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【病史采集 例題01】

簡要病史：女性，28歲。停經(jīng)50天，惡心，嘔吐10天門診就診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

【參考答案】

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無飲食不當(dāng)（不潔飲食、進食刺激性食物）、精神因素。（1分）

（2）停經(jīng)：停經(jīng)與惡心、嘔吐發(fā)生關(guān)系。月經(jīng)周期、量，有無痛經(jīng)。（3分）

（3）嘔吐：起病緩急，發(fā)生的時間、頻率，是否呈噴射性，嘔吐物氣味、性狀和量，加重或緩解因素。（2分）

（4）伴隨癥狀：有無咽痛、發(fā)熱，有無乏力，頭暈、頭痛、心悸，有無腹痛、腹瀉。（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：尿妊娠試驗，腹部及婦科B超。（1分）

（2）治療情況：是否用過止吐劑治療；療效如何。（1分）

3.一般情況（1分）

發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史。（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無胃腸道疾病病史。有無精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。（2分）

二、問診技巧（2分）（不寫入答題紙上）

（一）條理性強，能抓住重點。（1分）

（二）能夠圍繞病情詢問。（1分）

【病史采集 例題02】

簡要病史：女性，60歲。間斷左下腹痛、腹瀉伴消瘦2個月門診就診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

評分標(biāo)準(zhǔn) 總分15分

一、問診內(nèi)容（13分）

（三）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無飲食不當(dāng)（不潔飲食、進食刺激性食物）、勞累、精神因素、服用藥物。（1分）

（2）腹瀉：每日排便次數(shù)、量及性狀；有無里急后重；加重或緩解因素；糞便有無特殊氣味。（2分）

（3）腹痛：性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率及持續(xù)時間，與排便的關(guān)系；有無放射痛，加重或緩解因素。（1分）

（4）消瘦：體重下降程度和速度。（1分）

（5）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、頭暈、乏力；有無腹脹、惡心、嘔吐。（2分）

2.診療經(jīng)過（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、糞常規(guī)及隱血、腫瘤標(biāo)記物、結(jié)腸鏡或鋇餐腸X線檢查。（1分）

（2）治療情況：是否用過抗生素治療；療效如何。（1分）

3.一般情況（1分）

發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史。（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無結(jié)核病、炎癥性腸病、細(xì)菌性或阿米巴痢疾、腸道腫瘤病史；月經(jīng)史和婚育史；有無婦科疾病病史；有無疫區(qū)居住史；有無手術(shù)、外傷史；有無腫瘤家族史。（2分）

二、問診技巧（2分）（不寫入答題紙上）

（一）條理性強，能抓住重點。（1分）

（二）能夠圍繞病情詢問。（1分）

臨床醫(yī)師技能操作話術(shù)資料內(nèi)容展示如下：

臨床醫(yī)師心肺聽診音頻資料：

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