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文章來源：甘草學(xué)園

原文鏈接：https://www.igancao.com/aq

作者：劉劍鋒

患者，男，84歲，主訴：心慌胸悶氣喘2年余，全身性水腫2年余，加重1個(gè)月。

病史簡述：患者有糖尿病史8年，高血壓病史2年余。

2015年春天，因感冒加之外出講學(xué)說話過多而疲勞過度，出現(xiàn)胸悶心慌氣喘，呼吸困難，不能平臥，下肢水腫等癥狀，在某三甲醫(yī)院診為"擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭、肺栓塞"。住院治療近1個(gè)月，癥狀有所減輕，但出院后仍然心慌胸悶氣喘。

2015年7月，在某醫(yī)院查CT示：胸腔積液。近1月來癥狀加重，心慌氣喘，呼吸困難，動(dòng)輒加重，全身水腫，頭面部特別是眼瞼水腫較重，口角流涎，日常生活不能自理，又去多家醫(yī)院治療無明顯療效。因此對西醫(yī)治療失去信心，服過100多劑中藥，最大一劑30多味藥，也沒有緩解癥狀。

刻診：心慌胸悶氣喘，呼吸困難，動(dòng)輒加重，不能平臥，上一層樓就加重，怕冷惡風(fēng)，吸入冷空氣后癥狀亦加重，乏力，倦怠，全身水腫，面色?白虛腫，眼瞼尤甚，雙踝部凹陷性水腫，咳嗽，有少量白色黏痰，不欲飲食，胃脹滿，食后尤甚，無反酸，無胸痛，無頭暈頭痛身痛，出汗正常，腰酸沉?？诓豢嗖豢剩瑹o咽干，口干，眠可，大便可，小便稍頻，尿不凈感。舌紫暗，唇紫，舌體胖大邊有齒痕，舌苔前部薄白微黃水滑，中部光剝，后部雪白滑膩，脈遲（56次/分）大無力，左寸浮關(guān)弦尺沉，右寸關(guān)弦尺沉弱。

近期某醫(yī)院檢查的部分結(jié)果：動(dòng)態(tài)心電圖示：①竇性心律及竇性心律不齊。②二度房室傳導(dǎo)阻滯。③偶發(fā)室性早搏，成對室早，加速室性逸博。④明顯心動(dòng)過緩700陣，最慢心率40次/分，部分為Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，房室呈2∶1傳導(dǎo)。⑤長R-R19764次，最長間期1.68s（二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯及二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，房室呈2∶1傳導(dǎo)。⑥ST-T改變（V3、V4、V5部分ST下移0.05～1mV伴T波低平或倒置）。⑦心率變異性基本正常。血生化檢驗(yàn)：B型腦鈉肽1776pg/mmol。血壓：165/85mmHg。

六經(jīng)辨證：太陰少陰合病，兼夾陽明微熱。病機(jī)：真陽虧虛，胃虛寒，胃津傷，溢飲，下焦水飲，上焦微熱。

核心病機(jī)：真陽虛衰而水泛飲逆。

治法：扶陽散寒，溫中化飲降逆，養(yǎng)胃氣津液。

方藥：真武湯、四逆湯合桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯加黃芪。

【處方】

制附子15g，干姜30g，茯苓30g，生白術(shù)15g，炙甘草15g，企邊桂5g，桂枝10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，生磁石30g，生黃芪30g，大棗10g（切開），生姜15g（自備，切片）。10劑，日1劑，水煎分2次服。

囑：忌辛辣刺激油膩飲食。

【辨析思路與答疑解惑】

提問，這位患者病情復(fù)雜，辨證應(yīng)該從哪兒入手呢？

回答：從六經(jīng)來辨吧。

心慌胸悶氣喘，呼吸困難，動(dòng)輒加重，不能平臥，上一層樓就加重，身困乏力，全身水腫，面色?白虛腫，眼瞼尤甚，雙踝部凹陷性水腫，咳嗽，有少量白色黏痰，舌體胖大，舌苔前部薄白微黃水滑，中部光剝，后部雪白滑膩，脈大無力，左關(guān)弦尺沉，右寸關(guān)弦尺沉弱，辨為太陰病，中焦胃虛停飲，水飲上逆。

怕冷惡風(fēng)，全身水腫，面色?白虛腫，眼瞼尤甚，雙踝部凹陷性水腫，小便稍頻，尿不凈感，舌苔水滑，脈弦沉，辨為少陰病，表虛寒，水飲溢于肌表，下焦水飲。

全身水腫，身困乏力倦怠，怕冷惡風(fēng)，腰酸沉，脈大無力，尺沉弱，辨為少陰病，真陽虛衰，水飲泛溢，津虛血少不養(yǎng)。

不欲飲食，胃脹，食后尤甚，舌體胖大邊有齒痕，中部光剝，脈弦，辨為太陰病，中焦胃虛（胃虛寒，胃津傷），中焦氣機(jī)阻滯。

舌暗紅，舌苔前部微黃，口干，辨為陽明病微熱傷津。

患者寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜但主要是寒證為主，真陽虛，機(jī)能沉衰。

六經(jīng)辨證為太陰少陰合病，兼夾陽明微熱。

病機(jī)為真陽虧虛，胃虛寒，胃津傷，溢飲，下焦水飲，上焦微熱。

核心病機(jī)：真陽虛衰而水泛飲逆。目前患者胸悶氣喘心慌的原因是心源性水腫，水飲上逆。

核心病機(jī)的關(guān)鍵是真陽虛衰而導(dǎo)致的水泛全身，而且水飲上逆，治療就應(yīng)該主要針對著這個(gè)核心病機(jī)的靶心來用方。

治法：扶陽散寒，溫中化飲降逆，養(yǎng)胃氣津液。

方子就用真武湯、四逆湯合桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯加黃芪。

用方思路

這位患者目前所苦的病機(jī)就是真陽虛衰而水氣凌心，用方也要從這個(gè)核心病機(jī)來切入。

關(guān)于水氣與水濕痰飲

這個(gè)水氣的概念，為便于理解，其含義分為廣義和狹義兩種。

廣義的水氣，包括水濕、痰飲和水毒等。

《素問·評熱病論》里說："諸有水氣者，微腫先見于目下也。"

關(guān)于"水氣"，胡希恕先生也稱為"水毒"，說"水毒大多由于腎功能障礙而使液體廢物蓄積的結(jié)果"（馮世綸主編《胡希恕講傷寒雜病論》）。

也就是說上焦失于通調(diào)，中焦虛寒失于轉(zhuǎn)輸或不制，下焦真陽虧虛、失于氣化而致體內(nèi)水液潴留，或（和）泛溢肌膚為主要特征的一類疾病證，包括風(fēng)水、皮水、正水、石水等。

狹義的水氣就是指痰飲，是津液代謝失常，水液停聚于身體某一局部的病變，其概念首見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇。

日本漢方醫(yī)家丹波元堅(jiān)在《雜病廣要》中考證痰飲為"淡飲"，說："痰古作淡，淡、澹通，澹水動(dòng)也，故水走腸間，名為淡飲。今之痰者，古之云涕云唾云涎云沫是也"。

"淡飲"這個(gè)病理概念是比較準(zhǔn)確的，是比較能反映痰飲的性寒、清稀及瀝瀝有聲、流蕩激揚(yáng)、無處不到，走竄上逆的特性的。

大家腦子里有這個(gè)概念就行，我們還是沿襲宋代以后及幾十年教科書約定俗成的說法，還叫"痰飲"。

即中焦胃虛寒而水飲不能化氣生津，水飲內(nèi)生、內(nèi)停，胃虛不制，水飲流居于腸胃之間，水氣逆亂，為痰飲；

水飲阻滯于中焦、脅下，為懸飲；

水飲泛溢困束于四肢肌表，為溢飲；

最重要的是支飲，涵蓋了痰飲、懸飲和溢飲的基本特點(diǎn)，是四飲之總括，表里都有水氣停留阻滯。

總的來說，水飲痰濕，同出一源，水、飲、痰是有形之邪，濕是水、飲、痰邪彌漫侵害機(jī)體表里的濕濁之氣，是有形之邪。

多以腹脹滿，大便溏泄，肢體沉重酸困，頭重如裹等癥狀為主要表現(xiàn)。

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