事故相關(guān)視頻

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢(xún)

事故概況

1971年10月19日下午13:44,密蘇里太平洋鐵路公司的94次貨車(chē)是1列由4個(gè)柴油機(jī)車(chē)單元和82輛貨車(chē)組成的第16列貨物列車(chē),該列車(chē)在屬于艾奇遜-托皮卡和圣塔菲鐵路公司的軌道上行駛,20輛貨車(chē)在德克薩斯州休斯頓市區(qū)范圍內(nèi)大約2mile處脫軌

脫軌的車(chē)廂包括6輛裝有氯乙烯單體罐車(chē)廂和2輛裝有其他危險(xiǎn)物質(zhì)的罐式車(chē)廂.其中2輛罐車(chē)在脫軌中被刺穿,氯乙烯單體泄漏并起火.休斯頓消防部門(mén)試圖控制火勢(shì).在最初的脫軌大約45min后,1輛罐車(chē)劇烈破裂,另1輛罐車(chē)在距其初始靜止位置約300ft的地方卡住,這一系列事件導(dǎo)致消防員特魯克斯頓·約瑟夫·海瑟威犧牲.50人受傷,財(cái)產(chǎn)損失相當(dāng)大,受傷者大多是消防員;構(gòu)成鐵路交通重大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

94次列車(chē)每天往返于德克薩斯州的金斯維爾和休斯頓間,途中有當(dāng)?shù)氐纳虡I(yè)站點(diǎn).危險(xiǎn)物質(zhì)通常是列車(chē)貨物的主要部分,因?yàn)樗?wù)的地區(qū)包括大型化工廠.在安格爾頓,94號(hào)列車(chē)與1列從自由港出發(fā)的列車(chē)銜接,并且在向北行駛57mile前往休斯頓的途中有1次換車(chē)

在安格爾頓,機(jī)組人員集合了94次列車(chē),準(zhǔn)備向北前往休斯頓.南行的領(lǐng)頭機(jī)車(chē)單元與位于自由港64輛貨車(chē)連接線(xiàn)頂端的3臺(tái)1200馬力的切換裝置連接在1起.這4臺(tái)機(jī)車(chē)和64輛貨車(chē)倒在另1條軌道上,承載著從金斯維爾到安格爾頓的94號(hào)列車(chē)的車(chē)廂.這種連接使列車(chē)的總組成為82輛貨車(chē)和1輛守車(chē).其中60輛貨車(chē)裝載完畢,列車(chē)總噸位(不包括機(jī)車(chē))為7148噸.在裝配列車(chē)時(shí),沒(méi)有考慮到裝車(chē)和空車(chē)的分布.附錄2顯示了94次列車(chē)從安格爾頓出發(fā)時(shí)的組成

密蘇里太平洋鐵路公司的1名列車(chē)長(zhǎng)協(xié)助在安格爾頓組裝94號(hào)列車(chē).第94次列車(chē)于上午11:25從安格爾頓出發(fā),沒(méi)有進(jìn)行符合聯(lián)邦規(guī)定的空氣制動(dòng)測(cè)試.進(jìn)行的唯一空氣制動(dòng)測(cè)試包括檢查在從主要機(jī)車(chē)單元切斷空氣后站立車(chē)廂的制動(dòng)器釋放情況.離開(kāi)時(shí),全體機(jī)組人員都被安置在機(jī)車(chē)的控制艙里.向密蘇里太平洋調(diào)度員報(bào)告的結(jié)果是63輛滿(mǎn)載貨車(chē)和19輛空車(chē),總重6410噸.機(jī)組人員不知道列車(chē)的實(shí)際噸位超過(guò)了圣塔菲軌道上控制速度的7000噸限制

在安格爾頓以北幾英里處,第69輛貨車(chē)的空氣軟管破裂,導(dǎo)致94次列車(chē)緊急制動(dòng).列車(chē)長(zhǎng),后制動(dòng)員和開(kāi)著汽車(chē)跟在列車(chē)后面的列車(chē)長(zhǎng)安裝了1根新軟管.列車(chē)長(zhǎng)在他的車(chē)?yán)锸褂秒p向無(wú)線(xiàn)電與機(jī)車(chē)通信,列車(chē)長(zhǎng)空氣制動(dòng)器的應(yīng)用和緩解.然后他帶著列車(chē)長(zhǎng)和后制動(dòng)員回到機(jī)車(chē)?yán)^續(xù)趕路

列車(chē)長(zhǎng)和領(lǐng)車(chē)員都坐在第94次列車(chē)的車(chē)頭,以便按照密蘇里太平洋鐵路公司的規(guī)定,在安格爾頓以北13mile的利物浦進(jìn)行快速的停車(chē)檢查.在利物浦,列車(chē)長(zhǎng)和后制動(dòng)員下了機(jī)車(chē),觀察列車(chē)以大約15m/s的速度從他們身邊駛過(guò).后制動(dòng)員上了守車(chē),立即用守車(chē)上的氣閥緊急制動(dòng).他說(shuō),他之所以制動(dòng)是因?yàn)樵?輛大型白色罐車(chē)上,看起來(lái)有什么東西很低.列車(chē)長(zhǎng)認(rèn)出這輛車(chē)是ESMX 4803,是該列車(chē)的第59輛車(chē),他指示制動(dòng)員通知調(diào)度員延誤,然后他去尋找制動(dòng)員觀察到的低物體,他沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題,于是他示意機(jī)車(chē)乘務(wù)員繼續(xù)前進(jìn),他和制動(dòng)員都登上了守車(chē).當(dāng)時(shí)守車(chē)的空氣管路壓力為69-70psi

在美川側(cè)線(xiàn)以南14mile處,1名圣塔菲操作員檢查了列車(chē)的西側(cè).在離事故現(xiàn)場(chǎng)4mile的地方,1名圣塔菲探員觀察了列車(chē)的東側(cè),而1名圣塔菲交換引擎機(jī)組人員觀察了列車(chē)的西側(cè).這2個(gè)地方都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)缺陷

第94次列車(chē)于下午13:44左右通過(guò)美川側(cè)線(xiàn)的南側(cè)道岔,當(dāng)時(shí)機(jī)車(chē)乘務(wù)員正在操作機(jī)車(chē),前制動(dòng)員坐在發(fā)動(dòng)機(jī)左側(cè)的控制室里.機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō),事故發(fā)生前觀察到的最后1個(gè)氣壓是80psi,他還說(shuō),機(jī)車(chē)的功率手柄是在全功率位置,而他們當(dāng)時(shí)的速度是40mph

當(dāng)列車(chē)駛近事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí),列車(chē)長(zhǎng)和后車(chē)工都在守車(chē)的圓頂上.當(dāng)列車(chē)經(jīng)過(guò)美川的南側(cè)時(shí),列車(chē)工作人員已經(jīng)值班13h44min.列車(chē)長(zhǎng)的計(jì)劃是在美川以北約6mile的新南車(chē)場(chǎng)停車(chē)

列車(chē)駛近阿爾梅達(dá)-熱那亞路時(shí),機(jī)車(chē)乘務(wù)員看見(jiàn)工人們站在站臺(tái)上,他鳴響了汽笛,叫他們過(guò)來(lái).工人們分開(kāi)走到干線(xiàn)2側(cè),當(dāng)列車(chē)駛過(guò)時(shí),他們站在離軌道大約10到20ft的地方.當(dāng)機(jī)車(chē)向北行駛時(shí),機(jī)車(chē)乘務(wù)員注意到1個(gè)輕微的傾斜但他在以前的旅行中也注意到這個(gè)傾斜,所以他沒(méi)有驚慌.然而,當(dāng)列車(chē)經(jīng)過(guò)十字路口時(shí),他回頭看了看大約25輛貨車(chē),他觀察到這些車(chē)廂似乎都在正常行駛

不尋常的第1個(gè)跡象是不明原因的自動(dòng)緊急制動(dòng)啟動(dòng),機(jī)車(chē)乘務(wù)員立即降功率手柄,緩解機(jī)車(chē)制動(dòng),試圖避免可能的內(nèi)部碰撞.制動(dòng)員回頭看了看,看到了灰塵,然后是煙霧.當(dāng)列車(chē)停下來(lái)時(shí),機(jī)車(chē)乘務(wù)員發(fā)出了派遣消防車(chē)到現(xiàn)場(chǎng)的請(qǐng)求.列車(chē)員和守車(chē)的修車(chē)員也意識(shí)到緊急制動(dòng)的作用,然后他們看到了灰塵,脫軌和翻車(chē),煙霧,爆炸和火災(zāi).他們?cè)诹熊?chē)停下來(lái)跑出前疏散了守車(chē)

鐵路工作人員和工會(huì)代表看到94號(hào)列車(chē)在幾mile外駛近.隨著列車(chē)越來(lái)越近,工長(zhǎng)警告他的工人清理鋼軌.一些工人觀察駛過(guò)的列車(chē)是否有缺陷

沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何異常情況,直到一聲噪音引起了軌道工作人員和工會(huì)代表的注意.他們將這種聲音描述為有東西反復(fù)敲打,某種咔噠聲和響亮,粗糙的聲音,就像有東西在懸掛.噪音似乎來(lái)自1輛汽車(chē),據(jù)目擊者描述,這輛汽車(chē)位于機(jī)車(chē)后面30到55輛貨車(chē)的任何地方.雖然有幾名目擊者檢查了出事汽車(chē)的底盤(pán),但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷,也沒(méi)有確定汽車(chē)的型號(hào)

幾秒后,他們觀察到灰塵和1輛脫軌的汽車(chē),據(jù)說(shuō)在安裝新道岔的地方以北50到250ft的地方.1名目擊者在最初的脫軌后聽(tīng)到了緊急制動(dòng)的聲音.其他軌道人員都沒(méi)有聽(tīng)到緊急制動(dòng)的聲音

當(dāng)最初的脫軌發(fā)生時(shí)工作人員和工會(huì)代表迅速離開(kāi)了該地區(qū).幾秒后開(kāi)始彎曲.1輛罐車(chē)被另1輛脫軌的敞車(chē)從側(cè)面撞到,引發(fā)爆炸和火災(zāi)

就在事故發(fā)生前,至少有2名駕駛汽車(chē)的目擊者在阿爾梅達(dá)-熱那亞公路交叉口東側(cè)被攔下.1名目擊者說(shuō),他看到的第1個(gè)不尋常的跡象是他看到1輛車(chē)嚴(yán)重?fù)u晃.他說(shuō)汽車(chē)是方形的,液體從車(chē)頂濺了下來(lái).2三輛車(chē)后,1輛罐車(chē)“嚴(yán)重”搖晃,脫軌了.他說(shuō),搖晃發(fā)生在十字路口以北大約150ft的地方,這將使它處于新的道岔連接區(qū)域.

第二個(gè)目擊者說(shuō)他聽(tīng)到了呼嘯的聲音,聽(tīng)起來(lái)像是排氣.然后他看到軌枕飛了起來(lái),1輛汽車(chē)離開(kāi)了線(xiàn)路

脫軌的時(shí)間被確定為下午

G.脫軌車(chē)廂的配置

總共有20輛貨車(chē)脫軌.脫軌的4輛貨車(chē)——第38輛,第48輛,第49輛和第52輛——部分留在鋼軌上,并繼續(xù)與列車(chē)前部1起移動(dòng).列車(chē)在第52輛貨車(chē)和第53輛貨車(chē)之間分離,隨后的16輛貨車(chē)脫軌,停在阿爾梅達(dá)-熱那亞公路交叉口的北面.相鄰車(chē)隊(duì)軌道上的2輛貨車(chē)因被劫車(chē)撞擊而脫軌

下圖1為脫軌后的殘骸形態(tài).附錄3提供了脫軌車(chē)輛和涉及商品的特征信息

應(yīng)急響應(yīng)

罐車(chē)ESMX 4803和4804在脫軌中被擊穿.據(jù)估計(jì),這些車(chē)廂內(nèi)的氯乙烯在脫軌前的壓力約為每平方公里40磅.這種內(nèi)部壓力迫使大約35000加侖的液化氯乙烯快速通過(guò)這些穿孔.當(dāng)逸出的氯乙烯進(jìn)入大氣時(shí),大約8%的液體變成了氣態(tài)蒸汽.每體積的液體產(chǎn)生300體積的氣體.這些蒸汽與周?chē)目諝饣旌?形成可燃混合物,在脫軌過(guò)程中發(fā)生反應(yīng)或點(diǎn)燃

2輛被刺破的汽車(chē)停在了氯乙烯蒸汽燃燒的區(qū)域.大火伴隨著大量的熱量,火焰和濃密的黑煙.大火籠罩了罐車(chē)的大片區(qū)域,熱量增加了ESMX 4804受損油箱的內(nèi)部壓力(參見(jiàn)下圖)

下午13:45,許多居民向休斯頓消防局報(bào)告了火災(zāi).13min后,鐵路工作人員打電話(huà)給消防部門(mén),盡管消防部門(mén)要求提供這些信息,但他們當(dāng)時(shí)沒(méi)有確定罐車(chē)的內(nèi)容

2消防部門(mén)的活動(dòng)

在不到1mile外的休斯頓消防部門(mén)培訓(xùn)學(xué)院,人們觀察到火災(zāi)產(chǎn)生的煙霧.第1批到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的高級(jí)消防官員之1是負(fù)責(zé)培訓(xùn)的副局長(zhǎng).他在觀察到火災(zāi)后不到1min就離開(kāi)了學(xué)院的辦公室,直接前往現(xiàn)場(chǎng).他走近西側(cè)的殘骸,立即走進(jìn)亂糟糟的,脫軌的罐車(chē)中.他觀察到危險(xiǎn)的標(biāo)識(shí)牌,上面寫(xiě)著TSVX 2010上的丙酮和GATX 38587上的丁二烯.他還觀察到ESMX 4803上的氯乙烯模板已經(jīng)翻倒,但他沒(méi)有使用便攜式無(wú)線(xiàn)電將這一信息傳遞給其他消防部門(mén)人員,也沒(méi)有寫(xiě)下貓?zhí)柣蛩鼈兊膬?nèi)容

副局長(zhǎng)無(wú)法從他在殘骸中的有利位置直接看到火災(zāi),他當(dāng)時(shí)沒(méi)有看到ESMX 4804汽車(chē).他不確定燃燒的是什么,雖然他知道那是1種壓力下的液化氣.含有氯乙烯的ESMX 4803翻滾的事實(shí)向他表明,減壓閥在液面以下.他知道,在那個(gè)位置的安全閥無(wú)法阻止內(nèi)部壓力升級(jí)

代理區(qū)長(zhǎng)到達(dá)了事故現(xiàn)場(chǎng)的西側(cè),與副區(qū)長(zhǎng)進(jìn)行了交談,并拉響了第二次警報(bào).在工地的東側(cè),消防員已經(jīng)在用那邊可用的水鋪設(shè)軟管.代理區(qū)長(zhǎng)指示消防員用手線(xiàn)冷卻沒(méi)有著火的罐車(chē).指令保持冷卻水箱車(chē)被附近的火給船員的云梯消防車(chē)消防員分配給這車(chē)是梯子管?chē)娮煸跂|區(qū)的火,如圖5所示,他們不知道是什么燃燒,他們不是確定如何滅火同時(shí),附加軟管線(xiàn)被裁的火西面沿著美川路追蹤

一些到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的緊急救援人員聯(lián)系了鐵路人員,在這些聯(lián)系中沒(méi)有討論燃燒材料的身份,也沒(méi)有跡象表明不同的當(dāng)局人員相互聯(lián)系過(guò)任何努力.

下午14:15左右,休斯頓消防局副局長(zhǎng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并列車(chē)長(zhǎng)滅火.他詢(xún)問(wèn)了燃燒物質(zhì)的身份,得到了各種消防員的建議,可能是丙烷,甲基溴,丙酮,燒堿,丁二烯或氯甲烷.負(fù)責(zé)培訓(xùn)的副局長(zhǎng)向助理局長(zhǎng)通報(bào)了他在牌匾和汽車(chē)模板上看到的內(nèi)容.然而,在接受電視新聞采訪(fǎng)時(shí),當(dāng)被問(wèn)及是什么東西時(shí),副局長(zhǎng)說(shuō)他認(rèn)為是氯甲烷或乙基氯.副局長(zhǎng)還建議助理局長(zhǎng)疏散市中心的市民,助理局長(zhǎng)下令這樣做.助理局長(zhǎng)的滅火計(jì)劃是使用三條軟管,2條從東邊,1條從西邊.冷卻儲(chǔ)罐以防止其爆炸,并在火勢(shì)平息時(shí)用少量水霧將其撲滅

他作證說(shuō),如果他知道氯乙烯在燃燒,他會(huì)把他的消防車(chē)再挪遠(yuǎn)點(diǎn)但他指出,我們不可能再挪遠(yuǎn)點(diǎn),得到我想要的水覆蓋范圍,所以我們可能會(huì)采取幾乎相同的行動(dòng),也許只是給它更多點(diǎn)空間.他的計(jì)劃考慮了儲(chǔ)罐末端被吹掉的可能性,同時(shí)也表達(dá)了對(duì)安全閥從超載的儲(chǔ)罐中泄漏的危險(xiǎn)的擔(dān)憂(yōu).然而,副局長(zhǎng)預(yù)計(jì),如果安全閥突然斷開(kāi),這將是個(gè)警告,表明內(nèi)部壓力正在以過(guò)高的速度增加.他希望這一警告能及時(shí)到來(lái),保證安全

在公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)上描述了制定消防計(jì)劃的一些決定因素和困難.未知因素包括:燃料箱中或從燃料箱中泄漏的燃料的性質(zhì)和數(shù)量;產(chǎn)生的熱量的數(shù)量和處置;傳導(dǎo)到罐體外殼的熱量;火焰燃燒的時(shí)間長(zhǎng)度;燃燒的物質(zhì),以及因此需要的滅火劑;燃料箱暴露在火中的狀況;以及儲(chǔ)罐內(nèi)部壓力積聚的速率.此外,消防部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施的水箱冷卻能力尚不清楚.消防員無(wú)法識(shí)別可能提供了有關(guān)火災(zāi)文件的鐵路工作人員,也不知道這些文件放在列車(chē)上的什么地方.此外,他們還懷疑列車(chē)上可能存在有毒的可燃產(chǎn)品

對(duì)于涉及危險(xiǎn)物質(zhì)的運(yùn)輸事故,現(xiàn)場(chǎng)列車(chē)長(zhǎng)員所能做出的選擇沒(méi)有任何文件記錄,影響這些決定的因素也沒(méi)有任何文件記錄.沒(méi)有出版物專(zhuān)門(mén)處理這個(gè)整體問(wèn)題

有人問(wèn)副局長(zhǎng),為什么在人口稀少的地區(qū),包括消防部門(mén)人員在內(nèi)的所有人都沒(méi)有撤離.他回答說(shuō),他不相信任何消防部門(mén)的負(fù)責(zé)人會(huì)想到或遵循這一程序.他斷言,消防至少是危險(xiǎn)的,而且采取了相當(dāng)多的預(yù)防措施.他覺(jué)得自己最重要的責(zé)任是盡力挽救該地區(qū)的房屋

副局長(zhǎng)在休斯頓地區(qū)的應(yīng)急計(jì)劃活動(dòng)中非?；钴S.他在休斯頓消防局工作了39年,但這是他第1次遇到這種交通事故.這位副局長(zhǎng)表示,如果他在爆炸發(fā)生前有多1點(diǎn)時(shí)間,他就能冷卻油箱

鐵路職工的活動(dòng)

當(dāng)94號(hào)列車(chē)的車(chē)頭到達(dá)

停了下來(lái),機(jī)車(chē)乘務(wù)員仍在他的控制位置上,并與鐵路人員保持無(wú)線(xiàn)電通信.有人問(wèn)他是否知道火災(zāi)和殘骸中涉及哪些商品,他回答說(shuō)不知道

前制動(dòng)員回到第二機(jī)車(chē)單元參加無(wú)線(xiàn)電通信.然后,他走回脫軌的北端,檢查列車(chē),評(píng)估途中的損失.他在殘骸附近與1名警察,一些消防員,一些記者或攝影師交談.他告訴所有人,脫軌的車(chē)廂里有危險(xiǎn)物品,但他無(wú)法確定所涉及的物品.他觀察了1下情況后回到機(jī)車(chē)

當(dāng)列守車(chē)部停下來(lái),最初的爆炸和火災(zāi)似乎已經(jīng)穩(wěn)定下來(lái)時(shí),列車(chē)長(zhǎng)和后制動(dòng)員在軌道上重新集結(jié).列車(chē)長(zhǎng)不知道車(chē)頭正在進(jìn)行的無(wú)線(xiàn)電通信,他指示制動(dòng)員通知鐵路人員脫軌和火災(zāi).制動(dòng)員走到脫軌區(qū)以南1%到2mile的1個(gè)裝有無(wú)線(xiàn)電的道岔發(fā)動(dòng)機(jī)前,執(zhí)行列車(chē)員的指示

脫軌后大約12到15min,列車(chē)員回到守車(chē)領(lǐng)取運(yùn)單.然后他向北走到阿爾梅達(dá)-熱那亞路十字路口,在那里他與1名警察和1名消防員交談.他表明自己是列車(chē)上的1名乘務(wù)員,并問(wèn)警察在哪里可以找到1部電話(huà).消防員問(wèn)列車(chē)員如何把列車(chē)的后部從十字路口移開(kāi),但他沒(méi)有問(wèn)列車(chē)員什么是燃燒的商品.列車(chē)員回答了他的問(wèn)題,然后去了離鋼軌大約1個(gè)街區(qū)遠(yuǎn)的1家酒館,打電話(huà)給密蘇里太平洋鐵路的調(diào)度員報(bào)告了這起事故

鋼軌工作人員從脫軌處逃到東南和西南.其中1名路警沿著美川路向南行駛,試圖攔下向北行駛的汽車(chē),警告它們遠(yuǎn)離事故現(xiàn)場(chǎng);軌道工作人員的領(lǐng)班警告附近的1名居民撤離該地區(qū),然后他試圖疏散他的工人和分配給他們的轉(zhuǎn)向架.轉(zhuǎn)向架被消防部門(mén)的設(shè)備擋住了,但當(dāng)他被消防員命令離開(kāi)該地區(qū)時(shí),他和他的工人照做了

爆炸

大約在下午14:30,ESMX 4804的儲(chǔ)罐突然失效,發(fā)生了劇烈破裂和大量能量釋放.許多消防員和旁觀者受傷,當(dāng)罐車(chē)破裂時(shí),消防員和他們的設(shè)備的位置見(jiàn)下圖

儲(chǔ)罐中殘留的大約10萬(wàn)磅氯乙烯單體突然釋放,產(chǎn)生了巨大的火球,在不到1s的時(shí)間內(nèi)釋放了大約5000萬(wàn)英熱單位的能量.氯乙烯的反應(yīng)是由單體氧化引起的,而不是由單體分解或聚合引起的.氯乙烯的氧化每磅產(chǎn)生大約7395 BTU的能量,而分解每磅產(chǎn)生435 BTU的能量,聚合每磅產(chǎn)生750 BTU的能量

與此同時(shí),損壞的ESMX 4803罐車(chē)被推進(jìn)到大約300ft外的坡道附近.推進(jìn)是由罐內(nèi)剩余的氯乙烯和空氣中的氧氣反應(yīng)產(chǎn)生的能量引起的,氧氣在冷卻罐體的過(guò)程中通過(guò)被刺破的罐壁被吸回.通過(guò)穿孔泄漏的氣體的推力將罐體完整地推進(jìn)到TSVX 2010上,然后落在關(guān)閉處附近的地面上,而殘余的燃燒的液化氯乙烯從穿孔中噴出.安全泄放裝置按設(shè)計(jì)工作,但它沒(méi)有充分釋放內(nèi)部壓力以防止罐破裂

警告信號(hào)

據(jù)說(shuō),消防部門(mén)的攻擊計(jì)劃是在其中1輛罐車(chē)破裂前發(fā)出警告.預(yù)期的警告應(yīng)該是安全減壓裝置工作的聲音,或者燃料量突然增加導(dǎo)致起火,然而,沒(méi)有聽(tīng)到安全閥的動(dòng)作,燃料箱破裂前的起火發(fā)生在爆炸發(fā)生的幾分鐘前,因此,火災(zāi)產(chǎn)生的危險(xiǎn)信號(hào)沒(méi)有給消防員足夠的時(shí)間遠(yuǎn)離以避免受傷.1名目擊者報(bào)告說(shuō),在爆炸發(fā)生前不久,他聽(tīng)到了巨響以及金屬扭曲的叮當(dāng)聲

傷害事件

附錄4顯示了消防部門(mén)人員的位置,他們?cè)诨馂?zāi)現(xiàn)場(chǎng)的位置可以以合理的精度確定.在這張草圖上的斷線(xiàn)內(nèi)可以觀察到燒焦的破壞和碎片

消防員表示,他們擔(dān)心燃燒壓縮氣體帶來(lái)的危險(xiǎn).他們將危險(xiǎn)區(qū)域與他們的1部名為處理LP-Gas緊急情況的培訓(xùn)影片中描述的區(qū)域聯(lián)系起來(lái).這份訓(xùn)練手冊(cè)描述了2種產(chǎn)生傷害的機(jī)制.報(bào)告指出,當(dāng)容器破裂時(shí),罐的碎片被推進(jìn)了約1000mile,但更有可能的距離是500至1000ft.影片還指出,消防員在距離巨大火球250ft遠(yuǎn)的地方遭受輻射灼傷.這表明,在暴露于強(qiáng)烈火焰的10到15min內(nèi),壓縮氣體容器可能會(huì)在沒(méi)有任何警告的情況下發(fā)生故障

火災(zāi)

ESMX 4804劇烈破裂后,在ESMX 4803罐車(chē)的推進(jìn)下,罐車(chē)TSVX 2010頂部發(fā)生二次火災(zāi),其中含有丙酮,并被ESMX 4803的燃料箱損壞,當(dāng)ESMX 4803罐車(chē)沖向最終停下來(lái)的十字路口時(shí),剩余的內(nèi)容物通過(guò)穿孔排出,二次火災(zāi)停止,排出的氯乙烯沿著與其軌跡平行的路徑燃燒.在此過(guò)程中,交叉路口附近的車(chē)輛被燒毀了其他可燃物,包括附近的1所房子.消防部門(mén)報(bào)告說(shuō),他們?cè)谙挛?8:57撲滅了這些二次火災(zāi),大約在脫軌5h后.沒(méi)有其他人員受傷

爆炸后反應(yīng)

ESMX 4804罐的突然破裂和ESMX 4803罐的火箭發(fā)射使危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)的消防員和旁觀者受傷.這些事件削弱了消防工作消防員和其他人員撤到離脫軌殘骸900到1000ft的地方.休斯頓消防隊(duì)長(zhǎng)在爆炸發(fā)生幾分鐘后(下午14:30)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),接管了列車(chē)長(zhǎng)工作.他未能確定燃燒的物質(zhì).幾個(gè)小時(shí)后,密蘇里太平洋航空公司的代表確認(rèn)這是丙酮.

鐵路和5個(gè)部門(mén)間沒(méi)有預(yù)先安排好的溝通程序.消防部門(mén)的工作人員表示,他們無(wú)法聯(lián)系或定位任何進(jìn)入列車(chē)車(chē)廂的鐵路工作人員.當(dāng)消防員得知列車(chē)員有運(yùn)單時(shí),他們已經(jīng)找不到他了

與此同時(shí),當(dāng)下午14:30發(fā)生爆炸時(shí),列車(chē)員通知調(diào)度人員有關(guān)脫軌的努力被打斷了.主管在現(xiàn)場(chǎng)與圣塔菲官員試圖有列車(chē)的后面部分移出危險(xiǎn)區(qū)列車(chē)長(zhǎng)把運(yùn)單給1位密蘇里州太平洋主管參與復(fù)軌列車(chē)的汽車(chē)向前部分消防部門(mén)建立接觸這個(gè)主管后,火被撲滅后消防隊(duì)長(zhǎng)知道商品是丙酮

能力與培訓(xùn)

在休斯敦地區(qū)生產(chǎn)和運(yùn)輸各種各樣的危險(xiǎn)材料.消防部門(mén)參加了海峽工業(yè)互助安排,提供緊急消防服務(wù),該安排涵蓋了一些生產(chǎn)有害物質(zhì)的工業(yè).它在這個(gè)小組中的代表是副局長(zhǎng),他在事故現(xiàn)場(chǎng)列車(chē)長(zhǎng)了一段時(shí)間

所有新員工都在消防部門(mén)的培訓(xùn)學(xué)院學(xué)習(xí).在事故現(xiàn)場(chǎng)的高級(jí)官員沒(méi)有參加有關(guān)事故中危險(xiǎn)物質(zhì)控制的課程.課程內(nèi)容包括有害物質(zhì)的基本化學(xué),消防程序,可燃液體和氣體的危害示范,以及如何控制液化石油氣罐車(chē)起火時(shí)的可燃液體

南太平洋訓(xùn)練部隊(duì)參加了其中一些會(huì)議.德克薩斯州還提供消防培訓(xùn)服務(wù),主要側(cè)重于處理液化石油氣緊急情況;該學(xué)院的培訓(xùn)課程不包括聯(lián)邦危險(xiǎn)物質(zhì)運(yùn)輸安全條例.休斯敦市沒(méi)有參與制定這些條例,也沒(méi)有任何地方條例涵蓋危險(xiǎn)物質(zhì)的鐵路運(yùn)輸.然而,該市對(duì)在市內(nèi)高速公路上運(yùn)輸此類(lèi)材料制定了規(guī)定

人員傷亡

消防員特魯克斯頓·約瑟夫·海瑟威在搶險(xiǎn)救援中壯烈犧牲,年僅31歲;另有50人受傷.傷者中有39人是休斯頓消防局的工作人員,另有8人是記者或攝影師,3人是觀眾.傷者中有20人被送往醫(yī)院.大多數(shù)傷者是燒傷.沒(méi)有進(jìn)行尸檢來(lái)確定消防員的死亡原因,但他頭部嚴(yán)重受傷,還被燒傷

損毀情況

事故涉及的22輛貨車(chē)報(bào)廢2輛.大破14輛,小破6輛.火災(zāi)燒毀了8輛貨車(chē)的所有貨物,6輛貨車(chē)的50%貨物

大約600ft的干線(xiàn),500ft的側(cè)壁和400ft的副軌在脫軌中被毀.1條側(cè)軌道岔也被毀,大約0.25mile的干線(xiàn)受到中度損壞

附近的1所住宅,1輛消防車(chē),1輛汽車(chē)和1組鐵路轉(zhuǎn)向架在大火中被毀.該地區(qū)的幾座建筑物遭受了油漆起泡或窗戶(hù)破裂等損壞

人員信息

事故發(fā)生當(dāng)天,在安格爾頓以北操作94號(hào)列車(chē)的機(jī)組人員于午夜前往休斯頓的塞特加斯特車(chē)場(chǎng)工作,并向南操作1列開(kāi)往安格爾頓的列車(chē).機(jī)組人員由1名機(jī)車(chē)乘務(wù)員,1名列車(chē)長(zhǎng)和2名制動(dòng)員組成;這名機(jī)車(chē)乘務(wù)員于1947年入路.他最后1次考試是在1970年

這位列車(chē)長(zhǎng)在做了4年的制動(dòng)員后,于1959年上任.他最后1次考試是在1971年

這2名制車(chē)員從1969年開(kāi)始工作,2人都在密蘇里太平洋規(guī)定的2年2%的期限內(nèi)接受了規(guī)則考試

機(jī)車(chē)乘務(wù)員還被要求通過(guò)機(jī)車(chē)的基本功能力學(xué)和列車(chē)空氣制動(dòng)器的考試.這些都是筆試,而不是操作規(guī)則的口試.機(jī)車(chē)乘務(wù)員和列車(chē)長(zhǎng)都必須熟悉聯(lián)邦法規(guī)規(guī)定的空氣制動(dòng)器試驗(yàn)程序

列車(chē)信息

事故列車(chē)由4臺(tái)機(jī)車(chē)重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車(chē)配備24RL型空氣制動(dòng)器,雙向收音機(jī)和速度指示器,但沒(méi)有速度記錄磁帶.在安格爾頓獲得的三個(gè)道岔單元配備26L型空氣制動(dòng)器

94次列車(chē)的圓頂守車(chē)裝有雙向無(wú)線(xiàn)電,但在事故發(fā)生當(dāng)天沒(méi)有使用.乘務(wù)員也沒(méi)有便攜式無(wú)線(xiàn)電;以下為事故列車(chē)編組情況與裝載貨物信息:

線(xiàn)路信息

軌道檢查

10月18日下午,軌道主管對(duì)該地區(qū)的軌道進(jìn)行了最后1次定期檢查.這次視察包括對(duì)正在進(jìn)行的工作進(jìn)行實(shí)地審查,并在附近主要軌道的其余部分進(jìn)行了車(chē)輛考察,在安裝新道岔栓的方法或軌道狀況方面沒(méi)有例外

就在事故發(fā)生前,線(xiàn)路工兄弟會(huì)的1名代表到達(dá)了現(xiàn)場(chǎng),他走過(guò)了擬建的岔道點(diǎn)以北大約30或40ft的主道.這個(gè)人有26年的軌道工作經(jīng)驗(yàn),包括18年的軌道工長(zhǎng).他對(duì)跑道的狀況沒(méi)有任何例外.然而,他的目的不是檢查鋼軌,而是與工長(zhǎng)商討工會(huì)事務(wù).他表示,在他看來(lái),這條軌道在60mph的運(yùn)行速度下是安全的

對(duì)軌道的檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)軌道結(jié)構(gòu)或脫軌以南的道口有任何不尋常的痕跡.脫軌以南的軌道如圖6所示,殘骸以南沒(méi)有縱向軌道移動(dòng)的跡象

脫軌和火災(zāi)摧毀了圣塔菲工程車(chē)站743+23和749+30間607ft的軌道.743+23站位于阿爾梅達(dá)-熱那亞公路中心線(xiàn)以北69ft處,關(guān)閉(742 + 54)從749+30站向北到751 +00站,東西軌道都被鋪開(kāi),西軌被翻倒.從751+00站到762+56站,只有西軌被顛覆.52d車(chē)廂在762 +56站被發(fā)現(xiàn).從749+ 30站到762+56站,西軌的網(wǎng)連續(xù)標(biāo)記.東軌車(chē)頭外緣從744+22站向762+56站分散

除了鋪開(kāi)的鋼軌外,鋼軌被拆除地區(qū)北部的橫軌也遭到了破壞.在749+ 30站,第1個(gè)軌道未被完全破壞的位置,在1輛貨車(chē)之間的距離上發(fā)現(xiàn)了3個(gè)新標(biāo)記.其中2個(gè)標(biāo)記1般連續(xù)向北延伸至第48輛和第49輛貨車(chē)在脫軌后停車(chē)的位置.在749 +30站和752+ 70站之間,第三個(gè)標(biāo)志是間歇性的,只出現(xiàn)在因腐爛而狀況較差的軌枕上.從753 + 00站向北到764 +64站,有三個(gè)明顯的標(biāo)記(圖8).從764 +64站到769+59站,也就是38號(hào)線(xiàn)的終點(diǎn),在十字路口的鋼軌之間有1個(gè)標(biāo)記(圖9)

除了鋪開(kāi)的鋼軌外,鋼軌被拆除地區(qū)北部的橫軌也遭到了破壞.在第1個(gè)軌道未被完全破壞的749 + 30站,在尾部之間的距離上發(fā)現(xiàn)了3個(gè)新的標(biāo)記.其中2個(gè)標(biāo)記1般連續(xù)向北延伸至48輛和49輛貨車(chē)在細(xì)輛處理后休息的位置.在749+30和752+70間,第3個(gè)標(biāo)志是間歇性的,只出現(xiàn)在因腐爛而狀況較差的軌枕上.從753+00向北到764+64號(hào)站,有3個(gè)明顯的標(biāo)記

從764 +64號(hào)站到769+59號(hào)站,也就是38號(hào)線(xiàn)的終點(diǎn),在橫軌上的鋼軌之間有1個(gè)標(biāo)記

由于脫軌發(fā)生在軌道附近,軌道狀況是確定原因的可疑點(diǎn).在脫軌的設(shè)備被移走,軌道被修復(fù)后,受損的鋼軌和道岔帶被重新組裝在軌道旁邊.焊接的鋼軌在許多地方被破壞和彎曲,但鋼軌的各個(gè)部分被重建到盡可能接近它們?cè)瓉?lái)的位置.雖然鋼軌上有很多斷裂,但都是新的斷裂,沒(méi)有任何缺陷或破損的跡象,只有1個(gè)例外.這個(gè)例外也是新的斷裂,沒(méi)有任何缺陷,但斷裂的鋼軌尖銳的棱角邊緣有輕微的破損.它位于746+18站的西軌上.在西軌網(wǎng)上可辨認(rèn)的刮痕在殘骸區(qū)域重新組裝的尾部也很明顯

這個(gè)痕跡可以追溯到745+88站或者在上面討論的斷裂尾部以南30ft的地方.在那個(gè)地方,鐵路網(wǎng)上的標(biāo)記結(jié)束了.就在標(biāo)記的末端,西軌頭的標(biāo)尺側(cè)被對(duì)角線(xiàn)向下劃痕,從南到北看,在這個(gè)標(biāo)記以南5ft6in處,在西軌頭的標(biāo)尺側(cè)還有另1個(gè)標(biāo)記,還有1個(gè)在744+42站.從南向北看,后1個(gè)記號(hào)是斜向上劃的.在744+42站和744+22站間也標(biāo)記了西軌的腹板和底座

在整個(gè)堆車(chē)過(guò)程中,東軌也斷斷續(xù)續(xù)地出現(xiàn)了刮痕,與前在744+22站的軌頭外邊緣發(fā)現(xiàn)的刮痕相似

與重組軌道的努力相比,重新組裝軌道的努力沒(méi)有那么成功.不同長(zhǎng)度的軌帶以及它們沒(méi)有預(yù)先安裝的事實(shí),提供了確定已安裝的軌帶數(shù)量或脫軌前已安裝的軌帶數(shù)量的可能性.然而,火災(zāi)和脫軌損害阻礙了這一努力.有證據(jù)表明,在項(xiàng)目南端大約50根軌枕的距離內(nèi),每根軌枕都被釘上了道釘?shù)珱](méi)有其他條件得到證實(shí).改造后的道岔柜拉線(xiàn)和鋼軌情況如下圖所示:

罐車(chē)

鐵路進(jìn)步研究所和美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(RPI-AAR)目前正在進(jìn)行1項(xiàng)聯(lián)合計(jì)劃,研究和測(cè)試罐車(chē)的安全性.RPI-AAR集團(tuán)的1名代表調(diào)查了這次事故中罐車(chē)的損壞情況,并編寫(xiě)了1份報(bào)告.RPI-AAR報(bào)告的第三部分描述了事件的可能順序(見(jiàn)附錄5).這些事件是根據(jù)下午14:30爆炸前該地區(qū)的照片和電視影片,目擊者的陳述以及事故發(fā)生后設(shè)備的狀況和位置重建的.NTSB認(rèn)為這份報(bào)告準(zhǔn)確地描述了脫軌后可能發(fā)生的事件

氣象信息

下午14:00,休斯頓洲際機(jī)場(chǎng)的氣溫為83℉,濕度為70%,中午11:45,機(jī)場(chǎng)記錄的降雨量為0.15in

操作方法

密蘇里太平洋和圣塔菲列車(chē)通常使用單一的干線(xiàn).在較小的程度上,這條軌道也被屬于第三承運(yùn)人的列車(chē)使用.1971年,在事故發(fā)生前,這些鐵路在這條軌道上平均每天運(yùn)行18列列車(chē)

通過(guò)該區(qū)域的列車(chē)由圣塔菲調(diào)度員通過(guò)交通控制系統(tǒng)列車(chē)長(zhǎng),該系統(tǒng)包括主干道上的自動(dòng)阻塞信號(hào).列車(chē)通過(guò)雙控電源道岔進(jìn)入側(cè)線(xiàn)

圣塔菲的規(guī)章和時(shí)刻表適用于圣塔菲和第三家航空公司密蘇里太平洋航空公司的列車(chē)運(yùn)行,列車(chē)機(jī)組人員受鐵路的統(tǒng)一操作規(guī)則和時(shí)刻表管理,其中包括圣塔菲軌道在休斯頓和德克薩斯州阿爾戈阿之間的24mile部分的列車(chē)運(yùn)行的圣塔菲規(guī)則.當(dāng)密蘇里太平洋公司的員工在圣塔菲軌道上操作列車(chē)時(shí),他們要接受圣塔菲監(jiān)督員的效率測(cè)試

為了本報(bào)告的目的,將使用地理方向,休斯頓將是任何方向參考線(xiàn)的北端

2. 授權(quán)列車(chē)速度

圣塔菲列車(chē)時(shí)刻表規(guī)定,每輛平均載重85至100噸的貨物列車(chē)限速為55mph.每輛平均載重超過(guò)100噸或總重量超過(guò)7000噸的貨物列車(chē)限速為45mph.實(shí)行速度限制是為了使列車(chē)的制動(dòng)距離保持在信號(hào)間隔內(nèi)

密蘇里太平洋鐵路的時(shí)刻表規(guī)定,除了圣塔菲鐵路更嚴(yán)格的45mph時(shí)速限制外,重型列車(chē)的最高運(yùn)行速度為50mph

原因分析

有證據(jù)表明,這次脫軌有許多可能的原因.其中包括:(1)列車(chē)設(shè)備拖拽或移位,(2)鋼軌斷裂,(3)車(chē)輪松動(dòng),(4)“搖晃”現(xiàn)象,(5)列車(chē)噸位速度過(guò)快.所有這些可能性都是根據(jù)目擊者的觀察或調(diào)查期間的發(fā)現(xiàn)提出的

根據(jù)事故發(fā)生前的觀察,列車(chē)設(shè)備被拖拽或移位被認(rèn)為是可能的.后制動(dòng)員的證詞顯示,他在利物浦的1輛罐車(chē)上看到了1個(gè)低垂的物體,列車(chē)經(jīng)過(guò)米川站時(shí),幾名目擊者聽(tīng)到了不尋常的聲音,這表明出事了.然而,其他考慮表明,拖拽或移動(dòng)的設(shè)備不是造成事故的原因.首先,列車(chē)在前往美川的途中和事故現(xiàn)場(chǎng)都被幾個(gè)人檢查過(guò),他們沒(méi)有看到任何拖拽的東西.其次,事故發(fā)生后,列車(chē)的前52輛貨車(chē)接受了步行檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.第三,在接近事故現(xiàn)場(chǎng)的軌道結(jié)構(gòu)上沒(méi)有任何痕跡或設(shè)備部件表明存在任何拖拽或移位.這些證據(jù)壓倒了有關(guān)這種設(shè)備導(dǎo)致脫軌的任何跡象,然而,如果在94號(hào)列車(chē)從休斯頓運(yùn)出前對(duì)車(chē)頭進(jìn)行詳細(xì)檢查,就可以簡(jiǎn)化和重申這一決定.但他們沒(méi)有這樣做

這次脫軌的結(jié)構(gòu)類(lèi)似于鋼軌斷裂造成的脫軌.如前所述,鋼軌斷了,但沒(méi)有任何鋼軌缺陷的跡象,而且所有的斷軌都是新的.看來(lái)所有的斷裂都是由于脫軌和拆船人員的活動(dòng)造成的.因此,斷軌被認(rèn)為是造成事故的原因

如前所述,在殘骸中發(fā)現(xiàn)的松動(dòng)車(chē)輪被追蹤到第56輛貨車(chē).由于該車(chē)在列車(chē)中的位置,松動(dòng)的車(chē)輪可能并不重要.此外,在事故區(qū)域以南的軌道結(jié)構(gòu)或道口上,也沒(méi)有任何跡象表明,脫軌前車(chē)輪是松動(dòng)的.隨后對(duì)轉(zhuǎn)向架的拆解排除了車(chē)輪松動(dòng)的說(shuō)法,并表明車(chē)輪是在脫軌或爆炸時(shí)脫臼的

1名目擊者作證說(shuō),在脫軌前,車(chē)廂開(kāi)始比平時(shí)更頻繁地前后搖晃,這表明車(chē)廂可能已經(jīng)搖晃出了軌道.這一點(diǎn)沒(méi)有得到其他證人的證實(shí),也不符合這類(lèi)脫軌的特征.軌道的狀況,列車(chē)設(shè)備的類(lèi)型以及所顯示的列車(chē)速度都不能證實(shí)“搖滾”理論

94號(hào)列車(chē)的總重量超過(guò)7000噸,因此,圣塔菲規(guī)定允許的最高時(shí)速為45mph.機(jī)車(chē)乘務(wù)員和列車(chē)長(zhǎng)不知道他們的列車(chē)重量超過(guò)7000噸,他們是在這個(gè)地區(qū)的授權(quán)速度為50mph的前提下運(yùn)行的

45mph的速度限制是基于信號(hào)間隔,而不是基于軌道承受負(fù)荷的能力.機(jī)車(chē)乘務(wù)員和前制動(dòng)員指出,就在事故發(fā)生前,列車(chē)正以40mph的速度行駛.根據(jù)事故發(fā)生當(dāng)天的普遍情況計(jì)算出了理論上的列車(chē)速度,這個(gè)速度與機(jī)車(chē)乘務(wù)員和制動(dòng)員的證詞相一致.因此,NTSB沒(méi)有將這次脫軌歸咎于速度過(guò)快.然而,列車(chē)的速度無(wú)疑影響了事故中涉及的車(chē)輛數(shù)量

軌道工作

列車(chē)從安格爾頓開(kāi)往美川,沒(méi)有發(fā)生重大事故.在美川,有個(gè)因素是其他地點(diǎn)沒(méi)有的,那就是正在安裝一套新的道岔連接.這表明,正在進(jìn)行的軌道工程可能是造成事故的一個(gè)原因

沒(méi)有證據(jù)反駁交替道岔連接被釘住,所有道岔連接都被釘住的說(shuō)法.如果存在已知的會(huì)危及列車(chē)安全的缺陷,軌道工作人員就會(huì)在列車(chē)駛近時(shí)匆忙撤離該區(qū)域.然而,他們只是向后退了一步,大多數(shù)乘務(wù)員都看著列車(chē)駛過(guò).很明顯,如果存在線(xiàn)路缺陷,線(xiàn)路工作人員并沒(méi)有意識(shí)到這點(diǎn),或者他們并不害怕后果

如上所述,工長(zhǎng)已被指示安裝道岔系,而不是緩慢的訂單,而是以保證軌道安全的方式.然而,這是第1次限制列車(chē)的速度.聽(tīng)證會(huì)上的證詞表明,在決定不受速度限制地進(jìn)行此類(lèi)工作時(shí),溫度是考慮的主要因素.然而,沒(méi)有客觀的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)外地工作人員作出這種決定.鋼軌的穩(wěn)定性受到了不利的影響,因?yàn)樗械能壍厘^都被拆除了,只有備用的道岔栓被釘住了,工作從頭塊栓向北持續(xù)進(jìn)行.鋼軌的無(wú)應(yīng)力溫度是1個(gè)未知因素,因?yàn)檫@條鋼軌在事故發(fā)生前10年就已經(jīng)安裝了,而且從那以后軌道1直受到干擾

主干線(xiàn)平均每天可容納18列列車(chē)以60mph的速度行駛,運(yùn)輸?shù)纳唐钒ㄏ喈?dāng)數(shù)量的有害物質(zhì).裝備包括長(zhǎng)90ft10in,總重約50萬(wàn)磅的罐車(chē).雖然該地區(qū)人口稀少,但它在美國(guó)最大城市之1的企業(yè)范圍內(nèi).根據(jù)圣塔菲過(guò)去的做法,1個(gè)謹(jǐn)慎的做法可能是下1個(gè)緩慢的命令,限制所有使用這條軌道的列車(chē)的速度

什么速度是合適的呢?94號(hào)列車(chē)的行駛速度約為40mph,而不是圣塔菲輕軌列車(chē)規(guī)定的每小時(shí)60mile.車(chē)速應(yīng)該限制在30mph嗎?月桂還是密西西比?當(dāng)時(shí)1列列車(chē)上的罐車(chē)脫軌,估計(jì)時(shí)速為28至30mile,當(dāng)時(shí)的車(chē)速為15至20mile

mph可能被認(rèn)為是謹(jǐn)慎的,但這種速度會(huì)帶來(lái)“搖擺”的風(fēng)險(xiǎn).1個(gè)顯而易見(jiàn)的事實(shí)是,存在著1個(gè)進(jìn)退2難的局面,但同樣清楚的是,當(dāng)涉及到有害物質(zhì)時(shí),高速會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn).對(duì)于裝載1車(chē)煤的程序是安全的,但當(dāng)氯乙烯或氯化物出現(xiàn)時(shí),可能就不安全了

其他危險(xiǎn)物質(zhì)是通過(guò)人口稠密地區(qū)運(yùn)輸?shù)纳唐?危險(xiǎn)物質(zhì)的運(yùn)輸涉及額外的風(fēng)險(xiǎn),因此必須采取額外的保障措施.在這種情況下,軌道的穩(wěn)定性因軌道工程的進(jìn)行而降低,但沒(méi)有施加速度限制

脫軌的原因

雖然這次事故有許多人目擊,但最初脫軌的確切位置仍有爭(zhēng)議.軌道工作人員和工會(huì)代表指出,第1批脫軌的車(chē)廂在轉(zhuǎn)向線(xiàn)以北1段距離(50至200ft)處.其他目擊者指出,脫軌發(fā)生在軌道工程正在進(jìn)行的地方

橫軌和西軌網(wǎng)上最北端的痕跡肯定是某些脫軌車(chē)廂的車(chē)輪造成的.也就是說(shuō),第38,48,49和52輛貨車(chē)在脫軌后停過(guò)的地方,可以通過(guò)將枕木和鋼軌上的標(biāo)記與列車(chē)中各自車(chē)廂的位置聯(lián)系起來(lái),并通過(guò)目擊者的陳述來(lái)確定.脫軌后列車(chē)有一些運(yùn)動(dòng),但這種運(yùn)動(dòng)對(duì)分析來(lái)說(shuō)是微不足道的,最北端的脫軌車(chē)輛標(biāo)記是第38輛貨車(chē)的769+ 59站,第48輛貨車(chē)的764 +64站和第52輛貨車(chē)的762+56站.(見(jiàn)圖2.)

在762 +56站和753 + 00站之間有4輛車(chē)的脫軌路徑.在753 +00站和749+30站(被毀軌道的末端)之間,可以很容易地辨認(rèn)出三輛貨車(chē)脫軌的軌跡.在因腐爛而變軟的軌枕上,還有新的脫軌痕跡.深痕似乎是車(chē)輪的法蘭造成的,而鄰近的痕跡似乎是車(chē)輪的踏面造成的.這表明在749+ 30站和753 + 00站之間只可能有三輛貨車(chē)脫軌.在753+00站附近發(fā)現(xiàn)了第四輛車(chē),從車(chē)輪痕跡的軌跡來(lái)看,這是第38輛車(chē)

另1輛車(chē)離開(kāi)軌道的地點(diǎn)也可以合理確定.第52輛貨車(chē)在762+ 56站脫軌,正如西軌頭的標(biāo)尺側(cè)的脫軌標(biāo)志和西軌網(wǎng)上連續(xù)刮擦的末端所表明的那樣.鐵路網(wǎng)上的標(biāo)記可以順著它追溯到1般的殘骸區(qū)域.據(jù)確定,這個(gè)標(biāo)記起源于745 + 88站,在那里,在西軌頭的標(biāo)尺側(cè)也有1個(gè)標(biāo)記,這表明第52輛貨車(chē)在那里推翻了軌道并脫軌.在745+88站以南5ft6in的軌道頭上有標(biāo)記,這是第52輛貨車(chē)車(chē)輪之間的距離,提供了第52輛貨車(chē)在這個(gè)位置脫軌的額外證據(jù)

這是怎么發(fā)生的?在這種情況下,列車(chē)上相隔很遠(yuǎn)的車(chē)廂可能同時(shí)脫軌.只有緊急制動(dòng)在列車(chē)內(nèi)部造成的撞擊

是什么原因?qū)е戮o急制動(dòng)?同樣,有幾種可能性.緊急制動(dòng)可能是由機(jī)組人員使用的,但他們的證詞得到了其他證據(jù)的支持,排除了這種可能性

列車(chē)在第52輛貨車(chē)和第53輛貨車(chē)之間分開(kāi),緊急制動(dòng)應(yīng)用可能是在這一點(diǎn)上產(chǎn)生的.但是,足以使第38,48和49輛貨車(chē)脫軌的撞擊是不可能發(fā)生的,因?yàn)楫?dāng)列車(chē)分開(kāi)時(shí),能夠提供所需動(dòng)量的滿(mǎn)載車(chē)廂會(huì)被留在后面

自動(dòng)緊急制動(dòng)的另1個(gè)原因可能是前制動(dòng)員說(shuō),他在第47和48輛車(chē)之間發(fā)現(xiàn)了分離的空氣軟管.另1名證人反駁了制動(dòng)人的證詞,但必須考慮到這種可能性.在第47和48輛車(chē)之間啟動(dòng)緊急制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致制動(dòng)信號(hào)在2個(gè)方向上傳播.如組成清單(附錄2)所示,緊接在48號(hào)車(chē)前面的15輛車(chē)中,有13輛是空的.49號(hào)和54號(hào)貓是48號(hào)和72號(hào)車(chē)之間僅有的2輛空車(chē),貨車(chē)的制動(dòng)是由空車(chē)的重量控制的,因此,空車(chē)的制動(dòng)效率可能比滿(mǎn)載車(chē)的制動(dòng)效率高很多倍.因此,起源于第47和48輛貨車(chē)之間的緊急制動(dòng)應(yīng)用所誘發(fā)的條件將有利于列車(chē)內(nèi)部的磨合或撞擊

753+00站和745+88站的標(biāo)志是第38輛和第52輛貨車(chē)同時(shí)脫軌的位置.這些地點(diǎn)將靠近制動(dòng)完全有效的區(qū)域.如果制動(dòng)應(yīng)用是由分離的空氣軟管啟動(dòng)的,那么了解空氣軟管分離時(shí)列車(chē)的位置將是有用的.在緊急制動(dòng)過(guò)程中,空氣以每秒930ft的速度傳輸,更重要的是,在制動(dòng)生效前,制動(dòng)氣缸需要積累時(shí)間.這個(gè)累積時(shí)間隨制動(dòng)管壓力的變化而變化,但通常大約為9到10秒.第47輛車(chē)的尾部與第52輛車(chē)的尾部之間的距離為333ft,即0.4秒的傳播時(shí)間.如果列車(chē)行駛

第52輛貨車(chē)脫軌前10秒,第47輛貨車(chē)的尾部應(yīng)該在743 + 81號(hào)車(chē)站附近,也就是新岔道南端以北10ft處.在40mph(59ft每秒)的速度下,當(dāng)制動(dòng)傳播發(fā)生時(shí),第47輛貨車(chē)的尾部應(yīng)該在743 + 31站附近或新道岔連接的南部.在任何1種情況下,如果第48輛貨車(chē)的后轉(zhuǎn)向架脫軌導(dǎo)致了空氣軟管的分離,那么脫軌應(yīng)該發(fā)生在新道岔連接的前面.沒(méi)有證據(jù)表明這種情況發(fā)生過(guò)

脫軌,火災(zāi)和爆炸造成的嚴(yán)重破壞阻礙了對(duì)列車(chē)設(shè)備的全面檢查.在殘骸中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何跡象表明緊急制動(dòng)可能是由設(shè)備引起的.然而,設(shè)備的狀況使其不能作為1種可能性被消除.如果從第53輛貨車(chē)或緊隨其后的其他脫軌車(chē)廂啟動(dòng)緊急制動(dòng),可能會(huì)在列車(chē)內(nèi)部造成沖擊.如果在745 +88站造成第52輛貨車(chē)脫軌,那么在車(chē)輛通過(guò)阿爾梅達(dá)-熱那亞公路交叉口前就會(huì)啟動(dòng)這種制動(dòng)

過(guò)多的制動(dòng)管泄漏也可能導(dǎo)致緊急制動(dòng)應(yīng)用.如前所述,94號(hào)列車(chē)在離開(kāi)安格爾頓前進(jìn)行的制動(dòng)測(cè)試不符合聯(lián)邦法規(guī).94號(hào)列車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō)機(jī)車(chē)上的制動(dòng)管壓力是80psi,列車(chē)長(zhǎng)說(shuō)守車(chē)的軌距顯示為69或70psi.這表明可能存在過(guò)多的制動(dòng)管泄漏.然而,這并沒(méi)有被發(fā)現(xiàn),因?yàn)榧词褂斜O(jiān)督員監(jiān)督列車(chē)的裝配和出發(fā)程序,也沒(méi)有遵守聯(lián)邦關(guān)于進(jìn)行制動(dòng)測(cè)試的規(guī)定

過(guò)多的制動(dòng)管泄漏也可能導(dǎo)致緊急制動(dòng)應(yīng)用.如前所述,在94號(hào)列車(chē)離開(kāi)安格爾頓前進(jìn)行的制動(dòng)測(cè)試不符合聯(lián)邦法規(guī).94號(hào)列車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō)機(jī)車(chē)上的制動(dòng)管壓力是每平方in80磅,列車(chē)員說(shuō)守車(chē)的壓力表顯示每平方in69或70磅.這表明可能存在過(guò)多的制動(dòng)管泄漏,但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn),因?yàn)榧词褂斜O(jiān)督員監(jiān)督列車(chē)組裝和發(fā)車(chē)程序,也沒(méi)有遵守進(jìn)行制動(dòng)測(cè)試的聯(lián)邦規(guī)定

如果在第30和第60個(gè)車(chē)頭間隙之間啟動(dòng)制動(dòng),則由于制動(dòng)管過(guò)度泄漏而導(dǎo)致的緊急制動(dòng)將最有利于在列車(chē)內(nèi)產(chǎn)生沖擊.在列車(chē)的這一部分,空車(chē)塊會(huì)迅速形成有效的制動(dòng),而滿(mǎn)載的車(chē)廂會(huì)以較慢的速度減速

有時(shí)只有在制動(dòng)線(xiàn)處于張力狀態(tài)時(shí)才能檢測(cè)到制動(dòng)管泄漏.如果在這次事故中有制動(dòng)管泄漏,可能是在失事的設(shè)備中,也可能是在脫軌后沒(méi)有經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查就被送往目的地的列車(chē)前端設(shè)備中有泄漏

設(shè)備上的痕跡表明脫軌是由內(nèi)部碰撞造成的.第48,49和52輛車(chē)有確鑿的證據(jù)表明,它們最近受到了嚴(yán)重的擠壓或撞擊.38號(hào),42號(hào)和54號(hào)車(chē)也有最近撞擊的痕跡.這么多的車(chē)有這樣的痕跡,意味著這次撞擊發(fā)生在這些車(chē)還是94號(hào)車(chē)隊(duì)的1部分的時(shí)候

在94號(hào)列車(chē)到達(dá)美川站前,有2次緊急制動(dòng).就在安格爾頓以北,由于第69輛貨車(chē)的空氣軟管破裂而發(fā)生了緊急制動(dòng).在利物浦,當(dāng)列車(chē)以大約每小時(shí)15mile的速度行駛時(shí),后制動(dòng)員從守車(chē)緊急制動(dòng).這2種情況都不會(huì)在列車(chē)中間引起嚴(yán)重的磨合.因?yàn)橹苿?dòng)是從列守車(chē)部開(kāi)始的,這將使列車(chē)中部處于緊張狀態(tài),而不是受壓狀態(tài),直到制動(dòng)完全有效為止

同樣,如果38,48,49和52輛貨車(chē)的脫軌是在沒(méi)有同時(shí)實(shí)施緊急制動(dòng)的情況下獨(dú)立發(fā)生的,那么這些車(chē)廂在脫軌時(shí)就會(huì)處于緊張狀態(tài),因?yàn)檐?chē)輪會(huì)在橫軌或軌道上拖拽.同樣,如果沒(méi)有實(shí)施緊急制動(dòng),就不會(huì)產(chǎn)生足以造成撞擊痕跡的壓縮力

如前所述,軌道結(jié)構(gòu)上的標(biāo)記表明,第38輛貨車(chē)在脫軌后停在1659ft內(nèi),第52輛貨車(chē)停在1668ft內(nèi).第94次列車(chē)的第52輛貨車(chē)的車(chē)頭部分的總停車(chē)距離應(yīng)該在這個(gè)范圍內(nèi),加上傳播或集結(jié)時(shí)間所覆蓋的距離.距離變長(zhǎng)是因?yàn)閭鬟f沖擊的時(shí)間也不同.在此分析中,表明在有效制動(dòng)的傳播和積累時(shí)間內(nèi),列車(chē)將從540ft行駛到590ft.因此,總制動(dòng)距離應(yīng)為2199ft至2258ft.以40mph的列車(chē)速度計(jì)算,理論上的騎行距離從2298ft到2453ft不等.然而,沒(méi)有考慮脫軌車(chē)輛的阻力

這種計(jì)算的價(jià)值在于,它不需要解釋軌道上的脫軌標(biāo)志,就可以確定自行車(chē)使用的位置.脫軌后設(shè)備的位置可以確定位置.關(guān)鍵的位置是744+ 22站,在這里東線(xiàn)和西線(xiàn)上的痕跡可能是第52輛貨車(chē)最初脫軌造成的,744+ 22站靠近新安裝的道岔連接的中心,在第52輛貨車(chē)脫軌后停下來(lái)的地方以南1834ft.這比為94號(hào)列車(chē)車(chē)頭計(jì)算的最短停車(chē)距離少了464ft,這表明制動(dòng)傳播是在阿爾梅達(dá)-熱那亞公路交叉口以南開(kāi)始的.然而,這些計(jì)算并不具有決定性,因?yàn)榧词箾](méi)有脫軌車(chē)輛引入的變量,也沒(méi)有精確的方法來(lái)計(jì)算正常的列車(chē)停車(chē)距離

更具有結(jié)束性的事實(shí)是,無(wú)論在事故重建中考慮的情況如何,緊急制動(dòng)的傳播都將發(fā)生在第48和49輛貨車(chē)通過(guò)新安裝的道岔系前.這就排除了道岔系是最初脫軌的1個(gè)因果因素,并將進(jìn)1步的注意力集中在無(wú)意中使用緊急制動(dòng)的可能性上

脫軌機(jī)制

上述分析表明,脫軌是由緊急制動(dòng)應(yīng)用引起的,當(dāng)52d車(chē)廂位于745+ 88站附近,即新安裝的道岔連接以北119ft時(shí),該制動(dòng)應(yīng)用生效.鋼軌在這一點(diǎn)上翻倒得很充分,使得第52輛貨車(chē)的尾隨轉(zhuǎn)向架的前輪落在了鋼軌上.52d車(chē)廂前面的三輛空車(chē)的車(chē)輪同時(shí)脫軌

列車(chē)被編成這樣,13輛空車(chē)(第33至第45輛貨車(chē))集中在列車(chē)中心附近的1個(gè)街區(qū).緊接在這些空車(chē)后面的是6輛載車(chē)和3輛空車(chē)(第49至第54輛貨車(chē)),后面是17輛載車(chē)(第55至第71輛貨車(chē)),其中5輛每輛重約50萬(wàn)磅.其組成列在附錄2中

列車(chē)也在52d和53d車(chē)廂之間分開(kāi).因此,考慮到現(xiàn)有情況,這個(gè)位置似乎是1個(gè)合乎邏輯的點(diǎn).特別有趣的是,55到71號(hào)車(chē)都裝了貨

緊跟在第52輛貨車(chē)后面的19輛貨車(chē),在列車(chē)以40mph的速度行駛時(shí),產(chǎn)生了2.69億英磅的動(dòng)能.在這一9輛貨車(chē)中,有5輛貨車(chē)裝有跨支承式轉(zhuǎn)向架,因此在制動(dòng)方面相當(dāng)于10輛傳統(tǒng)設(shè)計(jì)的車(chē)廂.在此基礎(chǔ)上,計(jì)算了列車(chē)分離前24輛貨車(chē)的動(dòng)能,以進(jìn)行比較.在這24輛貨車(chē)中有125,000,000ft-磅的動(dòng)能.因此,當(dāng)列車(chē)以40mph的速度行駛時(shí),列車(chē)的這2部分之間的動(dòng)能差為1.44億磅.這比24輛貨車(chē)以40mph的速度撞到一堵靜止的墻所消耗的能量還要多

如前所述,鐵路貨車(chē)的制動(dòng)壓力通常由空車(chē)的重量控制.最大制動(dòng)壓力不是根據(jù)滿(mǎn)載車(chē)廂的重量來(lái)確定的,因?yàn)檫@些壓力會(huì)使空車(chē)的車(chē)輪滑動(dòng)

這列列車(chē)的第53輛貨車(chē)是滿(mǎn)載的,重17.45萬(wàn)磅.這是1輛很短的車(chē)廂,扣件拉面之間的總長(zhǎng)度為31ft9in,轉(zhuǎn)向架中心之間的距離為18ft3in.這只貓的位置很關(guān)鍵,它靠近1長(zhǎng)串空車(chē)和1長(zhǎng)串滿(mǎn)載汽車(chē)的過(guò)渡.由于空車(chē)和載車(chē)的緩速率差異很大,在緊急制動(dòng)時(shí),這一區(qū)域可能會(huì)發(fā)生磨合.53d車(chē)的轉(zhuǎn)向架中心之間的距離很短,提供了1個(gè)力臂,有利于在發(fā)生縱向碰撞時(shí)產(chǎn)生高橫向力

緊急制動(dòng)的應(yīng)用將提供縱向沖擊,并且鋼軌被充分展開(kāi),以允許第52輛貨車(chē)的車(chē)輪落入其中1根鋼軌內(nèi).這導(dǎo)致緊跟在第52輛車(chē)后面的16輛車(chē)的線(xiàn)路被完全摧毀.脫軌的車(chē)輪掀翻鋼軌時(shí)產(chǎn)生的扭力導(dǎo)致西軌斷裂,鋼軌斷裂導(dǎo)致脫軌的車(chē)廂離開(kāi)軌道結(jié)構(gòu)和折刀,造成了隨后的混亂

列車(chē)的緊急制動(dòng)

在這個(gè)例子中,緊急制動(dòng)應(yīng)用顯然導(dǎo)致了事故,導(dǎo)致1人死亡和多人受傷.在NTSB對(duì)密西西比州格倫多拉的1起列車(chē)事故的調(diào)查中,也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的情況.在那次事故中,緊急制動(dòng)是為了避免撞到行人,結(jié)果脫軌也涉及含有氯乙烯的罐車(chē).此外,1.7萬(wàn)至2.1萬(wàn)人從家中撤離.當(dāng)列車(chē)制動(dòng)等安全裝置引發(fā)此類(lèi)事故時(shí),對(duì)它們的“安全性”進(jìn)行審查似乎是必不可少的

同樣重要的是,在從安格爾頓出發(fā)的57mile旅程中,94號(hào)列車(chē)在美川的緊急制動(dòng)應(yīng)用是第三次這樣的緊急情況.這表明,促使制動(dòng)應(yīng)用的緊急情況在貨物列車(chē)的運(yùn)行中是經(jīng)常發(fā)生的.這樣看來(lái),軌道的設(shè)計(jì)應(yīng)該能夠承受緊急制動(dòng)所產(chǎn)生的力

有證據(jù)表明,在新岔路口以北的地方,鋼軌失靈了.但需要注意的是,在第52輛貨車(chē)翻車(chē)的時(shí)候,第38,48,49輛貨車(chē)也在脫軌,或者已經(jīng)脫軌.因此,即使軌道結(jié)構(gòu)沒(méi)有發(fā)生故障,似乎在下1個(gè)十字路口,轉(zhuǎn)彎處或列車(chē)行駛路徑上的其他障礙物處,十有八九會(huì)發(fā)生連環(huán)撞車(chē)事故

軌道故障的確切位置是學(xué)術(shù)上的.關(guān)鍵是,緊急制動(dòng)應(yīng)用所產(chǎn)生的力是個(gè)未知因素,線(xiàn)路抵抗這種力的能力也是1個(gè)未知因素.當(dāng)負(fù)載和支撐物的特性都未知時(shí),需要額外的安全措施來(lái)防止緊急情況的發(fā)生

對(duì)事故的反應(yīng)是通過(guò)使用更重的鋼軌,改進(jìn)的壓艙物等來(lái)提高軌道承載載荷的能力,從而提高安全系數(shù).反過(guò)來(lái),這可能導(dǎo)致使用更大的貨車(chē),因此,事故循環(huán)繼續(xù)

在上述提到的密西西比州格倫多拉貨物列車(chē)脫軌事故報(bào)告中,NTSB呼吁人們注意貨物列車(chē)制動(dòng)的不一致和危險(xiǎn).聯(lián)邦鐵路局和業(yè)界正在研究所涉及的列車(chē)/軌道界面.這個(gè)問(wèn)題很復(fù)雜,需要一些時(shí)間來(lái)解決.然而,正如這次事故所表明的,列車(chē)制動(dòng)的基本問(wèn)題是載車(chē)和空車(chē)的減速率不同.這個(gè)問(wèn)題可以通過(guò)安裝能夠區(qū)分有車(chē)和空車(chē)的裝置來(lái)解決,并在制動(dòng)操作過(guò)程中相應(yīng)地調(diào)整制動(dòng)比率

在發(fā)生事故時(shí),用守車(chē)運(yùn)輸危險(xiǎn)物質(zhì)會(huì)使公眾面臨暴露于這些物質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn).緊急制動(dòng)等安全裝置不應(yīng)增加這些風(fēng)險(xiǎn).緊急制動(dòng)應(yīng)該預(yù)防事故,而不是制造事故

B.對(duì)公共安全的威脅

在這起事故中,運(yùn)輸中的危險(xiǎn)物質(zhì)造成了人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失.對(duì)公共安全的威脅是由于存在能夠擴(kuò)大危險(xiǎn)區(qū)域或可能發(fā)生傷害事件的區(qū)域的材料而產(chǎn)生的.對(duì)事故的威脅和應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行分析是至關(guān)重要的,因?yàn)楣娐?tīng)證會(huì)突出了與應(yīng)急反應(yīng)有關(guān)的重大問(wèn)題,這些問(wèn)題增加了事故的損失

巨大的能量釋放

在火災(zāi)過(guò)程中,幾乎沒(méi)有任何征兆地發(fā)生了爆炸或大量能量的突然釋放.與爆炸有關(guān)的危險(xiǎn)物質(zhì)是氯乙烯單體,這是1種能夠通過(guò)燃燒,分解或聚合發(fā)生劇烈反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì).這種化學(xué)物質(zhì)的包裝和運(yùn)輸方式可能會(huì)突然釋放出大量能量.如前所述,在不到1s的時(shí)間內(nèi),大約釋放了5000萬(wàn)英熱單位的能量.當(dāng)罐車(chē)ESMX 4804破裂和罐車(chē)ESMX 4803火箭發(fā)射時(shí),造成了人員傷亡.快速的能量釋放率阻止了危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)人們成功的規(guī)避行動(dòng)

風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)事人

有幾類(lèi)人處于受到先前事件威脅的危險(xiǎn)區(qū)域,這些類(lèi)別包括艦載機(jī)人員,應(yīng)急人員和旁觀者

人員包括軌道維修人員和列車(chē)乘務(wù)人員軌道維修人員主要在脫軌期間處于危險(xiǎn)之中.這些工作人員在第1次出現(xiàn)脫軌跡象時(shí)就逃跑了,他們沒(méi)有受傷.列車(chē)上的工作人員與殘骸之間至少有15輛貨車(chē)的距離.脫軌后,列車(chē)長(zhǎng)和前制動(dòng)員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域,以確定殘骸的范圍,但爆炸發(fā)生時(shí),他們并不在危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)

急救人員包括消防員,警察和醫(yī)療救護(hù)人員.他們的首要任務(wù)是營(yíng)救和轉(zhuǎn)移受傷或可能受傷的人.在這次事故中,脫軌的車(chē)廂停了下來(lái),沒(méi)有人受傷.消防員的第二考慮是保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)附近的財(cái)產(chǎn),為了做到這一點(diǎn),他們進(jìn)入了危險(xiǎn)區(qū)域,旁觀者包括居民,被煙霧和火災(zāi)吸引到現(xiàn)場(chǎng)的人,以及新聞?dòng)浾?在這次事故中,附近居民被認(rèn)為處于危險(xiǎn)之中,他們?cè)谙啦块T(mén)人員的指示下被疏散

其他旁觀者則坐在汽車(chē)?yán)?在十字路口等著列車(chē)通過(guò).他們本能地逃離了事故現(xiàn)場(chǎng).但一些旁觀者被脫軌時(shí)起火產(chǎn)生的濃煙吸引到了現(xiàn)場(chǎng).他們的受傷強(qiáng)調(diào)了在涉及危險(xiǎn)物質(zhì)的交通事故中,需要控制讓每個(gè)人都遠(yuǎn)離危險(xiǎn)區(qū)域.NTSB在佐治亞州韋科市的公路事故報(bào)告中發(fā)現(xiàn)了這個(gè)問(wèn)題

8名新聞?dòng)浾吆蛿z影師在下午14:30的爆炸中受傷.這些新聞?dòng)浾呤桥杂^者,因?yàn)樗麄儧](méi)有隸屬于運(yùn)輸系統(tǒng),也沒(méi)有接受過(guò)緊急情況的訓(xùn)練,盡管他們是為了從事自己的職業(yè)而進(jìn)入危險(xiǎn)地帶.他們拍攝的事故照片有助于重建當(dāng)時(shí)的事件和情況.然而,這并不意味著新聞工作者在任何事故中都應(yīng)該進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)來(lái)獲取這樣的數(shù)據(jù)

上述類(lèi)別中的每個(gè)人在事故事件的序列中都暴露在可能的傷害中,即使他們都沒(méi)有受傷,值得注意的是,每個(gè)受傷的人都是自愿進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的

識(shí)別威脅

從識(shí)別公共安全威脅的能力來(lái)看,在這次事故中受傷的人員可進(jìn)1步分為應(yīng)急反應(yīng)訓(xùn)練有素和未受過(guò)訓(xùn)練的2類(lèi)消防員,警察和醫(yī)療救援人員都接受過(guò)應(yīng)對(duì)這種緊急情況的培訓(xùn),而旁觀者和新聞?dòng)浾邉t沒(méi)有接受過(guò)幫助他們識(shí)別或評(píng)估與燃燒的殘骸有關(guān)的威脅的培訓(xùn).鐵路非監(jiān)管人員在處理事故方面的培訓(xùn)很少,這表明他們應(yīng)該被歸類(lèi)為未經(jīng)培訓(xùn)

消防員對(duì)威脅的識(shí)別和評(píng)估反映了他們?cè)诂F(xiàn)場(chǎng)獲得的信息,以及他們前的經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn),這是所有各方中最全面的.檢查汽車(chē)以確定內(nèi)容物,結(jié)論是可燃?jí)嚎s氣體正在燃燒,罐車(chē)爆炸的可能性,翻倒的汽車(chē)上的安全閥可能失效,在這樣的爆炸前,對(duì)警告信號(hào)的期望,試圖冷卻儲(chǔ)罐的決定,以及提前撲滅的傳統(tǒng)都包含在他們的培訓(xùn)材料和說(shuō)明中.消防員感受到的威脅是ESMX 4803爆炸可能造成的危害

作為現(xiàn)場(chǎng)列車(chē)長(zhǎng)官的高級(jí)消防官員表示,如果水箱的末端爆炸或翻倒的貨車(chē)上的彈出閥關(guān)閉,可能會(huì)發(fā)生人員受傷,他還對(duì)附近居民的房屋表示擔(dān)憂(yōu).他對(duì)這些擔(dān)憂(yōu)的回應(yīng)包括決定冷卻罐車(chē)”以防止它們爆炸,將殘骸東側(cè)的人員安置在2輛翻倒的汽車(chē)的迎風(fēng)位置,疏散受到威脅的房屋的住戶(hù),以及從最不危險(xiǎn)的一側(cè)滅火

關(guān)于威脅的現(xiàn)場(chǎng)信息

消防員的證詞表明,他們所感知到的主要威脅是罐車(chē)爆炸的碎片可能造成機(jī)械傷害.沒(méi)有跡象表明,他們考慮到如果發(fā)生爆炸,火球可能會(huì)造成熱致傷.然而,大多數(shù)嚴(yán)重的傷害被歸因于這種產(chǎn)生傷害的現(xiàn)象.這種威脅是如何被發(fā)現(xiàn)的呢?

2輛罐車(chē)主要是泄漏嚴(yán)重的ESMX 4803和劇烈破裂的ESMX 4804.ESMX 4803的側(cè)面標(biāo)記著內(nèi)容物的名稱(chēng),副消防隊(duì)長(zhǎng)可以辨認(rèn)出這一信息.車(chē)上的防凍線(xiàn)顯示了車(chē)內(nèi)殘留的可燃物質(zhì)的液位.翻守車(chē)部標(biāo)記的位置,指示了安全閥的位置.在火災(zāi)的煙霧和蒸汽中看不到罐的損壞

ESMX 4804向消防員提供的信息較少.燃燒的氯乙烯的殘留物掩蓋了所有的字母,這些字母可以告訴消防員里面的東西,車(chē)號(hào)或安全閥的位置.標(biāo)識(shí)內(nèi)容物的標(biāo)識(shí)牌貼在跨度支撐組件或底架上,在脫軌過(guò)程中與油箱分離.安全閥的位置只能從罐體2端的體枕總成的位置推斷出來(lái)

如果列車(chē)員能辨認(rèn)出失事汽車(chē)?yán)锏臇|西,這可能不會(huì)影響消防員滅火的決定,也不會(huì)影響他們?cè)谙挛?4:半爆炸前的戰(zhàn)術(shù).汽車(chē)在殘骸中依次停了下來(lái).在覆蓋相對(duì)較大區(qū)域的混亂中,將汽車(chē)油箱與列車(chē)員的組成或運(yùn)單上的信息相匹配將是困難且耗時(shí)的.更重要的是,它需要進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域才能讀取車(chē)號(hào).這并不意味著鐵路和應(yīng)急人員之間的溝通是不必要的.但是,它建議應(yīng)當(dāng)提供的資料需要重新審查

在這種情況下,推論可以從現(xiàn)場(chǎng)可觀察到的事實(shí)中得出.火焰的燃燒和速度特征表明,罐車(chē)的逸出內(nèi)容物是1種氣體,這表明可能發(fā)生爆炸.然而,可觀察到的事實(shí)并沒(méi)有提供現(xiàn)場(chǎng)訓(xùn)練有素的人員所需的全部信息

由此可見(jiàn),如果現(xiàn)場(chǎng)最訓(xùn)練有素的人員在識(shí)別對(duì)其安全的威脅方面遇到困難,那么未經(jīng)訓(xùn)練的旁觀者獨(dú)立識(shí)別威脅的可能性就很小了.后果是重大的,因?yàn)檫M(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域向旁觀者表明殘骸可以接近.受傷的新聞?dòng)浾咭哺绬T進(jìn)入了危險(xiǎn)區(qū)域.這表明靠近威脅源頭的應(yīng)急人員的存在為旁觀者提供了一定程度的保證

C.應(yīng)急行動(dòng)

鐵路運(yùn)輸事故應(yīng)急響應(yīng)需求的綜合文件不存在.對(duì)本次事故以及其他類(lèi)似事故的條件和事件進(jìn)行分析,認(rèn)為接近運(yùn)輸事故現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)急人員需要確定:

A.是否存在有利于產(chǎn)生額外傷害事件的條件(危險(xiǎn)探測(cè))

B.如果存在這樣的條件,造成傷害的事件如何以及何時(shí)會(huì)發(fā)生(可能的傷害機(jī)制);

C.有哪些選擇可以消除或控制這些危險(xiǎn)條件(決策選項(xiàng))

D.哪種選擇在這種情況下是最好的(反應(yīng)性決策)據(jù)NTSB所知,消防員沒(méi)有任何規(guī)定的或成文的程序可以用來(lái)幫助他們決定最有利的行動(dòng)

風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)

事故現(xiàn)場(chǎng)不斷變化或不穩(wěn)定的條件表明存在可能導(dǎo)致額外傷害事件的危險(xiǎn).在這次事故中,熊熊大火是種不穩(wěn)定的情況.溢出的貨物和大火撞擊相鄰的罐車(chē)是另1個(gè)不穩(wěn)定條件.受過(guò)這方面觀察訓(xùn)練的消防員都認(rèn)識(shí)到這些情況.在現(xiàn)場(chǎng)的旁觀者也能看出這些情況.然而,隨后的傷害表明,這些情況所帶來(lái)的威脅并沒(méi)有被理解

1個(gè)不穩(wěn)定的情況是ESMX 4804中貨物的反應(yīng),這一點(diǎn)還沒(méi)有被完全理解.大火撞擊了這輛罐車(chē),后來(lái)罐車(chē)發(fā)生了破裂.從現(xiàn)場(chǎng)的視覺(jué)信息無(wú)法識(shí)別貨物.即使可以識(shí)別,油罐破裂時(shí)火球的形成也是無(wú)法預(yù)料的.這一現(xiàn)象在消防員可用的出版物和培訓(xùn)資料中沒(méi)有得到充分的介紹.旁觀者沒(méi)有辦法知道可能會(huì)發(fā)生火球.因此,事故現(xiàn)場(chǎng)可獲得的信息并沒(méi)有涵蓋所有有助于產(chǎn)生額外傷害事件的條件

2. 損傷機(jī)制

1旦認(rèn)識(shí)到可能導(dǎo)致額外傷害的條件的存在,就需要了解產(chǎn)生傷害的事件如何以及何時(shí)發(fā)生,以制定適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施.在這起事故中,以及在NTSB調(diào)查的其他事故中,由于缺乏與危險(xiǎn)條件相關(guān)的傷害模式的知識(shí),造成了許多傷害.對(duì)該事故傷害方式的思考具有啟發(fā)性

當(dāng)發(fā)生爆炸時(shí),消防員考慮了與罐頭推進(jìn)有關(guān)的傷害模式.火災(zāi)的性質(zhì)和安全閥的位置使他們意識(shí)到這種可能性.然而,正如所指出的那樣,與燃料箱破裂時(shí)火球形成相關(guān)的傷害產(chǎn)生機(jī)制并未預(yù)料到.如果預(yù)料到這種強(qiáng)烈的熱輻射威脅,消防部門(mén)的列車(chē)長(zhǎng)官無(wú)疑會(huì)要求穿上合適的防護(hù)服

這些情況表明,需要更好地了解涉及危險(xiǎn)材料的運(yùn)輸事故中造成傷害的事件.在這次事故中,熱損傷和機(jī)械損傷都發(fā)生了.機(jī)械造成的傷害是由于火箭罐和空氣超壓使消防員摔倒.與火球相關(guān)的熱損傷機(jī)制顯然包括直接接觸和間接暴露.

1般來(lái)說(shuō),可以根據(jù)產(chǎn)生傷害的事件可能發(fā)生的方式和時(shí)間來(lái)評(píng)估對(duì)人員和建筑物或環(huán)境造成傷害的威脅.當(dāng)殘骸混雜在1起時(shí),對(duì)威脅的識(shí)別就變得復(fù)雜起來(lái).這取決于各種因素,包括現(xiàn)有危險(xiǎn)物質(zhì)的性質(zhì)和數(shù)量,殘骸的結(jié)構(gòu),可能受到威脅的設(shè)施,不穩(wěn)定條件的持續(xù)時(shí)間(特別是在發(fā)生火災(zāi)的情況下),事故事件可能發(fā)生的能量,甚至是消除或控制可能產(chǎn)生額外傷害的條件所需的資源.危險(xiǎn)區(qū)域也很重要,因?yàn)樗鼪Q定了疏散需求

對(duì)標(biāo)語(yǔ)牌的依賴(lài)也可能需要重新考慮.標(biāo)記被煙霧和火焰掩蓋了.這表明有必要設(shè)計(jì)1種替代的警報(bào)系統(tǒng),使能夠迅速查明對(duì)公共安全的威脅的數(shù)據(jù)能夠有效和準(zhǔn)確地傳達(dá)給應(yīng)急人員對(duì)于鐵路運(yùn)輸來(lái)說(shuō),僅僅依靠集裝箱標(biāo)志可能是不切實(shí)際的.在已建立的通信點(diǎn)上使用承運(yùn)人和應(yīng)急服務(wù)代表之間的聯(lián)系的替代通信系統(tǒng)可能有一些優(yōu)點(diǎn);危險(xiǎn)物質(zhì)條例委員會(huì)在其文件HM-103中提議建立危險(xiǎn)信息系統(tǒng).休斯頓事故的經(jīng)驗(yàn)表明,擬議的系統(tǒng)是有缺陷的,因?yàn)樗罁?jù)的經(jīng)驗(yàn)分類(lèi)系統(tǒng)不一致,而且在評(píng)估對(duì)公共安全的威脅時(shí)可供考慮的因素?cái)?shù)量有限.更微妙的困難源于危險(xiǎn)物質(zhì)運(yùn)輸通常發(fā)生的條件這一短語(yǔ)的含義

在目前的危險(xiǎn)品分類(lèi)體系中,沒(méi)有1個(gè)單一的分類(lèi)理論,分類(lèi)類(lèi)別是不相關(guān)的,從對(duì)產(chǎn)品物理狀態(tài)的描述到傷害機(jī)制的類(lèi)型和速率.為了說(shuō)明這一缺陷,根據(jù)分類(lèi)的主要標(biāo)準(zhǔn)對(duì)選定的危險(xiǎn)物質(zhì)類(lèi)別進(jìn)行了比較.這一對(duì)比如下圖所示.考慮到各種各樣的材料分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),將分類(lèi)轉(zhuǎn)換為事故中相應(yīng)威脅的困難變得顯而易見(jiàn).例如,在被歸類(lèi)為毒物的材料中,可以從毒物所暗示的傷害機(jī)制中推斷出對(duì)公共安全的威脅的性質(zhì)和最初的反應(yīng)(避免接觸).然而,翻譯可燃?jí)嚎s氣體的分類(lèi),以識(shí)別休斯頓事故中的威脅,需要整合額外的輸入,如容器的減壓系統(tǒng),材料的性質(zhì),火災(zāi)沖擊等

但這如何幫助應(yīng)急人員決定需要采取什么行動(dòng)呢?威脅是熱輻射,生命維持系統(tǒng)的污染,建筑物的削弱,還是其他威脅?

這只是在使用現(xiàn)有的分類(lèi)系統(tǒng)來(lái)識(shí)別涉及危險(xiǎn)物質(zhì)的運(yùn)輸事故中的威脅時(shí)遇到的1個(gè)問(wèn)題.這表明,在設(shè)計(jì)1個(gè)有效的系統(tǒng)來(lái)提供指令性數(shù)據(jù)前,有必要對(duì)危險(xiǎn)物質(zhì)分類(lèi)方案進(jìn)行重新審查

1969年,美國(guó)國(guó)家科學(xué)院(National Academy of Sciences)在提交給危險(xiǎn)物質(zhì)辦公室的1份報(bào)告中提到了建立分類(lèi)理論的必要性.在另1份NTSB的報(bào)告中也發(fā)現(xiàn)了這個(gè)問(wèn)題.迄今為止,在現(xiàn)有方案范圍內(nèi),某些分類(lèi)定義已經(jīng)得到了改進(jìn),新的定義也在HM-103中公布,但尚未形成1般的分類(lèi)理論:在使用擬議的危險(xiǎn)識(shí)別系統(tǒng)時(shí)可能出現(xiàn)的第二個(gè)困難涉及危險(xiǎn)物質(zhì)的數(shù)量及其容器的特性.在休斯敦事故中,當(dāng)火球消散并釋放能量推動(dòng)罐車(chē)碎片時(shí),一系列事件造成了傷害,說(shuō)明了這一困難.在燃料箱失效前,少量的氯乙烯可能已經(jīng)燃燒掉了,或者產(chǎn)生了1個(gè)較小的火球.危險(xiǎn)物質(zhì)的數(shù)量會(huì)影響生命可能受到威脅的范圍,或影響應(yīng)急人員成功作出反應(yīng)的時(shí)間.容器突然破裂的趨勢(shì)增加了危險(xiǎn).擬議的制度沒(méi)有考慮到這些對(duì)公共安全構(gòu)成威脅的因素

第三個(gè)困難是需要把重點(diǎn)放在事故上,而不是放在涉及危險(xiǎn)材料的正常運(yùn)輸上.對(duì)危險(xiǎn)物質(zhì)運(yùn)輸進(jìn)行管制的根本需要主要來(lái)自對(duì)公共安全的威脅.這主要是事故現(xiàn)場(chǎng)受傷的危險(xiǎn),而不是商品在正常運(yùn)輸條件下的特性,這產(chǎn)生了對(duì)法規(guī)的潛在需求

這些考慮表明,Docket HM-103中提出的系統(tǒng)不會(huì)減少休斯頓事故中的傷害,面向威脅的現(xiàn)場(chǎng)信息系統(tǒng)將比基于產(chǎn)品識(shí)別和不一致分類(lèi)方案的系統(tǒng)對(duì)訓(xùn)練有素的應(yīng)急人員和未經(jīng)訓(xùn)練的旁觀者更有用

在公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)上,消防隊(duì)長(zhǎng)和他的1名官員作證說(shuō),需要更好的方法來(lái)識(shí)別涉及危險(xiǎn)材料的運(yùn)輸事故中的威脅.消防員特殊需要的文件似乎值得這一領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)人迅速考慮然后,監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以在修訂后的威脅識(shí)別系統(tǒng)中滿(mǎn)足這些需求

決定選擇

在確定了不穩(wěn)定條件和可能的傷害機(jī)制后,需要確定和評(píng)估任何接近事故現(xiàn)場(chǎng)的人可用的替代方案.第1步依賴(lài)于觀察,第二步依賴(lài)于對(duì)現(xiàn)場(chǎng)信息的整合,第三步需要引入額外的外部因素.休斯敦消防員可以選擇的其他決定可能包括:

1. 從危險(xiǎn)區(qū)域撤離人員

2. 推進(jìn)并撲滅任何火災(zāi)

3.試圖在火勢(shì)自行熄滅時(shí)控制住火勢(shì)(正如所做的那樣)

4. 讓火繼續(xù)燃燒,然后撤離危險(xiǎn)區(qū)

5. 保護(hù)人員,留在危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi),控制火災(zāi)或爆炸的次生影響

6. 結(jié)合以上任何選項(xiàng)

消防員通常是事故現(xiàn)場(chǎng)的列車(chē)長(zhǎng)者,他們的全部決策選擇并沒(méi)有記錄在案.這些選擇可能受到傳統(tǒng),法規(guī)或其他情況的限制.此外,決定替代方案的因素沒(méi)有記錄在案,可能不知道或不完全理解.這次事故的情況表明,有必要進(jìn)一步研究交通事故中的這些選擇

響應(yīng)決策

上述各種選擇在非運(yùn)輸火災(zāi)中通常是不可用的.由于環(huán)境的多樣性,這些選擇(也許還有其他選擇)存在于交通事故中.例如,在休斯頓的事故中,房屋處于危險(xiǎn)之中,這個(gè)因素在消防部門(mén)列車(chē)長(zhǎng)官做出的決定中占很大比重.然而,開(kāi)始并沒(méi)有災(zāi)難的威脅.當(dāng)可以合理確定威脅時(shí),很可能會(huì)做出犧牲財(cái)產(chǎn)的決定,而不是冒“經(jīng)過(guò)計(jì)算的風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū),危及緊急救援人員的安全,以保護(hù)附近居民

在權(quán)衡消除或控制可能造成額外傷害事件的條件的現(xiàn)有替代辦法時(shí),還必須考慮到應(yīng)急人員的資源.例如,在這次事故中,由于沒(méi)有消防設(shè)備及時(shí),統(tǒng)一地對(duì)儲(chǔ)罐進(jìn)行冷卻造成了傷亡事件.在現(xiàn)有資源的情況下,消防人員必須按照培訓(xùn)材料中建議的消防程序進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域

在為此類(lèi)運(yùn)輸事故緊急情況擬訂建議做法和培訓(xùn)時(shí),也應(yīng)考慮到可行的選擇

休斯頓等地方消防部門(mén)沒(méi)有足夠的資源來(lái)準(zhǔn)備推薦的做法和培訓(xùn)輔助工具.因此,他們嚴(yán)重依賴(lài)NFPA出版物.從本質(zhì)上講,NFPA的共識(shí)指導(dǎo)方針或建議是由1個(gè)專(zhuān)家委員會(huì)準(zhǔn)備的,該委員會(huì)代表了與該問(wèn)題有關(guān)的組織的橫截面.這些建議的審查程序是廣泛的.然而,美國(guó)消防協(xié)會(huì)(NFPA)內(nèi)部沒(méi)有建立建議的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn).此外,它在制定建議時(shí)也不需要進(jìn)行技術(shù)分析.最終的建議是協(xié)商一致的標(biāo)準(zhǔn),這些標(biāo)準(zhǔn)可能包含也可能不包含可以通過(guò)嚴(yán)格的技術(shù)分析發(fā)現(xiàn)和記錄的基本因素

在回顧這次事故的情況時(shí),可以觀察到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)建議進(jìn)行技術(shù)分析的要求的相關(guān)性.例如,用水“冷卻水箱”的建議,在涉及某些固定設(shè)施的火災(zāi)中可能是合適的,但在某些運(yùn)輸事故中可能是不合適的.這種情況似乎是可以預(yù)測(cè)的,如果采用先進(jìn)的安全分析技術(shù)對(duì)該建議進(jìn)行技術(shù)分析,則可能會(huì)發(fā)現(xiàn)這種情況.這表明,在NFPA等組織制定此類(lèi)建議的程序中,應(yīng)要求進(jìn)行此類(lèi)分析

在涉及危險(xiǎn)材料的運(yùn)輸事故中受傷的大量急救人員表明,迫切需要制定這種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)查結(jié)果

1. 事故前后對(duì)列車(chē)和軌道的檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何明顯的脫軌原因

2. 1位目擊者看到的搖晃的罐車(chē),在殘骸中發(fā)現(xiàn)的斷軌和松動(dòng)的車(chē)輪都是脫軌造成的

3.94號(hào)列車(chē)的速度在圣塔菲的限速范圍內(nèi),盡管列車(chē)工作人員沒(méi)有正確的信息來(lái)確定授權(quán)的速度

4. 94號(hào)列車(chē)的速度直接影響了因制動(dòng)和脫軌而耗散的動(dòng)能,因此對(duì)事故的嚴(yán)重性有一定影響

5. 當(dāng)列車(chē)駛近事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí),所有的道岔系帶都已到位并被夯實(shí).備用道岔系帶被釘住了

6. 軌道的穩(wěn)定性受到正在進(jìn)行的安裝連續(xù)的新道岔栓的工作的不利影響,這涉及到拆除軌道錨,以及替代道岔栓的釘.

7. 第38輛貨車(chē)和第52輛貨車(chē)幾乎在同1瞬間脫軌

8. 緊急制動(dòng)申請(qǐng)的原因無(wú)法確定,但可以確定的是,在第48輛車(chē)通過(guò)新安裝的道岔紐帶前,制動(dòng)申請(qǐng)被傳播了

9. 各種目擊者在脫軌前聽(tīng)到的不尋常的聲音可能是與制動(dòng)有關(guān)的“咔嗒聲”

10. 當(dāng)94號(hào)列車(chē)在安格爾頓組裝時(shí),沒(méi)有遵守聯(lián)邦測(cè)試空氣制動(dòng)器的規(guī)定,盡管密蘇里太平洋公司的主管正在監(jiān)督這項(xiàng)工作

11. 1組空車(chē)廂排在1組滿(mǎn)載的車(chē)廂前面,這就包含了列車(chē)內(nèi)部發(fā)生過(guò)度撞擊的可能性

12. 53d車(chē)的位置在1系列空車(chē)和1系列重載車(chē)之間,加上53車(chē)的轉(zhuǎn)向架間距短,有助于在緊急制動(dòng)應(yīng)用過(guò)程中產(chǎn)生高橫向力.軌道緊固件無(wú)法承受這些力量,這導(dǎo)致尾部擴(kuò)散和卵泡

事故發(fā)生時(shí),鐵路人員在現(xiàn)場(chǎng),但他們沒(méi)能幫助控制緊急情況

14. 所有受傷的人在脫軌后都進(jìn)入了危險(xiǎn)區(qū)域,并暴露在造成傷害的火球和火箭罐車(chē)中,這是隨著ESMX 4804罐車(chē)突然劇烈破裂而發(fā)生的

15. 現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別和評(píng)估危害,可能造成傷害的事件以及隨后的應(yīng)對(duì)方案的資料不足

如果消防員知道失事汽車(chē)?yán)镂锲返拿Q(chēng),就不會(huì)減輕所受的傷害

17.沒(méi)有違反現(xiàn)行的管制性危險(xiǎn)信息要求

18. 類(lèi)似于危險(xiǎn)物質(zhì)管理委員會(huì)概要HM-103中提出的以商品為導(dǎo)向的標(biāo)語(yǔ)牌要求不會(huì)影響這次事故的結(jié)果

19 .在涉及危險(xiǎn)材料的運(yùn)輸事故中面臨風(fēng)險(xiǎn)的各方的各種應(yīng)急備選辦法和信息需求尚未在1份全面的文件中列出

20.消防員迅速對(duì)緊急情況作出反應(yīng),并根據(jù)他們以前的經(jīng)驗(yàn)和訓(xùn)練,以及嚴(yán)格的,被推薦的消防措施,按照規(guī)定執(zhí)行

21. 運(yùn)輸部目前的危險(xiǎn)物質(zhì)管理制度缺乏合乎邏輯的分類(lèi)理論,這是1個(gè)潛在的問(wèn)題,它造成了運(yùn)輸事故中經(jīng)驗(yàn)到的信息不足

消防員受傷的人數(shù)表明,現(xiàn)行的,推薦的消防措施在一些運(yùn)輸事故中是不能令人滿(mǎn)意的

所推薦的消防措施在這次事故中并不有效,但它們是一致的建議.此類(lèi)建議沒(méi)有成文的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

可能的原因

NTSB認(rèn)定,事故的可能原因是1個(gè)無(wú)法解釋的緊急制動(dòng)裝置,在列車(chē)的松弛被吸收時(shí),在第52輛貨車(chē)的區(qū)域產(chǎn)生了側(cè)向力.這些橫向力超過(guò)了軌道緊固件的承載能力,鋼軌翻了,導(dǎo)致后面的車(chē)廂折彎.罐車(chē)ESMX 4803和4804被擊穿.在52d車(chē)前的空車(chē)的緩速比隨后的重載車(chē)的緩速更大,這種緩速的變化促成了高橫向力的發(fā)展.

裝有加壓可燃?xì)怏w的罐車(chē)突然劇烈破裂,增加了事故的嚴(yán)重性;在現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別和評(píng)估公共安全威脅方面缺乏適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn),信息和文件化程序;以及消防員對(duì)消防建議的依賴(lài),這些建議沒(méi)有考慮到這種情況下的全部危險(xiǎn)

整改措施

NTSB建議:

密蘇里太平洋鐵路公司采取必要行動(dòng),確保受影響的員工理解并遵守有關(guān)列車(chē)運(yùn)營(yíng)的聯(lián)邦法規(guī)

2. 艾奇遜,托皮卡和圣塔菲鐵路公司以及密蘇里太平洋鐵路公司啟動(dòng)了一些項(xiàng)目,培訓(xùn)受影響的員工在發(fā)生涉及危險(xiǎn)材料的事故時(shí)遵循正確的程序.這些程序應(yīng)包括識(shí)別當(dāng)?shù)貞?yīng)急服務(wù)人員并與之溝通的方法

3.危險(xiǎn)物質(zhì)條例委員會(huì)在制定出監(jiān)管威脅信息系統(tǒng)應(yīng)解決的標(biāo)準(zhǔn)前,暫停建立危險(xiǎn)信息系統(tǒng)(文檔HM-103).這些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該由處于風(fēng)險(xiǎn)中的各方征求并形成文件

4 .運(yùn)輸部長(zhǎng)啟動(dòng)危險(xiǎn)物質(zhì)邏輯分類(lèi)理論的發(fā)展,該理論將為在正常運(yùn)輸條件下處理的危險(xiǎn)物質(zhì)分類(lèi)以及在運(yùn)輸緊急情況下處理的危險(xiǎn)物質(zhì)分類(lèi)建立國(guó)家基礎(chǔ)

5. 國(guó)家火災(zāi)保護(hù)協(xié)會(huì)和類(lèi)似的標(biāo)準(zhǔn)制定組織建立了文件化的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制程序,以制定建議的做法,以對(duì)付涉及危險(xiǎn)材料的運(yùn)輸緊急情況.這些標(biāo)準(zhǔn)和程序應(yīng)包括對(duì)其適用性和與其使用相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行技術(shù)安全分析的要求(第R-72-45號(hào)建議)通過(guò)實(shí)施建議3,4和5將獲得的好處將是持續(xù)的,但也需要一些時(shí)間才能完全有效.NTSB認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn),重申并強(qiáng)調(diào)以往事故報(bào)告中提出的下列建議的重要性:

鐵路事故報(bào)告,南方鐵路公司密西西比州勞雷爾,1969年1月25日NTSB建議美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)和美國(guó)短途鐵路協(xié)會(huì)制定計(jì)劃,使每個(gè)社區(qū)的消防隊(duì)長(zhǎng)都知道從哪里可以立即獲得信息.這個(gè)建議可以在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)完成,無(wú)論消防部門(mén)后來(lái)可能獲得的培訓(xùn)水平如何

鐵路事故報(bào)告,NTSB-RAR-70-2,伊利諾伊州中央鐵路公司,格倫多拉,密西西比州,1969年9月11日

2.聯(lián)邦鐵路管理局開(kāi)始研究和開(kāi)發(fā),提供貨物列車(chē)制動(dòng)系統(tǒng)的原型模型

(a)能夠提供較短的停車(chē)距離,該距離在所有負(fù)載和列車(chē)長(zhǎng)度條件下都接近理論極限

(b)能夠在規(guī)例現(xiàn)時(shí)所規(guī)定的緊急情況下使列車(chē)停止而不致發(fā)生內(nèi)部碰撞,列車(chē)分離或損壞列車(chē)或其貨物

(c)能夠更迅速和穩(wěn)妥地在列車(chē)的整個(gè)航程中傳播制動(dòng)應(yīng)用,無(wú)論是在使用上還是在緊急情況下

(d)在每輛貨車(chē)收到制動(dòng)信號(hào)后,能夠更迅速地向每輛貨車(chē)的軌道施加完全預(yù)定的制動(dòng)力

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1972年12月13日