低鈉血癥的定義：血清鈉低于135mmol/L，為臨床最常見的水鹽失衡類型。

低鈉血癥的分類：

1.根據(jù)低鈉血癥的病理生理學(xué)機(jī)制，可將其分類為：

a.假性低鈉血癥：正常血漿含7% 容積的固相物質(zhì)( 即含水量為93%) 。在實(shí)際檢驗(yàn)時(shí)，為了減少所需血標(biāo)本量，通常在檢測前對血清標(biāo)本進(jìn)行稀釋。因稀釋僅對溶液的液相部分而言，固相部分無法稀釋，當(dāng)血液中固相物質(zhì)如脂肪和蛋白增加，所計(jì)算的離子水平將被低估。直接用血?dú)夥治龅碾娢粶y定法測定血鈉，因不必稀釋標(biāo)本，故結(jié)果可靠。假性低鈉血癥的血滲透壓正常。妊娠期間，血清鈉可能降低4 ～ 5 mmol /L。

b.非低滲性低鈉血癥: 血清含有其他滲透性物質(zhì)使有效滲透壓增加，吸引細(xì)胞內(nèi)的水至細(xì)胞外液而導(dǎo)致細(xì)胞外液稀釋所致低鈉血癥。

c.低滲性低鈉血癥: 測得的血清滲透壓＜275 mOsm/kg常提示為低滲性低鈉血癥，因?yàn)橛行B透壓不會高于總的或測得的滲透壓。根據(jù)患者的循環(huán)血量狀況，低滲性低鈉血癥又分為: ( 1) 低滲低容量低鈉血癥; ( 2) 低滲等容量低鈉血癥; ( 3) 低滲高容量低鈉血癥。

2.臨床分類：a.根據(jù)血鈉濃度分類:輕度( mild) 低鈉血癥: 血鈉130 ～ 135 mmol /L; 中度( moderate) 低鈉血癥: 血鈉125 ～ 129 mmol /L; 重度( profound) 低鈉血癥: 血鈉＜ 125 mmol /L。b.根據(jù)發(fā)生時(shí)間分類: 急性低鈉血癥＜ 48 h，慢性低鈉血癥≥48 h。如果不能對其分類，除非有臨床或病史證據(jù)，則應(yīng)認(rèn)為系慢性低鈉血癥。設(shè)定48 h為急慢性低鈉血癥的界限的主要原因?yàn)?，大腦通過減少其細(xì)胞內(nèi)滲透活性物質(zhì)如鉀和有機(jī)溶質(zhì)以試圖恢復(fù)腦容量的過程需24 ～ 48 h。故以48 h 作為急性和慢性低鈉血癥的界限。c.根據(jù)癥狀分類: 中度癥狀: 惡心，意識混亂，頭痛; 重度癥狀: 嘔吐，呼吸窘迫，嗜睡，癲癇樣發(fā)作，昏迷( Glasgow 評分≤8 分) 。

低鈉血癥的治療：

( 一) 嚴(yán)重低鈉血癥

1.嚴(yán)重低鈉血癥患者( 慢性或急性) 第1 h 的處理: ①推薦立即靜脈輸注3% 高滲鹽水150 mL，20 min以上；②20 min 后檢查血鈉濃度并在第2 個20 min重復(fù)靜脈輸注3% 高滲鹽水150 mL；③建議重復(fù)以上治療推薦2 次或直到達(dá)到血鈉濃度增加5 mmol /L; ④應(yīng)該在具有密切生化和臨床監(jiān)測的環(huán)境下對有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥患者進(jìn)行治療。

2. 1 h 后血鈉升高5 mmol /L、癥狀改善的繼續(xù)治療: ①推薦停止輸注高滲鹽水; ②保持靜脈通道通暢，輸注0. 9%鹽水直到開始針對病因治療; ③如果可能，開始特異性診斷治療，但至少使血鈉濃度穩(wěn)定；④第1 個24 h 限制血鈉升高超過10 mmol /L，隨后每24 h 血鈉升高＜ 8 mmol /L。直到血鈉達(dá)到130 mmol /L；⑤第6 h、12 h 復(fù)查血鈉，此后每日復(fù)查，直到血鈉濃度穩(wěn)定。

3. 1 h 后血鈉升高5 mmol /L，但癥狀無改善: ①繼續(xù)靜脈輸注3% 高滲鹽水，使血鈉濃度每小時(shí)增加1 mmol /L; ②有下列之一者停止輸注高滲鹽水:癥狀改善，血鈉升高幅度達(dá)10 mmol /L，血鈉達(dá)到130 mmol /L；③建議尋找引起癥狀的低鈉血癥以外

的原因；④只要繼續(xù)3% 高滲鹽水輸注，建議每隔4 h檢測1 次血鈉。

4. 嚴(yán)重低鈉血癥的管理建議: ①最好制備3%鹽水備用，以免不時(shí)之需或緊急情況下的配置錯誤；②對于體重異?；颊?，可考慮2 mL /kg 的3% 鹽水輸注，不拘泥于150 mL；③不必要求重度低鈉血癥患者癥狀立即回復(fù)，腦功能恢復(fù)需待時(shí)日，且患者鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用及插管等均影響判斷。此時(shí)可參考推薦建議處理; ④如果患者同時(shí)有低鉀血癥，糾正低鉀血癥則可能使血鈉增加。血鈉糾正幅度過快過大，可導(dǎo)致神經(jīng)滲透性脫髓鞘。

( 二) 中重度低鈉血癥

1．立即開始診斷評估。

2．如果可能，終止引起低鈉血癥的所有治療。

3．立即單次輸注3% 鹽水( 或等量) 150 mL，20 min以上。

4．目標(biāo)為每24 h 血鈉升高5 mmol /L。

5．限制第1 個24 h 血鈉升高＜ 10 mmol /L，之后每日血鈉＜8 mmol /L，直至血鈉升至130 mmol /L。

6．第1、6、12 h 檢測血鈉。

7．如果血鈉上升而癥狀無改善，應(yīng)尋找其他原因。

（三）)無中重度癥狀的急性低鈉血癥

1．確定與以前的檢測方法一致，且無標(biāo)本錯誤。

2．如果可能，停止一切可能導(dǎo)致低鈉血癥的治療。

3．開始診斷評價(jià)及病因治療。

4．如果急性血鈉降低＞ 10 mmol /L，單次靜脈輸注3%鹽水150 mL。

5．4 h 后用同樣技術(shù)檢測血鈉。

( 四) 無中重度癥狀的慢性低鈉血癥

1．去除誘因。

2．針對病因治療。

3．輕度低鈉血癥，不建議將增加血鈉作為唯一治療。

4．中度或重度低鈉血癥，第1 個24 h 應(yīng)避免血鈉增加＞ 10 mmol /L，隨后每24 h ＜ 8 mmol /L。

5．中重度低鈉血癥，每6 h 檢測血鈉直至血鈉

穩(wěn)定。

6．對未糾正的低鈉血癥患者，重新考慮診斷程序，必要時(shí)專家會診。

( 五) 高血容量低鈉血癥

1．在高血容量的輕中度低鈉血癥不宜單純以增加血鈉為唯一治療目的。

2．液體限制，防止進(jìn)一步液體負(fù)荷加重。

3．反對應(yīng)用血管加壓素受體拮抗劑。

4．不推薦應(yīng)用地美環(huán)素。

( 六) SIADH

1．一線治療: 限制液體輸入。

2．二線治療: ①0. 25 ～ 0. 5 g /d 尿素?cái)z入；②低劑量袢利尿劑；③口服氯化鈉。

3．不推薦鋰或地美環(huán)素。

4．不推薦加壓素受體拮抗劑。

( 七) 低血容量低鈉血癥

1．輸0. 9% 鹽水或晶體平衡液，0. 5 ～1 mL/kg/h ，以恢復(fù)細(xì)胞外液容量。

2．對血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者進(jìn)行生化和臨床監(jiān)測。

3．血液動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，快速液體復(fù)蘇比快速糾正低鈉血癥更重要。

( 八) 關(guān)于應(yīng)用加壓素

不推薦加壓素受體拮抗劑臨床用于低鈉血癥。

( 九) 治療中注意事項(xiàng)

1． 尿量突然增加＞ 100 mL /h，提示血鈉有快速增加危險(xiǎn)。若低容量患者經(jīng)治療血容量恢復(fù)，血管加壓素活性突然被抑制，游離水排出會突然增加，則使血鈉濃度意外升高。

2．如尿量突然增加，建議每2 h 監(jiān)測血鈉。

3．作為增加溶質(zhì)攝入的措施，推薦每日攝入0. 25 ～ 0. 5 g /d 尿素，添加甜味物質(zhì)改善口味?？芍苽淙缦麓b尿素口服劑: 尿素10 g + 碳酸氫鈉2 g +檸檬酸1. 5 g + 蔗糖200 mg，溶于50 ～ 100 mL 水中。

4．如低鈉血癥被過快糾正應(yīng)采取以下措施: ①如果第1 個24 h 血鈉增加幅度＞ 10 mmol /L，第2 個24 h ＞8 mmol /l，建議立即采取措施降低血鈉；②建議停止積極的補(bǔ)鈉治療；③建議有關(guān)專家會診以討論是否可以開始在嚴(yán)密尿量及液體平衡監(jiān)測下以＞1 h 的時(shí)間，10 mL /kg 的速度輸注不含電解質(zhì)液體( 如葡萄糖溶液)；④建議專家會診，討論是否可以靜注去氨加壓素( desmopressin) 2 μg，間隔時(shí)間不低于8 h。

參考資料：Spasovski G，Vanholder1 Ｒ，Al****o B，et al． Clinical practiceguideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia． Eur JEndocrinol，2014，170: G1-G47．

張劭夫，2014 歐洲低鈉血癥診療臨床實(shí)踐指南解讀，中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2015 ，14：103-106