夏日炎炎，大多城市都高溫預(yù)警，不少人因?yàn)闊嵘洳”凰瓦M(jìn)了醫(yī)院，那么關(guān)于熱射病該怎么治療呢？

1.??? 什么是“熱射病”？

熱射病是由熱損傷因素作用于機(jī)體引起的嚴(yán)重致命性疾病，具有很高的病死率。由于暴露于熱環(huán)境和/或劇烈運(yùn)動(dòng)所致的機(jī)體產(chǎn)熱與散熱失衡，以核心溫度升高＞40℃和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為特征，如精神狀態(tài)改變、抽搐或昏迷，并伴有多器官損害的危及生命的臨床綜合征。簡單來說，就是最嚴(yán)重的“中暑”。該病可分為經(jīng)典型熱射病和勞力型熱射病。

2.??? 熱射病好發(fā)人群

經(jīng)典型熱射病好發(fā)于年幼者、孕婦和年老體衰者，或者有慢性基礎(chǔ)疾病或免疫功能受損的個(gè)體；勞力性熱射病好發(fā)于夏季參訓(xùn)的官兵、運(yùn)動(dòng)員、消防員、建筑工人等人群。

3.??? 熱射病臨床表現(xiàn)

3.1不同類型熱射病具體表現(xiàn)

（1）經(jīng)典型熱射?。后w溫可高達(dá)40-42℃，可有意識模糊、譫妄、昏迷的表現(xiàn)，常伴有大

小便失禁、心力衰竭、腎衰竭等表現(xiàn)，因前驅(qū)癥狀不典型，1-2天后癥狀逐漸加重才就醫(yī)，多見于年老、有慢性基礎(chǔ)疾病、臥床的人群。

（2）勞力型熱射?。褐饕窃诟邷丨h(huán)境下高強(qiáng)度的勞作引起：突發(fā)性的極度疲勞、持續(xù)頭痛、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、行為不當(dāng)、判斷力受損、面色潮紅或蒼白、惡心、嘔吐、暈厥等，可伴有大量出汗或無汗，繼而體溫迅速升高達(dá)40℃以上，出現(xiàn)譫妄、癲癇發(fā)作、意識水平下降和昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損表現(xiàn)。

3.2熱射病可致多器官受損及實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（熱射病主要特征）：常見的有譫妄、嗜睡、癲癇發(fā)作、昏迷，還可表現(xiàn)為行為怪異、幻覺、角弓反張、去大腦強(qiáng)直等，部分患者可遺留后遺癥。

（2）凝血功能：皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑及穿刺點(diǎn)出血、結(jié)膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、顱內(nèi)出血、DIC等。常規(guī)凝血項(xiàng)目(D-D、PLT、Fib、PT、APTT)通常在熱射病發(fā)生后1~3d出現(xiàn)異常，合并DIC患者亦可在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)明顯異常。

（3）肝功能：可見乏力、納差和鞏膜黃染；血液化驗(yàn)顯示谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)在發(fā)病后迅速升高，3~4d達(dá)峰值(部分患者也可在2周時(shí)達(dá)峰)，AST最高可升至9000U/L以上，ALT和LDH最高可升至10 000U/L以上，之后隨病情好轉(zhuǎn)逐漸下降；而膽紅素的升高相對滯后，通常在熱射病發(fā)病后24~72h開始升高。以間接膽紅素升高為主的進(jìn)行性黃疸往往提示預(yù)后不良。

（4）腎功能：少尿、無尿，尿色深(濃茶色或醬油色尿)。部分患者可出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭。

（5）呼吸功能：呼吸急促、口唇發(fā)紺等，一部分可發(fā)展為ARDS。

（6）胃腸功能：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、排水樣便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血、穿孔、腹膜炎等。

（7）心血管功能：心動(dòng)過速、低血壓為主要表現(xiàn)，心肌酶譜和肌鈣蛋白升高。

（8）橫紋肌溶解? 肌肉酸痛、僵硬、肌無力、茶色尿、醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹和骨筋膜室綜合征，最終可導(dǎo)致急性腎衰竭；注意熱射病導(dǎo)致的橫紋肌溶解癥與一般運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥有顯著不同，前者（熱射病所致）發(fā)病24h內(nèi)CK升高往往并不突出，之后逐漸升高，常在發(fā)病5~7d達(dá)到高峰，其峰值較運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥更高，最高可達(dá)40萬U/L；血肌紅蛋白(Mb)常>1000ng/ml，高者可達(dá)70 000~80 000ng/ml

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建議熱射病患者進(jìn)行監(jiān)測的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及頻次

3.3輔助檢查

3.4診斷

病史信息：①暴露于高溫、高濕環(huán)境；②高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

臨床表現(xiàn)：

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(如昏迷、抽搐、譫妄、行為異常等)；

②核心溫度超過40℃；

③多器官(≥2個(gè))功能損傷表現(xiàn)(肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等)；

④嚴(yán)重凝血功能障礙或DIC。

由病史信息中任意一條加上臨床表現(xiàn)中的任意一條，且不能用其他原因解釋時(shí)，應(yīng)考慮熱射病的診斷。

特別強(qiáng)調(diào)：在發(fā)病現(xiàn)場測量的體表溫度(通常是腋溫)不能代替核心溫度（直腸溫度），耳溫較腋溫更接近于核心溫度，可以作為參考；如果患者從病史到臨床表現(xiàn)均符合熱射病，則不能僅僅因?yàn)轶w溫(包括核心溫度)未超過40℃而排除熱射病。并應(yīng)開始及早治療。

3.5鑒別診斷

4.?? 治療

4.1現(xiàn)場急救

①快速、有效、持續(xù)降溫；

②迅速補(bǔ)液擴(kuò)容；

③有效控制躁動(dòng)和抽搐，其中快速、有效、持續(xù)降溫是最重要的。

4.2院內(nèi)治療

5. 預(yù)防

熱適應(yīng)(heat adaptation)：指長期在熱環(huán)境中生活人群的熱耐受能力比短期進(jìn)入熱環(huán)境人員明顯增強(qiáng)的生物學(xué)現(xiàn)象。熱適應(yīng)的人群具有穩(wěn)固的基因基礎(chǔ)，具備可遺傳的特點(diǎn)。

熱習(xí)服(heat acclimatization)：習(xí)服是指個(gè)體適應(yīng)某種特定環(huán)境的狀態(tài)。熱習(xí)服是后天獲得的、機(jī)體對熱環(huán)境刺激的保護(hù)性生理反應(yīng)，又稱獲得性熱適應(yīng)或生理性熱適應(yīng)。熱習(xí)服具有可產(chǎn)生、可加強(qiáng)、可脫失的特點(diǎn)。一旦熱刺激作用停止，熱耐受能力會逐漸減弱，恢復(fù)到習(xí)服前水平，稱為脫習(xí)服。

CHS的預(yù)防　夏季氣溫超過30℃時(shí)，熱射病比例會明顯增大。有時(shí)氣溫沒有超過30℃，但由于特殊著裝(如透氣性差衣服、防化服、防核輻射服、防火服等)、特殊崗位(如救火等高溫作業(yè))或特殊環(huán)境(如溫室、封閉的廠房\車廂\操作間、坦克內(nèi))等原因，局部溫度往往超過30℃，也容易發(fā)病，應(yīng)關(guān)注這些群體。CHS好發(fā)于老年人、有基礎(chǔ)疾病者(如少汗癥、嚴(yán)重皮膚疾病)、虛弱或臥床者、嬰幼兒、酗酒或吸毒者、孕產(chǎn)婦，以及服用某些影響體溫調(diào)節(jié)的藥物(抗膽堿類藥物、抗組胺類藥物、抗精神病類藥物、β受體阻滯劑、利尿劑等)。在夏季要關(guān)注這些群體的居住環(huán)境，使用空調(diào)降低室內(nèi)溫度，適時(shí)增減衣服；注意多飲水，避免脫水；如發(fā)生感冒、腹瀉、發(fā)熱等及時(shí)就醫(yī)。避免兒童單獨(dú)在汽車內(nèi)或狹小空間內(nèi)。

EHS的預(yù)防

熱習(xí)服訓(xùn)練　熱習(xí)服訓(xùn)練是一項(xiàng)行之有效的提高個(gè)體耐熱能力的措施由寒區(qū)或溫區(qū)進(jìn)入熱區(qū)訓(xùn)練/作業(yè)，或者每年夏初進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練之前，應(yīng)進(jìn)行熱習(xí)服訓(xùn)練。熱習(xí)服訓(xùn)練的環(huán)境溫度應(yīng)由低到高，避開極端高熱天氣；訓(xùn)練強(qiáng)度逐步增加，以不超出生理耐受為限；每日訓(xùn)練1~2次，每次訓(xùn)練時(shí)間為1.5~2.0h(不少于50min)；總訓(xùn)練次數(shù)不少于6~12次，訓(xùn)練周期10~14d。

合理安排訓(xùn)練時(shí)間　訓(xùn)練組織或管理人員應(yīng)該參加熱射病預(yù)防知識培訓(xùn)，在安排訓(xùn)練時(shí)盡量避開氣溫較高的時(shí)段，縮短在高溫環(huán)境中連續(xù)訓(xùn)練的時(shí)間。將氣溫與濕度相結(jié)合換算成的熱指數(shù)可以預(yù)測訓(xùn)練中發(fā)生熱射病的危險(xiǎn)程度。當(dāng)熱指數(shù)＞40時(shí)，熱射病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；當(dāng)熱指數(shù)＞55時(shí)，極易發(fā)生熱射病。

關(guān)注重點(diǎn)人群　在大強(qiáng)度訓(xùn)練前應(yīng)合理安排休息。充足的睡眠可使大腦和身體各系統(tǒng)得到放松，是預(yù)防熱射病的重要措施。發(fā)生感冒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、負(fù)荷過重、夜間執(zhí)勤睡眠過少、新兵等個(gè)體應(yīng)列為重點(diǎn)關(guān)注對象，訓(xùn)練時(shí)適當(dāng)予以照顧。

訓(xùn)練中及時(shí)補(bǔ)水　訓(xùn)練中補(bǔ)水十分重要，體重丟失超過2%極易發(fā)生熱射在高熱高濕環(huán)境中進(jìn)行大強(qiáng)度訓(xùn)練時(shí)每小時(shí)脫水可達(dá)1~2L，建議每小時(shí)補(bǔ)含鈉飲品1L；需注意的是，運(yùn)動(dòng)中補(bǔ)充大量普通飲用水易引起低鈉血癥，可誘發(fā)熱痙攣和熱暈厥。出現(xiàn)低鈉抽搐時(shí)可口服等滲鹽液，或者口服榨菜+礦泉水快速補(bǔ)鈉以緩解痙攣。

重視訓(xùn)練中監(jiān)測　在訓(xùn)練中對重點(diǎn)人員(具有易感因素)及表現(xiàn)異常人員(面色蒼白、面色潮紅、精神/行為異常、自覺身體不適等)測量核心溫度可做到預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)熱射病。一旦發(fā)現(xiàn)核心溫度超過39℃時(shí)應(yīng)停止訓(xùn)練，迅速降溫，待體溫恢復(fù)正常后可繼續(xù)訓(xùn)練。

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