ICF在腦癱康復(fù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：基于ICF的表格文件簡要版[1]在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用，通過基于ICF的表格文件簡要版制定治療計(jì)劃。方法：2017年8月～2017年11月對(duì)一例不隨意運(yùn)動(dòng)腦性癱瘓，采用基于ICF的表格文件簡要版制定其康復(fù)治療計(jì)劃，并給予精心康復(fù)護(hù)理。結(jié)果：基于ICF的表格文件簡要版制定的康復(fù)治療計(jì)劃對(duì)腦癱兒童的活動(dòng)與參與得到了很大的改善。結(jié)論：在各種評(píng)定表的理論支持下我們可以運(yùn)用基于ICF的表格文件簡要版制定康復(fù)治療計(jì)劃[關(guān)鍵詞]? 不隨意運(yùn)動(dòng)，肌張力，腦性癱瘓。

?腦性癱瘓(cerebral palsy)，是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。腦性癱瘓的運(yùn)動(dòng)障礙常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇及繼發(fā)性肌肉骨骼問題。本文回顧性分析了我院用基于ICF的表格文件簡要版對(duì)腦性癱瘓制定治療計(jì)劃的過程與體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

常見病因:胎盤異常、胎位不正、宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、多胎、出生時(shí)窒息，以及新生兒缺氧缺血性腦病、核黃疸、感染、外傷、腦出血、腦部畸形等導(dǎo)致本病。

常見癥狀:運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢障礙感覺障礙和語言障礙等。

臨床表現(xiàn)：1.分類

腦癱的表現(xiàn)可以分為多個(gè)類型。

1.痙攣型小孩以四肢僵硬為主要表現(xiàn)。

（1.）痙攣性四肢癱

（2.）痙攣性雙癱

（3.）痙攣性偏癱

2．不隨意運(yùn)動(dòng)型（手足徐動(dòng)型、肌張力障礙性）?四肢和頭部出現(xiàn)不自主的無意識(shí)動(dòng)作，做有目的的動(dòng)作時(shí)，全身不自主動(dòng)作增多，如面部出現(xiàn)"擠眉弄眼"，說話及吞咽困難，常伴有流口水等。

3．共濟(jì)失調(diào)型 以四肢肌肉無力、不能保持身體平衡、步態(tài)不穩(wěn)、不能完成用手指指鼻等精細(xì)動(dòng)作為特征。單純性共濟(jì)失調(diào)較少見。共濟(jì)失調(diào)也可與手足徐動(dòng)聯(lián)系在一起?；純撼３o法保持一個(gè)固定姿勢，當(dāng)站立時(shí)，為了維持站立姿勢不得不進(jìn)行頻繁調(diào)整。學(xué)走路時(shí)間晚于正常兒童。當(dāng)行走時(shí)為了獲得較穩(wěn)定的平衡，雙腳左右距離較寬，步態(tài)蹣跚，方向性差。

4.混合型

2.癥狀

下列癥狀有助于腦癱的早期診斷：

(1)小兒出生不久常少哭、少動(dòng)、哭聲低弱，過分安靜?；蚨嗫?、易激惹、易驚嚇或反復(fù)出現(xiàn)肉跳。

(2)生后喂哺困難，如吸吮無力、吞咽困難、口腔閉合不佳。

(3)動(dòng)作不協(xié)調(diào)、不對(duì)稱、隨意運(yùn)動(dòng)很少。

(4)經(jīng)常出現(xiàn)肌張力異常、姿勢和動(dòng)作模式異常。

(5)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯。例如，3～4個(gè)月小兒俯臥位不能豎頭；4個(gè)月后仍不能用前臂支撐負(fù)重；雙手常握拳，不能將手伸入口中吸吮；6～7個(gè)月仍不能翻身和獨(dú)坐片刻；扶站時(shí)以足尖著地或雙腿屈曲不能負(fù)重，或兩下肢過于挺直、交叉等。

診斷：1.必備條件：

（1.）中樞性運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)存在；

（2.）運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育異常、活動(dòng)受限長期存在；

（3.）反射發(fā)育異常；

（4.）肌張力及肌力異常。

2.參考條件：

（1.）引起腦性癱瘓的病因?qū)W證據(jù)；

（2.）頭顱影像學(xué)佐證（磁共振、CT、B超）

?

1 臨床資料

1.1一般資料：選取我院2018年8月～2017年11月兒童康復(fù)住院部就診患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用小兒腦性癱瘓》中腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。采用小兒出生病史、CT與磁共振相結(jié)合的診斷方法，收集1例不隨意運(yùn)動(dòng)型腦性癱瘓的患者，年齡6歲。對(duì)其粗大運(yùn)動(dòng)運(yùn)用GMFM量表進(jìn)行評(píng)估、精細(xì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)用Peabody精細(xì)評(píng)估表評(píng)定[2]、語言障礙與認(rèn)知障礙運(yùn)用S-S進(jìn)行評(píng)估、對(duì)其構(gòu)音障礙進(jìn)行構(gòu)音障礙檢查評(píng)估，再綜合于基于ICF的表格文件簡要版對(duì)其制度評(píng)定后的計(jì)劃和環(huán)境改善，使其功能得到最大的提升，活動(dòng)與參與的表現(xiàn)分得到最大提升。

1.2各評(píng)定表的結(jié)果?

1.2.1 粗大運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)定結(jié)果：GMFM88項(xiàng)

A.臥位與翻身滿分51/51分

B.坐位扣分48/60分

C.爬與跪扣分39/42分

D.站立位扣分14/39分

E.行走與跑跳扣分13/72分

腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS分級(jí)系統(tǒng)）Ⅲ級(jí)

1.2.2 精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)定結(jié)果：Peabody?[3]

抓握：33分相當(dāng)年齡8個(gè)月非常差

視覺運(yùn)動(dòng)：49分相當(dāng)年齡10個(gè)月非常差

1.2.3語言障礙與認(rèn)知障礙評(píng)定結(jié)果：S-S

A.?符號(hào)形式與指示內(nèi)容關(guān)系：4—2階段；2.5歲—3.5歲

B.?基礎(chǔ)性概念：2詞句（+），3詞句（+），動(dòng)作主+動(dòng)作+對(duì)象（+）；2.5歲—3.5歲

C.?操作性課題：隧道（+），積木排列（+），描圖（—）；2.5歲—3.5歲

D.?交流態(tài)度：良好

E.?表達(dá)：能進(jìn)行言語交流，但清晰度較差；2.5歲—3.5歲

1.2.4構(gòu)音障礙檢查評(píng)定結(jié)果：

jin—din置換

fa—hua置換

1.2.4根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為腦癱的患兒，還須經(jīng)以下輔助檢查：①智力測試；②腦電圖檢查；③腦干聽覺誘發(fā)電位測定；④影像學(xué)等檢查確診。

1.3基于ICF的表格文件簡要版綜合結(jié)果：身體功能：b117智力功能輕度損傷、b134睡眠功能中度損傷、b167語言心智功能中度損傷、b210視功能沒有損傷、b280G痛覺沒有損傷、b710關(guān)節(jié)活動(dòng)功能輕度損傷、b735肌張力功能中度損傷、b760隨意運(yùn)動(dòng)控制功能中度損傷。

身體結(jié)構(gòu)：s110腦的結(jié)構(gòu)輕度損傷。

活動(dòng)與參與：d415保持一種身體姿勢表現(xiàn)中度困難能力重度困難、d440精巧手的使用表現(xiàn)中度困難能力重度困難、d450G步行表現(xiàn)重度困難能力重度困難、d460在不同地點(diǎn)到處移動(dòng)表現(xiàn)重度困難能力重度困難、d530入廁表現(xiàn)重度困難能力重度困難、d550吃表現(xiàn)中度困難能力重度困難、d710基本人際交往表現(xiàn)重度困難能力重度困難、d760家庭人際關(guān)系表現(xiàn)中度困難能力中度困難。

環(huán)境因素：e115個(gè)人日常生活用的用品和技術(shù)輕度障礙、e120個(gè)人室內(nèi)外移動(dòng)和運(yùn)輸用的用品和技術(shù)中度障礙、e125通信用的用品和技術(shù)中度有利、e150公共建筑物用的設(shè)計(jì).建設(shè)及建筑用品和技術(shù)重度障礙、e310直系親屬家庭輕度障礙、e320朋友重度障礙、e460社會(huì)的態(tài)度重度障礙、e580衛(wèi)生的服務(wù).體制和政策中度有利。

1.4 結(jié)果：通過基于ICF的表格文件簡要版綜合結(jié)果后制定的治療計(jì)劃和對(duì)其生活環(huán)境的一些改造，該兒童的活動(dòng)與參與的表現(xiàn)分明顯提高，對(duì)其重返社會(huì)有了很大的進(jìn)步。如（保持一種身體姿勢、精巧手的使用、G步行、在不同地點(diǎn)到處移動(dòng)、入廁、吃）。

1.5 隨訪情況：對(duì)患兒家庭進(jìn)行隨訪與家庭康復(fù)，使其家庭人際關(guān)系有所改善。孩子的人際交往也得到擴(kuò)展，言語功能也有所進(jìn)步。

2心理護(hù)理

（1）與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系，定專人進(jìn)行護(hù)理，只有互相信任和尊重，患兒才能真實(shí)而詳細(xì)地反映自己存在的心理問題，積極配合治療，提高治療效果。

（2）護(hù)理人員可采用交談、問答及特定、有效的量表或問卷，對(duì)患兒及其親屬進(jìn)行心理測試，以了解患兒及其親屬的心理、行為問題所在，根據(jù)患兒存在的心理問題采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

（3）護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，多與患兒交流溝通，鼓勵(lì)患兒多與他人交往，不要理會(huì)社會(huì)上對(duì)腦癱患者的誤解及歧視，消除恐懼心理，鍛煉社交能力，教育患兒通過鍛煉照樣可以自食其力，長大后要做一個(gè)身殘志堅(jiān)的人。

（4）指導(dǎo)家長幫助患兒克服依賴心理，不要什么事都替患兒去做，能自己做的盡量讓患兒自己去做，培養(yǎng)其獨(dú)立意識(shí)，使其生活能夠自理，減輕家長負(fù)擔(dān)。

（5）與患兒交流要耐心、細(xì)心、語調(diào)輕柔、語速放慢、使用簡單明確的語言及耐心、充分地傾聽，盡量解答患兒提出的問題。

（6）多安慰和鼓勵(lì)患兒，少批評(píng)，患兒有了某些進(jìn)步，護(hù)士要及時(shí)給予表揚(yáng)和鼓勵(lì)。

（7）協(xié)助家長正確地教育和引導(dǎo)患兒，盡量克服心理障礙，使患兒的身心都向健康的方向發(fā)展。

（8）指導(dǎo)家長多與患兒交流、溝通，告訴家長腦癱患兒的康復(fù)是一個(gè)長期乃至終生的過程，光靠訓(xùn)練人員的訓(xùn)練是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，家長的幫助在腦癱患兒的康復(fù)中起了非常重要的作用，特別是認(rèn)知功能差的患兒一定要指導(dǎo)家長配合訓(xùn)練人員在業(yè)余時(shí)間對(duì)患兒進(jìn)行教育和訓(xùn)練，這樣才能起到事半功倍的效果。

3.預(yù)防

1、首先是孩子出生前：

（1）孕婦要積極進(jìn)行早期產(chǎn)前檢查，做好圍產(chǎn)期保健，防止胎兒發(fā)生先天性疾?。?/span>

（2）應(yīng)戒除不良嗜好，如吸煙、飲酒，不能濫用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑等藥物；

（3）預(yù)防流感、風(fēng)疹等病毒感染，不接觸貓、狗等；

（4）避免與放射線等有害、有毒物質(zhì)接觸及頻繁的B超檢查。

2、胎兒出生時(shí)，即分娩過程中。因分娩引起的胎兒窒息和顱內(nèi)出血是造成小兒腦癱的一個(gè)重要原因。應(yīng)預(yù)防早產(chǎn)、難產(chǎn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真細(xì)致地處理好分娩的各個(gè)環(huán)節(jié)，做好難產(chǎn)胎兒的各項(xiàng)處理。

3、胎兒出生后一個(gè)月內(nèi)要加強(qiáng)護(hù)理、合理喂養(yǎng)，預(yù)防顱內(nèi)感染、腦外傷等。

4、有下列情況的孕婦應(yīng)盡早做產(chǎn)前檢查：

（1）大齡孕婦（35歲以上）或男方50歲以上；

（2）近親結(jié)婚；

（3）有不明原因的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及新生兒死亡史；

（4）孕婦智力低下或雙方近親有癲癇、腦癱及其它遺傳病史。如果懷孕早期發(fā)現(xiàn)胎兒異常，應(yīng)盡早終止妊娠。

4.?討論

腦性癱瘓又稱大腦性癱瘓、腦癱。腦癱是指出生前、出生時(shí)或出生后的一個(gè)月內(nèi)，由于大腦尚未發(fā)育成熟，而受到損害或損傷所引起的以運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，還常常并發(fā)有癲癇、智力低下、語言障礙等表現(xiàn)?；九c小兒腦癱同義。病變常損傷錐體束和錐體外系。該病與腦缺氧、感染、外傷和出血有直接關(guān)系，如妊娠早期患風(fēng)疹、帶狀皰疹或弓形蟲病，妊娠中、晚期的嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的妊娠高血壓綜合征、病理性難產(chǎn)等可致新生兒腦性癱瘓。通過基于ICF的表格文件簡要版綜合結(jié)果后制定的治療計(jì)劃和對(duì)其生活環(huán)境的一些改造，該兒童的活動(dòng)與參與的表現(xiàn)分明顯提高，對(duì)其重返社會(huì)有了很大的進(jìn)步。家庭康復(fù)、環(huán)境康復(fù)與兒童康復(fù)都是使患兒的功能和重返社會(huì)的主要手段。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 登陸icf—core—setsorg

[2] 李曉捷.實(shí)用小兒腦性癱瘓[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，第2版

[3] M.Rhonda Folio Rebecca Fewell ?北京大學(xué)出版社2006年4月第1版2015年10月第4次印刷