以下內(nèi)容摘自美國聯(lián)邦鐵路局官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2016年6月3日中午12:11,一列西行的聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)的ONETU-02次石油直達龍組列車在UP“關(guān)鍵點”的單線上發(fā)生事故,造成機后共16輛裝載原油的重罐車脫軌

事發(fā)地氣溫69.3℉,16輛脫軌的油罐車位于列車機后第19-34位.脫軌地點位于俄勒岡州波特蘭市以東約68mile處的摩西爾,靠近哥倫比亞河.列車接近脫軌地點時以24mph的速度行駛

事故現(xiàn)場的列車是通過交通控制系統(tǒng)的信號和內(nèi)布拉斯加州奧馬哈市UP調(diào)度員控制下的自動站間閉塞系統(tǒng)的指令所運行的

這次脫軌導(dǎo)致16輛貨車中有3輛起火.火災(zāi)發(fā)生時沃斯科縣警長對莫西爾當?shù)鼐用襁M行部分疏散,疏散了一所學(xué)校和事故周圍約1/4mile(約合1.6km)范圍內(nèi)的約100名居民.84號州際公路雙向關(guān)閉了幾個小時.2016年6月5日周日晚,居民被允許返回家園.成立了一個由美國環(huán)境保護局(環(huán)境保護局)領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一指揮結(jié)構(gòu)以協(xié)調(diào)應(yīng)急工作.ONETU-02次貨車沒有人員傷亡也沒有當?shù)鼐用袷軅膱蟮?/p>

由于波特蘭側(cè)線不是Amtrak鐵路公司管內(nèi)的線路,因此PTC列車運行監(jiān)控系統(tǒng)無法預(yù)防的.鐵路部門報告稱,本次事故共造成罐車報廢3輛,大破2輛,中破1輛,小破10輛;直接經(jīng)濟損失1,674,996美元,其中軌道損壞損失176,811美元.這次脫軌事故導(dǎo)致5輛裝載原油的重罐車泄漏了339,581液磅石油原油,構(gòu)成鐵路交通較大事故

脫軌事故發(fā)生時天氣晴朗無風(fēng),氣溫79℉

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2016年5月31日,聯(lián)合太平洋鐵路(UP)西行的ONETU-02次油龍列車在北達科他州紐敦的石油原油卸車,運往加拿大太平洋鐵路(CP)公司.目的地為華盛頓州塔科馬

油龍列車由2臺機車重聯(lián)+1臺尾部補機牽引,本務(wù)機車AC44CWCTE 5556,列車編組96輛(94輛為裝載石油原油的重罐車以及2輛緩沖的漏斗車)總重13117噸,計長168.0

2016年6月1日,根據(jù)UP對該列車的延長運輸計劃:CP在加拿大薩斯喀徹溫省的慕斯喬站對該列車進行了延長運輸檢查,由于檢查發(fā)現(xiàn)車輪輪緣很薄,CP從列車上摘解了4輛油罐車,太平洋時間2016年6月2日下午14:00,CP將列車送到UP愛達荷州東港站.隨后列車在太平洋時間2016年6月3日早上6:05抵達俄勒岡州赫米斯頓的欣克爾站.列車于2016年6月3日上午8:50離開欣克爾站,在此之前更換了機組人員

乘務(wù)組包括一名機車乘務(wù)員和一名列車長.2016年6月3日凌晨5:45,在完成規(guī)定的法定休假后機組人員在UP俄勒岡州赫米斯頓的欣克爾站報到,在收集了必要的文件(列車概況和一般線路公報)后工作人員在欣克爾站登上了列車.運行途中沒有進行任何摘掛.機車乘務(wù)員對機車或列車的操作也沒有任何問題.該列車從欣克爾站開往俄勒岡州波特蘭站,全長約185mile

聯(lián)邦鐵路局(FRA)對機組人員進行的調(diào)查結(jié)果顯示:在列車脫軌前這次行程平安無事,重聯(lián)機車是隔離的,因為它不需要動力

在列車脫軌前這位機車乘務(wù)員說,貨物列車管理系統(tǒng)指示他將機車功率手柄調(diào)到5檔.機車乘務(wù)員說,他遵守了指示并感到“拉扯”.他把功率手柄調(diào)回4檔.此時列車經(jīng)歷了緊急制動

調(diào)查結(jié)果顯示:2臺機車,1輛緩沖車和前17輛裝載原油的重罐車穿過了脫軌現(xiàn)場并留在了軌道上.從19號位置到34號位置(從列車頭部開始測量)共有16輛油罐車脫軌,其中3輛脫軌后起火

應(yīng)急響應(yīng)

列車機組人員立即向UP調(diào)度員報告說,他們看到一縷煙霧位于MP 68.5處,16輛脫軌的罐車中有3輛起火,沃斯科縣警長的副手下令俄勒岡州摩西爾的部分居民撤離.一所學(xué)校和大約100名來自事故周圍約5英里地區(qū)的居民被疏散,84號州際公路雙向封閉了數(shù)小時

2016年6月5日周日晚上,居民被允許返回家園.成立了一個由美國環(huán)境保護局(環(huán)境保護局)領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一指揮結(jié)構(gòu)以協(xié)調(diào)應(yīng)急工作

POD被確定在MP 69.3?(GPS坐標45°41' 0.4308" N,121°23'50.262"W)在30號公路立交橋和石溪大橋之間發(fā)生了普遍的交通

由美國環(huán)保署與摩西爾志愿消防和救援部門,俄勒岡州環(huán)境質(zhì)量部門,華盛頓生態(tài)部門,雅卡馬國家和UP建立并領(lǐng)導(dǎo)15個消防部門協(xié)助摩西爾志愿消防部門和UP應(yīng)急人員撲滅了大火.來自俄勒岡州波特蘭市的UP危險品應(yīng)急處理人員和應(yīng)急承包商抵達現(xiàn)場開始冷卻和撲滅原油大火.UP使用了2臺泡沫車,配有主流,泡沫,軟管和其他設(shè)備進行作業(yè).所有其他消防和危險品處理機構(gòu)都支持UP的危險品處理人員.環(huán)境和有害物質(zhì)資源開始陸續(xù)抵達現(xiàn)場以監(jiān)測和控制石油泄漏

火災(zāi)發(fā)生時空氣監(jiān)測系統(tǒng)被設(shè)置起來,同時在石油泄漏和石溪之間以及石溪口附近的哥倫比亞河設(shè)置了隔離裝置.冷卻最初包括兩個拖車將主流對準熱車并在2016年6月3日晚20:48左右減少為一個主流

2016年6月4日,美國太平洋時間凌晨2:00左右,大火在冷卻約10h后被撲滅.使用了10加侖抗酒精成膜泡沫(AR-AFFF) B級濃縮泡沫溶液.聯(lián)邦鐵路局檢查員于2016年6月4日下午5點獲準進入脫軌區(qū)域,清理和修復(fù)階段從那時開始

線路情況

該線路位于UP西方鐵路局波特蘭分局管內(nèi),沿哥倫比亞河修建,為單線非電氣化線路.從MP 70到MP 69最大為15‰的上坡,然后到MP 68.0時為水平線路.當列車沿著干線向西駛往俄勒岡州的摩西爾境內(nèi)時它經(jīng)過了一系列的彎道和切線軌道,從MP 69.75點開始列車首先向左穿越了一個304ft長,1°27′的彎道,然后是580ft的切線軌道,它通向一個555ft長,2°21分′的右彎道.然后是317ft的切線軌道.在MP 69.4點進入西摩西爾道岔.列車從MP 69.4處的西摩西爾出發(fā)行駛了740ft到達MP 69.3處的脫軌點(POD)該點接近一條1256ft長,5°15′的向右轉(zhuǎn)彎的中間位置,在平均1.5‰的上坡線路上有最大為20‰長大陡坡

貫穿事故區(qū)域的軌道為連續(xù)焊接鋼軌.曲線的北軌(低軌)和南軌(高軌)都是由新日鐵制造的136磅鋼軌,于2013年3月制造,同年安裝.低軌于2007年11月制造,2008年安裝.該軌道區(qū)域最后一次鋪設(shè)是在2013年,道床由圈閉巖鋪設(shè)

枕木是由7in×9in×9ft的混合木交叉連接的.鋼軌安裝在拉桿板上,拉桿中心之間的平均間距為19in.北軌(低軌)放置在傳統(tǒng)的雙肩系板上,7in寬14in長,用4個6in長的軌道鑿尖切割釘固定在交叉扣上,將軌道固定在板上(兩個軌道支撐和兩個道釘在板的每象限各一組)

南軌(高軌)靠固定板,容納麥凱式(Safelok)彈性緊固扣件.彈性緊固扣件將鋼軌固定在8in寬16in長的鋼板上

然后用4個6in長的矩形螺紋釘(通常稱為拉滯螺釘)將綁板固定在交叉扣上.拉滯螺釘將鋼軌固定在適當?shù)奈恢?所述釘釘圖案是在連接系板與橫木的4個拉滯孔中各有一個拉滯螺釘

列車以24mph的記錄速度在MP 69.3接近脫軌地點,向西駛往俄勒岡州的摩西爾.在脫軌地點的貨物列車的最高限速30mph.按照現(xiàn)行的第6號UP時間表波特蘭分局的SI-02規(guī)定

原因分析

分析和結(jié)論

分析-聯(lián)邦鐵路局崗位-毒理學(xué)測試:該事故/事件符合聯(lián)邦鐵路局崗位的標準

根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)法典》(CFR)第49篇第219部分的要求,事故毒理學(xué)測試結(jié)果顯示機車乘務(wù)員和列車長的檢測結(jié)果均為陰性

列車運行監(jiān)控:聯(lián)邦鐵路局對本務(wù)機車AC44CWCTE?5554上的數(shù)據(jù)進行分析

結(jié)論:數(shù)據(jù)分析表明,列車在POD以24mph的速度運行,列車運行監(jiān)控也顯示沒有與列車操作有關(guān)的異常事件

分析-乘員疲勞:聯(lián)邦鐵路局獲得了列車脫軌前10天內(nèi)乘員的疲勞相關(guān)信息

結(jié)論:通過聯(lián)邦鐵路局的疲勞分析調(diào)度工具(FAST)程序?qū)ζ谙嚓P(guān)信息進行分析,聯(lián)邦鐵路局得出結(jié)論:兩名乘務(wù)員都可能存在疲勞而且由于與疲勞相關(guān)的精神和/或身體屬性,可能一直在安全(效率)水平下降的情況下工作.然而聯(lián)邦鐵路局確定疲勞不是導(dǎo)致這起事故/事件的原因或原因,員工的任何行動或不行動都無法阻止這起事故/事件

機車前部攝像頭:聯(lián)邦鐵路局查看了影像

結(jié)論:聯(lián)邦鐵路局無法從列車駛近脫軌地點時的向外視頻中確定任何決定性的因果因素

動力和設(shè)備分析:對所有的火車頭、留在軌道上的車廂以及在大火熄滅后對殘骸的可用部件進行了全面檢查。

結(jié)論:在檢查過程中沒有發(fā)現(xiàn)存在的FRA缺陷,在脫軌過程中被記錄了下來.視察隊在總體堆積中發(fā)現(xiàn)了第一個脫軌的車輪(GATX 213166)沒有機械因素是事故的因果或促成因素

危險材料分析:聯(lián)邦鐵路局危險材料檢查員審查了托運人和鐵路雙方的文件和處理車輛

結(jié)論:ONETU-02次貨車是一列單元“關(guān)鍵列車”共有94輛載有石油原油的重罐車,被美國交通部(USDOT)指定為商業(yè)運輸用途的危險油罐.石油原油的商業(yè)運輸受英國《危險物質(zhì)條例》(HMR)的監(jiān)管要求的約束.當時列車正從北達科他州的新城向位于華盛頓州塔科馬的美國石油和煉油公司運送巴肯原油.聯(lián)邦鐵路局確定UP的危險材料文件沒有例外

分析-拉力螺釘:摩西爾脫軌事故的拉力螺釘樣品被送到馬薩諸塞州劍橋的John A. Volpe國家運輸系統(tǒng)中心(Volpe)沃爾普將樣本提供給美國交通部以外的一個獨立實驗室進行分析

結(jié)論:獨立實驗室的分析表明:一般情況下拉力螺釘?shù)牟牧掀诳赡軙蚵葆攪乐馗g

分析-軌道幾何評價車數(shù)據(jù):聯(lián)邦鐵路局從鐵路局內(nèi)部和UP獲得軌道幾何評價車(測試車)數(shù)據(jù)進行分析

結(jié)論:雖然聯(lián)邦法規(guī)沒有要求采用這種方法但在發(fā)生脫軌事故的前一年,UP曾多次對事故/事故分區(qū)進行自動軌道幾何測試.在此期間聯(lián)邦鐵路局還對事故分區(qū)進行了自動軌道幾何測試

美國聯(lián)邦鐵路局DOTX 218/220號軌道幾何測試車于2015年9月29日穿過該區(qū)域,對報告的審查顯示事故區(qū)域沒有發(fā)現(xiàn)缺陷

2016年4月27日,UP軌道幾何測試車EC4穿過事故區(qū)域.對報告的審查顯示事故區(qū)域沒有發(fā)現(xiàn)缺陷.5月11日UP軌道幾何測試車EC602評估測試車穿過脫軌區(qū)域

EC602測試車是一種安裝在高速公路/鐵路轉(zhuǎn)向架上的系統(tǒng),可以在不施加載荷的情況下對軌道結(jié)構(gòu)進行靜態(tài)幾何測量.美國鐵路工程和道路維護協(xié)會對標準軌道尺寸的要求是56-1/2in

2016年5月11日EC602的報告顯示:在POD附近區(qū)域測量了55-15/16in的緊量規(guī).這反映了9/16英寸的偏離標準尺寸,這(如果在現(xiàn)場目測和驗證)將比聯(lián)邦鐵路局的這類軌道安全標準允許的56英寸的最小尺寸少1/16in.然而聯(lián)邦鐵路局49 c.f.r $ 213.13的法規(guī)要求:當軌距測量在無載軌道上進行時必須將軌道在加載時發(fā)生的橫向移動(如果有的話)添加到測量中

但只是沒有驗證緊軌情況發(fā)生也沒有記錄表明軌道運動可用

分析:聯(lián)邦鐵路局軌道檢查:脫軌發(fā)生在一條主軌上一個5°15′的右彎處,當時列車正在MP 69.30至UP波特蘭分局MP 69.31.脫軌發(fā)生在俄勒岡州摩西爾MP 69.4的西岔路口約740ft處.聯(lián)邦鐵路局和俄勒岡州交通部的軌道調(diào)查小組對軌道相關(guān)問題可能造成的影響和/或可能的因果因素進行了徹底的調(diào)查,這包括在UP MP 69.3的POD兩側(cè)進行行走檢查

結(jié)論:在俄勒岡州摩西爾的西道岔上行駛后,當列車通過軌道的切線段時列車進入了一個5°15′的彎道,軌道超高為2in.在列車向西行駛的過程中南軌(彎道的高軌)向外移動,形成了較寬的軌道軌距條件并將北軌(彎道的低軌)向反方向向外滾動,使列車車輪落在低側(cè)軌道的軌距線內(nèi),最終導(dǎo)致列車脫軌

經(jīng)過對脫軌現(xiàn)場的檢查,確定軌道的寬軌距狀況是由于軌道的軌道螺絲釘扣件(滯后螺絲)在軌道發(fā)生動態(tài)加載時未能充分約束軌道橫向.隨后在POD的調(diào)查顯示:跨度33ft3in的19個連續(xù)交叉扣的鋼軌螺釘釘緊固件在交叉板底部以下約2in處被剪切或斷裂.經(jīng)過進一步的調(diào)查確定了被剪切和/或斷裂的螺釘釘緊固件處于不同的失效階段,從之前已經(jīng)斷裂了很長一段時間(很少或沒有干凈的表面裂縫)到有新舊應(yīng)力裂縫的第一和第二階段疲勞標記.沒有目擊痕跡表明在POD前車輪損壞或其他軌道損壞

有證據(jù)表明:在脫軌時該軌道段存在與McKay-style (Safelok)彈性鋼軌扣件系統(tǒng)相關(guān)的不安全鋼軌滯后螺釘緊固件.在POD的東面從列車行駛的方向發(fā)現(xiàn)了許多剪切,斷裂和松動的螺絲

在離POD不到70ft的地方,每根固定麥凱式(Safelock)系帶板的2個或2個以上的拉力螺釘組合(通常是全部4個)都不見了或斷了.這使得系板緊固件無法將鋼軌固定到枕木上.在POD向東的彎曲軌道段有明顯的橫向偏轉(zhuǎn)痕跡,鋼軌被向外推,軌道規(guī)迅速擴大到危險的幾何超限值

天氣狀況:2016年6月3日的室外環(huán)境溫度為79℉.當時是白天,能見度很清楚

結(jié)論:沒有跡象表明軌道表面狀況或軌道錯位由熱引起

調(diào)查結(jié)果

事故促成因素

在對列車的操作,機車車輛狀況,信號系統(tǒng),危險品材料記錄和處理進行徹底調(diào)查后聯(lián)邦鐵路局沒有找到任何證據(jù)表明有任何影響因素

可能的原因

美國聯(lián)邦鐵路局認為:事故的可能原因是T-111寬規(guī),因為有缺陷或缺少道釘或其他鋼軌緊固件,使軌道不穩(wěn)定最終導(dǎo)致列車脫軌