我們主要根據(jù)國家2022年醫(yī)保藥品目錄、談判藥品以及9次集采的清單來對(duì)西藥品種逐個(gè)分析介紹。

XA01口腔科制劑

1.復(fù)方硼砂

成分：硼砂、碳酸氫鈉、苯酚、甘油

適應(yīng)癥：消毒防腐藥。適用于口腔炎、咽喉炎與扁桃體炎等癥的口腔消毒

硼砂（Borax），Na2B4O7?10H2O有消毒防腐作用。

苯酚化學(xué)式如下：

苯酚在低濃度時(shí)也有消毒防腐作用。蛋白質(zhì)的氨基或亞氨基的孤對(duì)電子和酚羥基上的H形成氫鍵，酚羥基也可與蛋白質(zhì)上的H形成氫鍵，破壞蛋白質(zhì)的二級(jí)結(jié)構(gòu)。

甘油對(duì)口腔粘膜具有保護(hù)作用。甘油的分子結(jié)構(gòu)如下：

甘油中有3個(gè)羥基，與水分子中的氫可以形成氫鍵，因此甘油有持水作用。

復(fù)方制劑配制過程中，硼砂遇甘油，生成酸性較強(qiáng)的甘油硼酸，再與碳酸氫鈉發(fā)生反應(yīng)，生成甘油硼酸鈉。甘油硼酸鈉有較好的水溶性，有殺菌防腐作用，有利于主藥作用的發(fā)揮。生成甘油硼酸鈉的反應(yīng)如下：

2.糠甾醇（原名牙周寧），Rice Bran Sterol

糠甾醇為米糠油中提取得到的不皂化物，另含有烴，高級(jí)脂肪酸，三萜烯醇及維生素等。

適應(yīng)癥：牙周病引起的牙齦出血、牙周膿腫等病癥。

固醇有防氧化及抑制牙周細(xì)菌生長，從而起到改善牙齒的病理性松動(dòng)，抗牙齦出血作用。

植物甾醇結(jié)構(gòu)為四環(huán)三萜類化合物，包含3個(gè)六元環(huán)和1個(gè)五元環(huán)，C-3位連有一個(gè)羥基，C-17位連有8~10個(gè)碳原子組成的側(cè)鏈，C-5位為雙鍵。植物甾醇的結(jié)構(gòu)與膽固醇非常相似，主要不同之處在于甾醇在C-24處通常連接一個(gè)甲基或乙基基團(tuán),常見的甾醇在C-22與C-23間存在不飽和雙鍵。

機(jī)制：抗氧化活性：植物甾醇氧化是因?yàn)闊?、光、金屬污染物或氧誘導(dǎo)形成的自由基攻擊甾醇環(huán)結(jié)構(gòu)中的雙鍵所致。甾醇自氧化機(jī)制和不飽和脂肪酸氧化機(jī)制類似，即啟動(dòng)了一個(gè)自動(dòng)催化的自由基鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。

活性氧以及氧化酶也可引發(fā)植物甾醇的氧化，所形成的碳自由基與分子氧反應(yīng)，形成過氧化氫自由基，植物甾醇的C-7位烯丙基的氫原子被抽走之后，會(huì)形成相應(yīng)的7-過氧化氫物。這種烯丙基過氧化氫經(jīng)異構(gòu)化作用，形成7α過氧化氫物和7β過氧化氫物，后兩者可以進(jìn)一步發(fā)生次級(jí)氧化分解，生成兩種主要氧化產(chǎn)物，即生成7α羥基化合物，同時(shí)也生成 7-酮化合物。其他重要的產(chǎn)物還包括5,6α-雙氧化合物、5,6β-環(huán)氧化合物，以及3β,5,6β-三醇化合物等不同種類POPs（甾醇氧化產(chǎn)物phytosterol oxidation products，POPs）。

植物甾醇側(cè)鏈上的亞乙基能在29-烯丙基處快速形成一個(gè)自由基，隨即異構(gòu)化為一個(gè)叔自由基，叔自由基結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)定，從而阻斷了脂肪酸鏈的氧化反應(yīng)。植物甾醇將3位上酚羥基的氫提供給自由基，阻斷了自由基引發(fā)的連鎖反應(yīng)，抑制其進(jìn)一步的氧化反應(yīng)。

植物甾醇的抗菌作用主要源于其結(jié)構(gòu)類似于細(xì)菌細(xì)胞膜內(nèi)固醇類組成物質(zhì)，干擾和改變細(xì)菌細(xì)胞通透性，甾醇作用于菌體使細(xì)胞內(nèi)Na和K等電解質(zhì)的滲出量增大，離子的丟失導(dǎo)致穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境被破壞、多種酶活性受到影響及多種代謝途徑受阻，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致細(xì)胞失水或吸脹破裂，起到抑菌作用；植物甾醇也能干擾菌體生命物質(zhì)如蛋白質(zhì)、核酸、甾醇等的生物合成。

3.克霉唑，Clotrimazole

為P450抑制劑。

在2022年醫(yī)保藥品目錄中既屬于XA01口腔科制劑，又屬于XD01皮膚病用抗真菌藥，還屬于XG01婦科抗感染藥和抗菌劑。

適應(yīng)癥：主要用于治療口咽部念珠菌感染。預(yù)防和治療免疫抑制病人口腔和食管念珠菌感染，但由于此產(chǎn)品口服吸收差，治療深部真菌感染療效差，不良反應(yīng)又多見，現(xiàn)已很少應(yīng)用，僅作局部用藥。臨床主要供外用，治療皮膚霉菌病，如手足癬、體癬、耳道、陰道霉菌病等。

化學(xué)結(jié)構(gòu)如下：

機(jī)制：克霉唑是一種咪唑類抗真菌劑，對(duì)白念珠菌可抑制其自芽孢轉(zhuǎn)變?yōu)榍忠u性菌絲的過程。雜環(huán)氮原子能與CYP450血紅素中的鐵原子直接結(jié)合，從而抑制CYP450的活性。細(xì)胞色素P450介導(dǎo)去14α甾醇甲基化，克霉唑可通過抑制P450從而抑制真菌細(xì)胞膜主要固醇類-麥角固醇的生物合成，損傷真菌細(xì)胞膜并改變其通透性，以致重要的細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)外漏?？嗣惯蚩梢种普婢母视腿土字纳锖铣桑种蒲趸负瓦^氧化酶的活性，引起細(xì)胞內(nèi)過氧化氫積聚導(dǎo)致細(xì)胞亞微結(jié)構(gòu)變性和細(xì)胞壞死。

4.氯己定，Chlorhexidine

又名洗必泰，化學(xué)名為雙氯苯雙胍己烷，為陽離子表面活性劑，具有相當(dāng)強(qiáng)的廣譜抑菌、殺菌作用，是一種較好的殺菌消毒藥，對(duì)革蘭陽性和陰性菌的抗菌作用比苯扎溴銨強(qiáng)。化學(xué)結(jié)構(gòu)如下：

適應(yīng)癥：用于牙齦炎（急性壞死性潰瘍性齦炎）、牙科手術(shù)后口腔感染，預(yù)防和治療癌腫和白血病患者口腔感染，伴同假牙磨損引起細(xì)菌或真菌口腔感染的口腔炎、濾泡性口炎、減少牙菌斑。也可用作器械和皮膚的消毒劑、滴眼液的防腐劑。

主要是破壞細(xì)菌胞漿膜上的滲透屏障，低濃度可導(dǎo)致部分胞漿滲漏，高濃度則可致胞漿凝聚變性，從而殺菌。

破壞細(xì)胞膜的機(jī)制：細(xì)菌的細(xì)胞膜主要由磷脂雙分子層和蛋白質(zhì)構(gòu)成，由于細(xì)胞膜外層的磷酯官能團(tuán)帶負(fù)電荷，因此作為陽離子的氯己定分子容易將細(xì)胞膜上的磷脂分子作為靶標(biāo)相互作用并吸附在一起，當(dāng)濃度為50μg/mL時(shí)可引起電泳遷移率下降，濃度為70μg/mL則可引起細(xì)菌表面電荷反向遷移。這些作用可導(dǎo)致細(xì)胞膜破壞，使氯己定分子滲入到菌體內(nèi)，作用于細(xì)胞漿成分，使其變性漏出，將細(xì)菌殺死。

5.替硝唑，Tinidazole

在2022年醫(yī)保目錄中既作為XA01口腔科制劑，又作為XG01婦科抗感染藥和抗菌劑和XJ01XD其他抗菌藥-咪唑衍生物。

適應(yīng)癥：用于厭氧菌感染，包括腹腔感染、盆腔感染、腦膿腫、肺膿腫等，但需與其他抗需氧菌藥物聯(lián)合使用。用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲病等寄生蟲病的治療。

替硝唑化學(xué)結(jié)構(gòu)如下：

機(jī)制：替硝唑中，硝基易被電子傳遞蛋白還原成細(xì)胞毒性作用的氨基，可能是由于結(jié)構(gòu)與堿基類似，被還原后的代謝物可抑制細(xì)菌的DNA代謝過程，抑制細(xì)胞DNA的合成，并使已合成的DNA降低，破壞DNA的雙螺旋結(jié)構(gòu)或阻斷其轉(zhuǎn)錄復(fù)制，促使細(xì)菌死亡。替硝唑抗阿米巴原蟲的機(jī)制為抑制其氧化還原反應(yīng)，使原蟲的氮鏈發(fā)生斷裂。

替硝唑被納入2021年第2批集采目錄里。集采需求量如下：

集采中選公司如下：

各省的采購量基數(shù)及采購金額基數(shù)（各省采購量基數(shù)乘以對(duì)應(yīng)的中標(biāo)公司的報(bào)價(jià)得到采購金額基數(shù)）如下圖所示：

其中，浙江的采購量和采購金額最多（采購量基數(shù)891.2566萬片，四川科倫藥業(yè)已中標(biāo)負(fù)責(zé)浙江的供貨，按照25.6元/盒，1.28元/片計(jì)算，采購金額基數(shù)1140.81萬元），其次是江蘇（采購量基數(shù)521.7022萬片，麗珠集團(tuán)已中標(biāo)負(fù)責(zé)江蘇的供貨，按照10.89元/盒，1.36元/片計(jì)算，采購金額基數(shù)為710.17萬元）。

此次科倫藥業(yè)和麗珠集團(tuán)中標(biāo)替硝唑的供應(yīng)，按照不同地域各公司中標(biāo)采購量基數(shù)和價(jià)格計(jì)算出各自的采購額基數(shù)。兩公司的具體劃分如下圖，四川科倫藥業(yè)的供應(yīng)量基數(shù)和供應(yīng)量金額基數(shù)占比稍高，約為60%。

6.西吡氯銨，氯化十六烷基吡啶，cetylpyridinium chloride

適應(yīng)癥：口腔局部抗菌劑，可用于口腔感染性疾病的輔助治療。

化學(xué)結(jié)構(gòu)如下：

機(jī)制：西吡氯銨為陽離子季銨化合物，作為表面活性劑，主要通過降低表面張力而起到抑制和殺滅作用，親水端與細(xì)菌的細(xì)胞膜相互作用，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)流失，干擾細(xì)胞新陳代謝，阻礙細(xì)胞生長，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡，從而達(dá)到抑菌效果。