作為發(fā)病率和死亡率均居全球首位的癌種，肺癌診療方式、診療理念的變革一直引領(lǐng)各大癌種診療進(jìn)展的步伐。但很長(zhǎng)一段時(shí)間，肺癌的診療困局一直未被打破，無數(shù)臨床試驗(yàn)、臨床研究折戟沉沙。

直至2003年，基于驅(qū)動(dòng)基因的靶向藥物問世，關(guān)于肺癌的診療故事才真正拉開序幕。

2019年7月，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》(簡(jiǎn)稱《意見》)明確提出癌癥防治目標(biāo)，即到2022年和2030年，總體癌癥5年生存率分別不低于43.3%和46.6%。

《意見》一經(jīng)發(fā)出，大家便不約而同地把目光轉(zhuǎn)向肺癌領(lǐng)域。因?yàn)椋?019年我國(guó)肺癌發(fā)病人數(shù)高達(dá)78.4萬，發(fā)病率及死亡率分別占全部惡性腫瘤的20.03%和26.99%，居惡性腫瘤之首。還因?yàn)椋伟┑脑\療方式和理念正在發(fā)生深刻變革，系統(tǒng)化的解決方案逐漸成形。

廣東省人民醫(yī)院終身主任吳一龍教授表示：“精準(zhǔn)醫(yī)療的進(jìn)步、早篩早診的普及、多學(xué)科協(xié)作(MDT)模式的推行，以及醫(yī)保政策的支持，將進(jìn)一步提升我國(guó)的肺癌5年生存率。如果故事這樣發(fā)展下去，癌癥防治行動(dòng)目標(biāo)可期。”

創(chuàng)新好藥早期用個(gè)體化診療全覆蓋

肺癌分兩大病理類型，非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)和小細(xì)胞肺癌(SCLC)。在我國(guó)，NSCLC患者約占85%。在這85%肺癌患者中，高達(dá)30%~40%會(huì)出現(xiàn)EGFR基因突變。

目前，肺癌常見的治療方式包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等。但10余年前，肺癌治療方法只有手術(shù)、放療、化療“三板斧”。

轉(zhuǎn)機(jī)發(fā)生在2003年，全球第一個(gè)研發(fā)成功的EGFR-TKI肺癌靶向藥問世。由此，靶向治療開創(chuàng)了肺癌精準(zhǔn)治療的新紀(jì)元。

肺癌精準(zhǔn)治療序幕開啟后，科學(xué)家們沿著這一思路，撥開重重迷霧，EGFR、ALK等肺癌驅(qū)動(dòng)基因被逐一攻克，靶向藥物不斷迭代，從第一代發(fā)展到了第三代，生物標(biāo)記物伴隨診斷也得以普及。

談到這一變革，吳一龍表示，靶向藥物的涌現(xiàn)和檢測(cè)手段的提升為肺癌患者的生存質(zhì)量帶來巨大改變，也給個(gè)性化診療的全面覆蓋提供了可能。

據(jù)吳一龍介紹，不只針對(duì)EGFR、ALK等靶點(diǎn)的創(chuàng)新藥物百花齊放，罕見突變型肺癌靶向治療也碩果連連，如MET、RET、HER2等，為罕見靶點(diǎn)突變患者帶來希望。

同時(shí)，多年的SCLC治療困局也被免疫療法打破，不僅為驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC患者帶來長(zhǎng)期獲益，還給Ⅲ期不可切NSCLC患者帶來治愈希望。

面對(duì)創(chuàng)新藥物的不斷“進(jìn)階”，肺癌患者應(yīng)該如何選擇?

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科王燕教授認(rèn)為：“創(chuàng)新靶向藥越來越多，遵循循證醫(yī)學(xué)規(guī)律，三代靶向藥與一代靶向藥相比，一線使用患者生存獲益更好。從總體上來說，更好的創(chuàng)新藥應(yīng)從更早期開始使用;而就患者個(gè)體而言，藥物選擇應(yīng)全面考慮藥物療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性等因素，不能一概而論?！?/p>

探索創(chuàng)新診療模式實(shí)現(xiàn)肺癌慢病化管理

作為一種復(fù)雜性疾病，肺癌的診療難度可想而知。癌癥防治行動(dòng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，僅靠單一治療手段還不夠，需理順肺癌的診療脈絡(luò)，創(chuàng)新診療模式。

因僅有17%患者初診時(shí)為肺癌Ⅰ期，專家們表示，重點(diǎn)應(yīng)大力倡導(dǎo)早篩早診早治。

“早篩早診早治是降低肺癌死亡率最有效的手段之一。”據(jù)國(guó)家癌癥中心癌癥早診早治辦公室副主任李霓介紹，國(guó)家癌癥中心已經(jīng)完成全國(guó)40萬肺癌高危人群的篩查，實(shí)踐已經(jīng)證明，肺癌被發(fā)現(xiàn)得越早，治療效果越好。

中國(guó)疾控中心慢病中心主任吳靜則表示，后疫情時(shí)代，傳染病防控和慢病防控不能截然分開，疫情期間，要加強(qiáng)對(duì)慢病患者的關(guān)注和持續(xù)照顧，癌癥患者也在其中。

因精準(zhǔn)治療的快速發(fā)展，肺癌已經(jīng)被視為慢病進(jìn)行管理，隨著智能高效的診斷技術(shù)、MDT(多學(xué)科診療)及標(biāo)準(zhǔn)化院后康復(fù)管理模式不斷普及，肺癌全病程管理正被付諸實(shí)踐。

目前，我國(guó)已經(jīng)發(fā)布《肺癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療中國(guó)專家共識(shí)》?！癕DT下，1年生存率提高6%，3年生存率提高7%，5年生存率提高10%。只是改變?cè)\療模式，就能給患者帶來獲益，值得推廣?！眳且积堈f。

醫(yī)保目錄精準(zhǔn)可及肺癌患者早獲益

如果故事這樣發(fā)展下去，肺癌的慢病化趨勢(shì)將不斷提速。但藥品可及性猶如攔路虎，令很多患者搖頭嘆息，錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)。

藥品可及性包含兩個(gè)層面，一是對(duì)創(chuàng)新藥物可及的需求，二是對(duì)醫(yī)療支付改善的需求。

近幾年，我國(guó)藥品審批連續(xù)提速，很多創(chuàng)新藥全球同步上市，患者對(duì)創(chuàng)新藥物可及的需求得到極大的滿足。

自2016年起，我國(guó)相繼進(jìn)行了省醫(yī)保目錄、國(guó)家醫(yī)保目錄以及基本藥物目錄的更新，越來越多的優(yōu)質(zhì)抗癌藥物被納入醫(yī)保目錄，患者對(duì)醫(yī)療支付改善的需求也得到一定滿足。

吳一龍指出，一代肺癌靶向藥被納入醫(yī)保目錄后大幅降價(jià)，但還有很多患者因?yàn)樗巸r(jià)問題，沒能用上優(yōu)質(zhì)藥，影響治療效果?！叭邢蛩幐鱾€(gè)方面表現(xiàn)優(yōu)異，只是價(jià)格較高，給患者很大的心理壓力，也給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)生可以幫助他們緩解壓力，但更需要醫(yī)保支付系統(tǒng)的支持?！?/p>

國(guó)家實(shí)行醫(yī)保談判后，三代肺癌靶向藥月治療費(fèi)用下降明顯，甚至已降至全球最低價(jià)，但因一線適應(yīng)證未被納入國(guó)家醫(yī)保目錄，治療費(fèi)用需患者自付。

《健康中國(guó)行動(dòng)——癌癥防治實(shí)施方案》提出，采取綜合醫(yī)療保障措施，完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，切實(shí)提高抗癌藥物可及性，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

而哪些藥應(yīng)更早被納入醫(yī)保目錄?作為臨床醫(yī)生，王燕經(jīng)常直面療效與價(jià)格的兩難，她表示：“首先，要做到精準(zhǔn)治療?；颊叽_實(shí)要用到某類藥時(shí)，要讓他能夠用到，讓醫(yī)保覆蓋到。例如，三代靶向藥在抑制腦轉(zhuǎn)移方面優(yōu)勢(shì)顯著，如果實(shí)現(xiàn)醫(yī)保覆蓋，腦轉(zhuǎn)移患者就能選擇這一治療方式。其次，因晚期肺癌患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)比早期患者更重，應(yīng)讓患者早用藥、早獲益?！?/p>

吳一龍補(bǔ)充，要基于價(jià)值醫(yī)療進(jìn)行診療決策。“綜合考慮藥物的有效性、安全性、患者生存質(zhì)量、醫(yī)保或其他補(bǔ)償機(jī)制等，來進(jìn)行醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整?！?/p>

價(jià)值醫(yī)療優(yōu)化診療決策進(jìn)一步提升新藥可及性

實(shí)際上，其他國(guó)家同樣面臨這一選擇，都在尋求平衡。另外，各國(guó)也都在尋求利用基本醫(yī)保外的資源，比如慈善基金、商業(yè)保險(xiǎn)等，來發(fā)揮更大的作用。

《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，到2030年，力爭(zhēng)全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

對(duì)此，國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非表示：“將創(chuàng)新藥納入醫(yī)保目錄需多重考慮，包括藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值、影響預(yù)算分析等。近年來，腫瘤新藥可及性受政府和社會(huì)各界高度關(guān)注，通過談判準(zhǔn)入等方式，患者負(fù)擔(dān)顯著下降。進(jìn)一步改善新藥可及性，關(guān)鍵在于‘開源節(jié)流’，一方面完善醫(yī)?；I資增長(zhǎng)機(jī)制，另一方面通過目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整剔除療效不明確的‘神藥’，開展支付方式改革，減少不合理資源消耗。此外，也可以積極探索財(cái)務(wù)分擔(dān)協(xié)議、按療效付費(fèi)等新藥創(chuàng)新支付方式?！?/p>

提高肺癌患者5年生存率，助力“健康中國(guó)2030”的實(shí)現(xiàn)，需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)藥企業(yè)等社會(huì)各界的齊心協(xié)力。相信在多方攜手努力下，健康中國(guó)目標(biāo)指日可待。