半月板撕裂類型分類——物理治療師之影像學(xué)系列二
半月板是 C 形纖維軟骨，具有凹的上表面和平坦的下側(cè)，它們與股骨髁和脛骨平臺的各自界面相匹配。外側(cè)半月板呈對稱的 C 形，而內(nèi)側(cè)半月板呈新月形 ，因為內(nèi)側(cè)半月板的后角總是大于前角。內(nèi)側(cè)半月板比外側(cè)半月板具有更牢固的囊狀附著。這使得內(nèi)側(cè)半月板的活動性降低，這也是內(nèi)側(cè)半月板更容易受傷的原因之一。
半月板撕裂還有兩個病理學(xué)標準。這兩個 MRI 標準是為診斷半月板撕裂而建立的。如果既往未對半月板進行過手術(shù)，則這些標準的診斷準確性超過 90% 。
?標準 1
標準 1 對應(yīng)于半月板中的異常信號，表明至少在兩個連續(xù)圖像上發(fā)現(xiàn)撕裂。這對應(yīng)于“雙片接觸規(guī)則”這一概念，其對內(nèi)側(cè)半月板撕裂的陽性預(yù)測值為 94%，對外側(cè)半月板撕裂的陽性預(yù)測值為 96%。當在單個圖像上看到內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板撕裂時，陽性預(yù)測值分別為 55% 和36 % 。
異常信號強度應(yīng)與關(guān)節(jié)面、半月板的上部或下部或尖端（自由端）接觸。如果與關(guān)節(jié)面的接觸出現(xiàn)在兩個或多個連續(xù)圖像中，則半月板撕裂的診斷準確性會提高。
?標準 2
標準 2 涉及半月板的形態(tài)。有必要全面了解 MRI 上半月板的正常解剖結(jié)構(gòu)。在矢狀面和冠狀面上分析半月板病變。在這兩個平面上顯示半月板撕裂可降低誤報率。然而，半月板囊交界處的幾處撕裂可能只能在其中一個平面上看到。
病變描述：大小、形狀和特征
半月板撕裂的多個圖像應(yīng)轉(zhuǎn)換為 3D 圖像。
半月板撕裂發(fā)生在兩個主要平面上：垂直和水平。
半月板撕裂的三種基本形狀是縱向的、徑向的和水平的。半月板撕裂是部分厚度或全厚度（通過所有半月板組織）。
垂直的撕裂
垂直撕裂垂直于半月板的冠狀面，可細分為外周縱向撕裂或徑向撕裂。它們通常發(fā)生在年輕患者的創(chuàng)傷后 。
與上下半月板關(guān)節(jié)面相通的半月板組織垂直撕裂將半月板完全分為兩部分（圖 5).
垂直的撕裂
垂直撕裂垂直于半月板的冠狀面，可細分為外周縱向撕裂或徑向撕裂。它們通常發(fā)生在年輕患者的創(chuàng)傷后 。
與上下半月板關(guān)節(jié)面相通的半月板組織垂直撕裂將半月板完全分為兩部分（圖 1).
圖 1
與上下半月板關(guān)節(jié)面相通的半月板組織垂直撕裂將半月板完全分為兩部分。(a) 冠狀位 T2 FSE Fat Sat MRI（箭頭），(b) 矢狀位 T2 FSE Fat Sat MRI（箭頭），(c) 軸向 T2 FSE Fat Sat MRI（箭頭），和 (d) 矢狀位 T1 加權(quán)序列 MRI。(e) 三維圖顯示了半月板的垂直和縱向撕裂。(f) 三維圖顯示垂直撕裂。
這些撕裂會導(dǎo)致桶柄狀撕裂的發(fā)展（圖 2) 。在矢狀位圖像上可能看不到后角的垂直撕裂。
圖 2
內(nèi)側(cè)半月板移位的桶柄狀撕裂。(a) 冠狀位 T2 FSE Fat Sat MRI 顯示內(nèi)側(cè)半月板的移位桶柄碎片進入膝關(guān)節(jié)間切跡（箭頭）。半月板體殘留量小；(b) 冠狀位 T2 FSE Fat Sat MRI 顯示前內(nèi)側(cè)半月板移位的桶柄碎片（箭頭）；(c) 矢狀位 T2 FSE Fat Sat MRI 顯示“雙后交叉韌帶征”，桶柄狀撕裂的移位碎片進入膝關(guān)節(jié)髁間窩；(d) 矢狀 T1 加權(quán)序列 MRI（箭頭）；(e) 三維圖顯示內(nèi)側(cè)半月板移位的桶柄狀撕裂；(f) 桶柄撕裂的關(guān)節(jié)鏡視圖；(g) 冠狀位 T2 FSE Fat Sat MRI 顯示內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板的雙移位桶柄碎片進入膝關(guān)節(jié)髁間窩（箭頭）；(h) 雙桶柄撕裂的關(guān)節(jié)鏡視圖（箭頭）。
徑向（或橫向）撕裂
徑向撕裂是垂直于半月板主軸延伸的垂直撕裂。最常見的位置是半月板的中段（圖 3).
圖 3
涉及半月板周邊的徑向撕裂。(a) 冠狀位 T2 FSE Fat Sat MRI 顯示垂直高信號（箭頭）延伸至內(nèi)側(cè)半月板后角的兩個關(guān)節(jié)面；(b) 矢狀位 T2 FSE Fat Sat MRI 顯示徑向撕裂裂征；(c) 顯示涉及半月板周邊的徑向撕裂的三維圖；(d) 徑向撕裂的關(guān)節(jié)鏡視圖；(e) 冠狀 T2 FSE Fat Sat MRI：由于大的徑向撕裂（箭頭），在冠狀圖像上未識別出內(nèi)側(cè)半月板的一部分；(f) 矢狀 T2 FSE Fat Sat MRI 顯示大的徑向撕裂（箭頭）；(g) 軸向重建顯示大的徑向撕裂（箭頭）從自由邊緣延伸到后角；(h) 大的徑向撕裂的關(guān)節(jié)鏡視圖。
這種撕裂從半月板的自由邊緣開始，并向周邊延伸一段不同的距離 。全厚度的徑向撕裂從自由邊緣向半月板（半月板壁）的外圍延伸。
在 MRI 上很難看到小的撕裂。徑向撕裂占 MRI 半月板病理誤診的很大一部分。這些撕裂的主要特征是它們涉及半月板表面的自由邊緣。因此，如果半月板三角形的內(nèi)點在一張或多張冠狀圖像上缺失或變鈍，則應(yīng)懷疑放射狀半月板撕裂。這些撕裂最好在矢狀位圖像上看到。
斜向撕裂是一種徑向撕裂（圖 4).
圖 4
斜向撕裂是一種徑向撕裂：(a) 冠狀位 T2 FSE Fat Sat MRI：內(nèi)側(cè)半月板體的斜向撕裂（箭頭）；(b) 冠狀位 T2 FSE Fat Sat MRI：內(nèi)側(cè)半月板的斜水平撕裂（箭頭）；(c) 軸向 T2 FSE Fat Sat MRI 重建顯示內(nèi)側(cè)半月板后部的斜撕裂（箭頭）；(d) 顯示涉及半月板周邊的斜向撕裂的三維圖；(e) 關(guān)節(jié)鏡視圖顯示內(nèi)側(cè)半月板斜撕裂。
它們從半月板的自由邊緣開始，然后縱向繼續(xù)（圖 5)，類似于縱向半月板撕裂，撕裂向周邊延伸。
圖 5
徑向撕裂向周邊延伸至縱向半月板撕裂；(a) 矢狀 T2 FSE Fat Sat MRI（箭頭）；(b) 冠狀位 T2 FSE Fat Sat MRI 顯示向外周的縱向半月板撕裂（箭頭）；(c) 顯示徑向撕裂向周邊延伸到縱向半月板撕裂向周邊的三維圖；(d) 關(guān)節(jié)鏡視圖顯示內(nèi)側(cè)半月板撕裂。
這些斜向撕裂是最常見的半月板撕裂。外側(cè)半月板后角的斜向徑向撕裂通常與 ACL 撕裂有關(guān) 。
橫向的撕裂
水平撕裂也稱為卵裂或魚嘴撕裂（圖 6).
圖6
水平撕裂也稱為乳溝撕裂或魚嘴撕裂。(a) 冠狀位 T2 FSE MRI：內(nèi)側(cè)半月板體的水平撕裂（箭頭）；(b) 矢狀 T2 FSE MRI（箭頭）；(c) 三維圖。
他們將半月板分為上部和下部兩個部分。它們通常開始于半月板下方 。雖然水平撕裂在 MRI 上可能看起來延伸到半月板深處，但在關(guān)節(jié)鏡檢查下它們可能只有幾毫米深。當撕裂延伸到半月板周邊，到達半月板滑膜邊界時，就會形成半月板囊腫。大多數(shù)這些撕裂是退行性的，發(fā)生在患有骨關(guān)節(jié)炎的老年患者身上。
復(fù)雜的撕裂
復(fù)雜撕裂是縱向、徑向和水平撕裂的組合。半月板可能同時存在多處撕裂，累及同一區(qū)域或數(shù)個區(qū)域的不同部分。一種常見的復(fù)雜撕裂包括水平撕裂和徑向撕裂。它幾乎總是退化的 。
GRE T2* 加權(quán)矢狀位圖像顯示內(nèi)側(cè)半月板后角的復(fù)雜撕裂，具有水平（箭頭）和縱向（箭頭）分量。像這樣復(fù)雜的撕裂很可能不穩(wěn)定
半月板后角撕脫
在 MRI 上診斷半月板撕脫并不總是那么容易（圖 7).
圖 7
半月板后角撕脫。(a) T2 加權(quán)脂肪飽和圖像顯示內(nèi)側(cè)半月板后根完全撕裂（箭頭）；(b) 幽靈半月板征。在 T2 加權(quán)脂肪飽和序列（箭頭）上，內(nèi)側(cè)半月板的后角已被三角形高信號強度取代；(c) 軸向重建顯示大的后角撕脫（箭頭），在 T2 加權(quán)脂肪飽和序列上具有高信號強度；(d) 內(nèi)側(cè)半月板的后角在矢狀 T1（箭頭）上未被識別；(g) 關(guān)節(jié)鏡視圖顯示移位的內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂；(h) 顯示內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂縫合的關(guān)節(jié)鏡視圖；(i) 在冠狀 T2 加權(quán)脂肪飽和序列上識別外側(cè)半月板的根部撕裂可能更加困難；(j) 幽靈半月板標志在矢狀 T2 加權(quán)脂肪飽和序列（箭頭）上不太顯著；(k) 軸向重建顯示后角撕脫（箭頭）。
MRI 檢測后角根部撕脫的診斷敏感性僅為 66.3%，不足以確定撕裂的類型。然而，最近的研究有助于提高這些眼淚的敏感性和特異性。提出了基于三個 MRI 征象的診斷評估：矢狀面上的“幽靈半月板”（100% 檢出率）、冠狀面上的“垂直線性缺陷”（截斷方面）（100%），以及軸向平面上的“徑向線性缺陷”（94%）。
移位的半月板碎片
碎片或移位的半月板游離體發(fā)生在 9-24% 的半月板撕裂中。所有形式的撕裂都可能導(dǎo)致移位的碎片。MRI 診斷基于半月板缺失部分的撕裂和移位的半月板碎片的可視化 。
桶柄撕裂。
桶柄撕裂是由全厚度垂直-縱向撕裂引起的。在軸向圖像上，被半月板壁分開的碎片（可能移位也可能不移位）看起來像一個桶柄。這些撕裂占所有半月板撕裂的 10% 。MRI對桶柄狀撕裂的診斷準確性（圖 6) 很好，在搜索雙后交叉韌帶標志（雙 PCL 標志）時，可以在冠狀位的髁間窩以及矢狀位圖像上清楚地看到移位的碎片。這些撕裂可歸類為簡單的垂直縱向撕裂，移位或不移位，從半月板中間部分撕裂或不撕裂（圖 8)，有時帶有雙或三桶把手。
圖 8
內(nèi)側(cè)半月板移位的桶柄狀撕裂，半月板中部撕裂。(a) 冠狀 T2 FSE Fat Sat MRI：在髁間窩內(nèi)看到大的半月板碎片（箭頭）；(b) 冠狀位 T2 FSE Fat Sat MRI：皮瓣撕裂在身體表面撕裂下方水平移位，內(nèi)側(cè)半月板前角帶有翻轉(zhuǎn)碎片（箭頭）；(c) 矢狀 T2 FSE Fat Sat MRI 顯示復(fù)雜的撕裂和移位的碎片（箭頭）；(d) 軸位 T2 FSE Fat Sat MRI 重建顯示移位的桶柄有 2 個皮瓣撕裂；(e) 三維圖；(f) 關(guān)節(jié)鏡視圖顯示破裂和移位的桶柄撕裂。
這些撕裂發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板的頻率是外側(cè)半月板的三倍，并且可能與 ACL 撕裂有關(guān)。
當半月板前角看起來異常大時，就會發(fā)生外側(cè)半月板前角假性肥大。外側(cè)半月板后角異常薄弱。這表明部分半月板已向前傾斜成桶柄狀撕裂。
半月板碎片。水平半月板撕裂產(chǎn)生的半月板碎片有時會相對于半月板體移位，滑到半月板表面其余部分的上方或下方（圖 9).
圖 9
水平半月板撕裂產(chǎn)生的半月板碎片有時會相對于半月板體移位，滑到半月板表面其余部分的上方或下方。(a) 冠狀 T2 FSE Fat Sat MRI 顯示內(nèi)側(cè)半月板移位的碎片；(b) 在矢狀 T2 FSE Fat Sat MRI 中，PCL 后方可見半月板碎片（箭頭）；(c) 軸向重建顯示 T2 加權(quán)脂肪飽和序列上的半月板碎片（箭頭）；(d) 顯示半月板碎片的三維圖；(e) 關(guān)節(jié)鏡下髁間窩內(nèi)側(cè)半月板撕裂移位；(f) 關(guān)節(jié)鏡下脛骨平臺后內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)半月板移位撕裂的關(guān)節(jié)鏡視圖。
這些碎片通常涉及內(nèi)側(cè)半月板 。內(nèi)側(cè)半月板下方內(nèi)側(cè)移位的碎片很少見。當移位的碎片擋住脛骨平臺的外圍邊緣和內(nèi)側(cè)交叉韌帶的深部時，由于半月板表面似乎完好無損，因此在關(guān)節(jié)鏡下看不到它。另一方面，它在日冕圖像上更常見（圖 10).
圖 10來自水平半月板撕裂的半月板碎片移位到內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板下方。移位的骨折塊阻塞了脛骨平臺的外圍邊緣和 MCL 或 LCL 的深部。(a) 冠狀位 T2 FSE Fat Sat MRI 顯示內(nèi)側(cè)半月板體的水平下表面移位移位，沿自體半月板下表面有一個翻轉(zhuǎn)的碎片（箭頭）并延伸到 MCL 下方；(b) 矢狀位 T2 FSE Fat Sat MRI 顯示內(nèi)側(cè)半月板移位碎片（箭頭）；(c) 軸向重建顯示在 T2 加權(quán)脂肪飽和序列上 MCL 下的翻轉(zhuǎn)片段（箭頭）；(d) 顯示內(nèi)側(cè)半月板移位撕裂的三維圖；(e) 半月板下內(nèi)側(cè)半月板移位撕裂的關(guān)節(jié)鏡視圖；(f) 關(guān)節(jié)鏡下半月板下方內(nèi)側(cè)半月板撕裂在關(guān)節(jié)內(nèi)病變中減少；(g) 冠狀位 T2 FSE Fat Sat MRI 顯示外側(cè)半月板移位碎片（箭頭）；(h) 矢狀 T2 FSE Fat Sat MRI 顯示 LCL 下方的外側(cè)半月板的大碎片；(i) 在冠狀位 T2 FSE Fat Sat MRI 中，復(fù)雜的撕裂伴有移位的碎片（箭頭）進入上隱窩；(j) 內(nèi)側(cè)半月板移位撕裂進入上隱窩的關(guān)節(jié)鏡視圖。
垂直撕裂引起的小半月板碎片向上或向下移位不太常見。
半月板囊分離
半月板囊分離是半月板滑膜連接處的半月板周邊撕裂。這通常涉及內(nèi)側(cè)半月板后角的囊狀附著。MRI 在診斷半月板囊分離方面不如關(guān)節(jié)鏡可靠，陽性預(yù)測值：內(nèi)側(cè)半月板的 PPV 為 9%，外側(cè)半月板的 PPV 為 13% 。
半月板囊分離通常與膝關(guān)節(jié)韌帶撕裂有關(guān)。由于半月板周圍豐富的血管化，這些實體可以自發(fā)愈合，這取決于與結(jié)締組織血管化區(qū)域相關(guān)的分離部位。
半月板囊腫
半月板囊腫更常發(fā)生在內(nèi)側(cè)間室 。內(nèi)側(cè)半月板旁囊腫的癥狀更為常見，因為它們位于內(nèi)側(cè)副韌帶附近。發(fā)病率在 2% 到 8% 之間，這些囊腫通常見于 20 到 40 歲的男性。內(nèi)側(cè)半月板囊腫通常位于后角 ，而外側(cè)半月板囊腫通常位于半月板前角 (圖 11).
圖 11
外側(cè)半月板囊腫：(a) 外側(cè)半月板囊腫通常位于半月板前角（冠狀 T2 FSE MRI 序列）；(b) 軸向 T2 FSE Fat Sat MRI 重建顯示外側(cè)半月板囊腫（箭頭）。
撕裂通常是水平的，并延伸到半月板的周邊，使滑液從關(guān)節(jié)滲漏到半月板旁組織中，形成半月板囊腫。有時囊腫可局限于半月板。這稱為半月板內(nèi)囊腫。
與其他半月板位置的囊腫相比，位于半月板外側(cè)前角附近的半月板旁囊腫發(fā)生潛在半月板撕裂的風(fēng)險較小 [ 67 ]。重要的是要認識到半月板囊腫和眼淚之間的聯(lián)系。如果在不治療撕裂的情況下治療囊腫，則囊腫可能會復(fù)發(fā)。
半月板擠壓
在有臨床癥狀的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的老年患者中，已經(jīng)報道了脛股關(guān)節(jié)間隙的半月板擠壓。在該組中，半月板擠壓先于退行性關(guān)節(jié)病 。半月板擠壓后，脛骨和股骨軟骨的直接撞擊會增加骨關(guān)節(jié)炎的進展。
脛股軟骨損傷和腿部排列不齊會增加半月板擠壓的風(fēng)險。排列不當會增加半月板表面的負荷，從而導(dǎo)致擠壓。內(nèi)翻和外翻畸形分別與內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板擠壓有關(guān) 。
半月板擠壓
術(shù)后半月板和 MRI
對于接受過部分半月板切除術(shù)或半月板修復(fù)的患者，復(fù)發(fā)性撕裂的診斷更為復(fù)雜，建議使用冠狀和矢狀 T2-W FSE Fat-Sat 序列。在縫合的半月板中，縫合區(qū)中持續(xù)存在的線性高信號使得難以對復(fù)發(fā)性撕裂和正在愈合的分離進行鑒別診斷 。如果半月板表面切除超過 25% 或半月板修復(fù)，大多數(shù)作者建議使用 MR 關(guān)節(jié)造影. 半月板切除術(shù)后，剩余的半月板可以呈現(xiàn)不均勻的信號和不規(guī)則的邊界，而不是病理性的。MR 關(guān)節(jié)造影對復(fù)發(fā)性半月板撕裂的診斷準確率為 88%，而常規(guī) MRI 為 66%。在廣泛的半月板切除術(shù)中，MR 關(guān)節(jié)造影比簡單的 MRI 更準確。Magee最近表明，聯(lián)合使用 MR 和 MR 關(guān)節(jié)造影成像在半月板撕裂的診斷中具有 98% 的敏感性和 75% 的特異性。
盤狀半月板
區(qū)分真正的盤狀半月板和比正常稍大的半月板可能很困難（圖 12).
圖 12
盤狀外側(cè)半月板。(a) 冠狀 T2 FSE Fat Sat MRI 顯示半月板增大。與正常外觀的三角形內(nèi)側(cè)半月板體相比，外側(cè)半月板體（箭頭）增大并且具有更板狀的結(jié)構(gòu)；(b) 外側(cè)半月板的矢狀 T2 FSE Fat Sat 圖像表明，領(lǐng)結(jié)外觀在更中心的切片上持續(xù)存在，而不是轉(zhuǎn)化為 2 個相對的三角形；(c) 顯示盤狀外側(cè)半月板的三維圖；(d) 盤狀外側(cè)半月板的關(guān)節(jié)鏡視圖；(e) 盤狀外側(cè)半月板后部囊性變性；(f) 盤狀外側(cè)半月板前部囊性變性。
盤狀半月板的三種類型分為完全性、不完全性和 Wrisberg 盤狀半月板。脛骨平臺覆蓋的量在完整和不完整的盤狀半月板之間有所不同。Wrisberg 變體是最不常見的（它缺乏正常的冠狀后韌帶和囊膜附著）。該韌帶是活動的并且可以導(dǎo)致半脫位 。
在矢狀位圖像上，盤狀半月板在三個連續(xù)的矢狀位圖像上具有加厚的蝴蝶結(jié)外觀。在髁間窩附近的幾個 MRI 圖像上可以看到前角和正常半月板。對于完整的盤狀半月板，這種差異是看不到的。正常的半月板從外圍向中心迅速變窄。在 2 個相鄰的 5 mm 厚圖像上存在相同或幾乎相同高度的半月板是盤狀半月板的標志 。
冠狀 MRI 圖像通過顯示半月板增大對盤狀半月板的診斷更敏感。不對稱的盤狀半月板在冠狀位圖像上可以具有增大的半月板體，但在矢狀位圖像上具有正常的后角和前角，強調(diào)了冠狀位圖像的必要性。盤狀半月板可通過 MRI 準確診斷 (PPV 92%) 。
容易誤診???：
髕下皺襞
半月板股骨韌帶 (MFL)
膝橫韌帶
軟骨 鈣質(zhì)沉著癥（CPPD）
腘窩積液
半月板有過手術(shù)史
???鑒別診斷：
盤狀半月板
半月板挫傷
半月板退化性變化
半月板荷葉邊（不常見）
半月板小骨（不常見）
環(huán)形半月板（不常見）
結(jié)論：
MRI 是診斷半月板撕裂最準確、侵入性最小的工具。這種膝關(guān)節(jié)成像技術(shù)是分析半月板病變的“金標準”。它允許確認和表征半月板病變。因此，診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查在膝關(guān)節(jié)半月板損傷的分析中沒有立足之地。然而，治療性關(guān)節(jié)鏡檢查是膝關(guān)節(jié)半月板病變的一種可行治療方法。本文中描述的不同半月板病變的完美知識使臨床醫(yī)生能夠?qū)ｉT針對每種病變調(diào)整治療方法、內(nèi)科或外科手術(shù)。具有各向同性分辨率的新型三維 3D MRI 應(yīng)有助于改進半月板撕裂的診斷。
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相關(guān)文獻：
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