感染乙型肝炎病毒的患者會(huì)出現(xiàn)癥狀性或無癥狀的急性肝炎，大多數(shù)患者會(huì)治愈，少數(shù)患者會(huì)演變?yōu)槁愿窝住?/p>

無論結(jié)果如何，乙肝病毒感染的痕跡都永遠(yuǎn)無法消除，會(huì)一直保留在受感染肝細(xì)胞的細(xì)胞核中。乙肝病毒的共價(jià)閉合環(huán)狀DNA有一個(gè)很特殊的本領(lǐng)，它對(duì)所有可用的治療都有抵抗力。只要停止抗病毒治療，它就能再次作為新病毒生產(chǎn)的模板，伺機(jī)而動(dòng)。

乙肝病毒的再激活

當(dāng)免疫反應(yīng)降低的時(shí)候，無論是什么原因引起的（包括高劑量和/或長期使用皮質(zhì)類固醇），乙肝表面抗原陽性人群、乙肝表面抗原陰性但核心抗體陽性人群都可能發(fā)生乙肝病毒再活化。

在免疫抑制條件中，為了對(duì)抗細(xì)胞因子風(fēng)暴，使用地塞米松和托珠單抗治療新冠肺炎，使乙肝病毒再活化的可能性進(jìn)一步增加。

因此，有必要了解使用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑來控制新冠肺炎中的細(xì)胞因子風(fēng)暴是否以及在多大程度上會(huì)導(dǎo)致乙肝病毒感染的重新激活。

臨床病例

在臨床實(shí)踐中，研究人員在一名乙肝表面抗原陽性、乙肝病毒DNA陰性的新冠肺炎患者中發(fā)現(xiàn)了顯著的乙肝病毒再激活。通過這一病例，能讓我們對(duì)在新冠肺炎的治療中使用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。

第0天，一名56歲男子因新冠肺炎并發(fā)肺部微栓塞在那不勒斯新冠肺炎中心住院治療?；颊咦?986年以來感染慢性乙肝病毒，但血清轉(zhuǎn)氨酶正常，從未接受過核苷類似物治療，且無酒精使用史和肝損傷的伴隨原因。

這時(shí)，患者的乙肝表面抗原、乙肝核心抗體、肝炎e抗體等都呈陽性，總膽紅素1.2，血小板75000/uL。

患者每天接受6mg地塞米松、低分子量肝素和O2治療，12天后臨床緩解并清除新冠病毒，未給予抗新冠病毒的抗病毒藥物。

第14天出院后居家治療，給藥劑量為6mg的地塞米松12天，然后給藥4mg7天，再給藥2mg7天、再給藥1mg 7天并在第26天停止。

完全停用皮質(zhì)類固醇后的第7天，患者出現(xiàn)急性自身免疫性血小板減少癥，使用甲基強(qiáng)的松龍和單次靜脈注射人免疫球蛋白，隨后在家中使用1/2劑量的甲基強(qiáng)的松進(jìn)行了3天和1/4劑量4天。

第55天，患者出現(xiàn)黃疸，腹部CT檢查顯示肝臟增大，無局灶性病變，脾-門-腸系膜匯合處的擴(kuò)張性門靜脈血栓形成，延伸至腸系膜上靜脈和脾靜脈的起源，胃周靜脈側(cè)支循環(huán)和明顯的腹部盆腔腹水。研究人員假設(shè)乙肝病毒被再次激活，當(dāng)天開始使用恩替卡韋進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

恩替卡韋治療第七天，乙肝病毒DNA下降至正常水平，但患者臨床情況嚴(yán)重，實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)顯示總膽紅素為29.69 mg/d，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶分別為正常最高值的6.3倍和9.7倍。

第70天，也就是恩替卡韋治療第15天后，未檢測到乙肝病毒DNA。盡管研究人員對(duì)肝臟失代償進(jìn)行了支持性治療，但患者臨床狀況逐漸惡化，出現(xiàn)了禁止肝移植的醫(yī)院獲得性感染，并于第108天死亡。

啟 示

在這一病例中，新冠肺炎和/或用于對(duì)抗細(xì)胞因子風(fēng)暴的治療可能在急性自身免疫性血小板減少癥的發(fā)病、彌漫性血管損傷的發(fā)展和肝損傷的發(fā)展中發(fā)揮了作用。最有可能的是，地塞米松和其它皮質(zhì)類固醇的使用改變了患者幾十年來穩(wěn)定的宿主-乙肝病毒平衡，導(dǎo)致了乙肝病毒的重新激活。

雖然關(guān)于新冠肺炎期間乙型肝炎病毒再激活風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)很少，但來自腫瘤學(xué)、風(fēng)濕病學(xué)、胃腸病學(xué)等部門的數(shù)據(jù)強(qiáng)烈建議，所有患者在開始皮質(zhì)類固醇和/或免疫抑制治療之前，應(yīng)篩查乙肝病毒感染標(biāo)記物，并對(duì)乙肝表面抗原陽性的患者盡早采取措施，預(yù)防乙肝病毒再激活。

參考文獻(xiàn)：

Sagnelli C, Montella L, Grimaldi P, et al. COVID-19 as Another Trigger for HBV Reactivation: Clinical Case and Review of Literature[J]. Pathogens, 2022, 11(7): 816.