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文章來源：甘草學(xué)園

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作者：劉革命

2022年06月09日初診

患者劉某合，男，66歲。以"胸悶氣喘伴雙下肢及面部水腫15天"為主訴，以"1．冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。2．心力衰竭。3．肺部感染，4慢性支氣管炎。5．高血壓為診斷，于2022年06月09日11時53分經(jīng)門診收住入院。

病例特點：

1．病史：患者于15天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣喘，活動后加重，休息后緩解，伴有顏面部水腫，無咳嗽，咳痰，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐。為求系統(tǒng)治療，今日來我院門診就診，門診以"心力衰竭？"為診斷收入我科。

2．四診情況：面色萎黃，雙目有神，白珠不黃，肌膚無斑疹，形體適中，步入病房，語言流暢，發(fā)聲自然，言與意符，無異常氣味，呼吸急促，腹軟。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲、青紫，脈數(shù)。

3．查體： T :36.8℃; P :120次／分； R :20次／分； BP :151/83mmHg；神志清，精神一般，面色萎黃，查體合作。眼臉正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈教。咽部不紅，扁桃體無腫大、結(jié)節(jié)，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音粗，可間及少量唏音。心音可，律齊，心率120次／份，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹部平坦、柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，肝頸靜脈回流征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛。脊柱四肢無異常，四肢肌力肌張力正常，雙下肢可見水腫，生理反射存在，病理征未引出。

4．輔助檢查：查心電圖示：1．竇性心律過速2．部分導(dǎo)聯(lián) ST 段改變。肝膽胰超：肝實質(zhì)輕度彌漫性回聲改變，膽素壁毛。頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈未見明顯異常。心臟彩超：EF77%，室間隔及左室后壁增厚，主動脈狐少量返流，二尖瓣少量返流，左室舒張功能減低。胸部 CT 示：雙肺感染性病變、雙肺部分支氣管擴(kuò)張（部分陳舊性病灶》,雙肺小結(jié)節(jié)，左側(cè)胸膜增厚，心包積液。

中醫(yī)診斷：1．喘病

1.1．痰瘀互結(jié)證

1.2．氣虛血瘀證

西醫(yī)診斷：1．心力衰竭，2 冠心病，3．肺部感染，4慢性支氣管炎5．高血壓

入院后給與1．內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，內(nèi)科一級護(hù)理，低鹽低脂飲食。2．積極完善相關(guān)檢查進(jìn)一步明確診斷。3．臥床休息，對癥治療。4．利尿、抗感染、及預(yù)防并發(fā)癥等藥物應(yīng)用。5．應(yīng)用益氣生脈，活血化中成藥靜點。

中藥湯劑治則治法：降氣化痰平喘

方藥：蘇子降氣湯加減，并給予中藥處方如下：炒紫蘇子20.00g桔梗10.00g炙甘草6.00g厚樸20.00g白術(shù)20.00g桂枝12.00g姜半夏12.00g前胡10.00g陳皮20.00g當(dāng)歸20.00g

用法：取三劑，日一劑，水煎服，分早晚溫服

2022年06月12日二診

今日查房，患者神志清，精神一般，訴氣喘明顯減輕，大小便正常，舌暗紅，苔白膩，脈數(shù)。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少量啰音。心音可，律齊，心率85次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦、柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，黑菲征性，肝頸靜脈回流征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛。柱四肢無異常，面部及雙下肢水腫減輕，四肢肌力正常，肌張力正常?；颊呖诜騽?，入院后有低鉀血癥，服用氯化鉀3天，復(fù)查電解質(zhì)，了解電解質(zhì)情況，指導(dǎo)治療；病情穩(wěn)定，給子沙美特羅替卡松吸入粉霧劑，4.00vg，立即，吸入用藥。以控制癥狀。余治療繼續(xù)目前治療方案，密切關(guān)注患者病情變化。

2022年06月14日三診

今日查房，患者神志清，精神一般，訴活動后喘促，胸悶，偶有咳嗽，無咳痰，大小便正常，舌暗紅，苔白膩，脈數(shù)。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少量哆音。心音可，律齊，心率75次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦、柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，黑菲征陰性，肝頸靜脈回流征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛。脊柱四肢無異常，無面部及雙下肢水腫，四肢肌力正常，肌張力正常?；颊卟∏榉€(wěn)定，今日辦理出院，囑患者出院后按時服藥，避風(fēng)寒、勿勞累，暢情志，不適隨診。

按：患者老年，以"胸悶氣喘伴雙下肢及面部水腫15天"為主訴入院，辨病屬喘病范疇，患者老年男性，耗傷氣血，心氣不足，鼓動無力，而致氣虛血瘀，結(jié)合其胸悶氣喘，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈數(shù)。診斷氣虛血瘀證；患者平素體弱，水濕內(nèi)停，積聚生痰，痰阻氣滯，經(jīng)脈不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)。蘇子降氣湯化痰平喘活血降氣，是臨床上常用的一個治療上實下虛，虛實錯雜咳喘癥的一個常用方子，對于這些咳嗽咯痰，動則加重長期咳喘的的病人，有時間能起到標(biāo)本兼治的效果。

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