病例再現

患兒女，4 歲，因嘔吐 1 天，陣發(fā)性抽搐 11 h 來我院急診治療。患兒于 13 h 前因飲食不當引起上腹部不適，非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無發(fā)熱及抽搐。

在當地衛(wèi)生室肌注甲氧氯普胺 10 mg，共 2 次；并給甲氧氯普胺 5 mg 口服 2 次。2 h 后患兒出現全身抽搐，雙眼上翻，呈陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)約 6 min，抽搐間隔時間不定。以后每次抽搐時間逐漸延長，間隔時間逐漸縮短，并出現昏迷，期間未給予任何藥物治療。

查體：腋溫 37.5 ℃，患兒面色發(fā)灰，呈昏迷狀態(tài)，呼吸節(jié)律不齊，出現點頭呼吸及雙吸氣，雙側瞳孔不等大；頸軟，雙肺痰鳴音，心率 70 次/min，律齊，無雜音，心音低鈍，腹部正常，雙下肢肌張力稍強，病理反射未引出。

血、尿常規(guī)及肝功能均正常，腦脊液正常，Ca2+、K+、Na+、Cl-?均在正常范圍，考慮為甲氧氯普胺中毒所致。

立即給予吸氧、肌注 654-2（山莨菪堿）2 mg，20% 甘露醇和 50% 葡萄糖交替靜脈注射，以降低顱內壓，并給鎮(zhèn)靜劑等治療，病情逐漸惡化，出現呼吸衰竭，即行氣管插管，呼吸機輔助呼吸等搶救措施，最終呼吸、心跳停止，搶救無效而死亡。

甲氧氯普胺作為臨床常用止吐藥，適應證廣泛且價格低廉，可用于因腦部腫瘤手術、腫瘤的放療及化療、腦外傷后遺癥、急性顱腦損傷以及藥物所引起的嘔吐，還可治療胃脹氣性消化不良、食欲不振、噯氣，并可作為膽道疾病、慢性胰腺炎的輔助治療。

病例分析

黑質紋狀體通路中有抑制性多巴胺遞質和興奮性乙酰膽堿遞質這兩種遞質在功能上互相制約。正常時，二者處于平衡狀態(tài)。而甲氧氯普胺作為多巴胺受體抑制劑，在應用后會引起黑質對紋狀體抑制作用的解除，從而顯示出乙酰膽堿功能的優(yōu)勢，以致出現錐體外系癥狀。

兒童的肝腎功能及血腦屏障尚不健全，神經系統發(fā)育不完善，對各種刺激調節(jié)反應差且反應不穩(wěn)定有關，致使藥物在體內蓄積，從而更易發(fā)生錐體外系反應。

甲氧氯普胺針的藥品說明書中小兒的用法用量見下圖：

甲氧氯普胺片的藥品說明書中小兒的用法用量見下圖：

根據體重估算公式計算，4 歲患兒的體重約 16 kg，案例中的患兒在 2 h 內給藥量高達 30 mg，顯然是超量用藥了。

出現錐體外系反應如何處理？

1. 絕對臥床休息，并迅速給予建立靜脈通道，予以 2~3 L/min 吸氧，并保持呼吸道通暢；

2. 給予補液支持，以盡快將中毒藥物排出并隨時觀察尿量的情況；

3. 密切觀察生命體征（神志、瞳孔、尿量、四肢肌張力等）；

4. 若病情較重，可酌情給予抗組胺藥物、抗膽堿藥物、苯二氮卓類藥物、β受體阻斷藥、治療帕金森病藥物等進行對癥處理。

甲氧氯普胺還有哪些使用「雷區(qū)」？

1. 甲氧氯普胺不能用于因行化療和放療而嘔吐的乳腺癌患者

原因：甲氧氯普胺可使雌激素的相對含量及活性增高，導致雌二醇長期過度刺激乳腺組織，造成乳腺病變。

建議：對于乳腺癌患者避免使用，換用 5-羥色胺抑制劑，若其它止吐藥效果不佳或爆發(fā)性嘔吐可臨時使用。

2. 甲氧氯普胺對暈動病所致嘔吐無效

原因：暈動病是以前庭和自主神經反應為主的癥候群，主要治療藥物為抗膽堿藥、抗組胺藥等。

3. 甲氧氯普胺不可與吩噻嗪類藥物合用

原因：兩者合用，錐體外系反應發(fā)生率與嚴重性均可有所增加。

4. 甲氧氯普胺不可與地高辛合同

原因：與慢溶型劑型地高辛同用，后者的胃腸道吸收減少，如間隔 2 小時服用可以減少這種影響；本品還可增加地高辛的膽汁排出，從而改變其血濃度。

5. 甲氧氯普胺不可用于消化道出血患者

原因：胃腸道出血、機械性腸梗阻或穿孔，可因用藥使胃腸道的動力增加，病情加重。