【人體解剖】114心傳導(dǎo)系

心肌細(xì)胞按形態(tài)和功能可分為兩類(lèi)：普通心肌細(xì)胞和特殊心肌細(xì)胞。前者構(gòu)成心房壁和心室壁的主要部分，主要功能是收縮；后者具有自律性和傳導(dǎo)性，其主要功能是產(chǎn)生和傳導(dǎo)沖動(dòng)，控制心的節(jié)律性活動(dòng)。心傳導(dǎo)系由特殊心肌細(xì)胞構(gòu)成，包括：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交界區(qū)、房室束、左、右束支和浦肯野氏纖維網(wǎng)。

（一）竇房結(jié)

竇房結(jié)是心的正常起搏點(diǎn)。竇房結(jié)多呈長(zhǎng)梭形（或半月形），位于上腔靜脈與右心房交界處的界溝上1/3的心外膜下，從心外膜表面用肉眼不易辯認(rèn)，結(jié)的長(zhǎng)軸與界溝基本平行。人心竇房結(jié)內(nèi)恒定地有竇房結(jié)動(dòng)脈穿過(guò)其中央。竇房結(jié)內(nèi)的細(xì)胞主要有起搏細(xì)胞（P細(xì)胞)和過(guò)渡細(xì)胞(T細(xì)胞），還有豐富的膠原纖維，形成網(wǎng)狀支架。結(jié)細(xì)胞的排列有一定的規(guī)律，由結(jié)的中心向邊緣依次為竇房結(jié)中央動(dòng)脈?P細(xì)胞層?T細(xì)胞層?普通心房肌細(xì)胞。?

（二）結(jié)間束

竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動(dòng)經(jīng)何種途徑傳至左、右心房和房室結(jié)，長(zhǎng)期以來(lái)一直未定論。60年代初，James等提出竇房結(jié)和房室結(jié)之間有特殊傳導(dǎo)束相連，左、右心房之間亦有房間束連接，但迄今尚無(wú)充分的形態(tài)學(xué)證據(jù)。結(jié)間束有3條：①前結(jié)間束?由竇房結(jié)頭端發(fā)出向左行，弓狀繞上腔靜脈前方和右心房前壁，向左行至房間隔上緣分為兩束： 一束左行分布于左房前壁，稱(chēng)上房間束；一束下行經(jīng)卵圓窩前方的房間隔，下降至房室結(jié)的上緣。②中結(jié)間束?由竇房結(jié)右上緣發(fā)出，向右、向后弓狀繞過(guò)上腔靜脈，然后進(jìn)入房間隔，經(jīng)卵圓窩前緣，下降至房室結(jié)上緣，此束即Wenchebach氏束。③后結(jié)間束?由竇房結(jié)下端（尾部）發(fā)出，在界嵴內(nèi)下行，然后轉(zhuǎn)向下內(nèi)，經(jīng)下腔靜脈瓣，越冠狀竇口的上方，至房室結(jié)的后緣。此束在行程中分出纖維至右心房壁。后結(jié)間束又名Thorel氏束。

結(jié)間束在房室結(jié)上方相互交織，并有分支與房間隔左側(cè)的左心房肌纖維相連，從而將沖動(dòng)傳至左心房。?

（三）房室交界區(qū)

房室交界區(qū)又稱(chēng)房室結(jié)區(qū)，是心傳導(dǎo)系在心房與心室互相連接部位的特化心肌結(jié)構(gòu)，位于房室隔內(nèi)，其范圍基本與房室隔右側(cè)面的koch三角一致。房室交界區(qū)由房室結(jié)、房室結(jié)的心房擴(kuò)展部和房室束的近側(cè)部3部分組成，各部之間無(wú)截然的分界。

房室結(jié)是房室交界區(qū)的中央部分，為一個(gè)矢狀位的扁薄的結(jié)構(gòu)，位于koch三角的尖端，左下面鄰右纖維三角，右側(cè)有薄層心房肌及心內(nèi)膜覆蓋。結(jié)的后上端和右側(cè)面有數(shù)條纖維束伸至房間隔和冠狀竇口周?chē)?，即房室結(jié)的心房擴(kuò)展部。房室結(jié)的前端變細(xì)穿入右纖維三角，即為房室束。房室束出右纖維三角行于肌性室間隔上緣，以后經(jīng)過(guò)室間隔膜部的后下緣分為左、右束支。

房室交界區(qū)將來(lái)自竇房結(jié)的興奮延擱下傳至心室，使心房和心室肌依次交替收縮。房室交界區(qū)是沖動(dòng)從心房傳向心室的必經(jīng)之路，且為最重要的次級(jí)起搏點(diǎn)，許多復(fù)雜的心律失常在此區(qū)發(fā)生，這一區(qū)域有重要的臨床意義。

（四）房室束

房室束，又稱(chēng)?His束，起自房室結(jié)前端，穿右纖維三角，繼而走在室間隔肌性部與右纖維三角之間，向前下行于室間隔膜部的后下緣，同時(shí)左束支的纖維陸續(xù)從主干發(fā)出，最后分為右束支和左束支。房室束行程中有重要的毗鄰關(guān)系。心外科手術(shù)如瓣膜置換時(shí)要注意這些重要鄰接關(guān)系，避免損傷房室束。

（五）左束支??

左束支???發(fā)自房室束的分叉部，在室間隔左側(cè)心內(nèi)膜下行走，于肌性室間隔上、中1/3交界水平，分為前組、后組和間隔組3組，其分支從室間隔上部的前、中、后3處分散到整個(gè)左室內(nèi)面，在游離壁互相吻合成纖維網(wǎng)，相互間無(wú)明顯界限。

（六）右束支??

右束支?起于房室束分叉部的末端，從室間隔膜部下緣的中部向前下彎行，表面有室間隔右側(cè)面的薄層心肌覆蓋，經(jīng)過(guò)右心室圓錐乳頭肌的后方，向下進(jìn)入隔緣肉柱，到達(dá)右心室前乳頭肌根部分支分布至右心室壁。右束支分出較晚，主干為圓索狀且較長(zhǎng)，故易受局部病灶影響而發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。

（七）纖維網(wǎng)????

左、右束支的分支在心內(nèi)膜下交織成心內(nèi)膜下纖維網(wǎng)，主要分布在室間隔中下部心尖，乳頭肌的下部和游離室壁的下部，室間隔上部、動(dòng)脈口和房室口附近則分布稀少或沒(méi)有。心內(nèi)膜下纖維網(wǎng)發(fā)出分支以直角或鈍角進(jìn)入心室壁內(nèi)則構(gòu)成心肌內(nèi)Purkinje纖維網(wǎng)，最后與收縮心肌相連。?