以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1986年7月10日,聯(lián)合太平洋鐵路(UP)CLSA-09次貨物列車運(yùn)行至內(nèi)布拉斯加州北普拉特以西8mile時(shí)由于罕見的大霧,能見度限制在300到400ft左右.列車在沒有減速的情況下以32mph的速度與前方停靠的WPX-08次貨物列車發(fā)生追尾.事故造成3臺(tái)機(jī)車和11輛貨車脫軌.WPX-08次貨車后制動(dòng)員杰拉德·l·戈德比當(dāng)場(chǎng)死亡,列車長(zhǎng)多蘭·C·布隆伯格重傷.CLSA-09次貨車機(jī)車乘務(wù)員加里·松斯特和車長(zhǎng)托馬斯·E·史密斯在跳車時(shí)輕傷;構(gòu)成鐵路交通一般B類事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1986年7月10日,美國(guó)山區(qū)夏令時(shí)(MDT)凌晨24:30,一列東行的聯(lián)合太平洋鐵路公司CLSA-09次貨物列車由內(nèi)布拉斯加州的南莫瑞爾開往內(nèi)布拉斯加州的北普拉特,行程約172mile.北普拉特是該列車的中間站,但卻是該趟行程乘務(wù)員的終點(diǎn)站.因?yàn)檫@里是乘務(wù)員的交班的車站.所以C&NW的機(jī)械師在出發(fā)前對(duì)機(jī)車信號(hào)進(jìn)行測(cè)試和確認(rèn)是標(biāo)準(zhǔn)做法;該信號(hào)被發(fā)現(xiàn)與設(shè)計(jì)的功能一致.該機(jī)車乘務(wù)員表示,他在列車出發(fā)前測(cè)試了制動(dòng)沒有發(fā)現(xiàn)任何問題.機(jī)車乘務(wù)員和車頭制動(dòng)器在主動(dòng)力單元,機(jī)車乘務(wù)員符合UP標(biāo)準(zhǔn),列車工作人員說,整個(gè)路線上都有濃霧

他們進(jìn)一步表示在某些地區(qū)的能見度僅限于機(jī)車前方的區(qū)域.CLSA-09次貨車機(jī)車乘務(wù)員表示,在大霧天氣下在該司運(yùn)營(yíng)列車并不罕見

此時(shí)另一列向東行駛的煤龍列車——CLHS-09次從南莫里爾開出,沿1道繼續(xù)向東行駛.前面有一列開往尤斯塔斯方向的WPX-08次貨車.由懷俄明州夏延站發(fā)車被允許繼續(xù)在2道上運(yùn)行,那趟列車的機(jī)車乘務(wù)員說,他認(rèn)為他是從朱爾斯堡以西25mile的洛奇波爾開始遇到霧的,當(dāng)時(shí)正在從夏延出發(fā)的途中.他進(jìn)一步表示他在302號(hào)信號(hào)機(jī)處開始收到更多限制性信號(hào)(亮黃色)由于大霧和限制信號(hào)的影響,他把列車的速度降低到2mph并準(zhǔn)備在次一架信號(hào)機(jī)前停車

然而他說他直到到達(dá)293號(hào)信號(hào)機(jī)才收到停車信號(hào),這是在下行線9mile處,距離北普拉特站大約2mile處.WPX-08次貨車在這里停留了大約50min,在另一列東行列車后面該列車在CP 291號(hào)信號(hào)機(jī)處停了下來.列車長(zhǎng)和旗手下了車,在站臺(tái)附近站了大約20min

列車長(zhǎng)說當(dāng)列車?？繒r(shí)他通常沿著車走,檢查盡可能多的車廂但那天早上他沒有向前走——因?yàn)橛徐F且能見度有限.他還說他有一個(gè)便攜式收音機(jī),他聽到一個(gè)信息:要前面的列車開進(jìn)車場(chǎng).列車長(zhǎng)認(rèn)為他的列車很快也會(huì)得到前進(jìn)的許可,所以他和旗手重新登上了車尾坐了下來但沒有系好提供的安全帶.列車長(zhǎng)以為旗手正站在他身后從后門的窗戶向外看

此時(shí)調(diào)度員建議:在脫軌的車輛改道前有必要把進(jìn)站的列車停在干線上.然而3輛被扣留列車機(jī)車上的每個(gè)工作人員都說,被扣留在干線上等待在站場(chǎng)里分流是很正常的

CLHS-09次貨車機(jī)車乘務(wù)員表示,在通過奧法倫后他繼續(xù)保持著40mph的速度運(yùn)行.而接下來的兩個(gè)信號(hào)是清晰的(綠色)在第三個(gè)標(biāo)志處他收到了一個(gè)不太方便的信號(hào)(黃色閃爍)他預(yù)計(jì)列車會(huì)減速.在第四個(gè)信號(hào)(紅色)時(shí)他把列車減速到20mph.他還說當(dāng)他經(jīng)過那列停了的列車車尾時(shí)(WPX-08次在相鄰的2道上)他被嚇了一跳,因?yàn)樗蝗粡撵F中出現(xiàn)了.他不記得在站立的車尾上看到過燈光,由于能見度下降他小心翼翼地前行直到他在CP 201的信號(hào)機(jī)處停了下來

當(dāng)CLSA-09號(hào)列車凌晨抵達(dá)奧法倫時(shí)它被轉(zhuǎn)到了2道上.機(jī)車乘務(wù)員說當(dāng)列車接近時(shí)他收到一個(gè)低閃爍綠色信號(hào)(偏離明確限制)這限制了列車的速度不超過40mph.機(jī)車乘務(wù)員說在越過2道后他發(fā)現(xiàn)機(jī)車信號(hào)變成了綠燈.然后機(jī)車乘務(wù)員從調(diào)度員的收音機(jī)轉(zhuǎn)到北普拉特調(diào)度員調(diào)度員的收音機(jī)上,詢問火列車將在哪條軌道上.列車長(zhǎng)回答說他會(huì)回去找他們的;這種反應(yīng)通常意味著列車會(huì)停在干線上,他預(yù)料到會(huì)發(fā)生這種情況.他還說他把機(jī)車放在機(jī)車的左邊(他正常操作的位置)站在機(jī)車乘務(wù)員旁邊和他討論他們下班后要做什么

現(xiàn)場(chǎng)有4組信號(hào)機(jī):一個(gè)是MP 300處的信號(hào)機(jī),機(jī)車乘務(wù)員說它是綠色的;一個(gè)在MP 298,另一個(gè)在MP 296.5;在碰撞前機(jī)車乘務(wù)員說他不記得最后3個(gè)信號(hào)是什么意思也不知道機(jī)車信號(hào)指示燈CP 298和296.5顯示的是什么.制動(dòng)員說他記得看到一個(gè)黃色信號(hào).機(jī)車乘務(wù)員說通過CP 294.8信號(hào)機(jī)時(shí)機(jī)車信號(hào)指示燈上下跳動(dòng)并停留在紅黃燈(限制)位置.此時(shí)機(jī)車乘務(wù)員他開始減速,以降低列車的速度.他說當(dāng)時(shí)列車的時(shí)速約為40mph.這位機(jī)車乘務(wù)員說,他隨后在前方的霧中看到了一輛車尾的剪影.意識(shí)到列車無法及時(shí)停下來以避免相撞,他大聲警告制動(dòng)員跳車.他說他很快采取緊急制動(dòng)措施并按了一會(huì)兒喇叭后離開司機(jī)室迅速跳下了機(jī)車

與此同時(shí)WPX-08次貨車上的旗手顯然是看向了列車的尾部,向列車長(zhǎng)大聲警告道:“多德,有列車來了他不會(huì)停下來的!”旗手向前跑,想要到車尾中間的座位上但在碰撞前沒能到達(dá)座位

上午6:12左右CLSA-09次貨車與WPX-08次貨車發(fā)生追尾沖突.碰撞發(fā)生后CLSA-09次貨車的列車長(zhǎng)立即表示他不知道發(fā)生了什么但隨身攜帶了一臺(tái)便攜式收音機(jī)向列車的前端走去.他命令旗手留在車尾車尾裝有.永久安裝的收音機(jī)如果他需要什么工具列車長(zhǎng)說他會(huì)聯(lián)系旗手讓他把工具帶到前面來.當(dāng)他繼續(xù)前進(jìn)時(shí)列車長(zhǎng)意識(shí)到發(fā)生了碰撞,他通過無線電通知旗手聯(lián)系列車調(diào)度員為相鄰軌道上的列車提供保護(hù).列車調(diào)度員指示旗手為他的列車提供保護(hù)于是旗手離開了車尾,走回去給從后面駛來的相鄰軌道上的列車打上旗幟.WPX-08次貨車機(jī)車上的乘務(wù)員并不知道發(fā)生了碰撞;他們只知道列車制動(dòng)失靈了.機(jī)車乘務(wù)員讓車頭制動(dòng)員手在相鄰的線路上做了標(biāo)記并把他的列車固定好,然后到列車尾部去檢查發(fā)生了什么事

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表

損毀情況

兩列車上3臺(tái)機(jī)車和11輛貨車脫軌,其中CLSA-09次貨車本務(wù)機(jī)車報(bào)廢,車身被壓碎了.從司機(jī)室到柴油機(jī)室都撕爛了.副司機(jī)座位區(qū)域完全從底架上撕下來.操作臺(tái)和座椅是司機(jī)室正司機(jī)一側(cè)僅存的東西.柴油機(jī)區(qū)所有的側(cè)板和門以及屋頂板都彎曲和彎曲.脫軌的11輛車包括WPX-08次貨車的車尾,其中貨車報(bào)廢4節(jié)輛,中破6輛

人員信息

CLSA-09次貨車

機(jī)車乘務(wù)員

機(jī)車乘務(wù)員加里·松斯特(32歲)于1975年8月入路擔(dān)任副司機(jī).他當(dāng)了7個(gè)月副司機(jī)后于1976年3月通過為期3周的課堂培訓(xùn)后獲得鐵路機(jī)車車輛駕駛證.后來他進(jìn)行了40次執(zhí)乘.1985年3月他參加了一次操作規(guī)則考試并通過考試

前制動(dòng)員

前制動(dòng)員弗雷德·R·德克森(34歲)于1971年入路擔(dān)任扳道工/制動(dòng)員,他當(dāng)了7年的調(diào)車員后于1978年被提拔為列車長(zhǎng).他通過了操作規(guī)程的考試才有資格擔(dān)任列車長(zhǎng)一職,但在本次事故中他擔(dān)當(dāng)制動(dòng)員一職

列車長(zhǎng)

列車長(zhǎng)托馬斯·E·史密斯(35歲)于1970年入路擔(dān)任調(diào)車員.1974年10月10日他被提拔為列車長(zhǎng).他通過了操作規(guī)程的考試才有資格擔(dān)任列車長(zhǎng)一職,他最后一次考試是在1985年3月

后制動(dòng)員

后制動(dòng)員麥克·S·麥康納海(35歲)于1976年入路擔(dān)任扳道工兼制動(dòng)員.1983年6月晉升為列車長(zhǎng).他通過了操作規(guī)程的考試才有資格擔(dān)任列車長(zhǎng)一職,但他在本次事故中擔(dān)當(dāng)制動(dòng)員.他最后一次考試是在1985年3月

WPX-08次貨車

機(jī)車乘務(wù)員

機(jī)車乘務(wù)員萊納德·S·哈珀(55歲)于1950年入路擔(dān)任貨車司機(jī),然后在1951年擔(dān)當(dāng)車站值班員.1952年他成為了一名副司機(jī)并干了25年.1977年他被晉升為機(jī)車乘務(wù)員.他有當(dāng)副司機(jī)的長(zhǎng)期背景又通過了操作規(guī)程考試并獲得了鐵路機(jī)車車輛駕駛證,因此有資格擔(dān)任機(jī)車乘務(wù)員一職.1983年他參加了一個(gè)指導(dǎo)司機(jī)的研討會(huì)和一個(gè)關(guān)于危險(xiǎn)材料的課程.他最后一次考試是在1985年3月,他最后一次體檢在1985年12月10日

列車長(zhǎng)

列車長(zhǎng)多蘭·C·布隆伯格(56歲)于1949年入路擔(dān)任貨車司機(jī).1953年他成為了一名制動(dòng)員,1977年晉升為列車長(zhǎng).他通過了操作規(guī)程的考試才有資格擔(dān)任列車長(zhǎng)一職.他最后一次考試是在1985年3月,他最后一次體檢是在1986年

前制動(dòng)員

前制動(dòng)員羅納德·l·貝克(44歲)于1964年入路成為扳道工/制動(dòng)員.1977年他被提升為列車長(zhǎng).他通過了操作規(guī)程的考試才有資格擔(dān)任列車長(zhǎng)一職,他最后一次體檢是在1985年3月,最后一次體檢是在1984年

后制動(dòng)員

后制動(dòng)員杰拉德·l·戈德比(歿年63歲)于1953年入路,此后一直擔(dān)任制動(dòng)員.他最后一次參加考試是在1985年3月,最后一次體檢是在1986年

調(diào)度員

調(diào)度員羅伯特·C·海恩斯于1973年11月入路擔(dān)任報(bào)務(wù)員.1979年他被任命為見習(xí)調(diào)度員,然后被任命為培訓(xùn)調(diào)度員.聯(lián)合太平洋鐵路公司的列車調(diào)度員屬于管理職位

列車信息

CLSA-09次貨車由3臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,編組106輛,總重13,909噸,計(jì)長(zhǎng)165.3;機(jī)車和車尾都裝有可操作的無線電

列車運(yùn)行時(shí)機(jī)車短端向前,機(jī)車乘務(wù)員控制端在司機(jī)室右邊,3臺(tái)機(jī)車是GE通用電氣公司在1980年10月制造的C30-7型內(nèi)燃電傳動(dòng)機(jī)車.每臺(tái)機(jī)車額定功率為3000hp.都配備了26L空氣制動(dòng)設(shè)備,一個(gè)警惕踏板,雙亮度大燈和高音喇叭.所有機(jī)車都有機(jī)車信號(hào)設(shè)備,包括兩個(gè)軌道電路信號(hào)碼率回收器(安裝在每輛機(jī)車轉(zhuǎn)向架位置)一個(gè)設(shè)備的盒子,一個(gè)風(fēng)喇叭安裝在機(jī)車司機(jī)室的前墻上,在擋風(fēng)玻璃中心上方有一個(gè)機(jī)車信號(hào)指示器,提供了波側(cè)信號(hào)信號(hào)的直觀指示.從司機(jī)室各自的位置上,機(jī)車乘務(wù)員都可以看到機(jī)車信號(hào).每臺(tái)機(jī)車還配有駕駛室信號(hào)確認(rèn)桿

UP為每個(gè)機(jī)車單元配備了一個(gè)“脈沖”列車運(yùn)行監(jiān)控.機(jī)車信號(hào)指示記錄在本務(wù)機(jī)車的記錄器上,除了信號(hào)指示,持續(xù)記錄速度,安培,距離和運(yùn)行時(shí)間.每8s記錄一次制動(dòng)和功率手柄位置,所有的機(jī)車單元也有速度指示器

1980年10月16日,NTSB在調(diào)查懷俄明州赫莫薩附近發(fā)生的UP貨物列車追尾事故后,發(fā)布了R-81-45號(hào)安全建議.要求UP“修改運(yùn)行監(jiān)控.記錄機(jī)車信號(hào)確認(rèn)桿的激活情況”.NTSB在事故調(diào)查報(bào)告中說,如果記錄下識(shí)別桿的運(yùn)動(dòng)就有可能確認(rèn)哪些信號(hào)具有限制因素.在1981年6月25日對(duì)該建議的回應(yīng)中表示:它正在測(cè)試接口模塊,該模塊將使列車運(yùn)行監(jiān)控能夠記錄司機(jī)室顯示的機(jī)車信號(hào).這次事故情況表明:自從列車運(yùn)行監(jiān)控記錄了司機(jī)室里顯示的機(jī)車信號(hào)指示以來,建議的意圖已得到了滿足.NTSB認(rèn)為這不僅是可接受的替代辦法而且在記錄信息方面也更有用

WPX-08號(hào)列車是一列混合商品貨物列車,由3臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,編組87輛(43載貨44空)和一個(gè)車尾.總重5516噸,計(jì)長(zhǎng)158.2

列尾守車建于1980年長(zhǎng)約40ft,這是一種凸窗型車尾,在轉(zhuǎn)向架的內(nèi)輪軸上有一個(gè)經(jīng)過改進(jìn)的短車身使兩端都有一個(gè)廣泛的覆蓋在車頂上.一個(gè)冬季采暖爐的燃料箱安裝在前端平臺(tái)上.在車內(nèi),車尾配備了兩個(gè)可翻轉(zhuǎn)的高靠背座椅,座椅上配有安全帶座位緊靠大窗以便列車員和旗手觀察列車運(yùn)行,車尾還配有取暖爐,儲(chǔ)物柜,冷卻器,水箱,桌子,床板和廁所

在車尾車頂稍低于車頂線的兩端各安裝了一盞標(biāo)記燈.標(biāo)志燈是Stratolite 62號(hào),包含一個(gè)12V,32支蠟燭的燈泡,一個(gè)備用燈泡和一個(gè)紅色透鏡.當(dāng)被激活時(shí)燈會(huì)穩(wěn)定地閃爍.位于標(biāo)志燈旁邊的一盞略小的白燈被工作人員用來照亮站臺(tái)和臺(tái)階區(qū)域并檢查列車后面的軌道

信號(hào)系統(tǒng)

南莫里爾位于內(nèi)布拉斯加的北普拉特分局,當(dāng)列車離開南莫里爾時(shí),大約45mile內(nèi)的線路都是采用自動(dòng)站間閉塞信號(hào)系統(tǒng)(ABS)控制.此時(shí)列車進(jìn)入中央交通控制系統(tǒng)(CTC)也有路邊信號(hào).CTC系統(tǒng)有兩種類型的信號(hào):受控信號(hào)(由控制操作員或調(diào)度員遠(yuǎn)程控制的絕對(duì)信號(hào))和中間自動(dòng)信號(hào)(由移動(dòng)設(shè)備控制)一名位于北普拉特的調(diào)度員在事故現(xiàn)場(chǎng)控制信號(hào).控制信號(hào)位于控制點(diǎn),中間自動(dòng)閉塞信號(hào)位于控制點(diǎn)間.在這次事故中調(diào)度員控制的信號(hào)是300,298和291

在CTC系統(tǒng)中,干線在兩個(gè)方向上都有信號(hào)以便列車調(diào)度員在主軌道的任意一個(gè)方向上安排列車.在事故區(qū)域內(nèi)除非有控制信號(hào)顯示前進(jìn)指示或者得到北普拉特的列車調(diào)度員的許可,否則任何列車都不能進(jìn)入CTC運(yùn)行的任何軌道

從北普拉特(North Platte)進(jìn)入奧法倫(O’fallons)干線的列車,調(diào)度員必須選擇軌道并對(duì)準(zhǔn)道岔.列車到達(dá)道岔前必須顯示前進(jìn)信號(hào).閃爍的綠燈信號(hào)(分流明確限制)表示列車可沿分流路線行駛但通過道岔的速度不得超過40mph.當(dāng)列車進(jìn)入信號(hào)閉塞區(qū)間后,列車后面的第一個(gè)自動(dòng)信號(hào)將顯示紅燈(停止)表示如果列車的任何部分或機(jī)車超過該信號(hào)機(jī),則下一列車應(yīng)停止.在前車或正停的列車后面的第二個(gè)信號(hào)會(huì)顯示黃燈(接近)后面列車的機(jī)車乘務(wù)員表示,他應(yīng)該繼續(xù)前進(jìn)但要準(zhǔn)備在列車或機(jī)車的任何部分經(jīng)過前停車

下一個(gè)信號(hào)他必須立即把列車的速度降低到不超過30mph.這是操作規(guī)則245D規(guī)定的.CLSA-09次貨車的前制動(dòng)員在處理這起事故時(shí)將黃色信號(hào)指示解釋為:“駛往下一站準(zhǔn)備停車;通過下一個(gè)信號(hào)的速度不得超過30mph

當(dāng)列車前進(jìn)時(shí),后面的第三個(gè)信號(hào)燈將顯示黃色閃光(接近限制)表示后面的列車可以繼續(xù)前進(jìn)而通過次一架信號(hào)機(jī)的列車的速度不得超過40mph.列車后面的第四個(gè)信號(hào)會(huì)顯示綠色表示前方進(jìn)路暢通,后面的列車可按指定速度前進(jìn)

在該事故區(qū)域內(nèi)車輛自動(dòng)機(jī)車信號(hào)系統(tǒng)(ACS)對(duì)路邊信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行了強(qiáng)化和加固.機(jī)車信號(hào)指示器為機(jī)車乘務(wù)員提供路旁信號(hào)方面的直觀指示.ACS系統(tǒng)提供路旁信號(hào)方面的連續(xù)顯示從而向乘務(wù)員通報(bào)前方信號(hào)塊的情況和變化

當(dāng)機(jī)車信號(hào)轉(zhuǎn)向一個(gè)更嚴(yán)格的方向時(shí)警告哨聲就會(huì)響起,機(jī)車乘務(wù)員必須用杠桿來確認(rèn).如果未能在6s內(nèi)確認(rèn)該警告則將自動(dòng)執(zhí)行一次懲罰制動(dòng).一旦制動(dòng)應(yīng)用已經(jīng)啟動(dòng),懲罰停止必須在剎車應(yīng)用可以緩解前

ACS系統(tǒng)與機(jī)車信號(hào)系統(tǒng)相互連接,因此機(jī)車信號(hào)指示必須與軌道和機(jī)車所安裝的方向上控制進(jìn)入站臺(tái)的道旁信號(hào)保持一致.如果兩者不一致,操作規(guī)則規(guī)定機(jī)車乘務(wù)員必須遵守最嚴(yán)格的指示,然后將事件報(bào)告給首席調(diào)度員.ACS方面對(duì)應(yīng)剛剛通過的路邊信號(hào)顯示如下:

事故發(fā)生時(shí)北普拉特分局的CTC已經(jīng)到位約18個(gè)月.6名機(jī)車乘務(wù)員作了陳述:在北普拉特路段的整個(gè)行程中,路邊信號(hào)間收到14到15個(gè)限制性機(jī)車信號(hào)是很正常的.CLSA-09次貨車機(jī)車乘務(wù)員表示,在事故發(fā)生當(dāng)天限制性機(jī)車信號(hào)“……發(fā)生過不少次....該機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)一步表示,這種情況很常見“每次旅行都會(huì)發(fā)生10-15次”UP沒有就機(jī)車信號(hào)問題向機(jī)車乘務(wù)員發(fā)出通告或通知.UP的立場(chǎng)是機(jī)車乘務(wù)員必須按照操作規(guī)則遵守信號(hào)指示.CLSA-09次貨車的機(jī)車乘務(wù)員表示,在北普拉特路段,機(jī)車信號(hào)設(shè)備或機(jī)車上顯示的指示沒有發(fā)現(xiàn)缺陷.他還說因?yàn)樗看卧诒逼绽芈范螘r(shí)都遇到過太多限制性機(jī)車信號(hào),所以他沒有遵守這些限制性信號(hào)

然而為了覆蓋信號(hào),機(jī)車乘務(wù)員必須通過移動(dòng)控制臺(tái)上的確認(rèn)桿來確認(rèn)受限的機(jī)車信號(hào).杠桿除了向機(jī)車信號(hào)系統(tǒng)表明機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)觀察到受限信號(hào)外沒有任何控制目的.接收到信號(hào)后他就可以不受限制地操作機(jī)車了.一名UP信號(hào)工程師在安全委員會(huì)舉行的證詞聽證會(huì)上說,機(jī)車乘務(wù)員反復(fù)報(bào)告的北普拉特路段不需要的,更嚴(yán)格的機(jī)車信號(hào)指示是由于軌道維護(hù)造成的軌道間多余的壓載物以及一些松動(dòng)或斷裂的粘結(jié)線.信號(hào)工程師進(jìn)一步表示,自事故發(fā)生以來UP正試圖確定每一個(gè)接收到不適當(dāng)?shù)臋C(jī)車信號(hào)指示的區(qū)域并加以糾正

列車調(diào)度員的路線是到南莫里爾以東約160mile的奧法倫斯到內(nèi)布拉斯加州北普拉特支線的悉尼分局.然后上UP的東西干線.在奧法倫進(jìn)入干線的列車可以由道岔切換到1道或2道再或者切換到北側(cè)線繼續(xù)向東到達(dá)北普拉特.所有被詢問的機(jī)車乘務(wù)員以及信號(hào)工程師都表示,在奧法倫和北普拉特間14mile的主線軌道上不存在不希望看到的機(jī)車信號(hào)標(biāo)志

列車操作

CLSA-09次貨車起源于粉河煤田南段.裝載完畢后，這些車由C&NW鐵路向南運(yùn)到布里格爾然后運(yùn)到南莫里爾由UP鐵路公司擔(dān)當(dāng)運(yùn)輸任務(wù).這些煤炭重載列車的最終目的地是德克薩斯州圣安東尼奧市附近的一家發(fā)電廠

從北普拉特支線的南道口到諾斯波特,列車運(yùn)行由ABS系統(tǒng)控制而從北普拉特側(cè)線的諾斯波特到悉尼側(cè)線的奧法倫斯至北普盧特的列車運(yùn)行,包括在事故區(qū)域運(yùn)行的列車均由CTC系統(tǒng)的信號(hào)控制.信號(hào)通過這個(gè)區(qū)域.CP291,CP298和CP300由悉尼分局負(fù)責(zé)列車運(yùn)動(dòng)的調(diào)度員控制,悉尼支從懷俄明的夏延向東延伸到內(nèi)布雷斯基的北普拉特,全長(zhǎng)220mile.由北普拉特的列車調(diào)度員指揮.從南莫里爾(South Morrill)延伸到奧法倫(O’fallons)長(zhǎng)達(dá)160mile.北普拉特地區(qū)的列車由另一名列車調(diào)度員指揮

悉尼路段的列車調(diào)度員負(fù)責(zé)操作列車的高速列車和支線列車以便讓列車在奧法倫進(jìn)入干線.駛離北普拉特的列車仍使用EEB信號(hào)系統(tǒng).在北普拉特路段受訓(xùn)人員會(huì)在無線電頻道l收到列車調(diào)度員的指示

雖然時(shí)間表指定在悉尼分局使用2頻道但實(shí)踐是讓受訓(xùn)人員切換到場(chǎng)區(qū)無線電頻道,從北普拉特場(chǎng)區(qū)的場(chǎng)長(zhǎng)接收進(jìn)入場(chǎng)區(qū)的指令

操作規(guī)則

在司機(jī)室內(nèi)的工作人員必須注意并以清晰,可聽的方式相互交流影響列車運(yùn)行的每一個(gè)信號(hào)的名稱或方面,只要它變得可見或可聽他們必須繼續(xù)觀察信號(hào),遠(yuǎn)離指示直到通過

如不及時(shí)響應(yīng)尊重信號(hào),其他乘務(wù)員必須遵守通知機(jī)車乘務(wù)員和/或規(guī)則要求的執(zhí)行者,如果是回應(yīng)ORR不能行動(dòng).其他機(jī)組人員必須采取行動(dòng),立即采取行動(dòng)確保安全使用緊急制動(dòng)閥停車

信號(hào)規(guī)則245Y規(guī)定:當(dāng)黃燈閃爍時(shí),同時(shí)顯示相應(yīng)的黃燈加綠燈指示時(shí)其含義如下:

繼續(xù)通過該信號(hào)機(jī)并在通過次一架信號(hào)機(jī)的速度不得超過40mph

信號(hào)規(guī)則245D要求:當(dāng)黃色信號(hào)顯示時(shí)相應(yīng)的黃色信號(hào)機(jī)指示,其含義如下:

通過次一架信號(hào)機(jī)時(shí)速度超過30mph的列車必須立即減速

規(guī)則2453規(guī)定:顯示紅黃燈時(shí),在列車或機(jī)車的其他部分通過信號(hào)前停車,然后以限制速度通過整個(gè)線路

規(guī)則狀態(tài):

機(jī)車信號(hào)系統(tǒng)與bioek信號(hào)系統(tǒng)相互連接,因此在機(jī)車發(fā)出固定信號(hào)控制進(jìn)入軌道和機(jī)車的方向后,機(jī)車信號(hào)必須在8s內(nèi)符合固定信號(hào)指示

如果駕駛室信號(hào)指示與閉塞信號(hào)不一致時(shí),機(jī)車乘務(wù)員必須根據(jù)任一信號(hào)所顯示的最具限制性的指標(biāo)來進(jìn)行控制,用最有效的方法通知列車調(diào)度員,告知列車的位置和列車?？康能壍?/p>

規(guī)則要求:

當(dāng)存在可能影響能見度或影響軌道或結(jié)構(gòu)狀況的情況時(shí)必須調(diào)整速度以確保安全通行并確保遵守和遵守信號(hào)指示

列車調(diào)度員必須通過第一種可用的通信手段將這種情況告知列車調(diào)度員

109規(guī)則(一)要求:

當(dāng)列車在途中?？繒r(shí)必須在時(shí)間允許的情況下進(jìn)行這種步行檢查

102規(guī)則要求:

當(dāng)列車或機(jī)車因緊急制動(dòng)而停止時(shí)或發(fā)生嚴(yán)重的怠動(dòng)而導(dǎo)致停車時(shí),必須采取以下措施:

如果相鄰軌道可能受阻,必須立即用無線電發(fā)出警告,說明列車或機(jī)車的確切位置和狀態(tài).在列車或車廂的兩頭必須立即在相鄰軌道上樹立火炬,在規(guī)則99所規(guī)定的線路上,如果不知道標(biāo)記距離則在線路上提供旗幟保護(hù)

在UP關(guān)于所有員工的安全,無線電和一般規(guī)則的書中規(guī)則4057的狀態(tài):

坐在列尾員工必須坐在座位上,必須四處走動(dòng)時(shí)應(yīng)支撐身體保持牢固并使用安全帶

在調(diào)查期間領(lǐng)班(機(jī)車乘務(wù)員的第一線主管)被問及他對(duì)操作員的監(jiān)視,特別是在北普拉特路段以及對(duì)列車運(yùn)行監(jiān)控讀出磁帶的審查中他作證說:不幸的是到目前為止,我經(jīng)常拉到的列車的磁帶,機(jī)車沒有配備在磁帶上的機(jī)車信號(hào)功能”

當(dāng)被問及多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次脈沖事件記錄器磁帶時(shí)他回答說:我試著每個(gè)月在騎車的間隙拿出5到6盤磁帶來檢查磁帶

事故發(fā)生后路長(zhǎng)表示,UP管理層指示他聯(lián)系機(jī)車乘務(wù)員與他們澄清機(jī)車信號(hào)規(guī)則,這是UP發(fā)現(xiàn)一些機(jī)車乘務(wù)員誤解機(jī)車信號(hào)規(guī)則的結(jié)果

他進(jìn)一步作證說,機(jī)車乘務(wù)員在事故發(fā)生前沒有報(bào)告這種情況.但在調(diào)查期間他和UP管理層意識(shí)到一些機(jī)車乘務(wù)員誤解了CEB信號(hào)規(guī)則

氣象信息

美國(guó)國(guó)家氣象局在事故地點(diǎn)以東14mile的內(nèi)布拉斯加州北普拉塔機(jī)場(chǎng)李伯德機(jī)場(chǎng)(Lee Bird Field)于山區(qū)白天5:49進(jìn)行了以下觀測(cè):天空模糊,能見度1/16mile,有霧,溫度56℉,無風(fēng).以下能見度數(shù)據(jù)是根據(jù)北普拉特地表天氣觀測(cè)表格所得:

生存方面

事故發(fā)生時(shí),WPX-08次貨車的護(hù)窗和后閘都在車尾.事故發(fā)生后座位區(qū)域有了可居住的空間,首車人員坐在左側(cè)沒有系安全帶

事故發(fā)生后對(duì)座位的檢查表明:在撞擊中制動(dòng)員先是被甩回座位,然后向前沖出座位撞到他前面的桌子上,然后摔到地板上.他的胳膊,脖子,拇指都斷了,遍體鱗傷.據(jù)列車長(zhǎng)說碰撞發(fā)生時(shí),后制動(dòng)員正試圖爬到車尾右側(cè)的座位上

列車長(zhǎng)說他沒有在事故中看到發(fā)生了什么但在右側(cè)座位前的車尾地板上發(fā)現(xiàn)了制動(dòng)員,他因嚴(yán)重受傷而死亡

CLSA-09次貨車的機(jī)車乘務(wù)員右膝韌帶撕裂,左臂和肘部受傷.當(dāng)時(shí)他從機(jī)車上翻了下來,這名機(jī)車乘務(wù)員說,從機(jī)車乘務(wù)員座位后面的門離開了機(jī)車司機(jī)室.他進(jìn)一步表示他沒有試圖到達(dá)機(jī)車的后部臺(tái)階而是從走廊上跳了下來,首席剎車員說當(dāng)他向車門移動(dòng)時(shí)他的腿撞到了乘務(wù)長(zhǎng)的座位上.他還表示他不記得自己是在碰撞發(fā)生前或碰撞發(fā)生時(shí)從機(jī)車走廊上跳下還是在碰撞發(fā)生時(shí)從機(jī)車走道上被拋出

測(cè)試和結(jié)果

事故發(fā)生后調(diào)查人員對(duì)機(jī)車機(jī)組進(jìn)行了檢查;3臺(tái)機(jī)車中的2臺(tái)嚴(yán)重?fù)p壞但沒有發(fā)現(xiàn)任何事故前的缺陷

從本務(wù)機(jī)車的列車運(yùn)行監(jiān)控顯示:在編碼機(jī)車信號(hào)系統(tǒng)沒有異常.脈沖磁帶讀數(shù)表明在本務(wù)機(jī)車的機(jī)車信號(hào)設(shè)備收到一個(gè)黃綠燈(提前接近)指示在道邊信號(hào)298處.黃燈(接近)指示在道邊信號(hào)296,紅黃燈(限制)指示在道邊信號(hào)294.脈沖讀數(shù)磁帶還顯示列車通過信號(hào)298,296.5和294.8時(shí)速度為40mph.它還表明294.8號(hào)信號(hào)以外的列車正在減速,撞擊時(shí)的速度為32讀數(shù)磁帶還顯示:電機(jī)制動(dòng)是在早上6:09:01在MP 296處開始的,在碰撞時(shí)也就是6:12:29,速度一直保持在650磅左右(電流是從第二臺(tái)機(jī)車的讀數(shù)磁帶中讀出的)在6:11:55開始使用空氣制動(dòng).列車管壓力降低了14磅.讀數(shù)磁帶顯示在6:12:19列車剎車管的壓力降至18 psi.列車管的壓力降至0 psi

制動(dòng)手柄被發(fā)現(xiàn)脫落,這將降低制動(dòng)管道的壓力到0 psi但以較慢的速度,如果制動(dòng)手柄是放在緊急位置

機(jī)械委員會(huì)檢查了剩下的102輛煤車并從西端進(jìn)行了空氣制動(dòng)器的安裝和釋放試驗(yàn);設(shè)備上沒有例外.所有制動(dòng)按設(shè)計(jì)使用.第二次空氣制動(dòng)測(cè)試是在車輛被移到北普拉特的車場(chǎng)后進(jìn)行的,在那里可以測(cè)量制動(dòng)缸活塞的行程.有91輛車安裝了制動(dòng)缸.測(cè)試表明34輛車超過了聯(lián)邦太平洋鐵路公司的標(biāo)準(zhǔn)但在聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi).他們需要重新調(diào)整制動(dòng)所需的沖程

對(duì)WPK-08次貨車車尾標(biāo)志燈進(jìn)行了測(cè)試;燈泡和標(biāo)記器還在工作.車尾的三位撥動(dòng)開關(guān)位于列車尾部的下位.燈泡燈絲彎曲表明當(dāng)燈絲是熱的,燈是亮的時(shí)候施加了一個(gè)突然的力.WPX-08次貨車的列車長(zhǎng)說,當(dāng)列車到達(dá)時(shí)它沒有守車,但因?yàn)閮?nèi)布拉斯加州當(dāng)時(shí)要求在該州運(yùn)行的列車必須在貨物列車上加掛守車所以在列車上安裝了守車并在該列尾運(yùn)行著轉(zhuǎn)盤指示燈

使用列車動(dòng)力學(xué)“分析儀”來計(jì)算列車停車距離得到以下結(jié)果:

從294.8號(hào)信號(hào)到WPX-08次貨車停車點(diǎn)的距離為3428ft

在41mph的速度下列車采用全制動(dòng)位,測(cè)試表明撞擊時(shí)的速度為20mph.列車在距離294.8號(hào)信號(hào)5860ft處停止

以36mph的速度,列車制動(dòng)采用全制動(dòng)位時(shí),在距離信號(hào)機(jī)3,034ft處停車.此時(shí)距離撞擊地點(diǎn)294.8ft

在時(shí)速41mph的情況下列車在294.9信號(hào)外340ft處緊急制動(dòng).列車在2080ft處停下,碰撞前1008ft.對(duì)脈沖運(yùn)行監(jiān)控磁帶的檢查表明:在事故發(fā)生當(dāng)天向東行駛的途中CLSA-09次貨車的機(jī)車乘務(wù)員在收到機(jī)車上的限制性機(jī)車信號(hào)指示時(shí)經(jīng)常未能降低列車的速度.脈沖讀數(shù)磁帶還顯示在有限速的地方,根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員收到的行車命令,CLSA-09次貨車的機(jī)車乘務(wù)員沒有減慢列車速度以遵守這些限速.以下是注意到的地點(diǎn):

從MP 146.75到MP 146.5限速為15mph

列車以25mph的速度進(jìn)入禁區(qū),以18mph的速度離開

從MP 143.50到MP 139.5限速25mph

列車以30mph的速度進(jìn)入禁區(qū),以27mph的速度離開

從MP?2.75到MP?2.5限速30mph;列車以41mph的速度通過了禁區(qū)

脫軌區(qū)域的軌道采用連續(xù)焊接鋼軌(CWR)為信號(hào)系統(tǒng)提供了連續(xù)性.從鐵路到列車都設(shè)定了編碼.脫軌后對(duì)信號(hào)系統(tǒng)中的所有電路和控制箱進(jìn)行了檢查:發(fā)現(xiàn)所有元件均按信號(hào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)圖紙安裝.事故發(fā)生后為了盡快恢復(fù)鐵路運(yùn)營(yíng),鋪設(shè)了連接鐵路.有必要在更換的軌道上運(yùn)行列車以檢查其連續(xù)性并作出調(diào)整以恢復(fù)必要的連續(xù)性。然后對(duì)該信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行了測(cè)試,發(fā)現(xiàn)其功能與設(shè)計(jì)完全一致

醫(yī)療和病理信息

事故發(fā)生后從兩事故列車的所有機(jī)組人員和事故發(fā)生時(shí)當(dāng)值的調(diào)度員身上采集了血液和尿液樣本

樣本是由聯(lián)邦鐵路局(FRA)根據(jù)FRA事故后毒理學(xué)測(cè)試要求獲得的.這些樣本被送往位于俄克拉荷馬州俄克拉荷馬城的美國(guó)聯(lián)邦航空管理局民用航空醫(yī)學(xué)研究所(CAMI)法醫(yī)毒理學(xué)研究部門進(jìn)行分析

1986年7月28日CAMI公布了檢測(cè)結(jié)果,除調(diào)度員的樣本外所有藥物(大麻素,巴比妥酸鹽,苯二氮平類,安非他明,阿片類,可卡因,甲沙酮,苯環(huán)利丁和丙氧苯)和酒精檢測(cè)結(jié)果均為陰性.CAMI對(duì)調(diào)度員的尿液樣本進(jìn)行了藥物篩選,結(jié)果顯示大麻素呈陽性.結(jié)果僅基于尿樣藥物篩選,沒有對(duì)調(diào)度員的血液樣本進(jìn)行進(jìn)一步的量化檢測(cè)

CAMI最初報(bào)告的結(jié)果是尿液中大麻素含量為107ng/ml血液篩查中大麻素含量為5ng/ml.然而在1987年5月,人們了解到實(shí)際上沒有對(duì)血液樣本進(jìn)行檢測(cè).因此CAMI報(bào)告的結(jié)果并不可靠.作為結(jié)果,研究人員的樣本被送到猶他州鹽湖城的人類毒理學(xué)中心進(jìn)行重新分析.1987年6月11日人類毒理學(xué)中心報(bào)告稱調(diào)度員的尿液中甲魚苷類代謝物the - cooh(羧基)的讀數(shù)為每毫升67ng.調(diào)度員的血液中羧基含量為50 ng/ml.兩種樣品均采用氣相色譜-maas光譜法(GCMS)化學(xué)電離法進(jìn)行分析.血液中發(fā)現(xiàn)的δ 9四氫大麻酚是陰性的,這是大麻素混合物中的主要精神活性成分.調(diào)度員的血液和尿液樣本是在中部標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間上午10:34采集的,大約在事故發(fā)生后3小時(shí)15min.調(diào)度員下班后3h.人類毒理學(xué)中心還對(duì)CLSA-09列車的車工和車頭制動(dòng)器的樣本進(jìn)行了藥物檢測(cè)以核實(shí)CAMI以前報(bào)告的陰性結(jié)果;這些發(fā)現(xiàn)在1987年6月17日得到證實(shí)

原因分析

1986年7月10日早晨的霧,只是一團(tuán)斷斷續(xù)續(xù)的霧;美國(guó)國(guó)家氣象局(National Weather Service)和所有接受采訪的列車研究人員都表示:從兩列車午夜過后不久離開南莫里一直到早上6:12發(fā)生事故大霧天氣一直存在.因此兩煤龍列車(CLHS-09和CLSA-09)的機(jī)車乘務(wù)員在事故發(fā)生前在霧中運(yùn)行了約6h.WPX-08次貨車的機(jī)車乘務(wù)員說,由于能見度有限他認(rèn)識(shí)到需要以較慢的速度運(yùn)行列車以便看到信號(hào)指示

列車可以在霧中安全運(yùn)行但速度必須允許時(shí)間看到和響應(yīng)信號(hào).然而NTSB認(rèn)為:在1986年7月10日霧天的情況下,40mph的速度(CLSA-09次貨車的速度)對(duì)于機(jī)車乘務(wù)員來說太快了,無法看到和解釋路邊的信號(hào)指示.CLSA-09號(hào)列車的前制動(dòng)器確實(shí)說過他觀察到的最后一個(gè)信號(hào)指示是黃色的k接近)這要求列車的速度降低到30mph以便在列車的任何部分或發(fā)動(dòng)機(jī)通過下一個(gè)信號(hào)之前準(zhǔn)備停車.然而脈沖磁帶讀數(shù)顯示機(jī)車乘務(wù)員并沒有減速.據(jù)報(bào)道相撞時(shí)的能見度為1/16mile.列車的記錄速度為40mph.從機(jī)車司機(jī)室可以看到信號(hào)的時(shí)間略少于6s.由于UP運(yùn)行規(guī)則101要求機(jī)車乘務(wù)員在能見度有限的情況下降低速度.而由于機(jī)車乘務(wù)員知道并一直在濃霧條件下駕車因此可以預(yù)期他會(huì)減速以便更仔細(xì)地觀察信號(hào).如果他在MP 296.5處看到并遵守了黃色信號(hào),他會(huì)把列車的速度降低到30mph并準(zhǔn)備停車.機(jī)車乘務(wù)員說他經(jīng)常在霧中作業(yè)但這一地區(qū)的天氣情況記錄并不支持這一說法.他的行為表明他的判斷力很差對(duì)有限的可見度所帶來的危險(xiǎn)缺乏和判斷和處理能力

除了霧之外另一個(gè)應(yīng)該導(dǎo)致事故的因素是:為了降低列車的速度,北普拉特調(diào)度員說他會(huì)回到他們身邊.工作人員把這句話解釋為列車將停在主線軌道上.機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)該從他的指示中意識(shí)到其他列車很可能被停在主線列車前面,因?yàn)樗潭荚诟硪惠v煤龍列車.此外他應(yīng)該預(yù)料到會(huì)被滯留,因?yàn)樗f過在北普拉特的編組站里被滯留是很正常的

在濃霧中列車以40mph的速度行駛時(shí),MP 294的信號(hào)指示可見約8s但要看到它需要提前警惕觀察.然而很明顯的是CISA-09次貨車的機(jī)車乘務(wù)員和制動(dòng)員都沒有達(dá)到必要的高度警惕.可能有幾個(gè)因素影響了機(jī)車乘務(wù)員的注意力,這名機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)在有限的能見度下操作了6h的機(jī)車.這需要高度集中精力,他可能會(huì)變得疲勞和不夠警惕的環(huán)境要求.此外當(dāng)列車駛近294號(hào)信號(hào)時(shí)制動(dòng)員和車長(zhǎng)間的對(duì)話可能導(dǎo)致車長(zhǎng)偏離了他的前方觀察,在車長(zhǎng)可以看到信號(hào)的6s內(nèi)他可能錯(cuò)過了列車的尺寸.機(jī)車乘務(wù)員的陳述證實(shí)了這些假設(shè),他說雖然他一直在前方瞭望但他不記得看到前面的信號(hào)指示,總制動(dòng)員認(rèn)為是黃色的.由于這些原因NTSB無法確定是注意力分散,注意力不集中,疲勞還是這些因素的綜合導(dǎo)致他錯(cuò)過了信號(hào)294.8的紅色信號(hào)指示

然而有可能是在北普拉特路段收到的大量限制性信號(hào)使機(jī)車乘務(wù)員無視按照指示操作列車的要求.機(jī)車乘務(wù)員的陳述證明了這一點(diǎn),他無視北普拉特路段的機(jī)車限制信號(hào),因?yàn)檫@些信號(hào)在每次行駛中都會(huì)出現(xiàn)10到15次而在事故發(fā)生當(dāng)天的行駛中限制信號(hào)也出現(xiàn)了好幾次

因此當(dāng)他明顯地操作機(jī)車信號(hào)桿以確認(rèn)一個(gè)限制信號(hào)時(shí),他繼續(xù)以高于信號(hào)指示所授權(quán)的速度操作列車.這樣做了相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間很可能他繼續(xù)這樣做后進(jìn)入干線沒有信號(hào)問題的歷史,這名機(jī)車乘務(wù)員可能只注意了機(jī)車信號(hào)而忽略了與路邊信號(hào)的關(guān)聯(lián).因?yàn)樗f他不記得從他經(jīng)過奧法倫斯并行駛5.2mile到達(dá)碰撞點(diǎn)時(shí)起他看到過任何路邊信號(hào)

因此當(dāng)有合理的理由遵守一個(gè)限制性信號(hào)時(shí),在這種情況下WPX-08次貨車應(yīng)該在前面停止,操作員沒有準(zhǔn)備好做出適當(dāng)?shù)捻憫?yīng)

UP未能及時(shí)糾正北普拉特路段頻繁出現(xiàn)的限制性信號(hào)指示,這是由與列車運(yùn)行無關(guān)的軌道維護(hù)條件造成的.他們沒有將這些情況通知機(jī)車乘務(wù)員可能削弱了機(jī)車乘務(wù)員對(duì)遵守機(jī)車信號(hào)指示的重要性的意識(shí)

在安全委員會(huì)的調(diào)查期間,每一位在北普拉特有經(jīng)驗(yàn)的機(jī)車乘務(wù)員都表示,他們不能依賴沿該細(xì)分地區(qū)的出租車信號(hào)指示.悉尼分局在北普拉特的典型作業(yè)長(zhǎng)度是160mile.而在主線上只有14mile這些學(xué)到的操作實(shí)踐將通過優(yōu)勢(shì)分區(qū)的服務(wù)英里數(shù)和小時(shí)得到加強(qiáng)并有相應(yīng)的傾向在離開分區(qū)進(jìn)入主線后應(yīng)用它們

操作方法

NTSB認(rèn)為,機(jī)車信號(hào)和頭制動(dòng)器沒有按照UP操作規(guī)則34的要求對(duì)前方的信號(hào)信號(hào)進(jìn)行警惕觀察.在能見度有限的情況下如這次事故中這種隨時(shí)需要的對(duì)信號(hào)指示的警惕觀察尤其重要

機(jī)車的主制動(dòng)員從他在機(jī)車左側(cè)的座位上挪了過來,因?yàn)樗芸吹叫盘?hào).在事故發(fā)生前他正在和機(jī)車乘務(wù)員交談

因此他沒有按照第34條的規(guī)定支持機(jī)車乘務(wù)員,該條規(guī)定頭閘員和工程師應(yīng)互相通知信號(hào)指示.當(dāng)機(jī)車制動(dòng)員移動(dòng)時(shí),他也限制了他監(jiān)視列車運(yùn)行的能力并限制了他采取行動(dòng)使列車在UP規(guī)則34規(guī)定的信號(hào)和速度要求內(nèi)運(yùn)行的能力.該規(guī)定的部分內(nèi)容是:“……其他工作人員必須立即采取行動(dòng)確保安全必要時(shí)使用緊急制動(dòng)閥停車”機(jī)車制動(dòng)員也可能沒有采取行動(dòng)將火車減速到他觀察到的黃色信號(hào)所要求的速度,因?yàn)樗恢懒熊嚨乃俣葘⒘⒓唇档偷?0mph.看到黃色信號(hào)后機(jī)車制動(dòng)員在機(jī)車司機(jī)室里走來走去和司機(jī)交談起來.他看到的黃色信號(hào)很可能是MP 296.5處的信號(hào),因?yàn)檫@是主線上顯示的唯一黃色信號(hào).當(dāng)列車駛近MP 294.8處的信號(hào)機(jī)時(shí),制動(dòng)員在與機(jī)車乘務(wù)員交談時(shí)并沒有向前看;因此當(dāng)他在MP 296.5處看到黃色信號(hào)指示時(shí)這將表明信號(hào)系統(tǒng)按設(shè)計(jì)運(yùn)行.隨后對(duì)信號(hào)系統(tǒng)的測(cè)試證實(shí)信號(hào)系統(tǒng)按設(shè)計(jì)運(yùn)行

此前的幾列列車都曾在事故發(fā)生地區(qū)順利運(yùn)行,這進(jìn)一步證明信號(hào)系統(tǒng)運(yùn)行正常.那天早晨前幾趟列車的機(jī)車乘務(wù)員們對(duì)信號(hào)系統(tǒng)毫不例外.他們一直在霧霾造成的能見度有限的情況下駕駛列車.值班時(shí)間和CLSA-09次貨車的工作人員差不多但他們的列車運(yùn)行安全.因此NTSB的結(jié)論是CLSA-09次貨車的機(jī)車乘務(wù)員和制動(dòng)員注意力分散,注意力不集中和/或疲勞或者機(jī)車乘務(wù)員可能認(rèn)為另一輛正在行駛的列車擋住了他,在不得不停在北普拉特車場(chǎng)外前,他前面還有另一輛機(jī)車可以跑.由于他在收到紅黃等信號(hào)時(shí)沒有準(zhǔn)備停車而是申請(qǐng)制動(dòng)減速,有可能他確實(shí)意識(shí)到前面有列車但假設(shè)它在移動(dòng)并希望在次一架信號(hào)機(jī)前讓列車停車

防止這種類型的不符合信號(hào)指示的失敗的唯一方法是建立一個(gè)系統(tǒng)來執(zhí)行信號(hào)指示的限制.自1967年以來,NTSB已經(jīng)調(diào)查了50起大型鐵路碰撞事故,其中包括24起正面沖突和26起追尾沖突事故.如果強(qiáng)制列車分離的制度得以實(shí)施,大多數(shù)事故都是可以避免的.最近發(fā)生的四起鐵路相撞事故,包括這起1986年7月10日發(fā)生在UP的相撞事故共造成19人死亡,356人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失2110萬美元.這些數(shù)字強(qiáng)調(diào)需要一個(gè)操作系統(tǒng)將提供積極的列車分離

NTSB意識(shí)到,鐵路行業(yè)正在參與一項(xiàng)名為“先進(jìn)列車控制系統(tǒng)”(ATCS)項(xiàng)目的努力.該項(xiàng)目采用現(xiàn)代技術(shù)來解決列車運(yùn)行問題,該項(xiàng)目包括設(shè)計(jì)和測(cè)試可應(yīng)用于美國(guó)公路的系統(tǒng),無論其長(zhǎng)度或目前的操作方法

這將使鐵路能夠選擇最適合其運(yùn)營(yíng)和經(jīng)濟(jì)需求的系統(tǒng).ATCS系統(tǒng)的一個(gè)安全方面是強(qiáng)制列車分離,這包括當(dāng)列車超過授權(quán)的限制時(shí)該系統(tǒng)能夠阻止列車

NTSB認(rèn)為鐵路行業(yè)和聯(lián)邦鐵路局應(yīng)該制定這些系統(tǒng)的操作和安全方面以在馬林線軌道上提供所需的列車控制系統(tǒng)將提供所有列車的積極分離.NTSB于1987年4月28日對(duì)美國(guó)聯(lián)邦鐵路局提出提下建議:

頒布聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn),要求在干線軌道上安裝和運(yùn)行列車控制系統(tǒng).使所有列車都能完全分開

在WPX-08次貨車上,列車長(zhǎng)和后閘員沒有遵守規(guī)則109.這就要求在列車站著的時(shí)候進(jìn)行行走檢查,他們沒有在列車停駛時(shí)上前檢查車廂而是重新登上了車尾.列車長(zhǎng)表示由于能見度有限,他沒有檢查車廂.然而UP管理層通知NTSB調(diào)查人員,無論情況如何都必須進(jìn)行檢查

這起事故發(fā)生在UP鐵路三線并行段的中間路段.為了讓列車長(zhǎng)和后閘員進(jìn)行檢查他們必須在兩條軌道間或三條軌道之外行走.在第一種情況下一列經(jīng)過相鄰軌道的列車會(huì)把它們放在兩列車之間,在第二種情況下經(jīng)過相鄰軌道的列車會(huì)把他們和他們的列車分開.在事故發(fā)生當(dāng)天早上大霧彌漫的情況下,在多個(gè)軌道位置進(jìn)行這樣的檢查是很危險(xiǎn)的

此外機(jī)組人員還面臨著讓自己的列車向前移動(dòng)的可能性.鑒于能見度有限,NTSB認(rèn)為進(jìn)行這樣的檢查是危險(xiǎn)的而列車長(zhǎng)的決定是謹(jǐn)慎的

人員信息

加里·l·松斯特:CLSA-G9次貨車機(jī)車乘務(wù)員

松斯特(32歲)于1975年8月入路成為副司機(jī),他當(dāng)了七個(gè)月的副司機(jī),后來成為機(jī)車乘務(wù)員,1976年3月他參加了3周的課堂培訓(xùn),獲得了鐵路機(jī)車車輛駕駛證.在課堂訓(xùn)練后他進(jìn)行了40個(gè)學(xué)時(shí)的培訓(xùn).1985年3月他參加了操作規(guī)程考試并獲得了及格成績(jī)

弗雷德·R·迪克森:CLSA-09次貨車制動(dòng)員

制動(dòng)員迪克森(34歲)于1971年入路擔(dān)任制動(dòng)員,他當(dāng)了7年的扳道工,1978年被提升為運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng).他參加并通過了《操作規(guī)程》的考試并獲得了擔(dān)任列車長(zhǎng)一職

索諾斯·E·施耐德:CLSA-09次貨車列車長(zhǎng)

列車長(zhǎng)施耐德(35歲)1970年入路擔(dān)任扳道工.1974年10月10日他被提拔為列車長(zhǎng).他參加并通過了《操作規(guī)程》的考試有資格擔(dān)任列車長(zhǎng)一職,他的最后一次規(guī)則審查是在1985年3月

麥克·S·麥康納海,CLSA-09次貨車后制動(dòng)員

1976年35歲的麥康納海受雇于聯(lián)邦太平洋鐵路公司擔(dān)任扳道工,他在此崗位做了7年.1983年6月被任命為列車長(zhǎng),他參加并通過了《操作規(guī)程》的考試獲得了擔(dān)任列車長(zhǎng)的資格.他最后一次考試是在1985年3月

羅伯特·C·海恩斯,列車調(diào)度員

火車調(diào)度員海恩斯于1973年11月入路,擔(dān)任電報(bào)員/職員.1979年被任命為見習(xí)調(diào)度員,后又被任命為培訓(xùn)調(diào)度員

萊納德·S·哈珀:WPX-08次貨車機(jī)車乘務(wù)員

工程師哈珀(55歲)在1950年被聯(lián)合太平洋鐵路公司雇傭?yàn)樨涇囁緳C(jī),1951年被雇傭?yàn)槭剀嚥t望員,1952年他成為副司機(jī),一直做了25年.1977年成為機(jī)車乘務(wù)員

由于他長(zhǎng)期從事副司機(jī)工作且通過了操作規(guī)程的考試,他有資格擔(dān)任機(jī)車乘務(wù)員.1983年他參加了一個(gè)高級(jí)機(jī)車乘務(wù)員的研討會(huì)和一個(gè)關(guān)于危險(xiǎn)材料的課程

他最后一次考試是在1985年3月,他的最后一次體檢正在進(jìn)行中

多蘭·C·布倫伯格:WPX-08次貨車列車長(zhǎng)

售票員布倫伯格(56歲)1949年入路擔(dān)任貨車司機(jī).1953年成為制動(dòng)員,1977年晉升為列車長(zhǎng)

他通過了《操作規(guī)程》的考試獲得了擔(dān)任列車長(zhǎng)的資格.他最后一次考試是在1985年3月,他最后一次體檢是在1986年

羅納德·l·貝克:WPX-08次貨車制動(dòng)員

布雷克曼·貝克(44歲)于1964年受雇于聯(lián)合太平洋鐵路公司擔(dān)任扳道工.1977年他被提拔為列車長(zhǎng).他參加并通過了《操作規(guī)程》的考試,有資格擔(dān)任列車長(zhǎng).他最后一次考試是在1985年3月,最后一次體檢是在1984年

杰拉德·l·戈德比:WPX-08次貨車后制動(dòng)員

戈德比于1963年入路UP成為一名制動(dòng)員,他最后一次考試是在1985年3月.最后一次體檢是在在1986年5月

生存方面

NTSB認(rèn)為,WPX-08次貨車車廂內(nèi)的工作人員在這次事故中是可以生還的.盡管車尾的前端被大面積損壞但座位面積仍然有足夠的居住空間.碰撞發(fā)生時(shí)的速度記錄為32mph.如果后制動(dòng)手坐著并系好安全帶他可能會(huì)因座椅的動(dòng)力反彈和安全帶引起的腹部損傷而受傷但這些損傷可能并不嚴(yán)重,無論如何由于后制動(dòng)器沒有坐好,他被向前甩了出去當(dāng)場(chǎng)死亡

WPX-08貨車的列車長(zhǎng)在碰撞發(fā)生時(shí)也沒有系安全帶,他被甩回到座位上然后向前彈射.他撞到桌子時(shí)受了重傷.如果列車長(zhǎng)坐在車廂里系好安全帶,他就不會(huì)撞到桌子,他的傷勢(shì)也可能不會(huì)那么的嚴(yán)重

CLSA-09列車機(jī)車駕駛室部分被撞毀.如果機(jī)車乘務(wù)員留在座位上他可能會(huì)被向前拋過控制臺(tái),進(jìn)入被完全摧毀的區(qū)域.即使他沒有被拋到控制臺(tái)上他所在位置的機(jī)車頂部和車頭也被撕裂了,任何乘員都會(huì)暴露在外面.前輪制動(dòng)器所在的基座完全被毀了.機(jī)車乘務(wù)員說他在碰撞發(fā)生前從機(jī)車上跳了下來,而制動(dòng)員說他不是跳了就是在碰撞發(fā)生時(shí)試圖跳的時(shí)候被甩出了機(jī)車一側(cè).這次事故如果CLSA-09次貨車上的機(jī)車乘務(wù)員和頭制動(dòng)器沒有在碰撞前跳下駕駛室的話很可能會(huì)導(dǎo)致他們的致命傷害,這進(jìn)一步證明了提高機(jī)車駕駛室耐撞性的必要性

1970年9月8日,在河岸發(fā)生的一起事故中發(fā)現(xiàn)了機(jī)車缺乏防撞保護(hù)裝置.當(dāng)時(shí)NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出建議:要求及時(shí)改善鐵路設(shè)備的耐撞性,特別是保護(hù)機(jī)車司機(jī)室內(nèi)的乘務(wù)員.在1971年5月3日給NTSB的一封信中聯(lián)邦鐵路局概述了它對(duì)這一問題的關(guān)注并與機(jī)車乘務(wù)員,勞工組織,鐵路運(yùn)輸公司和美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR)召開了一次會(huì)議.1973年1月16日PRA通知安全委員會(huì),它正在計(jì)劃一個(gè)測(cè)試機(jī)車控制艙以確定機(jī)車駕駛室耐撞性的項(xiàng)目并且該測(cè)試項(xiàng)目將為機(jī)車碰撞崗位和機(jī)車乘務(wù)員設(shè)置防傾裝置終端設(shè)計(jì)要求

然而自1973年以來,該委員會(huì)一直沒有公布任何機(jī)車結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn).自從1971年與聯(lián)邦鐵路局首次會(huì)面以來NTSB調(diào)查了許多事故,其中的耐擦性被認(rèn)定為不足以保護(hù)機(jī)車內(nèi)的乘務(wù)員

根據(jù)對(duì)1983年4月13日發(fā)生在衣阿華州的事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB向聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了R-83-102號(hào)安全建議書要求他們發(fā)起和/或支持一項(xiàng)設(shè)計(jì)研究,在不可避免的碰撞發(fā)生時(shí)在機(jī)車操作艙內(nèi)為乘員提供一個(gè)保護(hù)區(qū)域.1984年4月30日聯(lián)邦鐵路局對(duì)備案作出答復(fù),表示它打算開始對(duì)機(jī)車司機(jī)室的健康和安全問題進(jìn)行安全調(diào)查,這將是未來一年一到兩項(xiàng)重大安全工作的主題

NTSB在1984年7月5日給聯(lián)邦鐵路局的后續(xù)信中指出,事故調(diào)查繼續(xù)表明機(jī)組人員受傷或死亡是因?yàn)闄C(jī)車操作艙或其部分結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不能夠承受沖擊力.NTSB敦促聯(lián)邦鐵路局在進(jìn)行安全調(diào)查時(shí)注意這一問題.如前所述機(jī)車司機(jī)室內(nèi)乘員的碰撞防護(hù)措施不足一直是委員會(huì)關(guān)注的問題.NTSB還沒有收到對(duì)7月5日的正式回應(yīng)也沒有任何證據(jù)表明聯(lián)邦鐵路局正在共同努力解決這個(gè)問題.研究這個(gè)問題的時(shí)間早就過去了,機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)該比目前機(jī)車操作艙的設(shè)計(jì)提供更多的保護(hù).聯(lián)邦鐵路局被敦促盡快要求這種保護(hù),鑒于發(fā)布的新建議

根據(jù)這份報(bào)告,NTSB將安全建議R-83-102分類為“Closed-Unacceptable行動(dòng)/取代”

測(cè)試和研究

超過UP標(biāo)準(zhǔn)制動(dòng)活塞行程的34輛貨車沒有出現(xiàn)足夠的調(diào)整從而降低列車的制動(dòng)能力

從WPX-08次貨車列尾標(biāo)志燈上取下的燈泡在碰撞發(fā)生時(shí)顯然是被照亮的,從燈絲彎曲可以看出這可能是由于燈絲發(fā)熱時(shí)突然施加的力造成的.由于能見度有限CLSA-09次貨車的機(jī)車乘務(wù)員顯然沒有看到發(fā)光的標(biāo)志,直到疏散了機(jī)車司機(jī)室它才可能被看到

模擬列車停車距離測(cè)試表明:即使CLSA-09次貨車的機(jī)車乘務(wù)員在收到黃色信號(hào)指示時(shí)沒有減速,如果他在MP 294處(紅色)信號(hào)處緊急制動(dòng),列車也會(huì)在碰撞發(fā)生前停下

醫(yī)療和病理信息

調(diào)度員的藥物測(cè)試結(jié)果由人類毒理學(xué)中心的一名毒理學(xué)家和NTSB的一名毒理學(xué)家進(jìn)行了審查.每個(gè)毒理學(xué)家都表示δ-9四氫大麻酚的缺乏但采樣時(shí)間表明調(diào)度員在采樣前約3至8h沒有吸大麻.在交給安全委員會(huì)的最后陳詞中,調(diào)度員承認(rèn)他在上一個(gè)7月4日的周末吸食過大麻但從那以后就再?zèng)]吸過.兩名毒理學(xué)家都認(rèn)為這種說法是有問題的,因?yàn)樵谌訒r(shí)羧基含量相對(duì)較高.對(duì)大麻影響的研究表明其影響與劑量有關(guān),所以低劑量的影響比大劑量的影響小.然而研究表明大麻對(duì)人體的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力(例如,手的穩(wěn)定性,執(zhí)行動(dòng)作的準(zhǔn)確性)反應(yīng)時(shí)間和跟蹤能力(即跟蹤移動(dòng)刺激的能力)都有影響.即使在幼稚的使用者,跟蹤:已觀察到損傷持續(xù)4至8h后使用.智力和認(rèn)知功能的損害也被注意到,特別是在語言能力,短期記憶,學(xué)習(xí)能力,計(jì)算能力,跟隨復(fù)雜方向的能力和時(shí)間感方面.一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)大麻的損傷會(huì)影響乘務(wù)員在使用后24h內(nèi)完成復(fù)雜任務(wù)的表現(xiàn)

管理監(jiān)督

UP忽視了18個(gè)月的軌道狀況,這影響了北普拉特子視野的信號(hào)指示.這種情況表明沒有正確地檢查和維護(hù)軌道和信號(hào)系統(tǒng),在證詞聆訊上UP的官員堅(jiān)持認(rèn)為,機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)遵守信號(hào)指示并按限制操作列車.然而UP不能期望工程師遵守錯(cuò)誤信號(hào),UP有義務(wù)糾正導(dǎo)致比要求更嚴(yán)格的信號(hào)指示的條件

這次事故前后發(fā)生了許多違反規(guī)定的事件.該機(jī)車乘務(wù)員未能對(duì)信號(hào)指示作出反應(yīng)使列車遵守他們的限制,車頭制動(dòng)員沒有在正確的位置觀察路邊信號(hào)指示.當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員沒有這樣做時(shí)制動(dòng)員沒有將列車速度降低到信號(hào)要求的速度.WPX-08次貨車的列車長(zhǎng)和后制動(dòng)員在列車停車時(shí)未按規(guī)定檢查車廂.CLSA-09次貨車的后制動(dòng)員未能在事故發(fā)生后立即提供旗幟保護(hù),因?yàn)榱熊囬L(zhǎng)命令他留在車尾.這些員工都參加了UP操作規(guī)則課程并獲得了及格的成績(jī).NTSB認(rèn)為此次事故的情況表明,不遵守操作規(guī)則是監(jiān)管不力的結(jié)果而不是規(guī)則培訓(xùn)不足的結(jié)果.很明顯UP管理層在跟蹤員工績(jī)效方面做得很差,因此應(yīng)該審查當(dāng)前監(jiān)控員工遵守規(guī)則的程序

對(duì)列車運(yùn)行監(jiān)控磁帶讀數(shù)的定期監(jiān)測(cè)可以顯示出工程師何時(shí)違反了機(jī)車信號(hào)限制和列車指令速度限制

然而負(fù)責(zé)機(jī)車乘務(wù)員的主管并沒有查看帶有機(jī)車信號(hào)設(shè)備的機(jī)車的讀出磁帶.很難理解為什么機(jī)車乘務(wù)員們會(huì)誤解機(jī)車信號(hào)規(guī)則,因?yàn)樗麄兠總€(gè)人都在事故發(fā)生前不到一年成功地完成了對(duì)操作規(guī)則的檢查.由于領(lǐng)路員表示他和機(jī)車乘務(wù)員一起駕駛是為了觀察他們的表現(xiàn),他應(yīng)該意識(shí)到機(jī)車乘務(wù)員們誤解了機(jī)車信號(hào)規(guī)則.其他使用列車運(yùn)行監(jiān)控的磁帶讀數(shù)來檢測(cè)違反操作規(guī)則的行為并糾正操作人員可能存在的任何誤解,列車運(yùn)行監(jiān)控已經(jīng)被證明是這類監(jiān)控的絕佳工.UP應(yīng)該建立一個(gè)強(qiáng)制性計(jì)劃,要求參與列車運(yùn)營(yíng)的主管經(jīng)常定期檢查事件記錄儀的磁帶讀數(shù)并糾正任何違反操作規(guī)則的員工

另一個(gè)違反北方邦規(guī)定的失誤是列車工作人員在離開北普拉特支線進(jìn)入奧法倫干線后,會(huì)切換列車調(diào)度員的無線電頻道.時(shí)刻表上說到悉尼路段的無線電通訊應(yīng)該通過第二頻道(列車調(diào)度員頻道);取而代之的做法是使用第三通道(調(diào)度員通道)如果分配到北普拉特的堆場(chǎng)的UP主管監(jiān)視無線電通信,這種違規(guī)行為就會(huì)被發(fā)現(xiàn).UP的管理層要么不知道時(shí)間表被違反了要么縱容了這種做法,無論出于什么原因UP未能糾正違規(guī)行為,可能會(huì)挫傷運(yùn)營(yíng)員工遵守其他規(guī)則的積極性

1979年7月31日懷俄明州花崗巖發(fā)生事故后,NTSB向北方邦提交了R-79-80號(hào)安全條例要求建立一個(gè)監(jiān)控系統(tǒng)以監(jiān)控列車操作人員的遵守情況.1981年8月25日UP回應(yīng)說他們極其重視監(jiān)督運(yùn)營(yíng)員工遵守規(guī)則的情況.他們還表示整個(gè)UP正在進(jìn)行大規(guī)模的合規(guī)效率測(cè)試,運(yùn)營(yíng)副總裁每月親自檢查結(jié)果.由于這一反應(yīng),NTSB安全建議R-79-80制定為“封閉-可接受的”然而該文件的被監(jiān)管人指出,UP在198年概述的步驟沒有被證明是有效的或沒有得到充分執(zhí)行.因此由于這起事故和涉及的大量違規(guī)行為NTSB向UP提出了一項(xiàng)新建議,要求UP重新審查在列車服務(wù)中對(duì)員工表現(xiàn)進(jìn)行監(jiān)督檢查的有效性

調(diào)度員的職位對(duì)列車的安全運(yùn)行至關(guān)重要.調(diào)度員在向列車發(fā)出指令時(shí)必須不斷作出有關(guān)列車運(yùn)行的決定.密歇根大學(xué)社會(huì)研究所的科學(xué)家們對(duì)工作需求,工人健康和職業(yè)差異進(jìn)行了廣泛的研究.他們分析了來自廣泛職業(yè)的數(shù)據(jù)，包括:與人口統(tǒng)計(jì)學(xué),性格,壓力,心理壓力和健康相關(guān)行為相關(guān)的變量.他們的分析結(jié)果報(bào)告為變量之間的關(guān)聯(lián)或關(guān)系的關(guān)聯(lián)度或指數(shù)

與其他職業(yè)相比列車調(diào)度員的年齡更大(平均45歲)工作時(shí)間也更長(zhǎng).作為一個(gè)群體他們報(bào)告的工作量更大,工作比他們喜歡的更多,責(zé)任也更多,更無聊,比一群空中管制員更需要集中精力(研究人員選擇這兩種職業(yè)作為對(duì)比,因?yàn)樗麄兌紖⑴c了“國(guó)家交通系統(tǒng)中主要交通工具的監(jiān)控和調(diào)度”。)數(shù)據(jù)還顯示調(diào)度人員比其他任何工作人員患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)更大

這項(xiàng)研究的一個(gè)有趣的方面是調(diào)度員的溝通和責(zé)任感.在比較空中交通管制員和調(diào)度員的通信時(shí)科學(xué)家們假設(shè):

與工作相關(guān)的通信內(nèi)容的差異可能部分解釋了調(diào)度員報(bào)告的人員的高度責(zé)任,空中交通管制員和飛行員之間的交流通常非常簡(jiǎn)短.而且僅限于與工作有關(guān)的通信

調(diào)度員,機(jī)車乘務(wù)員和其他鐵路人員間的聯(lián)系往往更長(zhǎng).此外調(diào)度員很可能與列車上的人有私交.這些更發(fā)達(dá)的人際關(guān)系可能會(huì)增加與真人打交道的感覺,因此對(duì)他們負(fù)責(zé)的感覺

關(guān)于調(diào)度員工作量的第二個(gè)重要發(fā)現(xiàn)是,作為一個(gè)群體,他們報(bào)告的工作和工作量都比他們所提及的要多與其他群體相比.這些維度與工作不滿,工作壓力和心理緊張呈正相關(guān)

因此由于調(diào)度員的工作要求和工作量都很近,因此保持苗條的身材,遠(yuǎn)離任何可能損害他們的智力和認(rèn)知功能的物質(zhì)是極其重要的.此外UPS管理層必須監(jiān)控調(diào)度員的活動(dòng)和工作量以確保他們能夠履行自己的職責(zé),因?yàn)樗麄兊慕巧珜?duì)實(shí)際運(yùn)輸?shù)陌踩陵P(guān)重要

調(diào)查結(jié)果

CLSA-09列車的工程師在能見度有限的情況下操作列車;整整6h的旅程

CLSA-09次貨車的機(jī)車乘務(wù)員以高于信號(hào)指示允許的速度操作列車

多霧的天氣條件不利于正常軌道時(shí)速40mph的列車安全運(yùn)行

由于能見度有限,機(jī)車乘務(wù)員沒有按照操作規(guī)則降低列車速度

UP的機(jī)車沒有自動(dòng)停車裝置,不需要機(jī)車乘務(wù)員根據(jù)信號(hào)指示操作列車,他們也沒有定期對(duì)列車運(yùn)行監(jiān)控讀數(shù)磁帶進(jìn)行檢查以阻止機(jī)車乘務(wù)員不遵守信號(hào)指示

CLSA-09次貨車的機(jī)車乘務(wù)員在接近事故區(qū)域時(shí)沒有看到路邊的信號(hào),因?yàn)樗哿俗⒁饬Σ患?/p>

UP允許北普拉特路段的信號(hào)問題沒有得到修復(fù),影響了信號(hào)顯示的可信度

UP提供了守車座椅和安全帶供機(jī)組人員使用,但后制動(dòng)器不在座位上,列車長(zhǎng)也沒有系好安全帶結(jié)果在相撞時(shí)造成人員死亡和重傷

CLSA-09次貨車的機(jī)車乘務(wù)員在相撞發(fā)生前沒有及時(shí)制動(dòng)使列車停在頂部

限制性信號(hào)表示機(jī)車乘務(wù)員承認(rèn)但不服從,這使他有條件地隨意回應(yīng)他們的要求,因此當(dāng)這些要求是合法的時(shí)候他沒有做好準(zhǔn)備

列車調(diào)度員提供的血液和尿液樣本的毒理學(xué)測(cè)試結(jié)果表明,他在采樣前3到8h吸食了大麻

調(diào)度員吸毒可能影響了他在事故發(fā)生前的現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)但他沒有直接參與

對(duì)機(jī)車乘務(wù)員和車頭制動(dòng)員的樣本進(jìn)行了毒理學(xué)測(cè)試結(jié)果表明:CLSA-09次貨車被確認(rèn)為陰性,排除酒駕和毒駕的可能

可能的原因

NTSB認(rèn)為,造成事故可能的原因是CLSA-09次貨車的機(jī)車乘務(wù)員存在操作過失,在認(rèn)識(shí)到濃霧造成的危險(xiǎn)操作條件而相應(yīng)減速但他沒有按照操作規(guī)則的要求根據(jù)信號(hào)指示減速

造成這起事故的根本原因是UP鐵路公司沒有恰當(dāng)?shù)乇O(jiān)督運(yùn)營(yíng)員工,沒有糾正北普拉特路段的虛假限制信號(hào),導(dǎo)致機(jī)車乘務(wù)員忽視了干線上的有效信號(hào)指示

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

致聯(lián)合太平洋鐵路公司:

安裝一套列車控制系統(tǒng)使其能夠有效分離

對(duì)目前正在使用的程序進(jìn)行審查并對(duì)監(jiān)督程序進(jìn)行評(píng)估員工績(jī)效在操作規(guī)則中的遵守情況,特別是內(nèi)布拉斯加的區(qū)段

建立一項(xiàng)強(qiáng)制計(jì)劃,要求參與列車運(yùn)行的主管經(jīng)常和定期檢查事件記錄磁帶

發(fā)現(xiàn)并糾正任何違反操作規(guī)則的員工

監(jiān)控調(diào)度員的活動(dòng)和工作以確定他們能夠執(zhí)行他們的任務(wù),這對(duì)列車的安全運(yùn)行至關(guān)重要

致美國(guó)聯(lián)邦鐵路管理局:

及時(shí)要求機(jī)車操作艙的設(shè)計(jì)為機(jī)車司機(jī)室的乘員提供碰撞保護(hù)

事故調(diào)查人員

通過時(shí)間:1987年7月23日