非生產(chǎn)安全責(zé)任事故,無(wú)人需要擔(dān)責(zé)!平度市“6.3”青島平度市舊店金礦 1人死亡事故
2020年6月3日17時(shí)左右,在青島平度市舊店金礦(29號(hào)脈礦區(qū)4號(hào)井井下七中段水倉(cāng),)發(fā)生1人死亡事故。
為進(jìn)一步查清事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因,認(rèn)定事故的性質(zhì)和責(zé)任的要求,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號(hào))等法律法規(guī)的規(guī)定,平度市政府成立了由市公安局分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng),由市公安局、應(yīng)急管理局、總工會(huì)、人力資源和社會(huì)保障局、行政審批服務(wù)局、衛(wèi)生健康局、自然資源局、綜合執(zhí)法局、舊店鎮(zhèn)人民政府等單位有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參與調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),并聘請(qǐng)相應(yīng)領(lǐng)域?qū)<?,?duì)導(dǎo)致事故發(fā)生的原因進(jìn)行了調(diào)查,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)測(cè)量、查閱圖紙資料、調(diào)查詢問(wèn)有關(guān)人員和專家論證等方式,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了事故防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、 基本情況
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青島平度市舊店金礦,成立于1989年5月27日,營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱:青島平度市舊店金礦,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91370283164061651N,企業(yè)類型為:集體所有制,法定代表人:董洪成,住所為:山東省青島平度市舊店鎮(zhèn)駐地,注冊(cè)資本:壹仟陸佰萬(wàn)元整,經(jīng)營(yíng)范圍為:金礦采選、自有房屋、設(shè)備租賃,利用尾礦、廢舊礦渣加工砂石、石子。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng));采礦許可證證號(hào):C3700002009094110041252,證件有效期:伍年,自2017年11月24日至2022年11月24日; 爆破作業(yè)單位許可證編號(hào):3702001300014,證件有效期至2022年8月2日;安全生產(chǎn)許可證編號(hào):(魯)FM安許證字{2020}00-0016,證件有效期自2020年9月3日至2023年9月2日。
青島平度市舊店金礦營(yíng)業(yè)執(zhí)照、采礦權(quán)許可證、爆破作業(yè)單位許可證等各項(xiàng)證照齊全,制定了安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制和崗位安全操作規(guī)程;實(shí)施了新工人“三級(jí)”培訓(xùn)、年度在崗再培訓(xùn)及安全專項(xiàng)培訓(xùn),落實(shí)了安全管理人員和特種作業(yè)人員取證培訓(xùn),組織包括王希民及張洪波、陶成全、張顯泳、任丕峰劉曉峰等人員進(jìn)行了安全教育培訓(xùn),建立了培訓(xùn)記錄,并簽訂了崗位責(zé)任狀,“四類”關(guān)鍵人員、安全管理人員及特種作業(yè)人員均持證上崗;制訂了安全生產(chǎn)隱患排查自查自糾工作方案,開展了安全生產(chǎn)日常檢查、綜合性安全檢查、專業(yè)性安全檢查,建立了檢查記錄檔案;對(duì)安全生產(chǎn)預(yù)案進(jìn)行規(guī)范編制,于2019年5月9日到青島市應(yīng)急管理局進(jìn)行了備案,后印發(fā)執(zhí)行,并開展了應(yīng)急實(shí)戰(zhàn)演練;成立了20人的兼職應(yīng)急救援隊(duì),配備相應(yīng)的救援裝備,并與龍礦救護(hù)大隊(duì)簽訂應(yīng)急救援協(xié)議,設(shè)立了應(yīng)急物資倉(cāng)庫(kù),建立了應(yīng)急調(diào)度指揮中心;下井人員配備了CO檢測(cè)儀等應(yīng)急器材;按照公安機(jī)關(guān)要求使用了智能云管控平臺(tái),對(duì)所需的爆破物品通過(guò)平臺(tái)進(jìn)行申報(bào)、領(lǐng)取、使用。
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1、事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)情況:事故發(fā)生在青島平度市舊店金礦二十九號(hào)脈礦區(qū)-105米七中段外水倉(cāng)東北側(cè)拐彎7米左右,平度市舊店金礦二十九號(hào)脈礦區(qū)采礦許可證號(hào):c3700002009054110014806,生產(chǎn)規(guī)模:4萬(wàn)噸/年),基建期2018年7月25日至2020年7月24日。
圖示:
2、調(diào)查取證情況:2020年6月3日,青島平度市舊店金礦在青島市智能云爆炸物品末端管控平臺(tái)申請(qǐng)爆破,由平度市公安局審核通過(guò)。工點(diǎn)名稱為:舊店金礦29號(hào)礦脈,工程編號(hào):jd19103102001,施工公司:青島平度市舊店金礦,施工地點(diǎn):舊店鎮(zhèn),固定爆破時(shí)間:2020年6月3日7時(shí)至19時(shí)。爆破目的:建造29號(hào)脈礦區(qū)七中段水倉(cāng)。爆破按照《青島平度市舊店金礦爆破作業(yè)安全技術(shù)操作規(guī)程》操作,進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)清理,檢查工作面無(wú)障礙物、安全出口暢通、現(xiàn)場(chǎng)無(wú)其他工作和無(wú)關(guān)人員,做好爆破警戒,爆破人員按照裝藥注意事項(xiàng)進(jìn)行裝藥,爆破前人員撤到安全距離,發(fā)出爆破信號(hào),爆破后警戒確定安全后撤離,并填報(bào)爆破記錄。2020年8月3日,平度市公安局聘請(qǐng)苗清照(爆破工程技術(shù)人員中級(jí)證)、胡蘇陽(yáng)(爆破工程技術(shù)人員初級(jí)證)兩名專家到舊店鎮(zhèn)金礦實(shí)地檢查了2020年6月3日爆破作業(yè)過(guò)程,從金礦爆炸物品存儲(chǔ)庫(kù)開始,檢查了炸藥及導(dǎo)爆管的領(lǐng)取、運(yùn)輸、發(fā)放、裝藥、起爆、盲炮處理等節(jié)點(diǎn),觀看了各個(gè)節(jié)點(diǎn)上傳的視頻和圖片。經(jīng)過(guò)專家勘驗(yàn)認(rèn)定,爆破作業(yè)十二個(gè)節(jié)點(diǎn)完備,符合流程。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
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2020年6月3日13時(shí)許,29號(hào)脈礦區(qū)安全員、爆破安全員王希民與舊店鎮(zhèn)金礦29號(hào)脈礦井施工隊(duì)長(zhǎng)劉曉峰,爆破組陶成全、張顯泳、任丕峰到井下開始警戒裝炸藥,爆破方法為淺空爆破,裝藥方式為人工木桿裝藥,當(dāng)班爆破進(jìn)尺1.8米,在此作業(yè)面共計(jì)填裝炸藥48公斤。在下午14時(shí)53分爆破員任丕峰引爆炸藥(當(dāng)日爆破過(guò)程在青島市智能云民爆物品末端管控平臺(tái)均有記錄),并無(wú)出現(xiàn)異常,到下午14時(shí)58分,王希民與劉曉峰、陶成全、張顯泳、任丕峰五人升井(下井與升井時(shí)有《下井人員登記表》記錄。當(dāng)日下午16時(shí)王希民與劉曉峰、張洪波三人到井下排查安全隱患,按照舊店金礦安全檢查要求主要檢查有無(wú)冒頂、危石、支護(hù)破壞和盲炮現(xiàn)象、爆破消煙后一氧化碳濃度是否超標(biāo)、是否符合下井挖毛的安全條件。下井后王希民獨(dú)自走在前方離其余兩人大約有10米左右,在快走到平巷盡頭時(shí),其余兩人發(fā)現(xiàn)王希民倒地。劉曉峰與張洪波前去查看,發(fā)現(xiàn)王希民面朝下躺在毛石堆上,臉部和頭部有血,劉曉峰通過(guò)對(duì)講機(jī)將井下情況告知井上值班人員,后逐級(jí)上報(bào)至礦長(zhǎng)董洪成。下午17時(shí)兩人將王希民從井下背出(下井與上井時(shí)有《下井人員登記表》記錄),因舊店金礦位于萊州市和平度市交界處,駕車到達(dá)平度市人民醫(yī)院須行駛約43公里左右,到萊州市人民醫(yī)院須行駛約34公里左右,120救護(hù)車往返路程較遠(yuǎn)、耗時(shí)較長(zhǎng),情況緊急下直接安排車輛將王希民送到萊州市人民醫(yī)院搶救,未撥打120急救電話。到達(dá)醫(yī)院經(jīng)醫(yī)生檢查后宣布王希民已經(jīng)死亡。青島平度市舊店金礦現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)死者家屬了解到王希民血壓不正常、經(jīng)常頭暈的狀況,并根據(jù)劉曉峰與張洪波報(bào)告情況、萊州市人民醫(yī)院門診病歷及醫(yī)生口述情況,認(rèn)為王希民是因病死亡,死者家屬無(wú)異議,未撥打110、未向有關(guān)部門報(bào)告。
(二)應(yīng)急處置情況
2020年6月6日,平度市應(yīng)急管理局接到市民熱線轉(zhuǎn)辦單,有市民舉報(bào),6月3日舊店金礦發(fā)生一人死亡事故。接報(bào)后,平度市應(yīng)急管理局立即成立專班趕赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,初步判斷不屬于生產(chǎn)安全事故。后根據(jù)青島市應(yīng)急管理局的要求,報(bào)請(qǐng)平度市政府依法成立事故調(diào)查組開展調(diào)查。
三、事故人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況
此次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約81萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生原因及事發(fā)性質(zhì)
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1、2020年8月3日,兩名專家到舊店鎮(zhèn)金礦實(shí)地檢查了2020年6月3日爆破作業(yè)過(guò)程,經(jīng)專家檢查認(rèn)定,2020年6月3日,爆破作業(yè)過(guò)程,從導(dǎo)爆管發(fā)放、炸藥發(fā)放、公告公示、安全警戒、現(xiàn)場(chǎng)人員、運(yùn)輸炸藥、運(yùn)輸導(dǎo)爆管、振速監(jiān)測(cè)、裝藥過(guò)程、安全警戒、起爆過(guò)程、盲炮處理等十二個(gè)節(jié)點(diǎn)完備,作業(yè)符合爆破方案流程。根據(jù)調(diào)查詢問(wèn)和下井記錄了解,舊店鎮(zhèn)金礦29號(hào)脈礦井下于下午14點(diǎn)53分爆破后,王希民與劉曉峰,陶成全、張顯泳、任丕峰迅速離井,未有異常,后續(xù)相關(guān)施工工作需安全管理人員巡檢后方可開展。根據(jù)上述因素排除爆破時(shí)造成王希民死亡的情況。
2、根據(jù)調(diào)查詢問(wèn),6月3日下午16時(shí),王希民、張洪波、劉曉峰按照安全管理制度佩戴安全帽、背甲等防護(hù)用品下井排查安全隱患時(shí),井下通風(fēng)系統(tǒng)正常運(yùn)行,氣體檢測(cè)儀器顯示正常,從井口至事發(fā)位置路段檢查無(wú)冒頂、浮石等隱患,王希民倒地前未發(fā)現(xiàn)墜物和聲響。根據(jù)萊州市人民醫(yī)院門診病歷和公安機(jī)關(guān)詢問(wèn)萊州市人民醫(yī)院急診科醫(yī)生曹旭東了解,2020年6月3日19時(shí)30分左右,王希民送醫(yī)初步檢查,右上肢和頭面部有擦傷,口鼻內(nèi)有血跡,無(wú)其他外傷,不致死。根據(jù)上述因素排除因物體打擊、坍塌造成王希民死亡的情況。
3、萊州市人民醫(yī)院門診病歷、《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》證實(shí)王希民死亡原因?yàn)椤昂粑h(huán)衰竭、重度腦挫裂傷?高血壓?。俊?。根據(jù)王希民妻子徐建梅詢問(wèn)筆錄了解,死者王希民血壓不正常,忽高忽低已經(jīng)有十多年,經(jīng)常頭暈,平時(shí)不服用藥物,且平時(shí)在家有暈倒的情況,家屬對(duì)王希民死亡原因無(wú)異議,因而沒(méi)有要求進(jìn)行尸檢。王希民于2020年6月5日在萊州市殯葬管理所火化。
經(jīng)過(guò)調(diào)查詢問(wèn)、技術(shù)分析和查閱門診病歷記錄等資料,排除爆破、物體打擊、坍塌等致害因素,認(rèn)為突發(fā)疾病應(yīng)是造成王希民死亡的直接原因。
(二)事故性質(zhì)
綜上所述,經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定,平度市“6·3”青島平度市舊店金礦一人死亡事故,為一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故防范和整改措施
為汲取此次事故的教訓(xùn),防止類似事故再次發(fā)生,針對(duì)這次事故所反映出的問(wèn)題,提出以下事故防范和整改措施:
1、青島平度市舊店金礦要加強(qiáng)對(duì)職工職業(yè)健康檢查,及時(shí)了解職工身體狀況,發(fā)現(xiàn)具有疾病的員工及時(shí)調(diào)整工作崗位,確保不出現(xiàn)因疾病造成的傷亡。
2、對(duì)公司現(xiàn)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度進(jìn)行一次全面梳理,結(jié)合實(shí)際情況,進(jìn)行修訂完善,及時(shí)查漏補(bǔ)缺,特別是加強(qiáng)對(duì)事故報(bào)告的管理,嚴(yán)格落實(shí)事故上報(bào)相關(guān)規(guī)定,對(duì)非正常死亡事故,嚴(yán)格按照規(guī)定及時(shí)上報(bào),消除管理盲區(qū)。