以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2007年11月30日星期五大約上午11:23美國國家鐵路客運(yùn)公司的371次旅客列車運(yùn)行至伊利諾伊州芝加哥境內(nèi)時(shí)與諾?？四戏借F路公司的23M次貨物列車發(fā)生追尾沖突.事發(fā)時(shí)天氣晴朗,氣溫30℉,直接經(jīng)濟(jì)損失1,299,000美元

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2007年11月29日下午16:35機(jī)車乘務(wù)員和列車長在Amtrak芝加哥機(jī)務(wù)段出勤.他們被派去執(zhí)乘由伊利諾伊州芝加哥站開往密歇根州大急流城站的370次客車.列車于當(dāng)晚22:28到達(dá)大急流城站.第二天也就是11月30日乘務(wù)員在早上5:50報(bào)到并被分配到返回芝加哥的371次客車上.前一天機(jī)組人員共執(zhí)乘5h53min;他們的休息時(shí)間為7h22min.盡管美國聯(lián)邦法規(guī)第49號第228部分允許臨時(shí)休息時(shí)間但如果休息時(shí)間大于4h但小于8h則需要將原行程的小時(shí)數(shù)計(jì)入有限服務(wù)的12h總數(shù).在11:57到達(dá)12h極限前還有6h7min

371次客車預(yù)定在早上6:35從大急流城站發(fā)車;然而由于寒冷的天氣妨礙了一個(gè)道岔的運(yùn)轉(zhuǎn),列車因此晚點(diǎn)了27min.列車于上午10:37從最后一站密西根州的水牛城站出發(fā)

由于中途晚點(diǎn)了1h.由于擔(dān)心371次客車的原機(jī)組人員沒有足夠的值班時(shí)間到達(dá)芝加哥.Amtrak打電話給一名臨時(shí)代班的機(jī)車乘務(wù)員和一名臨時(shí)列車長來報(bào)到.他們被送往印第安納州的哈蒙德.列車在上午10:45臨時(shí)?？拷幼吡顺藙?wù)員.代班列車長登上一輛客車,代班機(jī)車乘務(wù)員則坐在機(jī)車的司機(jī)室里

原來的機(jī)車乘務(wù)員被允許工作到上午11:57,在代班機(jī)車乘務(wù)員上車后他選擇繼續(xù)操作列車.代班機(jī)車乘務(wù)員坐在機(jī)車司機(jī)室左側(cè)的座位上.代班說她沒有特別問機(jī)車乘務(wù)員是否希望她駕駛機(jī)車.不過她記得那個(gè)機(jī)車乘務(wù)員說過,他可以“一直跑到終點(diǎn)站”并補(bǔ)充說“我們快上車吧!”

當(dāng)這列旅客列車駛近芝加哥時(shí)它進(jìn)入了一個(gè)有大量貨物列車的區(qū)段.靠近恩格爾伍德聯(lián)鎖站(里程 MP 516)距芝加哥站7mile)時(shí)列車正在1道上運(yùn)行,這時(shí)它超過了另一趟西行列車(諾?？四戏借F路公司列車667次貨車)該列車停在恩格爾伍德聯(lián)鎖以東的2道上.在恩格爾伍德聯(lián)鎖時(shí)信號機(jī)是紅黃燈.道口是為列車從1道穿過到2道而鋪設(shè)的.越過聯(lián)鎖后機(jī)車乘務(wù)員和代班看到一列正駛來的貨物列車停在1道上

這條線路屬于諾?？四戏借F路公司(NS)根據(jù)《技規(guī)》要求:顯示紅黃燈時(shí)(限制信號)要求旅客列車以限制速度運(yùn)行.此時(shí)一列NS鐵路公司的貨物列車停在了前面的線路上,這是發(fā)出限制信號的原因.根據(jù)NS的限速操作規(guī)則:在一定程度上要求列車不能超過15mph而且列車運(yùn)行時(shí)可以在距離停車信號或信號之外的軌道上可能遇到的列車的一半視野范圍內(nèi)停車

這名機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)他看到紅黃燈亮?xí)r,他在司機(jī)室里喊慢進(jìn)并通過無線電向乘坐其中一輛客車的列車長宣布慢進(jìn).低速進(jìn)站信號要求列車的速度不超過30mph并做好在次一架信號機(jī)前停車的準(zhǔn)備;緩慢的進(jìn)站信號也會表示信號以外的區(qū)間內(nèi)沒有列車占用

代班機(jī)車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員:在工程師在Englewood誤報(bào)信號后她心里想“……也許(機(jī)車乘務(wù)員)只是說錯(cuò)了但他知道這是一個(gè)限制”她說她“想看看他要做什么”她還說,當(dāng)視野變得更清晰時(shí)她可以看到信號是紅黃燈.這是一種限制,當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員呼叫慢進(jìn)時(shí)便開始懷疑對信號的了解,她開始在腦子里思考諾?？四戏借F路公司的所有信號是什么,它們的方面是什么

在事故后的采訪中代班機(jī)車乘務(wù)員還說“……當(dāng)我在頭腦中處理信號時(shí),速度仍然很低”機(jī)車運(yùn)行監(jiān)控顯示:在通過1道到2道的道岔時(shí),機(jī)車乘務(wù)員將列車減速至10mph.當(dāng)列車駛出2道時(shí)它加速到25mph直到越過MP 516.3處的永久限速(由于受到軌道彎曲限制)

事故發(fā)生后的采訪中注意到:當(dāng)列車穿過道口時(shí)他們開始談?wù)撛诠ぷ鲿r(shí)接到的工作任務(wù)(列車在MP 516.3處通過彎道后機(jī)車乘務(wù)員將列車加速至40mph以上)代班機(jī)車乘務(wù)員說,她對列車的速度感到不安并向機(jī)車乘務(wù)員提出了質(zhì)疑.她說她問過他在恩格爾伍德聯(lián)鎖處收到了什么信號.她說他的回答是天氣轉(zhuǎn)晴很慢(一個(gè)緩慢的清晰信號可以讓機(jī)車乘務(wù)員在通過道口和彎道限制后加速到40mph的最大授權(quán)速度)在事故后的采訪中代班機(jī)車乘務(wù)員說:“在恩格爾伍德,你說的是慢進(jìn)對嗎?"即使速度很慢也要降到30mph

根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控的數(shù)據(jù)和事后乘務(wù)員的采訪,在列車加速到40mph后大約1min,在2道上停著的NS鐵路公司貨物列車尾部出現(xiàn)在了視野中,當(dāng)時(shí)工作人員正在討論最后的信號指示:事故發(fā)生前8s機(jī)車乘務(wù)員開始緊急制動.運(yùn)行監(jiān)控顯示:緊急制動是在撞上停著的NS貨車前1s進(jìn)行的.事發(fā)時(shí)美鐵列車速度降至36mph.在從1道穿過2道大約2mile和3.5min后列車在MP 517.34處撞上了NS貨車的尾部

傷亡情況

芝加哥消防局(Chicago Fire Department)將66名乘客和5名機(jī)組人員送往醫(yī)院;現(xiàn)場的111名乘客拒絕接受治療.在被運(yùn)送的71人中2名乘客和1名乘務(wù)員被空運(yùn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院.2名乘客在碰撞中受了重傷.事故發(fā)生后的第二天這名乘務(wù)員出院了.根據(jù)緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)的記錄:10家醫(yī)院接收了受傷的乘客和機(jī)組人員

應(yīng)急響應(yīng)

Amtrak列車上的一名乘客在11:23撥打了第一個(gè)911電話.這名乘客報(bào)告了碰撞事故但不確定列車的位置.在與乘客討論后911調(diào)度員確定了事發(fā)地點(diǎn)并向乘客保證救護(hù)車正在趕往現(xiàn)場.11:27列車長撥打了911報(bào)警電話.最初的調(diào)度是在11:32包括4個(gè)機(jī)動連,4汽車連,1個(gè)重型救援隊(duì),4個(gè)營長,1個(gè)副區(qū)長,1輛機(jī)動指揮和通信車,7輛救護(hù)車,2名EMS首席官員,1名EMS助理副首席輔助醫(yī)務(wù)人員和1臺先進(jìn)的生命保障車,據(jù)報(bào)告說,第一個(gè)消防部門的官員在11:37到達(dá)

芝加哥消防局局長是事故指揮官.消防部門的行動指揮所設(shè)立在西52街312號,緊急醫(yī)療服務(wù)處理和分流區(qū)設(shè)立在南普林斯頓大道5200號.緊急醫(yī)療服務(wù)運(yùn)輸區(qū)設(shè)立在南普林斯頓大道5200至5300街區(qū).附近的帕克曼小學(xué)被用作避難所和乘客的額外治療和運(yùn)輸區(qū)

12:05傷者被送往醫(yī)院.12:13對列車最后檢查完成所有乘客下車.中午12:28又有4輛救護(hù)車被派往帕克曼學(xué)校

沒有被救護(hù)車送往醫(yī)院的乘客被送往帕克曼學(xué)校.經(jīng)過額外的分診和治療,24名乘客在先進(jìn)的生命支持發(fā)動機(jī)公司的陪同下于下午1:25分被送往斯特羅格醫(yī)院,他們是最后一批被送往醫(yī)院的.車被用來運(yùn)送未受傷的乘客到列車的最終目的地芝加哥聯(lián)合車站,事故發(fā)生2h后,下午13:30現(xiàn)場被確認(rèn)并移交給鐵路

上午11:48分又派出了四輛救護(hù)車,一臺先進(jìn)的生命支持車和一個(gè)大規(guī)模傷亡小組.上午11:50要求派遣重型救援部隊(duì)和倒塌救援部隊(duì).上午11:51;5臺先進(jìn)的生命支持車被派去協(xié)助對患者進(jìn)行分類.上午11:52;6輛救護(hù)車和2個(gè)大規(guī)模傷亡小組被派往現(xiàn)場.上午11:53又要求4家卡車公司參加.此時(shí)182名消防官兵在現(xiàn)場.中午又要求增加兩名營長和一名緊急醫(yī)療服務(wù)主任

由于司機(jī)室嚴(yán)重?fù)p壞,2名機(jī)車乘務(wù)員被困在司機(jī)室里.司機(jī)室有三扇門:客車的兩邊各有一扇門,門的外面有一架梯子.第三扇門在司機(jī)座位后面通向車頭后部的柴油機(jī)艙.他們沒有被困在司機(jī)室里但也無法從門出去.消防員試圖強(qiáng)行打開右側(cè)的司機(jī)室門但沒有成功.相反他們打破了右后門的窗戶以便進(jìn)入.屋頂沒有通行板或結(jié)構(gòu)弱點(diǎn),無法為應(yīng)急人員提供額外的快速通道;他們也不是必需的.進(jìn)入機(jī)車后他們發(fā)現(xiàn)從發(fā)動機(jī)艙通向駕駛室的門被抬高的地板卡住了

這扇門肯定是強(qiáng)行打開的.消防員還拆除了司機(jī)室右側(cè)窗戶的一塊面板.下班時(shí)機(jī)車乘務(wù)員從右側(cè)窗戶下了機(jī)車從梯子上爬到了地面.機(jī)車乘務(wù)員穿過引擎走到后門被放進(jìn)一個(gè)救援籃子里,然后被放回地面.一段鐵路調(diào)車場的視頻顯示:代班機(jī)車乘務(wù)員大約在中午12:05被解救,代班機(jī)車乘務(wù)員大約在中午12:16被解救

損毀情況

當(dāng)這列旅客列車撞上NS貨物列車尾部時(shí),機(jī)車脫離轉(zhuǎn)向架沖向后面的車廂,滑倒并壓碎了一個(gè)集裝箱的后角.機(jī)車停在了集裝箱頂部,這次脫軌并沒有損壞信號或軌道結(jié)構(gòu),除了軌道上的兩個(gè)扣件;然而這些扣件不需要更換

旅客列車的機(jī)車是唯一脫軌的設(shè)備,主要的轉(zhuǎn)向架組件使油箱的左前部破裂,大約300加侖柴油從油箱中溢出.在碰撞過程中司機(jī)室的兩個(gè)前窗都脫落了,司機(jī)室右側(cè)的后窗也被震碎了但仍然完好無損沒有脫落

就在從柴油機(jī)室通往司機(jī)室的后門里面,司機(jī)室的地板被抬高了7in并向上拱起.機(jī)車乘務(wù)員的座椅靠背離司機(jī)室的頂部大約5.5in.中間的座椅靠背離頂部大約2.5in.左邊的座椅靠背接觸到頂部.通常情況下座椅靠背距離車頂23in

機(jī)后3輛客車——35008,34054和34002還在軌道上沒有脫軌.車輛的外部和底部都沒有損壞.電池,電池盒,電源線,側(cè)門和端門均完好無損可正常操作.事故發(fā)生3.5h后Amtrak 35008號客車的應(yīng)急照明仍然亮著.事故發(fā)生后對公共廣播系統(tǒng)進(jìn)行了測試并確定所有車廂都能正常工作

35008號車廂上部右側(cè)的兩扇應(yīng)急窗戶被拆除.在35008號車廂下層的零食區(qū)有一個(gè)微波爐和一個(gè)空咖啡壺都從托架里掉了出來,落在了地板上.咖啡壺的尺寸與它的支架相匹配;然而微波爐卻沒有,微波爐有13in高.支架高15 7/8in

34054號車廂的上層右側(cè)有兩扇應(yīng)急窗戶被拆除,座椅對是連接到通過墻上安裝和基座,這是在通道一側(cè).底座連接到地板軌道與兩個(gè)安裝螺柱.座椅對7-8的框架沒有固定在地板軌道上;將座椅框架固定在軌道上的底座上的兩個(gè)安裝螺栓已經(jīng)斷裂,座椅的框架仍然固定在壁掛式上.座椅對19-20的框架沒有固定到地板軌道或墻壁安裝.將座椅框架固定到軌道上的底座上的一個(gè)安裝螺柱斷裂了.如本報(bào)告后面所述在NTSB的材料實(shí)驗(yàn)室檢查了斷裂的安裝螺栓.從壁掛式支架的后連接被扯掉了.向前的連接已經(jīng)從墻支架上完好無損地拉了下來

34002號車的上層有兩個(gè)應(yīng)急窗戶(兩側(cè)各一個(gè))是開著的.車廂更衣室的鏡子碎了,碎片散落在地板上,坡道被儲存起來了.在下層的座位部分地板上有一個(gè)脫落的燈罩

座椅對41-42的框架沒有固定在地板軌道上.前安裝螺柱與基座保持完整但后安裝螺柱已斷裂,壁掛仍然完好無損

人員信息

機(jī)車乘務(wù)員

這位Amtrak鐵路公司的機(jī)車乘務(wù)員于2002年10月在諾福克南方鐵路公司入路.2003年2月28日升任列車長.2003年11月13日他離開了諾?？四喜咳氖伦约旱氖聵I(yè).在NS工作期間他從未當(dāng)過機(jī)車乘務(wù)員

2006年9月8日他入路Amtrak鐵路公司.他在特拉華州威爾明頓的美鐵職工培訓(xùn)中心開始了為期8周的機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)項(xiàng)目,他以91分的平均分完成了訓(xùn)練

然后他接受了在職培訓(xùn),包括在一名指導(dǎo)司機(jī)的監(jiān)督下駕駛機(jī)車.這種在職培訓(xùn)通常持續(xù)約10個(gè)月.他的主管曾在不同場合指出他需要更順暢地?？寇囌尽?他)需要集中精力鳴笛,即使在其他事情(廣播)發(fā)生時(shí)”在對他的最后一次評估中一名主管指出:他“表現(xiàn)出良好的列車操縱技能”2007年9月6日他獲得鐵路機(jī)車車輛駕駛證;正式成為一名機(jī)車乘務(wù)員,在2007年6月15日有資格在大急流城和芝加哥站間運(yùn)行列車

他估計(jì)在他的在職培訓(xùn)期間,他去大急流城駕駛了20到30次.從2007年9月25日到2007年11月30日,他主要在芝加哥車輛段工作.2007年11月10日和11日他從芝加哥往返大急流城,然后他回到車輛段干活.2007年11月27日和28日，他完成了大急流城的往返旅行

在完成了在職培訓(xùn)并獲得鐵路機(jī)車車輛駕駛證前,這位機(jī)車乘務(wù)員還在2007年9月初參加了年度進(jìn)修培訓(xùn).在這次訓(xùn)練中他接受了幾次關(guān)于鐵路規(guī)則和信號的考試.2007年9月4日他通過了與《通用操作規(guī)則》CN和CSX鐵路公司相關(guān)的規(guī)則考試.但是他在東北作業(yè)規(guī)則咨詢委員會(NORAC)規(guī)則考試中沒有通過.這次考試是關(guān)于操作規(guī)則的15道選擇題考試,15道題中他答對了8道.第二天他再次參加考試并以93分(15題中對14題)的成績通過了考試

該機(jī)車乘務(wù)員還在2007年9月4日接受了一年一度的更新信號檢查.所有運(yùn)營人員在運(yùn)營或繼續(xù)運(yùn)營該鐵路前必須在年度信號測試中獲得滿分.他沒有通過NS和Amtrak終端信號測試

在涉及NS信號的10道選擇題考試中,這位機(jī)車乘務(wù)員未能正確識別兩個(gè)信號.他對信號的反應(yīng)和事故發(fā)生那天一樣不正確.在這兩個(gè)例子中他都將限制信號誤讀為緩慢接近信號,考試結(jié)束后指導(dǎo)司機(jī)和他一起復(fù)習(xí)問題并確認(rèn)他理解了正確答案.在通過信號考試前他不被允許在NS上工作.第二天也就是9月5日,他重新參加并通過了信號考試

在Amtrak鐵路公司為芝加哥終點(diǎn)站(Chicago Terminal)進(jìn)行的信號測試中,這位機(jī)車乘務(wù)員第一次答題時(shí)10道題中有4道錯(cuò)了.他錯(cuò)誤地識別了進(jìn)近指示,停止指示,中等進(jìn)近指示和中等進(jìn)近指示.第二天他第二次參加了Amtrak鐵路公司的信號考試.在這次考試中他錯(cuò)了10道題中的2道.他錯(cuò)誤地識別了進(jìn)站減速標(biāo)志和停車標(biāo)志.當(dāng)天晚些時(shí)候他重新參加了信號考試并通過了

NTSB注意到他在檢查中的錯(cuò)誤答案通常認(rèn)為信號方面的限制小于信號所顯示的限制.例如在機(jī)車乘務(wù)員檢查時(shí),他把停止指示錯(cuò)誤地理解為停止和繼續(xù)

通過采訪和現(xiàn)場調(diào)查后提供的信息重構(gòu)了該機(jī)車乘務(wù)員在導(dǎo)致事故的72h內(nèi)的活動.這名機(jī)車乘務(wù)員上個(gè)星期二(2007年11月27日下午16:35)在芝加哥機(jī)務(wù)段執(zhí)勤.他被派去執(zhí)乘開往大急流城的旅客列車.他于周二晚上22:29左右抵達(dá)大急流城然后就下班了.他說他晚上23:00左右就上床睡覺了.第二天早上2007年11月28日星期三,大約5:00左右醒來.他在早上5:50執(zhí)勤,他執(zhí)乘的列車大約在早上6:00從大急流城開往芝加哥.列車大約在上午11:30到達(dá)芝加哥站.那時(shí)他下班了.他說他在下午做了一些家務(wù),睡了90min的午覺.他晚上23:30左右上床睡覺.2007年11月29日星期四,他早上5:00起床鍛煉做家務(wù).從上午10:00到中午他打了個(gè)盹,他說他醒來后吃了午飯.他下午14:00就去上班了.下午16:35他在芝加哥站出勤并再次執(zhí)乘開往大急流城的列車.晚上22:28在大急流城退勤.23:00左右上床睡覺.事故發(fā)生當(dāng)天他早上5:00左右醒來,5:50出勤.當(dāng)被問及事故發(fā)生時(shí)他的警覺性水平時(shí)他說他的警覺性在1到5的范圍內(nèi)大約是4.5”

機(jī)車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員:在事故發(fā)生前他的健康狀況良好.對他的醫(yī)療記錄的審查表明他在Amtrak的最后一次體檢是在2007年9月7日.經(jīng)檢查他的身體狀況適合不受限制地執(zhí)行任務(wù).然而他一直在服用處方藥來控制他的高血壓

他告訴調(diào)查人員他的工作量比平時(shí)多了一些,因?yàn)樗诼猛局杏写蠹s23項(xiàng)臨時(shí)速度限制.他說他隨身帶著手機(jī)但只是在事故后才使用.通話記錄證實(shí)了他的說法

代班機(jī)車乘務(wù)員

這名女代班機(jī)車乘務(wù)員于1987的入路.2006年6月她參加了特拉華州威爾明頓的美鐵機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)項(xiàng)目;她以平均97分的成績完成了訓(xùn)練.在她的在職培訓(xùn)期間她花了大約3個(gè)月的時(shí)間在密蘇里州圣路易斯市駕駛機(jī)車.剩下的時(shí)間她在芝加哥工作.她說作為一名學(xué)生,她在事故發(fā)生的地區(qū)往返了12次

2007年6月12日她成為一名注冊機(jī)車乘務(wù)員.她有資格操作芝加哥至大急流城間以及芝加哥和密歇根州巴特克里克間的列車.她還在芝加哥的美鐵站場內(nèi)工作.2007年10月23日她通過了最后一次操作規(guī)程考試

在事故發(fā)生前的兩個(gè)月里她的大部分時(shí)間都在芝加哥的美鐵站場工作;她偶爾也會從芝加哥到印第安納州的巴特勒

事故發(fā)生前的那個(gè)周二晚上22:00這名代班機(jī)車乘務(wù)員被分配到芝加哥車輛段工作,當(dāng)時(shí)她正在執(zhí)勤.周三早上6:00下班.當(dāng)她與Amtrak聯(lián)系后她被告知:至少在第二天前她不太可能被叫去上班.她說她星期三沒睡.白天她做例行的家務(wù)和活動,周三晚上20:00左右她上床睡覺了.周四早上7:00左右她醒來做家務(wù)

周四晚上21:00到22:00間她上床睡覺了.周五早上6:30左右她醒來了.在采訪中她說Amtrak在上午8:30打來電話,讓她在上午10:31去上班時(shí)她感到“非常警覺”

這位43歲的女代班機(jī)車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員:她的整體健康狀況良好.2007年5月10日她在Amtrak公司做了最后一次體檢.當(dāng)時(shí)她被發(fā)現(xiàn)身體健康可以不受限制地執(zhí)行任務(wù),她說她在開火車時(shí)戴著眼鏡.事故發(fā)生時(shí)她戴著隱形眼鏡

當(dāng)她執(zhí)乘時(shí)她閱讀了這趟列車發(fā)布的適用操作說明.由于這位機(jī)車乘務(wù)員沒有離開司機(jī)室.她明白他會一直駕駛機(jī)車.直到到達(dá)他的時(shí)間限制或到達(dá)聯(lián)合車站,兩者中哪個(gè)先發(fā)生.在事故后的采訪中她說她曾是機(jī)車司機(jī)室的一名工作人員,她說她的職責(zé)之一就是和機(jī)車乘務(wù)員一起口呼出路邊的信號;然而在恩格爾伍德聯(lián)鎖時(shí)她并沒有發(fā)出這種信號.她說她隨身帶著手機(jī)但只是在事故發(fā)生后才使用

列車信息

371次客車是由1臺機(jī)車牽引的短編組列車.本務(wù)機(jī)車P42DC 8號機(jī)車;列車編組3輛(車廂號35008,34054和34002)總重358噸,338ft,計(jì)長9.4

諾?？四戏借F路公司23M次貨物列車由2臺SD40-2型機(jī)車重聯(lián)牽引,編組20輛,為井式凹底雙層集裝箱聯(lián)運(yùn)車,總重4402噸,計(jì)長143.8

事故前檢查和維修

371次客車在離開大急流城之前接受了機(jī)械檢查和空氣制動測試.機(jī)車上的記錄表明:出發(fā)前的氣制動試驗(yàn)和機(jī)械檢驗(yàn)順利完成.記錄中沒有提到列車發(fā)車前的異常情況,每節(jié)車廂和機(jī)車的所有定期檢查都在規(guī)定的范圍內(nèi)

由于事故中機(jī)車受損,空氣制動系統(tǒng)無法進(jìn)行測試.在操作列車時(shí)機(jī)車乘務(wù)員沒有報(bào)告缺陷.3輛客車的空氣制動系統(tǒng)是用NS機(jī)車進(jìn)行測試的.空氣制動系統(tǒng)是充能的,制動在使用和緊急情況下都是施加和緩解的.在試驗(yàn)期間沒有觀察到地基索具有粘結(jié)或污垢;制動按設(shè)計(jì)執(zhí)行

信號信息

恩格爾伍德聯(lián)鎖有聯(lián)鎖信號和電動道岔,由芝加哥市中心的綜合控制設(shè)施控制,該設(shè)施由東北伊利諾斯地區(qū)通勤鐵路公司(METRA)擁有和運(yùn)營.事故列車當(dāng)時(shí)行駛在NS的軌道上但NS的軌道在恩格爾伍德交叉穿過了METRA的兩條干線.通常情況下當(dāng)鐵路在交接處交叉時(shí),兩條鐵路中的一條將控制交叉位置.在這種情況下METRA控制操作員控制了NS的1道和2道的列車運(yùn)行

在事故發(fā)生當(dāng)天,地鐵管理局的設(shè)施記錄了一份數(shù)據(jù)日志記錄了恩格爾伍德聯(lián)鎖處的信號事件和列車運(yùn)行情況.控制操作員要求在上午11:08:54將道岔從1道扳到2道.數(shù)據(jù)顯示5s后道岔反轉(zhuǎn),信號為即將駛來的Amtrak 371次客車辦理業(yè)務(wù).11:19:09聯(lián)鎖軌道電路被占用.11:20:32聯(lián)鎖軌道電路顯示聯(lián)鎖無人使用,這些時(shí)間與371次客車運(yùn)行監(jiān)控記錄的時(shí)間相吻合,該記錄器記錄了列車在恩格爾伍德聯(lián)鎖區(qū)向西行駛的過程.檢查了信號維護(hù)記錄對適用信號進(jìn)行了事故后測試,沒有發(fā)現(xiàn)任何會妨礙信號系統(tǒng)按設(shè)計(jì)工作的情況.對371次客車的運(yùn)動進(jìn)行了模擬試驗(yàn)

操作信息

CSX鐵路公司

在密歇根州的大急流城和印第安納州的密歇根站間,Amtrak鐵路公司的371次列車運(yùn)行在CSX鐵路公司芝加哥大急流城分局.操作是由NORAC規(guī)則手冊管理的,信號方面和指示在CSX信號方面和指示規(guī)則中有描述

NS鐵路公司

在大急流城和芝加哥間,371次客車運(yùn)行在NS線路上,這些行動都遵循NORAC的規(guī)則手冊.有關(guān)具體說明信息可在NS迪爾伯恩分局.北部地區(qū)時(shí)間表第4號,恩格爾伍德交聯(lián)帶的紅黃燈相位具有限制性的指示作用,根據(jù)信號規(guī)則這種信號指示要求列車以限制的速度行駛到下一個(gè)閉塞區(qū)間.限速意味著列車不能超過15mph而且必須在另一輛列車視線范圍的一半范圍內(nèi)停車

Amtrak鐵路公司車輛段

在芝加哥21街和聯(lián)合車站間,Amtrak鐵路公司對中央分局芝加哥終點(diǎn)站的規(guī)定,管理著371次客車.信號方面和指示列在美鐵3次客車時(shí)刻表.從芝加哥21街到芝加哥聯(lián)合車站間有一個(gè)紅黃燈緩慢的接近標(biāo)志,這意味著:列車應(yīng)該繼續(xù)行駛但要準(zhǔn)備在次一架信號機(jī)前停車.當(dāng)整個(gè)列車通過聯(lián)鎖或控制點(diǎn)限制時(shí)以不超過30mph的速度前進(jìn)并準(zhǔn)備在次一架信號機(jī)不像NS的紅黃燈信號.管理監(jiān)督Amtrak鐵路公司必須讓員工做好準(zhǔn)備,在美國各地的許多不同的鐵路上運(yùn)營.鐵路使用不同的規(guī)則手冊和不同的信號系統(tǒng),因?yàn)橐涣蠥mtrak列車可以在幾條不同的鐵路上運(yùn)行所以涉及一次出行的說明可以分散在多個(gè)操作規(guī)則手冊中.一名官員告訴調(diào)查人員:機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)的最大挑戰(zhàn)之一是處理兩種不同鐵路的信號,這兩種鐵路信號有相似的方面但指示不同.例如不同鐵路的相同信號方面可能指定不同的速度,經(jīng)理負(fù)責(zé)信號的培訓(xùn)和測試.職工必須在年度信號測試中獲得滿分(100%)才能被允許在該鐵路上操作或繼續(xù)操作

機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)

所有未來的Amtrak機(jī)車乘務(wù)員都在特拉華州威爾明頓的美鐵培訓(xùn)中心開始正式的機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn).這部分培訓(xùn)主要是8周的課堂教學(xué),學(xué)員被一名指導(dǎo)司機(jī)教學(xué).培訓(xùn)內(nèi)容包括操作規(guī)則(含信號)設(shè)備(機(jī)車和故障排除設(shè)備問題)空氣制動,列車操作和應(yīng)急程序.Amtrak鐵路公司系統(tǒng)的總經(jīng)理說,鐵路使用列車模擬器讓學(xué)生了解列車操作的基本知識和操作規(guī)則的應(yīng)用

在這部分培訓(xùn)中學(xué)員要參加筆試.大多數(shù)考試都是多項(xiàng)選擇題.在信號檢測中學(xué)員選擇與信號相位對應(yīng)的色圖相匹配的指示《技規(guī)》考試要求85通過,但信號部分要求滿分通過.為了在機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)期間獲得及格分?jǐn)?shù),學(xué)員可以參加兩次考試,如果第二次考試仍然不過的,他們將被終止培訓(xùn)計(jì)劃

在培訓(xùn)中心成功完成培訓(xùn)后,學(xué)員被派往不同地區(qū)分配給當(dāng)?shù)貦C(jī)務(wù)段的指導(dǎo)司機(jī).這一在職培訓(xùn)階段一般持續(xù)約10個(gè)月,視乎機(jī)車乘務(wù)員獲得資格的途徑而定.該培訓(xùn)的目的是為學(xué)員提供直接監(jiān)督:因?yàn)樗麄儗W(xué)習(xí)物理特性,信號和線路和鐵路的操作規(guī)則

學(xué)員和指導(dǎo)司機(jī)還接受年度進(jìn)修培訓(xùn),他們在課堂上花2到3天的時(shí)間復(fù)習(xí)政策,程序,規(guī)章,操作規(guī)則,身體特征,服務(wù)和應(yīng)急程序.培訓(xùn)內(nèi)容包括案例研究,涉及違反操作規(guī)則和以前發(fā)生的美鐵列車事故培訓(xùn)以15題操作規(guī)則選擇題考試和10題信號選擇題.如果參與者沒有正確回答任何一個(gè)信號問題,指導(dǎo)老師將試卷不加任何標(biāo)記地遞回并詢問學(xué)員是否要更改任何答案如果參與者不能糾正考試,指導(dǎo)老師會標(biāo)出錯(cuò)誤的答案.該員工將不能工作直到以滿分完成考試.Amtrak鐵路公司的一位主管說:大多數(shù)沒有通過測試的員工至少要等上一天才能重新補(bǔ)考

事故發(fā)生時(shí)在司機(jī)室的工作人員要遵守NORAC關(guān)于觀察信號的四條規(guī)則,第一條規(guī)則如下:

符合操作規(guī)程并位于本務(wù)機(jī)車司機(jī)室內(nèi)的乘務(wù)員必須注意影響列車運(yùn)行的信號.它們必須在每個(gè)信號變得清晰可見時(shí)以清楚的方式相互通信.當(dāng)一個(gè)信號的名稱被傳達(dá)后,乘務(wù)員必須遵守它直到通過.信號中的任何變化都必須以所需的方式進(jìn)行通信

如果列車不按照信號指示或限制的要求運(yùn)行,位于本務(wù)機(jī)車或控制車的其他乘務(wù)員必須立即與機(jī)車乘務(wù)員溝通.如有必要可有權(quán)制止

第二條適用規(guī)則如下:

瞭望信號

機(jī)車乘務(wù)員將負(fù)責(zé)遵守所有信號并相應(yīng)地控制動作:為了防止人身傷害防止財(cái)產(chǎn)和貨物的損壞以及避免碰撞和脫軌,他們必須:

1.平穩(wěn)操作列車

2.動車前小心警慎

第三條適用規(guī)則如下:

能見度降低:調(diào)節(jié)速度

如果有任何事情分散了對前方持續(xù)觀察的注意力或者如果天氣條件使觀察到的信號有任何可疑之處,機(jī)車乘務(wù)員必須立即調(diào)節(jié)列車速度以確保列車安全

第四條適用規(guī)則解釋了如何解決授權(quán)多個(gè)速度的情況.第四條規(guī)則如下:

列車速度可以通過規(guī)則,特殊指示,信號指示,調(diào)度員信息或其他方式授權(quán).當(dāng)速度有差異時(shí)以最低速度運(yùn)行為準(zhǔn)

Amtrak鐵路公司的運(yùn)營人員必須遵守他們運(yùn)營列車所在地區(qū)的相關(guān)規(guī)定,Amtrak沒有書面規(guī)定,具體要求工程師在另一名工作人員對列車運(yùn)行提出擔(dān)憂時(shí)要么立即停車要么讓列車減速

氣象信息

上午10:51在事故地點(diǎn)以西約6mile的中途島機(jī)場(Midway Airport)西北風(fēng)以17mph的速度刮來,陣風(fēng)最高可達(dá)25mph.能見度為10mile.部分地區(qū)多云,溫度為30°F,露點(diǎn)接近9℉

毒理學(xué)資料

Amtrak鐵路公司的工作人員(機(jī)車乘務(wù)員,代班機(jī)車乘務(wù)員,列車長,代班列車長和副列車長)提供了事故后的毒理學(xué)樣本以檢測酒精和毒品的存在.所有人的酒精和毒品檢測結(jié)果均為陰性

防災(zāi)訓(xùn)練

乘務(wù)員培訓(xùn)

Amtrak鐵路公司為其機(jī)組人員提供了應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)項(xiàng)目.該培訓(xùn)符合49 CFR第239部分的要求,每兩年需要進(jìn)修一次課程.Amtrak的培訓(xùn)項(xiàng)目被稱為“客運(yùn)鐵路應(yīng)急準(zhǔn)備和反應(yīng)教育”該課程的目的是為處理列車緊急情況的操作人員和車上人員做好準(zhǔn)備.課程內(nèi)容包括熟悉鐵路設(shè)備,乘客疏散和緊急護(hù)理等主題.所有的乘務(wù)員都在接受最新的訓(xùn)練

緊急人員培訓(xùn)

《CFR》第49篇第239部分還要求客運(yùn)鐵路與當(dāng)?shù)貞?yīng)急人員保持聯(lián)系,Amtrak為應(yīng)急人員提供了一個(gè)名為客運(yùn)列車應(yīng)急響應(yīng)的培訓(xùn)項(xiàng)目.培訓(xùn)內(nèi)容包括鐵路運(yùn)營,設(shè)備熟悉和列車服務(wù)緊急情況的類型.2007年8月Amtrak鐵路公司與芝加哥消防局,芝加哥警察局以及芝加哥聯(lián)合車站的應(yīng)急管理和通信辦公室舉行了一次緊急事件管理會議,其中包括緊急反應(yīng)培訓(xùn).會議的目的是確定應(yīng)急人員可用于指揮所,治療和分診區(qū)以及野戰(zhàn)醫(yī)院的區(qū)域

座椅安裝螺栓的試驗(yàn)和檢驗(yàn)

兩種不同類型的安裝螺柱在事故后的檢查中發(fā)現(xiàn):所有發(fā)生斷裂的安裝螺栓均為同一類型;Amtrak鐵路公司搜索了其更換安裝螺栓的庫存并報(bào)告說:它在庫存中沒有發(fā)現(xiàn)這種類型的證據(jù),Amtrak也報(bào)告說斷裂的安裝螺栓中存在鉛;然而在沒有斷裂的安裝螺栓類型中沒有發(fā)現(xiàn)鉛

7-8號座位上的兩個(gè)螺栓斷裂和34054號車廂1920號座位上的螺栓斷裂被送往NTSB的材料實(shí)驗(yàn)室.實(shí)驗(yàn)室將失效的事故安裝螺栓與未失效類型的樣板安裝螺栓進(jìn)行了比較.測量每個(gè)安裝螺柱的頭部輪廓并測試材料的硬度.頭部輪廓和平均硬度值有細(xì)微差別

兩個(gè)安裝螺栓裂縫包含裂紋止裂標(biāo)記,這是典型的疲勞裂紋.從安裝螺栓的柄和頭部部分之間的緩解半徑發(fā)出,第三個(gè)安裝螺栓頭部的裂縫具有細(xì)粒度特征是典型的過度應(yīng)力分離.沒有疲勞開裂證據(jù).暴露的斷裂面顯示金屬流動與安裝螺栓相對于地板安裝軌道向上拉相一致,與疲勞裂紋相對應(yīng)的頭部上方部分出現(xiàn)了微動損傷

列車運(yùn)行監(jiān)控信息

運(yùn)行監(jiān)控在碰撞發(fā)生之前捕獲了數(shù)據(jù).根據(jù)記錄,列車在恩格爾伍德聯(lián)鎖附近的道口減速到10mph.在彎道限制內(nèi)開始加速到25mph.最后達(dá)到43mph.數(shù)據(jù)顯示就在碰撞發(fā)生前,有幾次制動應(yīng)用,包括一次由機(jī)車乘務(wù)員發(fā)起的緊急制動應(yīng)用.最新記錄的列車速度是36mph

原因分析

除外責(zé)任

NTSB調(diào)查人員審查了信號系統(tǒng)的數(shù)據(jù)日志并進(jìn)行了事故后的信號測試.日志和測試表明:在事故發(fā)生時(shí)信號運(yùn)行正常.調(diào)查人員檢查了Amtrak鐵路公司的列車設(shè)備并找到了維修記錄.測試的設(shè)備包括制動系統(tǒng)都按照預(yù)期工作.軌道和結(jié)構(gòu)保持在公差和聯(lián)邦法規(guī)的范圍內(nèi).Amtrak的運(yùn)營人員(機(jī)車乘務(wù)員)都表示:在恩格爾伍德聯(lián)鎖前沒有任何異常也沒有造成無法管理的工作量.沒有證據(jù)表明他們的表現(xiàn)受到了使用處方藥或非處方藥的影響.事故發(fā)生后所有乘務(wù)員的毒理學(xué)測試均為毒品和酒精陰性.他們的作息時(shí)間是有規(guī)律的;在這次事故中乘務(wù)員疲勞似乎不是一個(gè)因素.事故發(fā)生前兩名乘務(wù)員都沒有使用移動電話或無線電.環(huán)境中的任何東西(即雨,霧或陽光直射)都不會影響信號的可見性.因此NTSB的結(jié)論是:信號系統(tǒng)的功能,設(shè)備和賽道的狀況,吸毒和酗酒,疲勞,移動電話或無線電的使用以及信號的可見性都不是造成這起事故的因素

機(jī)車乘務(wù)員的行為

當(dāng)Amtrak的371次客車在1道上靠近恩格爾伍德時(shí),乘務(wù)員發(fā)現(xiàn)兩列停在那里的NS貨物列車.兩列車都被停了下來以便讓Amtrak客車優(yōu)先行駛.乘務(wù)員明白列車通常比NS鐵路的貨運(yùn)運(yùn)輸享有更高的優(yōu)先級.對于列車調(diào)度員來說讓Amtrak列車?yán)@過貨車改變軌道,讓客車穿過大量貨車造成的擁堵是很正常的做法.由于從大急流城出發(fā)的時(shí)間延遲,這趟Amtrak列車在到達(dá)恩格爾伍德時(shí)比預(yù)定時(shí)間晚了大約1h.從恩格爾伍德到芝加哥客運(yùn)碼頭大約15min.剛剛看到兩列貨車向他讓步.Amtrak機(jī)車乘務(wù)員有理由相信他將繼續(xù)獲得比他前面的其他列車更優(yōu)先的列車從而避免更多的延誤,他對不被耽擱很感興趣.這一點(diǎn)很明顯當(dāng)代班機(jī)車乘務(wù)員上車時(shí)他對她說:“我快點(diǎn)上車,我們走吧”這名機(jī)車乘務(wù)員很可能試圖在上午11:57下班前趕到芝加哥終點(diǎn)站

列車駛近恩格爾伍德聯(lián)鎖的第一個(gè)信號時(shí),機(jī)車乘務(wù)員錯(cuò)誤地理解了紅黃燈信號方向的含義犯了一個(gè)重大錯(cuò)誤:紅黃燈是一個(gè)限制信號,要求列車以15mph的最高速度操作列車并準(zhǔn)備好在前方遇到任何列車或障礙物時(shí)停車.這方面應(yīng)該提醒工作人員前面的軌道上可能有列車.然而機(jī)車乘務(wù)員錯(cuò)誤地將信號理解為緩慢進(jìn)近,這本來可以讓他以30mph的最高速度通過聯(lián)鎖,同時(shí)準(zhǔn)備在次一架信號機(jī)前停車.更重要的是緩慢的接近信號意味著下一個(gè)閉塞區(qū)間沒有列車

當(dāng)西行的Amtrak列車駛近恩格爾伍德時(shí)機(jī)車乘務(wù)員放慢了車速,然后從1道穿過了2道.這一舉動使他的列車?yán)@過了正前方1道上向東行駛的貨物列車.一旦列車在2道上運(yùn)行,東行的貨車既不是問題也不是造成額外延誤的原因.從這一點(diǎn)來看基于機(jī)車乘務(wù)員對信號含義的錯(cuò)誤理解,他可能沒有期望列車以減速的速度運(yùn)行.至少在列車到達(dá)下一個(gè)信號之前是這樣

Amtrak的機(jī)車乘務(wù)員以為他剛剛收到了緩慢進(jìn)場的指示就以25mph的速度在彎道上行駛,在側(cè)線上以30mph的速度行駛.這與該地區(qū)的時(shí)刻表速度一致,當(dāng)時(shí)工作人員沒有觀察到前方的任何東西表明有必要將列車降至軌道速度以下.因此機(jī)車乘務(wù)員可能對將列車速度提高到下一個(gè)時(shí)刻表的40mph感到放心.過了一會兒當(dāng)代班機(jī)車乘務(wù)員詢問他們通過的信號時(shí)他說這是一個(gè)緩慢的清晰信號,這可以讓他以更高的速度(40mph)操作.第二個(gè)誤解與他的第一個(gè)誤解不同;事實(shí)上限制更少.機(jī)班二人繼續(xù)討論信號而機(jī)車乘務(wù)員則保持列車時(shí)速40mph.當(dāng)他看到他前面的線路上停著的NS鐵路公司的貨車時(shí),速度和距離都沒有足夠的時(shí)間讓他的列車在列車前停下

代班機(jī)車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員:她立即擔(dān)心機(jī)車乘務(wù)員對恩格爾伍德信號指示的誤解.然而由于他們對信號的解釋相互矛盾,她開始懷疑自己對那個(gè)信號的了解.她說她認(rèn)為機(jī)車乘務(wù)員最初理解了信號但說錯(cuò)了話.因此她推遲了她的擔(dān)憂,直到她進(jìn)一步考慮并對自己的立場感到更有信心她在事故發(fā)生前3/4mile的時(shí)候表達(dá)了自己的擔(dān)憂,當(dāng)時(shí)Amtrak客車的速度達(dá)到了40mph,既超過了機(jī)車乘務(wù)員錯(cuò)誤呼叫的信號指示的最大授權(quán)速度(30mph)也超過了她正確認(rèn)為信號指示允許的最大授權(quán)速度(15mph)代班機(jī)車乘務(wù)員說,“你在恩格爾伍德叫慢進(jìn)近對嗎?即使是緩慢的速度,你也必須降低到30”

機(jī)班二人就之前的信號進(jìn)行了幾分鐘的討論,機(jī)車乘務(wù)員認(rèn)為他的操作是正確的保持了列車的當(dāng)前速度

盡管代班機(jī)車乘務(wù)員及時(shí)表達(dá)了她的擔(dān)憂讓機(jī)車乘務(wù)員制動并安全停車,但她的行動并不及時(shí)也不夠充分.她是在機(jī)車乘務(wù)員把列車加速到40mph后才堅(jiān)持自己的觀點(diǎn)而不是在她第一次相信機(jī)車乘務(wù)員喊錯(cuò)了信號后立即堅(jiān)持自己的觀點(diǎn).她也從未向機(jī)車乘務(wù)員斷言,她相信恩格爾伍德信號是一個(gè)限制信號,把他們的速度限制在15mph.在代班機(jī)車乘務(wù)員第一次表達(dá)了她的擔(dān)憂后兩名工作人員試圖解決分歧的過程是討論之前信號的指示:機(jī)車乘務(wù)員沒有立即減速而代班機(jī)車乘務(wù)員看到機(jī)車乘務(wù)員沒有立即減速也沒有親自制動讓列車停車.在看到前面停著的NS鐵路公司貨物列車后機(jī)車乘務(wù)員才制動.因此NTSB的結(jié)論是機(jī)車乘務(wù)員在恩格爾伍德誤讀和誤叫信號導(dǎo)致Amtrak列車以高于授權(quán)的速度運(yùn)行,當(dāng)代班機(jī)車乘務(wù)員提出質(zhì)疑時(shí)機(jī)車乘務(wù)員沒有減速或停車,而他和代班機(jī)車乘務(wù)員討論了對恩格爾伍德信號的理解分歧.NTSB還認(rèn)為代班機(jī)車乘務(wù)員未能有效和及時(shí)地與該機(jī)車乘務(wù)員溝通,他錯(cuò)誤地喊錯(cuò)了英格爾伍德聯(lián)鎖處的限行信號并且在該機(jī)車乘務(wù)員受到質(zhì)疑時(shí)沒有減速或停車后本人也未能采取行動停車

Amtrak鐵路公司的乘務(wù)員資源管理(CRM)項(xiàng)目解決了列車乘員識別不安全情況并采取戰(zhàn)略應(yīng)對措施的過程

現(xiàn)代鐵路強(qiáng)調(diào)客戶關(guān)系管理原則的應(yīng)用和工作人員的熟練程度以建立和維護(hù)列車安全運(yùn)行.客戶關(guān)系管理的目的是幫助作業(yè)人員有效地利用所有可用資源(信息,人員和設(shè)備)機(jī)組人員的職責(zé)是負(fù)責(zé)地執(zhí)行分配給他們的任務(wù),了解或參與確定飛行器的運(yùn)動計(jì)劃,對偏離計(jì)劃或偏離他人的預(yù)期性能保持警惕并及時(shí)告知這些偏離以避免操作錯(cuò)誤.如果應(yīng)用得當(dāng),客戶關(guān)系管理將增加及時(shí)發(fā)現(xiàn)人為操作錯(cuò)誤并采取措施防止事故發(fā)生的可能性.盡管Amtrak的客戶關(guān)系管理計(jì)劃強(qiáng)調(diào)了機(jī)組人員在發(fā)現(xiàn)潛在的不安全情況后立即表達(dá)他們的擔(dān)憂的重要性但這起事故清楚地表明了機(jī)組人員實(shí)施客戶關(guān)系管理原則以防止事故發(fā)生的重要性.因此NTSB認(rèn)為Amtrak,美國鐵路協(xié)會,美國短線和地方鐵路協(xié)會,機(jī)車乘務(wù)員和列車長兄弟會,聯(lián)合運(yùn)輸工會和美國公共交通協(xié)會針對2007年11月30日發(fā)生在伊利諾伊州芝加哥的事故的情況在乘員資源管理培訓(xùn)中再次強(qiáng)調(diào)任何在機(jī)車或車輛上的合格人員對呼叫信號的任何異議立即進(jìn)行溝通的必要性并立即采取必要的行動以確保列車安全運(yùn)行

機(jī)組人員培訓(xùn)和資格

Amtrak操作人員經(jīng)常被分配在多條鐵路上操作,有時(shí)在一次旅行中就像這次事故中的情況一樣.這種類型的操作要求機(jī)組人員精通多種信號系統(tǒng).總的來說Amtrak在讓員工做好應(yīng)對這些挑戰(zhàn)的準(zhǔn)備方面是成功的

然而在那次事故中機(jī)車乘務(wù)員似乎誤解了在不同鐵路屬性上發(fā)現(xiàn)的信號方面的含義.該信號顯示紅黃燈但它在不同的鐵路上有不同的含義.在NS環(huán)環(huán)相扣的恩格爾伍德,紅黃燈是一種限制標(biāo)志.在他的在職培訓(xùn)期間機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)在領(lǐng)班的監(jiān)督下在這個(gè)區(qū)域操作了幾次.然而尚不清楚該機(jī)車乘務(wù)員在訓(xùn)練過程中是否受到了限制”相比之下Amtrak站場的紅黃燈則表示進(jìn)站速度較慢.自從獲得認(rèn)證后這位機(jī)車乘務(wù)員大部分時(shí)間都在站場里干活.他對美鐵信號及其相關(guān)指示的體驗(yàn)應(yīng)該是最近才出現(xiàn)的,因此更有可能留在他的記憶中

2007年12月27日在Amtrak對這起事故的內(nèi)部調(diào)查過程中機(jī)車乘務(wù)員說:“我看了信號(恩格爾伍德的NS信號)我看到了我們的信號,Amtrak的信號.我稱這個(gè)信號為緩慢接近”人類記憶的某些錯(cuò)誤可能導(dǎo)致了他在恩格爾伍德誤解或忘記信號的含義.他的遺忘可能與溯及性干擾有關(guān),當(dāng)新信息影響了對先前所學(xué)的相似材料的回憶時(shí)就會發(fā)生溯及性干擾.在這種情況下機(jī)車乘務(wù)員很容易混淆站場里的紅黃燈(慢進(jìn)指示)信號,這個(gè)信號目前對他來說更重要而在恩格爾伍德的紅過黃(限制指示)信號幾個(gè)月前對他來說更重要

此外他最后一次看到紅黃燈限行信號可能是在事故發(fā)生前幾個(gè)月的筆試期間.從那以后他很少在事故區(qū)域內(nèi)操作,由于缺乏對信號真實(shí)情況的接觸和演練.當(dāng)他在事故區(qū)域內(nèi)操作時(shí)可能更難從記憶中準(zhǔn)確地檢索到信號方面的含義

NTSB還對這名機(jī)車乘務(wù)員在獲得鐵路機(jī)車車輛駕駛證時(shí)信號識別的熟練程度表示關(guān)注.具體來說在事故發(fā)生地完成了幾個(gè)月的訓(xùn)練后就在他獲得南諾福克地區(qū)認(rèn)證之前,他還是誤解了考試中幾個(gè)信號的含義

在他的信號檢查中他對限制性信號做出了和他一樣的錯(cuò)誤解讀

在事故發(fā)生的那天,就在他拿到駕駛證的前幾天他參加了這次考試

在同一天的測試中他還錯(cuò)過了10道與他有資格運(yùn)營的美鐵區(qū)域信號有關(guān)的問題中的4道.他犯了一個(gè)嚴(yán)重的錯(cuò)誤:把停止指示誤解為停止和繼續(xù)指示.而且他不僅第一次答對了這個(gè)問題,第二次也答對了

Amtrak鐵路公司報(bào)告說,操作經(jīng)驗(yàn)有限的機(jī)車乘務(wù)員可能在很長一段時(shí)間內(nèi)無法接觸到所有信號方面.但它表示大多數(shù)操作違規(guī)是由于與機(jī)組人員對信號指示的了解無關(guān)的因素造成的雖然安全委員會明白這一點(diǎn),但NTSB也認(rèn)識到新注冊的機(jī)車乘務(wù)員與他們的手藝有關(guān)的知識和技能仍在發(fā)展中最容易出現(xiàn)可能歸因于缺乏排練或經(jīng)驗(yàn)的錯(cuò)誤.這位機(jī)車乘務(wù)員在取得鐵路機(jī)車車輛駕駛證前的最后一次信號考試中掙扎著.雖然學(xué)員偶爾會錯(cuò)過一些信號考試的問題,但機(jī)車乘務(wù)員在培訓(xùn)的后半部分出現(xiàn)的多個(gè)錯(cuò)誤表明他們?nèi)狈@一基本技能的掌握

他未能正確解釋他有資格操作的區(qū)域的關(guān)鍵信號指示,應(yīng)該引起對他獨(dú)立操作機(jī)車的準(zhǔn)備情況的關(guān)注,可能需要額外的準(zhǔn)備

信號解釋是一項(xiàng)應(yīng)該過度學(xué)習(xí)的技能(也就是說練習(xí)超過掌握的程度)過度學(xué)習(xí)的信息更不易被破壞,在記憶中保留的時(shí)間也更長.自從上次檢查信號以來這位機(jī)車乘務(wù)員不太可能對那些他很難記住的信號進(jìn)行這種學(xué)習(xí).由于他的工作任務(wù)主要是站場里的工作,他已經(jīng)錯(cuò)誤的信號將是極其有限的,將提供很少的機(jī)會來加強(qiáng)他的信號解釋記憶.NTSB的結(jié)論是:該機(jī)車乘務(wù)員沒有顯示出在事故發(fā)生地區(qū)操作所必需的信號識別熟練程度.因此NTSB認(rèn)為Amtrak鐵路公司應(yīng)該找出那些在解讀信號方面沒有持續(xù)表現(xiàn)出能力的機(jī)車乘務(wù)員與學(xué)員培訓(xùn)生并為他們提供加強(qiáng)的培訓(xùn),監(jiān)督和測試并進(jìn)行必要的評估以確定信號熟練程度已達(dá)到并保持

信號系統(tǒng)

多年來私營鐵路公司在其財(cái)產(chǎn)上設(shè)計(jì)并安裝了信號系統(tǒng)以控制列車的運(yùn)行.如前所述,在這起事故中NS鐵路公司信號系統(tǒng)上的紅黃燈信號與芝加哥站內(nèi)Amtrak 信號系統(tǒng)上的紅黃燈有不同的含義.目前美國各地有各種不同的鐵路信號系統(tǒng)配置.因此相同的信號相位可能具有不同的含義或指示,這取決于列車運(yùn)行的鐵路

聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)在49 CFR 236.23中發(fā)布了規(guī)定:為信號系統(tǒng)提供了一些標(biāo)準(zhǔn),聯(lián)邦鐵路局法規(guī)允許通過燈光的顏色,燈光的位置和燈光的閃爍來顯示信號方面”信號方面也可以由標(biāo)記板,數(shù)字板,字母板和標(biāo)記燈來限定.信號所顯示的每一個(gè)方面都必須用一個(gè)名稱來標(biāo)識并且必須指明要采取的行動;但是每個(gè)路軌只能使用一個(gè)名稱和一個(gè)標(biāo)志,同一路軌不能與任何其他名稱和標(biāo)志在同一條鐵路上使用

雖然這些規(guī)定分別適用于每條鐵路,但兩條相鄰的鐵路可能有相同方面和不同指示的信號就像這次事故一樣.具有相同方面和兩個(gè)不同指示或要求的信號可能會造成混淆,盡管鐵路可能使用相同的方面來傳達(dá)不同的含義但有些基本條件必須適用于所有鐵路.這些規(guī)定涉及四種顏色的燈光(即紅,綠,黃,月白)的使用及其含義.紅燈或一系列水平燈必須用來表示停止;必須使用黃燈或月白燈以表示限速和可能需要停車;必須使用綠燈或一系列垂直燈來指示前進(jìn).鐵路將各種顏色組合在一起形成信號方向,比如紅黃燈

盡管聯(lián)邦鐵路局要求每條鐵路定義其財(cái)產(chǎn)上使用的每個(gè)信號方面并為該方面提供含義,但法規(guī)并不禁止不同的鐵路對同一方面具有不同的含義.從這次事故中可以看出NS鐵路公司的信號系統(tǒng)上的紅黃燈信號是受限的;因此信號之外可能有另一列車正在占用區(qū)間.芝加哥終點(diǎn)站內(nèi)的Amtrak鐵路公司信號系統(tǒng)上的紅轉(zhuǎn)黃信號是緩慢進(jìn)場的;因此信號外的軌道沒有被占用

過去機(jī)車乘務(wù)員和列車長主要在同一個(gè)鐵路區(qū)域內(nèi)工作而今天的列車乘務(wù)人員可能在一天內(nèi)在多個(gè)區(qū)域內(nèi)工作,而且列車乘務(wù)人員必須精通不止一種信號系統(tǒng).NTSB的結(jié)論是信號方面缺乏統(tǒng)一的含義可能會導(dǎo)致誤解,正如這次事故所證明的那樣.因此NTSB認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局應(yīng)該建立統(tǒng)一的信號方面,鐵路公司必須使用這些信號方面來授權(quán)列車進(jìn)入被占用的區(qū)間并禁止將這些信號方面用于任何其他信號指示.NTSB還認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局應(yīng)該研究不同的列車信號系統(tǒng),確定在所有鐵路區(qū)域內(nèi)更統(tǒng)一地傳達(dá)信號方面含義的方法并要求鐵路公司盡可能多地使用統(tǒng)一的信號含義

在過去的40年里NTSB調(diào)查了許多鐵路事故.在這些事故中由于各種原因:包括疲勞,睡眠障礙,使用藥物或在司機(jī)室內(nèi)分心.工作人員未能有效地按照操作規(guī)則操作列車,NTSB主張實(shí)施列車正面控制系統(tǒng)以補(bǔ)償人為錯(cuò)誤并結(jié)合避免碰撞以防止列車相撞.他們認(rèn)為PTC在旅客列車和貨物列車同時(shí)運(yùn)行的地方特別重要,因?yàn)镹TSB對這個(gè)問題的長期關(guān)注.從1990年到2008年P(guān)TC一直在NTSB的運(yùn)輸安全改進(jìn)頭號名單上

2008年9月12日,一列旅客列車與一列貨物列車在加利福尼亞州查茨沃斯市發(fā)生正面沖突.事故造成25人死亡,130多人受傷.事故發(fā)生后《2008年鐵路安全改進(jìn)法案》頒布實(shí)施.除了其他安全改進(jìn)措施外該法律要求在2015年12月31日之前,在所有城際客運(yùn)和通勤鐵路運(yùn)行的干線軌道上以及在吸入有毒有害物質(zhì)運(yùn)輸?shù)能壍郎习惭bPTC系統(tǒng).這包括事故發(fā)生的地區(qū).2008年《鐵路安全改進(jìn)法案》頒布后NTSB的安全建議書R-01-06呼吁在鐵路上安裝PTC,該建議書被列為“關(guān)閉——不再適用”并于2008年10月從委員會的頭號名單中刪除

如果事故列車有PTC系統(tǒng),當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員未能遵守限制速度時(shí)它就會干預(yù),使列車停車.NTSB的結(jié)論是:如果事故發(fā)生時(shí)PTC系統(tǒng)到位,那么事故就不會發(fā)生

生存的因素

應(yīng)急響應(yīng)

第一個(gè)報(bào)警電話是一名乘客在上午11:23撥打的.911通訊中心一直和這名乘客通話到上午11:35;在此期間911通信中心使用計(jì)算機(jī)輔助調(diào)度系統(tǒng)確定了事故發(fā)生的街道位置,芝加哥消防局在上午11:32分被派往現(xiàn)場.消防部門在上午11:37開始到達(dá)現(xiàn)場,此時(shí)距離第一個(gè)911報(bào)警電話已經(jīng)過去了14mph

消防局局長擔(dān)任事故指揮,設(shè)立了一個(gè)指揮所.鐵路公司,紅十字會,應(yīng)急管理辦公室和芝加哥警察局的代表在指揮所提供協(xié)助.確定了分期,分診和治療以及運(yùn)輸操作.專業(yè)設(shè)備包括三個(gè)大規(guī)模傷亡單位,兩個(gè)重型救援隊(duì)和兩個(gè)倒塌救援單位響應(yīng).芝加哥消防局總共有250名消防官兵在脫軌現(xiàn)場執(zhí)行任務(wù)

消防員開始在列車上進(jìn)行傷情分類.乘客隨后被從鐵路調(diào)車場引導(dǎo)到治療區(qū),在消防部門到達(dá)后28min后人們開始被送往醫(yī)院.在消防部門到達(dá)35min后所有乘客都下了車

緊急反應(yīng)迅速包括足夠的資源來應(yīng)對緊急情況的規(guī)模.到達(dá)現(xiàn)場后急救人員立即將傷者從列車上疏散并適當(dāng)選擇需要立即治療和轉(zhuǎn)移的人.因此NTSB認(rèn)為緊急反應(yīng)是及時(shí)和有效的

機(jī)車乘務(wù)員安全撤離

事故中機(jī)車油箱破裂,雖然事故后沒有發(fā)生火災(zāi)但約300加侖柴油從燃料箱中溢出,由于碰撞力和結(jié)構(gòu)損壞,司機(jī)室門無法工作.此外由于窗戶的設(shè)計(jì)不允許乘員拆除,司機(jī)室里的兩名機(jī)車乘務(wù)員在沒有幫助的情況下無法離開機(jī)車

在消防部門到達(dá)約28min后代班機(jī)車乘務(wù)員從一扇被消防員拆除的窗戶離開了司機(jī)室.之所以出現(xiàn)延遲是因?yàn)檫@些窗戶的設(shè)計(jì)也不適合緊急救援人員迅速拆除,消防部門到達(dá)約39min后該機(jī)車乘務(wù)員才被從司機(jī)室救出.這一長時(shí)間的延誤是因?yàn)橄绬T不得不強(qiáng)行打開一扇門進(jìn)入結(jié)構(gòu)受損的司機(jī)室.NTSB的結(jié)論是由于所有司機(jī)室的門都無法打開,窗戶的設(shè)計(jì)也不方便從內(nèi)部或外部拆卸,機(jī)車乘務(wù)員無法離開機(jī)車,緊急救援人員也無法及時(shí)進(jìn)入機(jī)車

在49 CFR 229.206中聯(lián)邦鐵路局的機(jī)車設(shè)計(jì)要求指出:

每輛被占用的機(jī)車必須滿足最低…緊急出口…AAR[美國鐵路協(xié)會]S-580”中對2009年1月1日后制造或再制造的機(jī)車的設(shè)計(jì)要求:AAR在S-580機(jī)車耐撞性要求第6.3節(jié)“緊急出口”中規(guī)定:機(jī)車司機(jī)室“必須允許在任何機(jī)車方向上至少有一個(gè)出口(例如側(cè)門,車頭門,窗戶)

事故發(fā)生后機(jī)車乘務(wù)員可能需要迅速離開機(jī)車司機(jī)室,特別是在發(fā)生火災(zāi)或危險(xiǎn)物質(zhì)泄漏的情況下在受傷或喪失行動能力時(shí)可能需要緊急救援人員的幫助.關(guān)于乘客迅速離開客車和應(yīng)急人員能夠進(jìn)入客車的需求在《美國法典》第49章第238部分中已經(jīng)討論過.美國聯(lián)邦鐵路局對乘用車應(yīng)急窗戶的規(guī)定有一個(gè)“易于操作”的要求。《CFR》第49篇第238.113條規(guī)定:乘用車的緊急車窗出口“應(yīng)設(shè)計(jì)成在緊急情況下能夠快速,容易地從車內(nèi)取出而不需要使用工具或其他工具”《聯(lián)邦法典》第49條第238.114條規(guī)定:乘用車上的救援通道窗戶“必須能夠在緊急響應(yīng)人員不合理拖延的情況下拆除”

雖然關(guān)于客車緊急出口和通道的規(guī)定明確規(guī)定了車廂快速疏散的需要但對機(jī)車緊急疏散的要求卻沒有包括類似的“快速和容易撤離”系統(tǒng).因此NTSB認(rèn)為:聯(lián)邦鐵路局應(yīng)該要求在新的和重新制造的機(jī)車司機(jī)室上設(shè)置緊急出口以便司機(jī)室內(nèi)乘員快速逃生和應(yīng)急人員快速進(jìn)入

設(shè)備獲得

在碰撞過程中餐車上的微波爐和咖啡壺都被扔到了地上,微波爐和空咖啡壺都沒有造成人員傷亡.限制支架比微波爐大但不能把微波爐固定在柜臺上,事故發(fā)生后Amtrak鐵路公司在餐車上更換了一種新型微波爐.新微波爐與安裝支架相匹配而且安全可靠

座椅基座安全

由于碰撞的結(jié)果,三副座椅從汽車地板上的導(dǎo)軌上脫落.NTSB的材料實(shí)驗(yàn)室檢查了安裝螺柱將座椅底座連接到地板上的安裝指南.兩個(gè)安裝螺栓的頭部部分包含了先前存在的疲勞裂紋導(dǎo)致了事故期間每個(gè)座椅座的脫落,疲勞裂紋是一個(gè)應(yīng)力上升,降低了安裝螺栓的抗沖擊能力

NTSB的結(jié)論是:一些座椅安裝螺栓出現(xiàn)疲勞開裂導(dǎo)致座椅座從地板上脫落.Amtrak鐵路公司檢查了現(xiàn)有的庫存,沒有發(fā)現(xiàn)在這起事故中斷裂的那種座椅固定螺栓.本次事故中涉及的所有座椅螺栓均在客車恢復(fù)使用前更換,在Amtrak鐵路公司正在進(jìn)行的大修計(jì)劃中,列車的所有座椅座座都安裝了沒有斷裂的更換固定螺栓.該替換計(jì)劃將在4年內(nèi)完成

調(diào)查結(jié)果

以下均不是這次事故的原因

1.信號系統(tǒng)的功能,設(shè)備和線路的狀況,乘務(wù)員吸毒和酗酒,疲勞,使用移動電話或無線電等通訊設(shè)備以及信號的可見性

2.這名機(jī)車乘務(wù)員在恩格爾伍德誤讀和叫錯(cuò)了信號導(dǎo)致列車以超出授權(quán)的速度運(yùn)行,當(dāng)代班機(jī)車乘務(wù)員提出質(zhì)疑時(shí),他沒有放慢或停止列車而他和代班機(jī)車乘務(wù)員討論了對恩格爾伍德顯示的信號的理解分歧

3.在恩格爾伍德聯(lián)鎖站,代班機(jī)車乘務(wù)員未能及時(shí)有效地與列車工程師溝通,說他叫錯(cuò)了限行信號.受到質(zhì)疑時(shí)沒有減速或停車后代班機(jī)車乘務(wù)員也未能親自采取行動阻止列車

4. 該機(jī)車乘務(wù)員沒有顯示出在事故發(fā)生地區(qū)操作所必需的信號識別熟練程度

5. 信號方面缺乏統(tǒng)一的含義會導(dǎo)致誤解,這在這次事故中得到了證明

6. 如果事故發(fā)生時(shí)列車控制系統(tǒng)到位,碰撞就不會發(fā)生

7. 由于所有司機(jī)室門都無法打開,窗戶的設(shè)計(jì)也不方便從內(nèi)部或外部拆卸.機(jī)車乘務(wù)員無法離開機(jī)車,緊急救援人員也無法及時(shí)進(jìn)入機(jī)車

8. 應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)有效

9. 一些座椅安裝螺栓經(jīng)歷疲勞開裂導(dǎo)致座椅座脫離地板

可能的原因

NTSB認(rèn)為2007年11月30日Amtrak鐵路公司371次客車在伊利諾伊州芝加哥附近與諾?？四戏借F路公司23M次貨車追尾沖突可能的原因是:Amtrak鐵路公司機(jī)車乘務(wù)員未能正確解讀恩格爾伍德聯(lián)鎖的信號以及Amtrak鐵路公司未能確保機(jī)車乘務(wù)員有能力正確解讀他所運(yùn)營的不同區(qū)域的信號.事故的另一個(gè)原因是代班機(jī)車乘務(wù)員沒有立即與機(jī)車乘務(wù)員溝通,他在Englewood誤報(bào)了信號并在他沒有對她表達(dá)的擔(dān)憂作出回應(yīng)時(shí)停車.還有一個(gè)原因是代班和機(jī)車乘務(wù)員間缺乏有效的人員資源管理,導(dǎo)致他們未能在碰撞前解決錯(cuò)誤的信號.此外Amtrak鐵路公司沒有一個(gè)積極的列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)(PTC)當(dāng)列車超過限制速度時(shí)該系統(tǒng)會阻止列車運(yùn)行

整改措施

美國國家運(yùn)輸安全委員會對2007年11月30日美鐵371號列車在伊利諾伊州芝加哥附近與諾福克南方鐵路公司23M號列車尾部相撞事件的調(diào)查結(jié)果提出以下建議:

致美國聯(lián)邦鐵路局:

建立統(tǒng)一的信號方面,鐵路必須使用授權(quán)列車進(jìn)入一個(gè)被占用的閉塞區(qū)間并禁止將這些方面用于任何其他信號指示

研究列車的不同信號系統(tǒng),確定在所有鐵路區(qū)域內(nèi)更統(tǒng)一地傳達(dá)信號方面含義的方法并要求鐵路部門要盡可能多地使用統(tǒng)一的信號含義.要求在新的和重新制造的機(jī)車駕駛室上的緊急出口能夠使乘務(wù)員和應(yīng)急人員快速進(jìn)入

致Amtrak鐵路公司:

確定那些在解讀信號方面沒有持續(xù)表現(xiàn)出能力的機(jī)車乘務(wù)員和學(xué)員,為他們提供必要的強(qiáng)化培訓(xùn),監(jiān)督,測試和評估以確定信號熟練程度已經(jīng)達(dá)到并繼續(xù)保持

利用2007年11月30日發(fā)生在伊利諾斯州芝加哥的事故的情況,在資源管理培訓(xùn)中再次強(qiáng)調(diào)任何在車頭或車廂上的合格人員有必要立即就呼叫信號的任何分歧進(jìn)行溝通并立即采取必要的行動以確保列車安全運(yùn)行

致美國鐵路協(xié)會,美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會,機(jī)車乘務(wù)員和列車長兄弟會,聯(lián)合運(yùn)輸聯(lián)盟和美國公共交通協(xié)會:

利用2007年11月30日發(fā)生在伊利諾斯州芝加哥的事故的情況,在乘務(wù)員資源管理培訓(xùn)中再次強(qiáng)調(diào)任何在機(jī)車或車輛上的合格人員有必要立即就呼叫信號的任何分歧進(jìn)行溝通并立即采取必要的行動以確保列車安全運(yùn)行

事故調(diào)查人員

通過時(shí)間:2009年3月31日