很多腸功能衰竭患者在接受小腸移植手術(shù)前不能經(jīng)口進(jìn)食，需要長(zhǎng)期依賴(lài)腸外營(yíng)養(yǎng)維持機(jī)體能量需要。腸外營(yíng)養(yǎng)通路一般是中心靜脈置管，比如頸內(nèi)靜脈置管、外周靜脈穿刺中心靜脈置管，也就是大家通常說(shuō)的CVC、PICC。但是，由于需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)，此類(lèi)患者極容易且反復(fù)出現(xiàn)菌血癥。少則2周，多則幾個(gè)月出現(xiàn)一次。感染的來(lái)源很多，比如深靜脈導(dǎo)管感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、膽道系統(tǒng)感染等。其中，深靜脈導(dǎo)管感染最常見(jiàn)。

一、?????如何進(jìn)行處理？

導(dǎo)管感染的患者具有典型的菌血癥臨床表現(xiàn)：劇烈的寒戰(zhàn)、體感發(fā)冷，隨之而來(lái)的是驟起的高熱。一般在寒戰(zhàn)過(guò)后，體溫迅速上升至39℃以上，嚴(yán)重患者可升至43℃。這是細(xì)菌毒素入血的典型的臨床經(jīng)過(guò)。此時(shí)，最重要的工作是，

1.??對(duì)癥降溫處理。一般上升至39℃以上者，體溫難以短時(shí)間下降。此時(shí)，給予激素聯(lián)合退熱藥，一般降溫效果較為滿意。

2.??盡快查找并消除感染源，消除毒素釋放入血。深靜脈導(dǎo)管感染是最常見(jiàn)的原因。一般立即拔除深靜脈置管。

3.??留取病原學(xué)證據(jù)：

1）?拔除導(dǎo)管后，留取導(dǎo)管尖端，做一般細(xì)菌涂片+培養(yǎng)+鑒定+藥敏、一般真菌涂片+培養(yǎng)。為提高檢出陽(yáng)性率，可將導(dǎo)管分段送培養(yǎng)。重癥感染，一般數(shù)小時(shí)內(nèi)即可報(bào)警。

2）?患者高熱時(shí)，留取導(dǎo)管血+外周血培養(yǎng)。

4.??經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素抗感染。一般導(dǎo)管感染的細(xì)菌為陽(yáng)性球菌，可給予萬(wàn)古霉素或利奈唑胺抗感染治療。待病原學(xué)藥敏結(jié)果回報(bào)后，再針對(duì)性抗感染治療。這是我們的一位腸功

能衰竭患者歷次導(dǎo)管感染的導(dǎo)管尖端及血培養(yǎng)結(jié)果，請(qǐng)見(jiàn)下圖。

二、?????何為處理有效？

如果確實(shí)是導(dǎo)管感染，一般在去除感染源后，患者即恢復(fù)正常，不再發(fā)熱。如果導(dǎo)管拔除后，仍出現(xiàn)典型的菌血癥表現(xiàn)，無(wú)非兩種可能：1）感染源仍存在；2）感染源消除了，但是抗生素沒(méi)有覆蓋到這個(gè)致病菌，需要更換抗生素。

三、?????下一步如何處理？

患者出現(xiàn)嚴(yán)重導(dǎo)管感染后，一般改為外周靜脈輸液?？股刂委?天后，重新留取血培養(yǎng)，待此次血培養(yǎng)培養(yǎng)結(jié)果陰性后，方可再次置入深靜脈導(dǎo)管。

四、?????如何預(yù)防靜脈導(dǎo)管感染？

1、?腸外營(yíng)養(yǎng)配置、運(yùn)輸、輸注過(guò)程無(wú)菌：腸功能衰竭患者所用腸外營(yíng)養(yǎng)一般都是根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況量身定制的營(yíng)養(yǎng)配方，需要在腸外營(yíng)養(yǎng)室專(zhuān)門(mén)配置，并由專(zhuān)科護(hù)士運(yùn)送至胃腸外科病房。隨后進(jìn)行輸注。這個(gè)過(guò)程中，需要保持無(wú)菌操作，尤其在營(yíng)養(yǎng)液配制、專(zhuān)科護(hù)士輸注期間，應(yīng)做好消毒工作，避免營(yíng)養(yǎng)液污染。

2、?深靜脈導(dǎo)管定期護(hù)理。一般1-2次/周。換藥要在紫外線空氣消毒后進(jìn)行。

3、?空氣消毒。由于胃腸疾病特殊性，胃腸外科病房永遠(yuǎn)彌漫著一股淡淡的糞臭味。主要是因?yàn)楹芏嗷颊哌M(jìn)行腸道造瘺所致?？諝庵械募?xì)菌濃度較其他病房高?？諝庀痉浅Ｖ匾Ｒ话闶褂米贤饩€消毒燈或空氣消毒機(jī)。

4、?定期腸道去污腸。對(duì)于存在部分腸道，但無(wú)功能的患者，如慢性假性腸梗阻，建議定期進(jìn)行腸道去污。由于此類(lèi)患者長(zhǎng)期不能進(jìn)食，導(dǎo)致腸黏膜萎縮，腸道屏障消失。非常容易發(fā)生腸道細(xì)菌過(guò)度增殖，出現(xiàn)腸源性細(xì)菌感染。加之深靜脈導(dǎo)管屬于異物，容易附著致病菌。所以，定期進(jìn)行腸道去污非常有必要。

朱長(zhǎng)真

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 ?胃腸外科