道路工人保護(hù)(RWP)和道路維護(hù)機(jī)器的軌道專家.在這次采訪中聯(lián)邦鐵路局的軌道專家說,安全員的職責(zé)是專門留意駛近的列車或軌道上的設(shè)備.他補(bǔ)充說,該規(guī)定討論了一些看守/瞭望臺在工作時可能使用的設(shè)備,但他承認(rèn)這個清單并不是唯一的

當(dāng)被問及BNSF的道路工人保護(hù)項目是否經(jīng)過聯(lián)邦鐵路局的審查時聯(lián)邦鐵路局的軌道專家說,該項目在啟動時進(jìn)行了審查但他不確定從那以后是否進(jìn)行了審查

2017年6月29日,聯(lián)邦鐵路局在回應(yīng)NTSB的信息請求時重申了其立場,即鐵路應(yīng)該為守夜人/瞭望員提供必要的設(shè)備以安全執(zhí)行他們的工作.聯(lián)邦鐵路局表示:“我們的目的是讓鐵路的軌道安全計劃明確規(guī)定了守望者/瞭望員用來傳達(dá)警告的手段并根據(jù)這一規(guī)定進(jìn)行裝備”

NTSB調(diào)查人員要求聯(lián)邦鐵路局提供2017年1月1日至2017年4月6日期間BNSF RWP項目事故后審計的所有文件.聯(lián)邦鐵路局回應(yīng)說:“聯(lián)邦鐵路局的調(diào)查正在進(jìn)行中.也就是說在事故之后作為其調(diào)查的一部分,聯(lián)邦鐵路局審查了BNSF的軌道安全計劃的看守/瞭望規(guī)定并注意到?jīng)]有例外”2018年8月8日聯(lián)邦鐵路局的一名代表告訴NTSB調(diào)查人員:聯(lián)邦鐵路局的立場沒有改變

根據(jù)這次調(diào)查收集的信息,NTSB得出結(jié)論:聯(lián)邦鐵路局對守夜人/瞭看員的設(shè)備要求不一致違反了聯(lián)邦法規(guī)(CFR) 214.329第49條.鐵路必須確保守望者/瞭望員有必要的工具警告工作人員接近的列車.因此NTSB建議聯(lián)邦鐵路局審查并在必要時修改其現(xiàn)行的關(guān)于守望者/瞭望員設(shè)備的檢查指南,以驗證該指南要求鐵路公司提供必要的設(shè)備,以便守望者/瞭望員通知道路工作組列車駛近并且該指南準(zhǔn)確反映了49 CFR 214.7中概述的定義.此外NTSB建議聯(lián)邦鐵路局審查鐵路的軌道安全項目,以確定是否需要必要的設(shè)備并為守望者/瞭望者提供必要的設(shè)備以通知道路工作小組接近的列車.如果發(fā)現(xiàn)了缺陷則使用強(qiáng)制選項來鼓勵遵從性

此外NTSB的結(jié)論是:BNSF沒有向其守望者/瞭望員提供適當(dāng)?shù)脑O(shè)備,因為這不是其軌道安全計劃的要求.因此NTSB建議BNSF修訂其軌道安全計劃,包括為守望者/瞭望員提供適當(dāng)?shù)脑O(shè)備,為線路工作組提供TAW.此外NTSB得出結(jié)論:聯(lián)邦鐵路局對BNSF軌道安全項目的評估是錯誤的,因為該項目沒有指定任何看守/瞭望設(shè)備提供視覺或聽覺警告,這是聯(lián)邦法規(guī)規(guī)定的.因此NTSB建議聯(lián)邦鐵路局修改其檢查員指南中關(guān)于守夜人/瞭看設(shè)備和程序的要求,就修訂后的指南對所有檢查員進(jìn)行培訓(xùn)并對隨后的檢查進(jìn)行審核以確認(rèn)是否遵守了第49 CFR 214中概述的規(guī)范

線路負(fù)責(zé)人工作簡介

聯(lián)邦鐵路局《軌道,鐵路和基礎(chǔ)設(shè)施完整性合規(guī)手冊》第三章

第三卷鐵路工作場所安全提供RWP指導(dǎo).文件解釋了RWP規(guī)則,該規(guī)則基于5項基本安全原則:

1. 一個侵入安全界限的人不會被列車撞到

2. 如果一個人在列車無法移動的軌道上侵入界限那他就不會被列車撞到

3.嚴(yán)禁破壞鐵路線路

a.沒有列車會到達(dá)

b.在列車到達(dá)前線路上的人可以轉(zhuǎn)移到安全的地方

4. 每個線路工人都對自己的軌道安全負(fù)有最終責(zé)任

5. 每個責(zé)任人都有責(zé)任為每個道路工人雇員提供實現(xiàn)線路安全的手段

第三章聯(lián)邦鐵路局《軌道,鐵路和基礎(chǔ)設(shè)施完整性合規(guī)手冊》第三卷《鐵路工作場所安全》中的“線路工人保護(hù)”為鐵路行業(yè)提供了關(guān)于鐵路工作場所安全法規(guī)的解釋和指導(dǎo).關(guān)于49 CFR 214.315的合規(guī)手冊對道路工作組工作簡報主要強(qiáng)調(diào)了以下4點:

(a)當(dāng)雇主分配給線路工人的任務(wù)要求該工人違軌時,雇主應(yīng)向該工人提供工作簡報,其中應(yīng)包括提供軌道安全的方法的信息以及應(yīng)遵守的軌道安全程序的說明

(b)只有線路工確認(rèn)理解提出的軌道安全程序和指示后軌道安全工作簡介才應(yīng)完成

(c)負(fù)責(zé)清理軌道的每個道路工作小組應(yīng)由雇主指定一名線路工人為小組所有成員提供軌道上的安全.指定人員[RWIC]應(yīng)符合在這些軌道上進(jìn)行列車運(yùn)行的鐵路的規(guī)則為組內(nèi)每個人的軌道安全提供必要的保護(hù),責(zé)任人[RWIC]可以是一般指定也可以是針對特定的工作情況指定

(d)在線路工作組的任何成員進(jìn)入線路區(qū)間前根據(jù)本節(jié)(c)款為工作組提供軌道安全的指定人員[RWIC]應(yīng)將在該時間和地點進(jìn)行工作期間應(yīng)使用和遵守的軌道安全程序通知每名工人

在工作期間,每名線路工人應(yīng)在任何時候再次被告知軌道安全程序的變更.在變更生效前應(yīng)向所有受影響的線路工人提供上述信息但緊急情況除外.因緊急情況不能事先通知的道路工作人員應(yīng)立即通知其離開線路并在恢復(fù)軌道安全前不得返回

根據(jù)對幸存的道路工人的采訪

NTSB認(rèn)為,線路安全工作簡報不完整.關(guān)于使用TAW所需要素的資料是不正確的例如:

①正確的視線距離

②足夠的時間清到一個安全的地方

③安全員在列車進(jìn)站時所使用的通訊手段

幸存的巷道工人在接受NTSB調(diào)查人員的采訪時表示,安全員說他要填寫這些表格中的一份.這里指的是SOTS

根據(jù)《聯(lián)邦法典》第49條214.311號為了保護(hù)線路工人的安全,鐵路監(jiān)督員(在法規(guī)中被稱為雇主)有以下責(zé)任:

(a)每個雇主都有責(zé)任讓其雇員(線路工人)理解和遵守其規(guī)則和本部分的要求

(b)每個雇主應(yīng)保證每個雇員[線路工人]有絕對權(quán)利善意地質(zhì)疑在工作地點實施的軌道安全程序是否符合運(yùn)營鐵路的規(guī)則并在問題解決前遠(yuǎn)離軌道

(c)每個雇主應(yīng)制定書面程序以迅速公平地解決根據(jù)g214.311(b)和214.313(d)提出的挑戰(zhàn)

在這種情況下每個線路工人的責(zé)任如49 CFR 214.313所概述:

(a)每名線路工人都有責(zé)任遵守行車安全規(guī)則,指線路工人所在的鐵路

(b)除為執(zhí)行職務(wù)而有需要外線路工人不得侵入線路安全界限

(c)每名線路工人都有責(zé)任在進(jìn)入線路區(qū)間前確保軌道上的安全

(d)每個工人可以拒絕任何違反軌道安全規(guī)則的指令并應(yīng)根據(jù)確定工作地點的軌道安全規(guī)定不符合運(yùn)營鐵路的規(guī)則時,通知雇主

基于對幸存的線路工人的采訪,NTSB調(diào)查人員確定工作簡報是不正確的并沒有允許道路工作組正確進(jìn)入工作地點以確定TAW是否是一種適當(dāng)?shù)能壍腊踩问?/p>

此外線路工作組中沒有人發(fā)起善意挑戰(zhàn),質(zhì)疑不準(zhǔn)確的工作介紹

NTSB的結(jié)論是,安全員的工作簡報不符合聯(lián)邦法規(guī)49 CFR 214.313的規(guī)定.因此NTSB建議BNSF為軌道上的安全程序提供指導(dǎo)并對RWIC人員進(jìn)行操作測試.測試他們對線路工作組工作簡報程序的了解以確保他們知道在線路工人將進(jìn)入線路區(qū)間時如何提供軌道上的安全信息

除外因素

以下不是事故的原因

使用便攜式電子設(shè)備:調(diào)查確定使用手機(jī)不是這次事故的一個因素

線路工作人員培訓(xùn):調(diào)查確定提供給線路工人的培訓(xùn)是充分的

藥物或酒精造成的損傷:事故發(fā)生后根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)對獲得的標(biāo)本進(jìn)行了藥物或酒精檢測,根據(jù)這些結(jié)果,毒品或酒精造成的損傷被排除為事故的一個因素

疲勞:獲得了A61號列車所有4名機(jī)組人員72h的工作/休息記錄,沒有發(fā)現(xiàn)疲勞的跡象

列車運(yùn)行:調(diào)查沒有對列車運(yùn)行提出異議

列車設(shè)備:調(diào)查確定列車的所有系統(tǒng)都按照設(shè)計的運(yùn)行

軌道和工程:軌道的條件不是造成事故的原因

信號設(shè)備:列車調(diào)度活動適當(dāng)使用信號系統(tǒng)來協(xié)調(diào)列車運(yùn)行.信號系統(tǒng)按照設(shè)計運(yùn)行并沒有造成本次事故的發(fā)生

應(yīng)急響應(yīng):緊急服務(wù)人員趕到現(xiàn)場,NTSB的調(diào)查人員對這起事故的緊急反應(yīng)毫不例外

先前路內(nèi)事故

董事會以前的行動

NTSB鐵路和軌道交通道路保護(hù)專項調(diào)查報告.2013年有11名鐵路工人在作業(yè)時死亡,這是自1995年(12人死亡)以來鐵路線路工人在一年內(nèi)死亡人數(shù)最多的一年(聯(lián)邦鐵路調(diào)查2014年)此外在2013年,4名線路工人死亡.NTSB發(fā)表了一份特別調(diào)查報告描述了對這15人死亡的調(diào)查,報告確定并討論了這些死亡的情況包括從橋上跌落,鏟斗升降機(jī)事故,移動設(shè)備撞擊以及包括泥石流在內(nèi)的自然災(zāi)害

該報告記錄了不適當(dāng)或不完整的工作介紹是許多事故的一個促成因素

NTSB安全警報066

2017年7月31日NTSB發(fā)布了《守望:你的同事依賴你》安全警報066警告鐵路工人在線路上工作時只使用一個安全員提供TAW的風(fēng)險,安全警報被分發(fā)到I級鐵路,鐵路信號員兄弟會

066號安全警報在一定程度上是由這次事故觸發(fā)的,發(fā)布這一警告的目的是:(1)強(qiáng)調(diào)使用TAW作為軌道安全形式對道路工作小組所涉及的危害;(2)提高依賴這種軌道安全形式的道路工人對這些危害的認(rèn)識

賓夕法尼亞州切斯特事故調(diào)查

2016年4月3日,美國東部時間早上7:50左右,美國國家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)向下行的89次客車運(yùn)行至賓夕法尼亞州切斯特境內(nèi)(里程MP 15.7)與1臺在線路上作業(yè)的工務(wù)段挖掘機(jī)相撞.該列車被授權(quán)以110mph的最高授權(quán)速度在3道上運(yùn)行.從4月1日上午開始Amtrak計劃在費城-華盛頓的2道(MP 15.7)進(jìn)行軌道床修復(fù)——道床真空清理.2道必須在鮑德溫(MP 11.7)和胡克(MP 16.8)控制點間停止服務(wù).整個工程持續(xù)55h.當(dāng)89次客車駛近MP 15.7時,機(jī)車乘務(wù)員看到3道上和附近的設(shè)備和工人正在作業(yè)便迅速采取緊急制動措施,列車在緊急制動前的時速為106mph.在撞上挖掘機(jī)時的時速為99mph.事故造成2人當(dāng)場死亡39人受傷;挖掘機(jī)報廢1臺,機(jī)車小破1臺,客車小破1輛;直接經(jīng)濟(jì)損失250萬美元

調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的一些安全問題與NTSB調(diào)查人員在艾格蒙特發(fā)現(xiàn)的類似.雖然切斯特的守望者/瞭望員有一些安全設(shè)備但Amtrak沒有向工作組成員提供他們本可以用來防止事故發(fā)生的補(bǔ)充分流設(shè)備

NTSB調(diào)查人員還發(fā)現(xiàn)在切斯特事故中,缺乏工作簡報也是一個重大安全問題.當(dāng)班領(lǐng)班在開始工作前沒有進(jìn)行FRA要求的工作簡報,工作簡報應(yīng)該包括在即將到來的輪班期間將使用的防止中斷服務(wù)軌道被侵入的保護(hù)形式.工作簡報中所載的軌道保護(hù)信息將使工作人員意識到是否有軌道保護(hù)并使他們能夠在不遵守保護(hù)計劃的情況下質(zhì)疑是否沒有這種保護(hù).根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB得出的結(jié)論是“如果日班領(lǐng)班在工作開始前對所有白班工人(包括主管)進(jìn)行了全面的工作介紹,那么犯規(guī)時間保護(hù)或缺乏的問題以及哪個領(lǐng)班有犯規(guī)時間可能會被討論然后通過從3道上移除反鏟來進(jìn)行糾正或緩解

聯(lián)邦鐵路管理局線路工人保護(hù)

2008年6月聯(lián)邦鐵路局根據(jù)線路工人死亡人數(shù)的增加,啟動了一系列針對RWP的全國性審計.從2008年6月到12月聯(lián)邦鐵路局進(jìn)行了1895次未公布的審計,發(fā)現(xiàn)的安全關(guān)鍵缺陷數(shù)量是正常軌道檢查中發(fā)現(xiàn)的3倍.聯(lián)邦鐵路局表示,在審計過程中發(fā)現(xiàn)的常見問題包括不完整或缺少工作簡報以及未能提供軌道安全保障

下表顯示了聯(lián)邦鐵路報告的因軌道設(shè)備罷工造成的值班死亡人數(shù).它列出了所有雇員類型的死亡人數(shù)以及道路工人的死亡人數(shù)(在表格中稱為MOW)

聯(lián)邦鐵路局調(diào)查的因軌道設(shè)備故障造成的路內(nèi)死亡事故

如表所示,在聯(lián)邦鐵路局審計后的幾年里因軌道設(shè)備造成的死亡人數(shù)下降.然而隨著時間的推移,未經(jīng)通報的檢查次數(shù)減少,死亡人數(shù)又開始上升.這一上升趨勢表明,審計和監(jiān)督遵守規(guī)則是確?？刂朴行У年P(guān)鍵風(fēng)險管理活動(特德韋委員會贊助組織委員會[COSO] 2009年)NTSB的結(jié)論是聯(lián)邦鐵路局2008年對鐵路RWP項目的未公開審計發(fā)現(xiàn)了安全關(guān)鍵缺陷,阻止了違反規(guī)定的行為并鼓勵了安全做法,這可能有助于減少線路工人的死亡人數(shù).此外NTSB得出的結(jié)論是,聯(lián)邦鐵路局未經(jīng)宣布的審計可能導(dǎo)致鐵路公司將遵守RWP法規(guī)作為更高的優(yōu)先事項.因此NTSB建議聯(lián)邦鐵路局修改國家檢查計劃,要求對RWP法規(guī)符合性進(jìn)行定期的不事先通知的檢查

調(diào)查結(jié)果

1. BNSF鐵路公司沒有對線路工作組進(jìn)行操作測試以加強(qiáng)遵守鐵路規(guī)則和聯(lián)邦鐵路管理局關(guān)于列車接近的規(guī)定

2. 聯(lián)邦鐵路管理局對瞭望員的設(shè)備要求是不一致的,違反了聯(lián)邦法規(guī)214.329 Title 49 Code.鐵路公司必須確保瞭望員有必要的工具提醒工作人員靠近的列車

3.BNSF鐵路公司沒有向其瞭望員提供適當(dāng)?shù)脑O(shè)備,因為這不是其軌道安全計劃所要求的

4. 聯(lián)邦鐵路管理局對BNSF鐵路公司的軌道安全項目的評估是充分的,因為該項目沒有指定任何看守/瞭望設(shè)備來提供視覺或聽覺喚醒而這是聯(lián)邦法規(guī)規(guī)定的

5. 如《聯(lián)邦條例法典》第49篇214.313所述,瞭望員所作的工作介紹不符合聯(lián)邦條例

6. 2008年美國聯(lián)邦鐵路管理局對工人保護(hù)項目進(jìn)行了未公布的審計,發(fā)現(xiàn)了對安全至關(guān)重要的缺陷進(jìn)而阻止了違反規(guī)定的行為,鼓勵了安全做法這可能有助于減少線路工人死亡人數(shù)

7. 美國聯(lián)邦鐵路管理局可能會進(jìn)行未經(jīng)宣布的審計,這導(dǎo)致鐵路公司將遵守道路工人保護(hù)條例列為優(yōu)先事項

可能的原因

NTSB認(rèn)為事故可能的原因是BNSF工務(wù)段線路工作組為提供軌道安全而不當(dāng)使用了列車進(jìn)近警告.導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是在工作簡報中提供了錯誤的信息,包括錯誤的視距評估.導(dǎo)致事故根本原因是BNSF鐵路公司未能向瞭望員提供必要的設(shè)備以提醒工作組列車和設(shè)備駛來,此外聯(lián)邦鐵路管理局沒有貫徹執(zhí)行聯(lián)邦法規(guī)要求鐵路配備瞭望員