當(dāng)看到右心內(nèi)有導(dǎo)線樣回聲時，我們會詢問病人是否做過起搏器，確認(rèn)后，會在心超報告中描述一句“右心內(nèi)見起搏導(dǎo)線回聲”或者在結(jié)論中帶一句“起搏器術(shù)后”，多數(shù)情況下我們對起搏器植入的關(guān)注和理解就到此為止了。

隨著門診檢查時注意到多例起搏導(dǎo)線電極的位置不同，有的位于右室心尖，有的位于室間隔不同深度上。我便有了疑問，為什么電極安置的位置會不同？在安裝過程中、以及安裝后，心超能發(fā)揮的作用有哪些呢？通過查閱資料，得到了以下一些知識，有疏漏之處，請同道批評指正。

起搏器不同安置模式

起搏器設(shè)備包括普通起搏器、心臟再同步化治療設(shè)備、ICD、無導(dǎo)線起搏器等多種設(shè)備。根據(jù)電極導(dǎo)線植入部位不同分為單腔起搏器、雙腔起搏器、三腔起搏器等。單腔起搏器即1根導(dǎo)線植入右房或者右室；雙腔起搏器即兩根電極導(dǎo)線分別放置于右房及右室；

三腔起搏器即在右房、右室及左室分別植入電極導(dǎo)線，通常為心臟再同步化治療（CRT）。隨著理念及技術(shù)進步，CRT有了多種實現(xiàn)方法[1]：

• 雙心室同步起搏：傳統(tǒng)方法是在右房、右室植入1根導(dǎo)線，其中右室電極通常位于右室心尖部，另通過冠狀靜脈竇植入1根導(dǎo)線到左室靜脈側(cè)枝（一般為側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈）。若經(jīng)冠狀靜脈竇途徑失敗，也可通過外科小切口或胸腔鏡下左心室心外膜導(dǎo)線植入，以及左室心內(nèi)膜導(dǎo)線植入（穿刺房間隔跨二尖瓣植入、穿刺室間隔植入、穿刺心尖部植入、通過主動脈逆行植入）。
  

• 多點起搏：①雙右室起搏：右室心尖部、右室流出道及左室各1根導(dǎo)線；②雙左室起搏：1根右室導(dǎo)線、2根置于不同分支靜脈的左室導(dǎo)線；③左室4極導(dǎo)線起搏，同時起搏其中2個極。

• 單左心室起搏：右、房室植入1根導(dǎo)線，其中心房電極位于右心耳，右心室電極置于右室心尖部或右室中低位間隔部。左室電極為4極或雙極電極，置于左室側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈。

• 希氏束起搏：右房室植入1根導(dǎo)線，心室電極旋入并固定于室間隔希氏束區(qū)，同時奪獲左束支和右束支。

• 左室間隔部位起搏：右房室植入1根導(dǎo)線，導(dǎo)線頭端自右室間隔面擰向左室間隔面心內(nèi)膜下，但沒有擰入左束支區(qū)域。

• 左束支區(qū)域起搏：右房室植入1根導(dǎo)線，導(dǎo)線頭端自右室間隔面擰向左室間隔面心內(nèi)膜下，擰入了左束支區(qū)域。

  
  心超在起搏器安裝術(shù)中及術(shù)后隨訪的作用

①優(yōu)化CRT起搏參數(shù)設(shè)置：優(yōu)化房室間期和心室間期。前者主要目的是在最短的房室間期內(nèi)得到最充分的心室充盈，使每搏量最大、MR量最小、最大程度改善心臟功能。后者主要目的是通過調(diào)節(jié)左右心室起搏順序改善心室間和心室內(nèi)同步性，以達到最大同步化，提高血流動力學(xué)效應(yīng)以及對CRT的應(yīng)答率[2]。應(yīng)用主動脈瓣VTI法、二尖瓣頻譜法等均可優(yōu)化房室間期。主動脈前向血流頻譜VTI最大時的方式間期為最優(yōu)化房室間期[3]。二尖瓣頻譜的E峰和A峰分離、A峰完整且E、A峰的VTI最大，左心室充盈時間最長，二尖瓣反流程度最小時的方式間期為最優(yōu)化房室間期[4]。

優(yōu)化心室間期的方法包括：最大心排血量法、最大心室同步化法、心室間期機械延遲時間法、心電圖QRS波時限法、心室腔內(nèi)圖指導(dǎo)心室間期優(yōu)化法等。當(dāng)主動脈脈前向血流VTI最大時，機械不同步程度最輕，此時的心室間期為最優(yōu)化間期[2]。

②機械損傷探查與引導(dǎo)處理：心臟穿孔（冠狀靜脈穿孔、二三尖瓣穿孔、心房肌、心室肌穿孔）、室間隔血腫。
心臟起搏電極導(dǎo)線穿孔并非少見。在起搏導(dǎo)線通過冠狀靜脈竇遞送至左室分支靜脈的過程中，冠狀靜脈竇解剖結(jié)構(gòu)異常、靜脈竇瓣、暴力操作都會增加冠狀靜脈竇損傷的風(fēng)險，如冠狀靜脈夾層或穿孔。在Johnny Chahine等[5]的一項回顧性研究中，5011名行CRT的患者中出現(xiàn)了35名（0.7%）冠狀靜脈損傷（6名穿孔、29名夾層）。冠狀靜脈竇穿孔的直接表現(xiàn)即孔道在心超下顯示有困難，但可通過其間接表現(xiàn)即心包積液、心臟壓塞來協(xié)助判斷。此外，當(dāng)起搏導(dǎo)線經(jīng)過三尖瓣遞送至右室時，由于三尖瓣隔葉相對比較固定，導(dǎo)線頭端可能穿破瓣膜，在術(shù)中或術(shù)后早期患者不一定表現(xiàn)出癥狀，隨著導(dǎo)線逐漸與三尖瓣黏連牢固引起閉合不良和反流加重，可引起右心衰表現(xiàn)。當(dāng)患者有房缺或室缺時，導(dǎo)線也可經(jīng)缺損部位誤入左側(cè)心腔，出現(xiàn)二尖瓣瓣膜穿孔的可能。心超可以明確顯示導(dǎo)線穿破瓣膜的位置，評估由此引起的瓣膜活動障礙、瓣膜反流程度、以及心腔大小的繼發(fā)改變。

起搏器心肌導(dǎo)線穿孔發(fā)生率約0.3%-1.2%，主要發(fā)生在手術(shù)中或術(shù)后24h內(nèi)，術(shù)后1個月后穿孔罕見。心房壁和右室心尖部的心室肌較薄弱，易發(fā)生心肌穿孔。心超可在一定程度上協(xié)助判斷導(dǎo)線穿孔位置、導(dǎo)線頭端所在位置、心包積液或壓塞、周圍臟器有無損傷[6]。對于沒有完全穿透僅引起心肌內(nèi)血腫的情況，心超也可以顯示其位置、大小，追蹤其進展。不管在早期還是晚期穿孔的處理中，心超可引導(dǎo)拔除導(dǎo)線并植入新導(dǎo)線，減少外科開胸治療的風(fēng)險。

③電極安置位置評估、電極脫位探查

譚焜月等的研究表明以左束支區(qū)域起搏為例[9]，心超可清晰顯示電極位置、植入深度及角度、植入點距離三尖瓣環(huán)距離、植入點距左室心內(nèi)膜間隔面距離。

此外，心超還能顯示電極是否脫位及拔除后室間隔完整性的顯示。

④起搏器導(dǎo)線贅生物或血栓探查當(dāng)患者本身具有感染性疾病的基礎(chǔ)時，導(dǎo)線作為一個附著物，為細(xì)菌生長提供附著點，形成感染性心內(nèi)膜炎贅生物。心超是首選的檢查贅生物的檢查。

此外，起搏器植入可引起瓣膜或心肌壁的損傷，作為異物可長期干擾右心血流狀態(tài)，可引起血栓的形成，較大的血栓可引起三尖瓣及右室流出道的狹窄。陳莉等[11]曾報道過一例起搏器植入術(shù)后并發(fā)導(dǎo)線血栓形成引起三尖瓣及RVOT重度狹窄的病例，患者心包腔大量積液，右房內(nèi)大量混合血栓包裹起搏導(dǎo)線，三尖瓣葉增厚、交界黏連、腱索融合縮短、乳頭肌增粗、瓣口重度狹窄，RVOT狹窄環(huán)形成致重度狹窄。

隨著起搏器技術(shù)的迭代，心超門診所能見到的起搏器類型增多，不再單純局限于“右心內(nèi)見起搏導(dǎo)線”的認(rèn)識與理解。如若時間足夠，能夠去翻閱患者病例，將不同起搏器類型和安置起搏器的原因?qū)?yīng)起來，應(yīng)該是益于加速加深理解起搏器的。以上便是我通過查閱文獻后對于心超檢查中對于起搏器的一些認(rèn)識，希望也能對各位同道有些許幫助。

參考文獻

[1]DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2019.04.017

[2]DOI: 10.3969/j.issn.1004-3934.2015.02.016

[3]DOI: 10.1111/j.1540-8159.2005.40054.xIF: 1.912?Q4

[4]DOI: 10.1111/j.1540-8159.2004.00386.xIF: 1.912?Q4?.

[5]DOI: 10.1016/j.hrthm.2020.03.011IF: 6.779?Q2

[6]doi:10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2015.06.012

[7]doi:10.3389/fcvm.2021.744079IF: 5.846?Q2

[8]?doi:10.3390/diagnostics10040191IF: 3.992?Q2

[9]DOI: 10.13333/j.cnki.cjcpe.2020.05.009

[10]doi: 10.1111/jce.15155IF: 2.942?Q3

[11]DOI: 10.3969/j.issn.1008-1062.2011.11.023

[12]doi: 10.1532/hsf.2291IF: 0.699?Q4