以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2000年1月30日上午7:00左右,CSX鐵路公司的V986-26次煤龍列車運(yùn)行至馬里蘭州布魯明頓的一段被稱為“17英里級(jí)”的下坡時(shí)失去了有效的制動(dòng),由于列車以過(guò)快的速度通過(guò)彎道導(dǎo)致80輛“浴缸盆式”重敞車中有76輛脫軌.部分脫軌車輛沖入線路附近的一棟民房?jī)?nèi)將樓房撞塌,事故造成一名15歲男孩艾迪·李·羅杰斯(Eddie Lee Rogers)當(dāng)場(chǎng)死亡,男孩母親——35歲的莉比·A·霍爾斯坦(Libby A. Holstein)重傷.另3名住戶安全逃出.直接經(jīng)濟(jì)損失320萬(wàn)美元

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2000年1月28日,CSX?V986-26次貨物列車始發(fā)于西弗吉尼亞州格拉夫頓的CSX格拉夫頓站貨場(chǎng),目的地是位于華盛頓特區(qū)的波托馬克電力公司的本寧斯電廠.事故列車的80節(jié)載煤車廂始發(fā)于距離格拉夫頓約13mile的CSX考文分局管內(nèi)的哨兵山煤礦.工作人員將之前組裝好的40輛裝載煤炭的重敞車組合在一起使用雙線機(jī)車組成了事故列車.在最初的終端氣閘測(cè)試和設(shè)備檢查后列車離開(kāi)了煤礦.當(dāng)時(shí)列車制動(dòng)管氣壓設(shè)置為90psi,據(jù)機(jī)組人員稱列車尾部的列車末端設(shè)備(EOT)顯示列車管路壓力為88 1/2 psi.據(jù)列車的工作人員說(shuō),從煤礦到格拉夫頓站的移動(dòng)是常規(guī)的.當(dāng)列車到達(dá)格拉夫頓貨場(chǎng)時(shí),它被移到了東場(chǎng)3道上.機(jī)車被摘掛,列車線路被連接到80psi的站場(chǎng)空氣供應(yīng)以保持制動(dòng)管道壓力

1月29日晚23:30左右,格拉夫頓站的一名站場(chǎng)工作人員在調(diào)度員的指導(dǎo)下以一臺(tái)前CR機(jī)車為本務(wù)機(jī)車組裝了由事故列車組成的3臺(tái)機(jī)車.一旦機(jī)車單元在東行軌道上連接在一起,站場(chǎng)工作人員將機(jī)車的風(fēng)管和重聯(lián)插座連接起來(lái)并進(jìn)行空氣測(cè)試.然后他們將機(jī)車與3道上的80輛敞車連接起來(lái),編組成V986-26次貨車.根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員簽署的《CSX機(jī)車車輛空氣制動(dòng)試驗(yàn)證書》1月30日24:01完成了機(jī)車制動(dòng)試驗(yàn),還進(jìn)行了一次成功的列車制動(dòng)設(shè)置和緩解試驗(yàn)

在機(jī)車與事故列車連接后車場(chǎng)的工作人員接到指示:將事故列車沿3道移動(dòng)到刻度室,在那里他們確保了列車的安全并得到了解脫

事故列車的工作人員(一名機(jī)車乘務(wù)員,一名列車長(zhǎng)和一名學(xué)員)于1月30日凌晨2:00左右抵達(dá)格拉夫頓.事故列車的工作人員接到命令并進(jìn)行了工作簡(jiǎn)報(bào)后便登上了列車

根據(jù)聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的要求:公用事業(yè)公司的員工幫助事故列車的機(jī)車乘務(wù)員測(cè)試了空氣制動(dòng)器.列車線路壓力設(shè)置為90psi,根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員和公共設(shè)施員工的說(shuō)法,EOT顯示列車尾部風(fēng)壓為81psi”機(jī)車乘務(wù)員和公用事業(yè)員工還成功測(cè)試了EOT緊急制動(dòng)應(yīng)用功能隨后,機(jī)組人員檢查了機(jī)車手制動(dòng)是否關(guān)閉并且每臺(tái)牽引機(jī)車單元的控制臺(tái)是否設(shè)置在正確的配置中.大約凌晨2:30,列車收到調(diào)度員發(fā)出的信號(hào)后離開(kāi)了格拉夫頓站.這名員工說(shuō)發(fā)車時(shí)他觀察了最后30-35位貨車,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題.他還說(shuō)他沒(méi)有看到制動(dòng)閘瓦或轉(zhuǎn)向架周圍有冰雪

當(dāng)列車運(yùn)行至紐堡(里程MP?267.2)時(shí)停車以便“添加一個(gè)助手”機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),到目前為止他還不需要使用空氣制動(dòng)器或動(dòng)力制動(dòng)器來(lái)控制列車.當(dāng)輔助人員到達(dá)并連接到煤龍列車尾部時(shí)輔助旗手(制動(dòng)員)斷開(kāi)列車的EOT線路并將其連接到輔助人員,他告訴機(jī)車乘務(wù)員有82磅的壓力并要求他做一個(gè)設(shè)置和緩解制動(dòng)測(cè)試.測(cè)試成功完成后列車在清晰的信號(hào)下向東行駛.從那時(shí)起除了在布拉澤(MP 258.9)直到輔助設(shè)備在特拉阿爾塔解除掛車.機(jī)車乘務(wù)員除了呼叫信號(hào)外不再與重聯(lián)機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行通信

當(dāng)列車到達(dá)布拉澤的山頂時(shí),重聯(lián)機(jī)車乘務(wù)員用無(wú)線電通知本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員:列車后部的空氣足夠下山,列車以25mph的法定速度下山;然而重聯(lián)機(jī)車乘務(wù)員覺(jué)得有些不尋常:

我想我們從第一座山上下來(lái)時(shí)用了17psi的空氣,這有點(diǎn)不尋常....一般來(lái)說(shuō)10-11psi的空氣可以讓列車離開(kāi)....但重聯(lián)機(jī)車乘務(wù)員后來(lái)說(shuō),盡管他認(rèn)為這很不尋常但他沒(méi)有對(duì)機(jī)車乘務(wù)員說(shuō)任何關(guān)于更重的空氣制動(dòng)的事情,因?yàn)榱熊囋诳刂浦聸](méi)有超過(guò)授權(quán)的速度

列車在羅爾斯堡到達(dá)了山腳開(kāi)始上坡前往特拉爾塔.列車毫無(wú)困難地到達(dá)了特拉阿爾塔的山頂在那里停了下來(lái).當(dāng)列車停在特拉爾塔的山頂上時(shí)那個(gè)助手被換下來(lái)了

輔助制動(dòng)員將閃爍的EOT列尾裝置重新連接到列車線路上,但EOT無(wú)法記錄列車線路壓力.輔助制動(dòng)人員用隨身攜帶的備用部件替換了EOT然后他和列車工程師建立了遙測(cè)數(shù)據(jù)并成功地進(jìn)行了空氣測(cè)試和EOT應(yīng)急功能測(cè)試.凌晨5:43左右列車?yán)^續(xù)向東行駛

從特拉阿爾塔到阿爾塔蒙特的部分鐵路起伏超過(guò)18.6mile.煤龍列車的限速為30mph,從特拉阿爾塔到雪溪的下行線有一個(gè)短暫的下坡,在此期間機(jī)車乘務(wù)員通過(guò)使用電阻制動(dòng)和短暫而有限的空氣制動(dòng)來(lái)保持28-29mph的速度.然后機(jī)車乘務(wù)員開(kāi)足了油門(功率手柄控制在8檔)上升到馬里蘭州邊界以東的鷹林,然后他下到淺坡來(lái)到斯基普尼什,同時(shí)他再次進(jìn)行了短暫的1min最少8psi的空氣制動(dòng)輔以電阻制動(dòng)(該機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有意識(shí)到牽引機(jī)車是實(shí)際應(yīng)用電阻制動(dòng)的唯一部件,因?yàn)檫B接重聯(lián)機(jī)車和本務(wù)機(jī)車的重聯(lián)插座有缺陷)在那之后坡度急劇下降,穿過(guò)馬里蘭州奧克蘭以西的麥金谷進(jìn)入約格根尼河谷.機(jī)車乘務(wù)員在持續(xù)使用電阻制動(dòng)的同時(shí)使用了大約1.5min的最小制動(dòng)量10psi

鐵路相對(duì)平坦,穿過(guò)奧克蘭后慢慢上升到山上湖公園,在那里的坡度增加了.鐵路穿過(guò)馬里蘭州鹿園,距離阿爾塔蒙特的斜坡約2.8mile

當(dāng)列車到達(dá)奧克蘭時(shí)機(jī)車乘務(wù)員停止了電阻制動(dòng)加大油門,最終加速到40mph以積聚足夠的動(dòng)力上升到阿爾塔蒙特.在攀登阿爾塔蒙特的過(guò)程中他保持了最大功率(8檔)但當(dāng)本務(wù)機(jī)車穿過(guò)山頂速度慢慢下降到15mph.大約6:22車速降至13mph.機(jī)車乘務(wù)員在7檔處進(jìn)行了最小制動(dòng).他繼續(xù)拖著列車越過(guò)阿爾塔蒙特峰頂,同時(shí)隨著越來(lái)越多的火車到達(dá)峰頂并開(kāi)始下降,逐漸減少功率.在此期間列車的速度下降到9mph然后攀升到13mph.當(dāng)列車在阿爾塔蒙特開(kāi)始下坡時(shí),它已經(jīng)運(yùn)行了4個(gè)多小時(shí),行駛了大約58mile.直到列車到達(dá)紐堡在那里增加了輔助裝置,機(jī)車乘務(wù)員才使用空氣制動(dòng).在紐堡和阿爾塔蒙特間(約25mile)機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行了4次空氣制動(dòng),共計(jì)43min.行駛18mile.重聯(lián)機(jī)車乘務(wù)員注意到,4個(gè)應(yīng)用之一是布雷澤的17磅減壓.列車以13mph的速度下降了17mph(平均坡度為24‰)并減壓6磅.從阿爾塔蒙特到斯旺頓平原限速30mph.在接下來(lái)的3min里隨著越來(lái)越多的列車到達(dá)頂峰并開(kāi)始下降,機(jī)車乘務(wù)員將列車線路的減壓量增加到10psi.這增加了剎車的作用.在此期間他還從拉動(dòng)功率手柄到電阻制動(dòng),根據(jù)機(jī)車上的運(yùn)行監(jiān)控顯示:他增加到接近最大值.在接下來(lái)的7min里他保持了大量的電阻制動(dòng)(由于電纜有缺陷只影響了機(jī)車)并繼續(xù)增加空氣制動(dòng).大約每30s增加1磅的制動(dòng)管壓力,直到他減少了17磅

從阿爾蒙特出發(fā),在斯望頓(MP 219.4)附近行駛大約10min后機(jī)車乘務(wù)員停用電阻制動(dòng)開(kāi)始使用牽引動(dòng)力,同時(shí)仍將列車管壓力降低了17磅.從斯旺頓平原到布魯明頓最高限速25mph.然后機(jī)車乘務(wù)員制動(dòng)行駛了大約2mile(5min)同時(shí)保持時(shí)速在21-24mph間

后來(lái)有人問(wèn)這位機(jī)車乘務(wù)員他制動(dòng)是不是因?yàn)楹ε略谒雇D熄火.他回答說(shuō):“是的先生,很多時(shí)候如果你不加速列車就會(huì)停車”機(jī)車乘務(wù)員概述了在斯旺頓停車的后果:

你停車后制動(dòng)員回去設(shè)置所有的制動(dòng),然后你給機(jī)車打風(fēng)他就會(huì)把它們敲下來(lái),然后你就可以繼續(xù)下山了

根據(jù)CSXT列車處理規(guī)則:當(dāng)需要施加動(dòng)力下降較長(zhǎng)的重級(jí)別時(shí),如果制動(dòng)管減壓18psi或更大則列車不得被拉出超過(guò)2mile的距離

據(jù)聯(lián)邦鐵路局的檢查人員說(shuō),他們乘坐過(guò)17mile級(jí)別的列車,CSX的操作人員和經(jīng)常在事故區(qū)域駕駛機(jī)車的CSX機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),用12psi或更少的制動(dòng)管和輕油門或電阻制動(dòng)調(diào)節(jié)可以控制由3臺(tái)機(jī)車單元領(lǐng)導(dǎo)的滿載煤龍列車.事故列車機(jī)車乘務(wù)員多次表示,他之所以比平時(shí)使用更多的空氣制動(dòng)是因?yàn)槌睗竦难┖徒Y(jié)冰的軌道

大約16min后在MP 218附近的17mile斜坡上,機(jī)車乘務(wù)員從動(dòng)力制動(dòng)轉(zhuǎn)向了全電阻制動(dòng)但仍然減少了17psi的重量.列車以24mph的速度行駛.在達(dá)到全速或接近全速的電阻制動(dòng)(僅在牽引裝置上)幾分鐘后列車的速度達(dá)到了28mph.將列車管壓力加到18psi.在接下來(lái)的2min里他穩(wěn)步地將列車管壓力加到26psi或全運(yùn)用位以響應(yīng)列車穩(wěn)步提高的速度

列車未能減速,大約30s后在MP 214.34以34mph的速度行駛時(shí)在“緊急”狀態(tài)下制動(dòng).消除了電阻制動(dòng)的任何影響,列車一度減速到30mph然后開(kāi)始加速,盡管緊急使用了空氣制動(dòng)但列車速度在接下來(lái)的6min內(nèi)加速到59mph

當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員將列車置于緊急制動(dòng)位時(shí),他使用了自閥手柄.他沒(méi)有使用司機(jī)室里的開(kāi)關(guān),該開(kāi)關(guān)本可以從列車后部的雙向EOT啟動(dòng)緊急應(yīng)用程序.他說(shuō)在他提出緊急申請(qǐng)約1.5min后注意到EOT顯示列車線路壓力為0.因此他覺(jué)得沒(méi)有必要啟動(dòng)開(kāi)關(guān).他說(shuō)他被教導(dǎo)只有在緊急情況下,后方不適用時(shí)才能啟動(dòng)開(kāi)關(guān).列車長(zhǎng)說(shuō),他在顯示器上注意到列車線路的壓力已降至0.因此他知道緊急制動(dòng)已經(jīng)一直蔓延到列車尾部

當(dāng)列車明顯無(wú)法控制時(shí),機(jī)車乘務(wù)員試圖用機(jī)車無(wú)線電與調(diào)度員聯(lián)系但無(wú)法做到.根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員的說(shuō)法:我聯(lián)系不上調(diào)度員,我嘗試了緊急按鈕(代碼9)并應(yīng)用到14頻道,但這是CR的電臺(tái),顯然它們與我們CSX的不兼容

列車長(zhǎng)說(shuō):我們?cè)噲D用發(fā)動(dòng)機(jī)無(wú)線電聯(lián)系調(diào)度員:但是機(jī)車無(wú)線電是CR無(wú)線電,它不會(huì)聯(lián)系我們的調(diào)度員設(shè)備不兼容.無(wú)線電是鎖定的,機(jī)組人員無(wú)法更改

見(jiàn)習(xí)列車長(zhǎng)在重聯(lián)機(jī)車司機(jī)室.他說(shuō):

我的第一個(gè)懷疑任何事情都是錯(cuò)誤的制動(dòng)片燃燒,當(dāng)時(shí)有刺鼻的煙霧進(jìn)入重聯(lián)機(jī)車的司機(jī)室.我打開(kāi)窗戶味兒更大了,我迅速地關(guān)上車窗…5min后機(jī)車乘務(wù)員通過(guò)無(wú)線電說(shuō):“轉(zhuǎn)到14頻道,用無(wú)線電聯(lián)系調(diào)度員”他說(shuō)我應(yīng)該按下一個(gè)按鈕,編號(hào),嗯…第二個(gè)手臺(tái)和他的不一樣,我不知道怎么操作所以我轉(zhuǎn)到14頻道但我還是在8頻道.我呼叫了緊急情況但我找不到調(diào)度員

在事故發(fā)生后的采訪中,見(jiàn)習(xí)列車長(zhǎng)被問(wèn)及他是否接受過(guò)緊急無(wú)線電傳輸?shù)呐嘤?xùn)時(shí)他說(shuō):

是的但在這里用無(wú)線電聯(lián)系調(diào)度員就不一樣了.你必須按某些按鈕但我仍然不確定——他通過(guò)對(duì)講機(jī)給了我一些指示,但第二臺(tái)對(duì)講機(jī)和他的不一樣而且沒(méi)有按鍵,所以我不知道如何操作第二臺(tái)對(duì)講機(jī)

這位見(jiàn)習(xí)列車長(zhǎng)說(shuō),他在各種機(jī)車上見(jiàn)過(guò)多達(dá)五種不同型號(hào)的收音機(jī)但他所得到的使用說(shuō)明是通用的并不針對(duì)任何一種收音機(jī)

在邦德附近(MP 212.6)見(jiàn)習(xí)列車長(zhǎng)無(wú)意中聯(lián)系了西凱澤的操作員.操作員回應(yīng)說(shuō)列車已經(jīng)“亮起”或者可以繼續(xù)運(yùn)行.列車長(zhǎng)告訴操作員:列車正以50mph的速度通過(guò)大彎,遇到了“真正的麻煩”.列車長(zhǎng)告訴機(jī)車乘務(wù)員他根本不相信列車會(huì)開(kāi)到山腳下

列車長(zhǎng)說(shuō)他和機(jī)車乘務(wù)員討論過(guò)跳車但“認(rèn)為我們會(huì)在機(jī)車壓在我們身上的情況下,降落在某個(gè)溝里”我想我們生存的機(jī)會(huì)幾乎為零”

列車最終達(dá)到了59mph的速度.列車從尾部開(kāi)始在彎道處分開(kāi)并脫軌分為三段.在MP 210.6,第一批20輛敞車與列車分離.其中有17輛脫軌.在MP 209.8又有18輛脫軌.最后在MP 208.2剩下的42輛分離,其中有41輛在連環(huán)相撞中脫軌.41輛脫軌敞車中的部分車輛沖入鐵路附近的民房?jī)?nèi)將房屋撞塌.一名15歲的男孩艾迪·李·羅杰斯當(dāng)場(chǎng)死亡,他的母親莉比·A·霍爾斯坦重傷.屋內(nèi)另外3名住戶成功逃生受輕傷或無(wú)傷.41輛敞車中的一些還破壞了線路附近的天然氣管道;結(jié)果馬里蘭州哥倫比亞天然氣公司(Columbia gas)的101名用戶暫時(shí)失去了天然氣供應(yīng)

這3臺(tái)機(jī)車最終在皮埃蒙特以西MP 206.5處停在了軌道外2mile多的地方,隨后機(jī)組人員被帶到坎伯蘭進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試和采訪

損毀情況

鐵路設(shè)備的損壞總額約為180萬(wàn)美元,76輛貨車中有67節(jié)被損壞

其他損失包括:煤炭提貨費(fèi):182,753美元

線路和信號(hào):27.5萬(wàn)美元

私人財(cái)產(chǎn):288,963美元

清理:14297美元

直接經(jīng)濟(jì)損失總共超過(guò)320萬(wàn)美元

人員傷亡

人員傷亡情況如下表

人員信息

機(jī)車乘務(wù)員

這名機(jī)車乘務(wù)員于1970年在CSX的前身巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司(Baltimore & Ohio Railroad)入路.他從路政維修部開(kāi)始在線路上工作,后來(lái)轉(zhuǎn)到機(jī)械部修理機(jī)車車輛.后來(lái)他又換了一份工作去車輛段做了一名制動(dòng)員最后又去了機(jī)務(wù)段,并于1976年成為一名機(jī)車乘務(wù)員

根據(jù)CSX的記錄:該機(jī)車乘務(wù)員既沒(méi)有受到醫(yī)療限制也沒(méi)有受到任何紀(jì)律處分.他的個(gè)人檔案顯示他參加或接受了下列必需的考試,課程,相關(guān)測(cè)試和證書:

這位機(jī)車乘務(wù)員被認(rèn)為是格拉夫頓地區(qū)最資深,最有經(jīng)驗(yàn)的機(jī)車乘務(wù)員之一.他說(shuō)自從1976年成為一名機(jī)車乘務(wù)員以來(lái)他已經(jīng)從格拉夫頓執(zhí)乘到坎伯蘭成千上萬(wàn)次.在事故發(fā)生前他已經(jīng)在站場(chǎng)里工作了大約4年.他的服務(wù)包括在格拉夫頓的貨場(chǎng)調(diào)車作業(yè),把空的敞車送到格拉夫頓附近的煤礦然后把滿載的煤車送回格拉夫頓重新編組.他已于1月9日返回服務(wù)并在事故發(fā)生前在格拉夫頓和坎伯蘭間共進(jìn)行了20次運(yùn)行(12次西行8次東行)在8趟東行列車中除了一趟外,其余都是滿載煤炭的直達(dá)貨車

這名機(jī)車乘務(wù)員在1月29日也就是事故發(fā)生的前一天去了一趟.根據(jù)CSX的電腦記錄,他上午11:00被換班,12:15下班時(shí)他說(shuō)他回家吃飯,下午14:30左右就睡著了.他說(shuō)大約7h后晚上21:30他被叫去報(bào)告事故列車的情況他說(shuō),他在晚上23:30左右到坎伯蘭站辦公室報(bào)到.隨后他和機(jī)組人員乘出租車前往格拉夫頓于1月30日凌晨2:00左右抵達(dá),他說(shuō)他上班前休息得很好

列車長(zhǎng)

列車長(zhǎng)說(shuō)在報(bào)告事故發(fā)生前,他已經(jīng)離開(kāi)了11h30min他不是一個(gè)合格的機(jī)車乘務(wù)員

列車長(zhǎng)學(xué)員

事故發(fā)生前這位見(jiàn)習(xí)列車長(zhǎng)已經(jīng)在鐵路上工作了大約1個(gè)月.他大部分時(shí)間都在佐治亞州亞特蘭大的一間教室里參加CSX的初始培訓(xùn);他以前沒(méi)有鐵路工作經(jīng)驗(yàn).事故發(fā)生時(shí)他坐在重聯(lián)機(jī)車的司機(jī)室里,因?yàn)闄C(jī)車乘務(wù)員吸煙,而他不喜歡聞香煙的煙霧

列車信息

事故列車的機(jī)車由三個(gè)機(jī)車單元組成;本務(wù)機(jī)車CSX?806(前CR部門),重聯(lián)機(jī)車BNSF 9481+CSX?8666

通用汽車電動(dòng)部門制造了所有的機(jī)車單元,這些機(jī)車單元都是大功率6軸干線貨運(yùn)型機(jī)車,具有高附合力和大范圍電阻制動(dòng)能力

本務(wù)機(jī)車CSX?806是一臺(tái)SD80MAC型內(nèi)燃電傳動(dòng)機(jī)車;BNSF 9481是一個(gè)SD70Mac;CSXT 8666是一臺(tái)SD50.在這些單元上當(dāng)機(jī)車行駛在4-24mph時(shí)可以實(shí)現(xiàn)最大的電阻制動(dòng).SD80Mac的最大電阻制動(dòng)力為96,000磅,SD70Mac為81,000磅,而SD50為60,000磅

列車編組80輛,都是專為煤龍列車而設(shè)計(jì)的高側(cè)壁浴缸型重敞車,這些車輛在外觀上相對(duì)統(tǒng)一.每輛車長(zhǎng)45ft,有2組2軸轉(zhuǎn)向架和36in的車輪.這些貨車運(yùn)用于煤礦和發(fā)電廠間,這些貨車在CSX位于馬里蘭州柯蒂斯灣或布倫瑞克的工廠進(jìn)行了必要的檢查和維修.根據(jù)CSX的編組清單,列車長(zhǎng)4145ft(貨車長(zhǎng)3920ft)總重10,965噸,其中貨車車列重10,569噸

線路信息

從格拉夫頓到馬里蘭州坎伯蘭的鐵路穿過(guò)事故地區(qū)建于大約150年前,是巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司線路的一部分,為雙線非電氣化線路.一般的東西線路的位置和等級(jí)沒(méi)有改變,這條鐵路現(xiàn)在是CSXT阿勒格尼分局(以前是巴爾的摩分局)的一部分.由兩條主線軌道組成:1道(下行)2道(上行)以及它們的岔線與附近廠礦專用線連接.大部分軌道是連續(xù)焊接軌道,大小從122磅到140磅不等.根據(jù)位置不同30磅,軌道從1951年制造到1998年,最后一次鋪設(shè)軌道是在20世紀(jì)80年代,當(dāng)時(shí)交叉枕木被取代.最高限速在25-45mph間,這取決于軌道的位置和列車類型.事故地點(diǎn)位于阿爾塔蒙特(MP 223.4)和布魯明頓(MP 208.6)間的線路上,平均坡度為24‰

信號(hào)信息

列車在兩條干線軌道上的運(yùn)行,采用自動(dòng)站間閉塞型信號(hào)

操作信息

格拉夫頓和坎伯蘭之間的列車運(yùn)行由以下控制:路邊通過(guò)信號(hào)機(jī)指示;CSX阿勒格尼分局時(shí)間表第1號(hào),2000年1月1日生效.適用于山區(qū)分局;和CSXT阿勒格尼分局西區(qū)總公報(bào)

根據(jù)事故發(fā)生時(shí)有效的時(shí)刻表,對(duì)于東行的煤龍列車,阿爾塔蒙特和斯旺頓間的最高限速為30mph;在斯旺頓和布魯明頓間(MP 208.6)最高限速為25mph

氣象信息

在格拉夫頓事故列車上工作的CSX公用事業(yè)公司員工表示,氣溫正在變暖降水從雪變成雨夾雪然后下雨.當(dāng)列車離開(kāi)格拉夫頓時(shí)他說(shuō),溫度已經(jīng)升至30℉“一切都即將解凍”

列車長(zhǎng)說(shuō):當(dāng)機(jī)組人員松開(kāi)制動(dòng)時(shí),格拉夫頓正下著凍雨.他說(shuō)抓斗很滑,乘務(wù)員們特別小心.他說(shuō)列車在運(yùn)行中下雪了,鋼軌蓋上有一點(diǎn)雪但總體上不影響列車運(yùn)行

當(dāng)被問(wèn)及當(dāng)時(shí)的溫度是多少時(shí),他說(shuō):“氣溫大約在30℉左右.調(diào)查人員詢問(wèn)重聯(lián)機(jī)車轉(zhuǎn)向架或制動(dòng)閘瓦上是否有冰雪,他說(shuō)外面一直在下雪但他沒(méi)有注意到設(shè)備上有沒(méi)有.他說(shuō)雪有3-4in深但沒(méi)有覆蓋到鋼軌上或上面

美國(guó)國(guó)家氣象局將事故發(fā)生時(shí)的天氣描述為:美國(guó)東部時(shí)間6:53:天空多云;風(fēng)速170度°5節(jié);能見(jiàn)度為10mile,溫度36°F;露點(diǎn)36°F;雪在美國(guó)東部時(shí)間6:30結(jié)束

毒理學(xué)信息

列車脫軌約2h后,機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)被送往坎伯蘭紀(jì)念醫(yī)院,在那里他們提供了血液和尿液樣本以供美國(guó)聯(lián)邦鐵路局進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試.測(cè)試結(jié)果為藥物和酒精均為陰性

測(cè)試和研究

軌跡和信號(hào)測(cè)試

事故后的軌道檢查和對(duì)道路維護(hù)記錄的審查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)軌道異常.檢查了事故區(qū)域的10個(gè)軌道潤(rùn)滑器發(fā)現(xiàn)其功能與設(shè)計(jì)一致,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)過(guò)量潤(rùn)滑劑的排放

事故后的測(cè)試和對(duì)記錄的審查表明:信號(hào)和列車控制系統(tǒng)按設(shè)計(jì)運(yùn)行

事故現(xiàn)場(chǎng)車輛檢查

NTSB的調(diào)查人員在事故發(fā)生當(dāng)天檢查了脫軌和損壞的煤車.由于許多車輛被完全摧毀無(wú)法進(jìn)行剎車功能測(cè)試;然而幾乎所有的制動(dòng)閘瓦和車輪都顯示出沉重的制動(dòng)跡象,車輪踏面已經(jīng)發(fā)藍(lán).這表明產(chǎn)生了足夠的熱量來(lái)改變鋼材的微觀結(jié)構(gòu).制動(dòng)閘瓦表面被氧化和熔化的復(fù)合材料燒傷和變黑.制動(dòng)閘瓦損壞的嚴(yán)重程度和一致性表明緊急制動(dòng)的應(yīng)用已完全通過(guò)列車傳播到最后一節(jié)車廂.后來(lái)EOT的列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)證實(shí)了應(yīng)用程序已經(jīng)完全傳播

列尾測(cè)試

由于最后1輛貨車沒(méi)有脫軌,車廂末端車鉤上的閃爍EOT遙測(cè)裝置在事故中幸免于難.2000年2月2日CSX坎伯蘭無(wú)線電車間的通信維護(hù)人員測(cè)試了閃爍后置設(shè)備,所有通信和氣動(dòng)功能按設(shè)計(jì)執(zhí)行.電池電壓為13V是合適的電壓

機(jī)車測(cè)試與檢驗(yàn)

V986-26次貨車的機(jī)車在事故中完好無(wú)損.NTSB的調(diào)查人員在機(jī)車設(shè)備的維護(hù)和服務(wù)記錄中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何可能導(dǎo)致或促成事故的情況

調(diào)查人員測(cè)量并記錄了制動(dòng)閘瓦厚度和制動(dòng)缸活塞行程.他們將每個(gè)機(jī)車單元的平衡貯液器,制動(dòng)管,制動(dòng)缸和總風(fēng)缸的記錄空氣制動(dòng)壓力讀數(shù)與規(guī)格進(jìn)行了比較,除了在事故中嚴(yán)重制動(dòng)造成的過(guò)度磨損外一切都在規(guī)格和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)

2000年2月1日,坎伯蘭機(jī)務(wù)段測(cè)試了機(jī)車空氣制動(dòng)器.制動(dòng)管在3min內(nèi)泄漏了2psi.這在可接受的范圍內(nèi).總風(fēng)缸在3min內(nèi)泄漏了4psi.這是不可接受的,在總風(fēng)缸發(fā)現(xiàn)了一個(gè)漏洞,漏洞在夾鉗后面,本務(wù)機(jī)車SD80Mac 806的2號(hào)風(fēng)缸前部

調(diào)查人員確定這種泄漏不會(huì)影響列車或機(jī)車空氣制動(dòng)器的使用但會(huì)降低總風(fēng)缸壓力,使空壓機(jī)更頻繁地啟動(dòng)

事故后對(duì)機(jī)車乘務(wù)員無(wú)線電的測(cè)試和隨后的調(diào)查顯示:無(wú)線電工作正常

重聯(lián)機(jī)車

1月31日下午13:30,坎伯蘭機(jī)務(wù)段的機(jī)械人員在馬里蘭州的韋斯特港測(cè)試了動(dòng)態(tài)制動(dòng)系統(tǒng).測(cè)試是在聯(lián)邦鐵路局檢查員的主持下進(jìn)行的,2臺(tái)重聯(lián)機(jī)車間的重聯(lián)電纜插座24號(hào)插口有缺陷.該缺陷阻止了本務(wù)機(jī)車的電阻制動(dòng)激勵(lì)電壓到達(dá)兩個(gè)后置單元,因此只有本務(wù)機(jī)車產(chǎn)生電阻制動(dòng).測(cè)試人員更換了有缺陷的多單元電纜并對(duì)機(jī)車的電阻制動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行了靜態(tài)和運(yùn)行測(cè)試,然后系統(tǒng)恢復(fù)了正常工作

列車運(yùn)行監(jiān)控

CSX工作人員從所有3臺(tái)機(jī)車的運(yùn)行監(jiān)控上下載了數(shù)據(jù).他們把裝有數(shù)據(jù)文件的軟盤交給了事故現(xiàn)場(chǎng)的NTSB調(diào)查人員,調(diào)查員將運(yùn)行監(jiān)控送往華盛頓特區(qū)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了檢查.列車運(yùn)行監(jiān)控的英里標(biāo)和時(shí)間是基于在事故現(xiàn)場(chǎng)收集的證據(jù).本務(wù)機(jī)車806和重聯(lián)機(jī)車9481裝有羅克韋爾固態(tài)列車運(yùn)行監(jiān)控.CSX 8666號(hào)機(jī)車有一個(gè)量子工程公司的列車運(yùn)行監(jiān)控.3臺(tái)機(jī)車的數(shù)據(jù)在所有重要參數(shù)上都是一致的

制動(dòng)馬力計(jì)算

空氣制動(dòng)系統(tǒng)是一種動(dòng)力制動(dòng)系統(tǒng),它利用壓縮空氣的動(dòng)力帶動(dòng)每臺(tái)機(jī)車和車輛上的一系列桿桿和杠桿,迫使制動(dòng)閘瓦抵住每個(gè)車輪踏面,通過(guò)摩擦來(lái)減緩或停止車輪的轉(zhuǎn)動(dòng)

因此踏面制動(dòng)器也稱為“摩擦制動(dòng)器”可以被認(rèn)為是整個(gè)空氣制動(dòng)系統(tǒng)的一個(gè)子組件.由于減速力或制動(dòng)力是由摩擦產(chǎn)生的,當(dāng)制動(dòng)時(shí)產(chǎn)生了大量的熱量.能量和產(chǎn)生的熱量通常表示為制動(dòng)馬力(bhp)停車所需的能量和努力越多,制動(dòng)馬力就越大,產(chǎn)生的熱量也就越大

測(cè)壓元件制動(dòng)蹄片試驗(yàn)

為了驗(yàn)證理論bhp計(jì)算結(jié)果有必要進(jìn)行一些實(shí)際制動(dòng)試驗(yàn)或者使用同一輛列車,要么使用一臺(tái)測(cè)功機(jī).出于安全考慮Wabtec公司(原西屋空氣制動(dòng)公司)安排進(jìn)行測(cè)功機(jī)試驗(yàn)

作為精確測(cè)功機(jī)測(cè)試的先決條件,必須使用對(duì)車輪的實(shí)際制動(dòng)瓦力.實(shí)際的制動(dòng)力是在靜態(tài)車輛上使用負(fù)載傳感器制蹄裝置來(lái)測(cè)量的,這種裝置有時(shí)被稱為“金蹄”或“健身鞋”貨車的制動(dòng)閘瓦被嵌有壓力敏感傳感器的制動(dòng)片所取代當(dāng)剎車時(shí),制動(dòng)片對(duì)車輪壓力會(huì)改變通過(guò)閘瓦的電路的導(dǎo)電性,然后將其轉(zhuǎn)換為力讀數(shù)并記錄下來(lái)

由于除了4輛煤車外其余的都在脫軌中報(bào)廢或嚴(yán)重?fù)p壞,3輛樣車即事故中涉及的三種主要車型各一輛在2000年8月8日和9日在NTSB的指導(dǎo)下在馬里蘭州坎伯蘭運(yùn)用車間進(jìn)行了測(cè)試.參與調(diào)查的各方都參加了測(cè)試,Wabtec技術(shù)人員來(lái)自賓夕法尼亞州威爾默丁的工廠并提供了設(shè)備來(lái)協(xié)助測(cè)試.使用車載控制閥,在與事故機(jī)車乘務(wù)員相同的壓力和順序下進(jìn)行了21次連續(xù)的空氣制動(dòng)并由列車運(yùn)行監(jiān)控記錄下來(lái).每次使用后用錘子敲擊制動(dòng)索具,模擬事故列車移動(dòng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)和振動(dòng)然后對(duì)3臺(tái)機(jī)車的8個(gè)制動(dòng)閘瓦位置分別進(jìn)行原始力讀數(shù).每輛車都有168個(gè)讀數(shù)總共672個(gè)單獨(dú)的原始力測(cè)量記錄)然后Wabtec的技術(shù)人員將這些原始力數(shù)字轉(zhuǎn)換為實(shí)際的力讀數(shù)并通過(guò)平均每輛車的每一次空氣制動(dòng)器更換的8個(gè)位置的讀數(shù)開(kāi)發(fā)出每臺(tái)機(jī)車的單個(gè)應(yīng)用讀數(shù)

在與事故工程師相同的壓力和順序下使用車載控制閥連續(xù)進(jìn)行了21次空氣制動(dòng)并由事故列車的運(yùn)行監(jiān)控記錄下來(lái).每次使用后用錘子敲擊制動(dòng)索具以模擬移動(dòng)事故列車的運(yùn)動(dòng)和振動(dòng),然后對(duì)3輛貨車上的8個(gè)制動(dòng)閘瓦位置分別進(jìn)行原始力讀數(shù).每輛車都有168個(gè)讀數(shù)總共有672個(gè)單獨(dú)的原始力測(cè)量記錄,然后Wabtec技術(shù)人員將這些原始力數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為實(shí)際的力讀數(shù)并通過(guò)平均8個(gè)鐵鞋的讀數(shù)得出每輛車的單個(gè)應(yīng)用讀數(shù)為每輛車更換空氣制動(dòng)器的位置.這些讀數(shù)后來(lái)用在測(cè)功機(jī)上

測(cè)功器測(cè)試

美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR)為高摩擦成分型閘瓦(如事故中的閘瓦)制定了性能規(guī)范并對(duì)這種閘瓦的可接受性進(jìn)行了測(cè)試.規(guī)范和程序可以在AAR標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)和推薦實(shí)踐中找到,規(guī)范M-926-99所有鐵路閘瓦制造商都被要求定期測(cè)試他們的閘瓦以確保閘瓦符合AAR的規(guī)格.為了確保合規(guī),AAR定期審查制動(dòng)蹄片測(cè)試.因此制動(dòng)閘瓦制造商有測(cè)功機(jī)來(lái)測(cè)試制動(dòng)

測(cè)功機(jī)由一個(gè)大型電動(dòng)機(jī)組成,它轉(zhuǎn)動(dòng)一個(gè)軸,軸上裝有固定和可移動(dòng)的慣性盤以提供動(dòng)量.在豎井的末端是一個(gè)改裝過(guò)的鐵路車輪.當(dāng)車輪旋轉(zhuǎn)時(shí)測(cè)試制動(dòng)閘瓦被應(yīng)用到車輪踏面上,就像在鐵路機(jī)車車輛實(shí)際制動(dòng)過(guò)程一樣.安裝在測(cè)功機(jī)上的傳感器連接到計(jì)算機(jī)上可以計(jì)算速度,凈鞋力,平均車輪溫度,減速力,摩擦系數(shù)和bhp

2000年8月22日,事故各方代表聚集在北卡羅來(lái)納州馬克思頓的鐵路摩擦產(chǎn)品公司工廠,在那里一臺(tái)測(cè)力機(jī)在事故條件下測(cè)試了閘瓦.速度和應(yīng)用時(shí)間取自列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù).使用的鞋力是先前在坎伯蘭測(cè)量和記錄的,涉及事故的3種主要煤車類型.事故發(fā)生時(shí)的1月和8月的環(huán)境溫度之間的差異被認(rèn)為不顯著,因?yàn)樵谔っ嫔习l(fā)展的溫度的量級(jí).每個(gè)用于模擬的新制動(dòng)閘瓦在使用前都有破損或輕微磨損,遵循AAR推薦的制動(dòng)測(cè)試實(shí)踐以提供最真實(shí)的響應(yīng)

在測(cè)功機(jī)控制計(jì)算機(jī)中預(yù)先編程了3種類型煤車的制動(dòng)力,速度(列車速度)和應(yīng)用時(shí)間.然后計(jì)算機(jī)驅(qū)動(dòng)測(cè)功機(jī)并施加制動(dòng)蹄來(lái)模擬力量,速度和事故發(fā)生的時(shí)間.每個(gè)類型的貨車都遵循這個(gè)程序.然后計(jì)算機(jī)記錄了產(chǎn)生的車輪溫度,減速力,摩擦系數(shù)和馬力值

根據(jù)這些數(shù)值,測(cè)試的三種車型中的2種:在表2中步驟11至12之間的操作和制動(dòng)條件下，測(cè)試顯示了減速和制動(dòng)能力的損失,對(duì)于另一種車型在第12步到第13步間的條件下發(fā)生了制動(dòng)效率的損失.這些步驟對(duì)應(yīng)于事故工程師在MP 220.12(步驟11)和MP 216.46(步驟12)或MP 216.34(步驟13)之間所采取的制動(dòng)動(dòng)作。這些位置與斯旺頓的區(qū)域相匹配.在那里機(jī)車乘務(wù)員以23-28mph的速度行駛幾英里時(shí),對(duì)列車的空氣制動(dòng)(管壓壓降低了17 psi)提供動(dòng)力

其他信息

機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)

課堂培訓(xùn):CSX于1992年開(kāi)始其工程師再認(rèn)證計(jì)劃.2000年該項(xiàng)目包括兩天半的課堂演示和測(cè)試,聯(lián)邦鐵路局要求機(jī)車乘務(wù)員每三年重新認(rèn)證一次,CSX要求機(jī)車乘務(wù)員采取在第三年的某個(gè)時(shí)間進(jìn)行再認(rèn)證培訓(xùn)和測(cè)試.如果順利完成培訓(xùn)CSX將在當(dāng)年的最后一天頒發(fā)認(rèn)證卡

在喬治亞州的亞特蘭大和坎伯蘭舉行了重新認(rèn)證課程.事故工程師在那里進(jìn)行了重新認(rèn)證.在他上這門課前CSX給他寄了一本練習(xí)冊(cè),他被要求在上課前填寫練習(xí)冊(cè)(回答250到300個(gè)問(wèn)題)完成的練習(xí)冊(cè)是上課出勤的一個(gè)條件,由教師檢查其完整性和正確性,練習(xí)冊(cè)的問(wèn)題集中在FRA要求的主題上

課堂教學(xué)的重點(diǎn)是更新機(jī)車乘務(wù)員的空氣制動(dòng)方法,新的機(jī)車和設(shè)備,危險(xiǎn)材料以及列車操作規(guī)則的變化

每個(gè)工程師都要參加一個(gè)知識(shí)測(cè)試.其中包括一個(gè)專門針對(duì)機(jī)車乘務(wù)員所操作的那部分鐵路的獨(dú)特物理特性的定制部分.該事故機(jī)車乘務(wù)員于1999年5月參加了課堂培訓(xùn),其中筆試成績(jī)?yōu)?8分(滿分100分)

人員評(píng)估

鐵路運(yùn)營(yíng)官員(通常是線路工長(zhǎng))每年至少對(duì)每位工程師的表現(xiàn)進(jìn)行一次評(píng)估.CSX機(jī)車乘務(wù)員評(píng)估報(bào)告是用于評(píng)估的表格.當(dāng)評(píng)估在機(jī)車乘務(wù)員重新認(rèn)證的同一年進(jìn)行時(shí),由于標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)是相同的.因此評(píng)估也作為重新認(rèn)證的性能測(cè)試;事故機(jī)車乘務(wù)員的最后一次再認(rèn)證績(jī)效評(píng)估是在1999年3月21日,滿分100分他得了90分.評(píng)估是在BAH-28的托馬斯分區(qū)進(jìn)行當(dāng)時(shí)他正在轉(zhuǎn)換運(yùn)營(yíng).他被扣了10分,因?yàn)楦鶕?jù)表格顯示:他“在初始動(dòng)作時(shí)沒(méi)有進(jìn)行站立和奔跑制動(dòng)測(cè)試,也沒(méi)有進(jìn)行手制動(dòng)測(cè)試”

事故機(jī)車乘務(wù)員是在事故發(fā)生前2周的2000年1月17日,在一輛向東行駛的滿載煤炭的列車上.工長(zhǎng)對(duì)他進(jìn)行了評(píng)估并給他打了95分(滿分100分)根據(jù)表格討論了6條安全規(guī)則,17條操作規(guī)則和船員資源管理.討論內(nèi)容包括效率測(cè)試和事件記錄器的下載表格顯示線路工長(zhǎng)和事故機(jī)車乘務(wù)員一起坐了7h的車,從格拉夫頓到凱澤,這應(yīng)該包括了事故區(qū)域.然而當(dāng)有人問(wèn)這位機(jī)車乘務(wù)員事故發(fā)生前是否有線路工長(zhǎng)和他一起騎過(guò)從阿爾塔蒙特到布魯明頓的17mile路段時(shí)他回答說(shuō):“沒(méi)有”他表示給他做過(guò)評(píng)估的線路工長(zhǎng)都沒(méi)有完成過(guò)一次完整的行程.他說(shuō)線路工長(zhǎng)在凱澤和坎伯蘭間或格拉夫頓和羅爾斯堡間,在事故區(qū)域的兩側(cè)行駛但沒(méi)有穿過(guò)事故區(qū)域.CSX提供的證據(jù)表明:2000年1月17日該機(jī)車乘務(wù)員在一旁觀察

雙向EOT培訓(xùn)

當(dāng)被問(wèn)及他是否接受過(guò)在緊急應(yīng)用制動(dòng)手柄后激活雙向EOT緊急開(kāi)關(guān)的培訓(xùn)時(shí)該機(jī)車乘務(wù)員作證說(shuō):只有在緊急應(yīng)用后列車尾部的EOT沒(méi)有顯示0?psi時(shí)才使用EOT緊急開(kāi)關(guān)

根據(jù)CSX機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)經(jīng)理的說(shuō)法,在事故機(jī)車乘務(wù)員接受再認(rèn)證培訓(xùn)時(shí)雙向EOT正在引入.他說(shuō)啟動(dòng)EOT緊急制動(dòng)應(yīng)用程序以及制動(dòng)手柄緊急情況的程序是口頭教授的但教學(xué)材料尚未更新以記錄這種新的培訓(xùn).他說(shuō)他相信事故機(jī)車乘務(wù)員在重新認(rèn)證培訓(xùn)期間接受了這項(xiàng)新指令但他無(wú)法記錄培訓(xùn)

事故發(fā)生后CSX加快了教學(xué)材料和測(cè)試的更新以反映緊急制動(dòng)手柄應(yīng)用時(shí)的EOT激活程序.此外CSX采購(gòu)的所有新EOT都具有在機(jī)車司機(jī)室的自閥手柄進(jìn)行緊急制動(dòng)時(shí),在列車后部自動(dòng)同時(shí)啟動(dòng)緊急制動(dòng)的功能

確定最大授權(quán)速度和制動(dòng)能力

鐵路公司根據(jù)許多因素來(lái)確定各鐵路段的最高授權(quán)速度,如控制和停止能力的每個(gè)制動(dòng)噸下降等級(jí),信號(hào)間距和軌道結(jié)構(gòu).任何因素都可能是決定最高許可速度的決定性因素,與任何一個(gè)因素相關(guān)的最低速度通常會(huì)成為最高限速

在過(guò)去10年中包括CSX在內(nèi)的大多數(shù)鐵路公司都使用計(jì)算機(jī)化的列車動(dòng)力學(xué)分析儀來(lái)幫助確定最大授權(quán)速度和適當(dāng)?shù)牧熊囂幚沓绦?隨著機(jī)車和制動(dòng)技術(shù)的進(jìn)步,列車動(dòng)力學(xué)分析儀的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛.據(jù)熟悉列車動(dòng)力學(xué)分析儀功能的人士透露,在嚴(yán)峻的制動(dòng)條件下這些機(jī)器無(wú)法準(zhǔn)確地復(fù)制發(fā)生在制動(dòng)閘瓦和車輪踏面間的熱衰減復(fù)雜現(xiàn)象

根據(jù)CSX事故預(yù)防經(jīng)理的說(shuō)法,至少在過(guò)去20年里,17mile以下的煤龍列車的最高限速25mph.這段時(shí)間列車時(shí)刻表文件是可用的.CSX中部地區(qū)副總裁告訴NTSB的調(diào)查人員,CSX在鐵路為各個(gè)軌道段確定最大授權(quán)速度時(shí)包括了電阻制動(dòng)的補(bǔ)充制動(dòng)效果.由于電阻制動(dòng)可能會(huì)突然失效而且沒(méi)有任何警告,因此聯(lián)邦鐵路局認(rèn)為這種制動(dòng)方法不夠可靠,不能用于確定授權(quán)的最大速度.美國(guó)聯(lián)邦鐵路局并不專門設(shè)定或直接監(jiān)控鐵路的最高授權(quán)速度但它對(duì)列車的制動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管,這是設(shè)定最高授權(quán)速度的一個(gè)因素

由于空氣制動(dòng)系統(tǒng)是唯一一種既能在機(jī)車上操作又能可靠地使列車停下來(lái)的列車制動(dòng)系統(tǒng),因此該系統(tǒng)被認(rèn)為是列車的主制動(dòng)系統(tǒng).這一概念直到事故發(fā)生后才在2001年1月17日發(fā)布并于2001年5月生效的修訂后的動(dòng)力制動(dòng)法規(guī)《貨運(yùn)和其他非客運(yùn)列車和設(shè)備的制動(dòng)系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)》第49章第232部分中被編入法典.第232部分第100和200系列條例直到2004年4月才生效.其中一項(xiàng)規(guī)定,第232.103(a)部分規(guī)定:

列車的主制動(dòng)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能夠在列車運(yùn)行軌道上的信號(hào)間距內(nèi)從列車的最大運(yùn)行速度開(kāi)始使列車停止運(yùn)行

此外49 CFR 232.109(j)規(guī)定:

鐵路的運(yùn)行規(guī)則應(yīng)基于這樣一個(gè)前提:在所有運(yùn)行條件下,摩擦制動(dòng)器本身就足以在沒(méi)有電阻制動(dòng)器的幫助下安全停車

美國(guó)聯(lián)邦鐵路局并不專門設(shè)定或直接監(jiān)控鐵路的最高授權(quán)速度但它對(duì)列車的制動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管,這是設(shè)定最高授權(quán)速度的一個(gè)因素

由于空氣制動(dòng)系統(tǒng)是唯一一種既能在機(jī)車上操作又能可靠地使列車停下來(lái)的列車制動(dòng)系統(tǒng),因此該系統(tǒng)被認(rèn)為是列車的主制動(dòng)系統(tǒng)。這一概念直到事故發(fā)生后才在2001年1月17日發(fā)布并于2001年5月生效的修訂后的動(dòng)力制動(dòng)法規(guī)《貨運(yùn)和其他非客運(yùn)列車和設(shè)備的制動(dòng)系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)》第49章第232部分中被編入法典.第232部分第100和200系列條例直到2004年4月才生效,其中一項(xiàng)規(guī)定第232.103(a)部分規(guī)定:

列車的主制動(dòng)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能夠在列車運(yùn)行軌道上的信號(hào)間距內(nèi)從列車的最大運(yùn)行速度開(kāi)始使列車停止運(yùn)行

此外49 CFR 232.109(j)規(guī)定:

鐵路的運(yùn)行規(guī)則應(yīng)基于這樣一個(gè)前提:在所有運(yùn)行條件下,摩擦制動(dòng)器本身就足以在沒(méi)有動(dòng)態(tài)制動(dòng)器的幫助下安全停車

CSX事故后的行動(dòng)

2000年2月2日CSX阿勒格尼分局總經(jīng)理發(fā)布了西區(qū)第207號(hào)總公告,主題:山區(qū)分區(qū)時(shí)間表特別指示修改立即生效.對(duì)于阿爾蒙特和西弗吉尼亞中央樞紐之間的東行列車(MP 207.8)所有列車的最高授權(quán)速度從25mph降低到20mph.機(jī)車乘務(wù)員們被指示:“如果列車速度不能保持在或低于最高授權(quán)速度20mph.列車必須立即制動(dòng)”所有從格拉夫頓出發(fā)的機(jī)車在安裝到列車上都必須進(jìn)行電阻制動(dòng)測(cè)試.貫穿列車的機(jī)車乘務(wù)員被要求在通過(guò)韋斯特曼前測(cè)試電阻制動(dòng)(MP 274).從韋斯特曼東部出發(fā)的機(jī)車乘務(wù)員被要求在山湖公園(MP 229.8)前的第一個(gè)可用地點(diǎn)進(jìn)行運(yùn)行電阻制動(dòng)測(cè)試

原因分析

除外責(zé)任

天氣

調(diào)查人員考慮了天氣是否在事故中起了作用,煤龍列車的制動(dòng)閘瓦和車輪間可能堆積了冰雪,使得胎面制動(dòng)效果較差從而增加了失控的可能性.事故后對(duì)兩輛車的走行裝置進(jìn)行的檢查顯示:沒(méi)有任何降水積聚的跡象.列車和站場(chǎng)工作人員描述的鋼軌頂部以下積雪的淺度及其含水量以及后來(lái)調(diào)查人員在事故現(xiàn)場(chǎng)證實(shí)的情況,都不支持任何涉及制動(dòng)蹄片或車輪上積雪和結(jié)冰的情況.事實(shí)上在列車下降到17mph的高度前為了清理制動(dòng)閘瓦上的冰雪,列車制動(dòng)的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了必要的時(shí)間,這也不支持由于水分積聚而導(dǎo)致失控的說(shuō)法.周邊地區(qū)天氣報(bào)告顯示:氣溫略高于或低于冰點(diǎn)這再次表明,在轉(zhuǎn)向架和貨車或機(jī)車閘瓦周圍不太可能有大量的吹雪.因此NTSB得出結(jié)論,天氣不是事故的原因或促成因素

乏力

調(diào)查人員查看了工程師和列車員的工作/休息周期記錄,事故發(fā)生前72h的歷史記錄以及事故記錄儀記錄的列車操作數(shù)據(jù).調(diào)查各方一致認(rèn)為乘務(wù)員有資格按照CSX程序和公認(rèn)的慣例履行職責(zé),沒(méi)有任何跡象表明機(jī)車乘務(wù)員疲勞或睡著了.機(jī)組人員說(shuō)他們是根據(jù)《聯(lián)邦工作時(shí)間法》休息的,事故發(fā)生后沒(méi)有任何證據(jù)或證人表明有相反的情況.這位機(jī)車乘務(wù)員的工作時(shí)間表,他說(shuō)自己休息得很好以及運(yùn)行監(jiān)控上的操縱數(shù)據(jù)都表明,疲勞不是這次事故的原因.因此NTSB得出結(jié)論:機(jī)組人員疲勞不是事故的因素

毒理學(xué)

事故發(fā)生后機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)接受了檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)酒精或毒品.因此NTSB的結(jié)論是這起事故既不是飲酒也不是吸毒造成的

軌道及信號(hào)

事故發(fā)生后的軌道檢查和對(duì)道路維護(hù)記錄的審查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)造成事故的軌道異常.事故區(qū)域的10個(gè)軌道潤(rùn)滑器被檢查,發(fā)現(xiàn)其功能與設(shè)計(jì)一致沒(méi)有發(fā)現(xiàn)過(guò)量的潤(rùn)滑劑會(huì)影響列車制動(dòng).沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明是軌道狀況或信號(hào)和列車控制系統(tǒng)導(dǎo)致或促成了事故

NTSB的結(jié)論是:信號(hào)和列車控制系統(tǒng)以及軌道狀況都不是造成本次事故的原因

列車運(yùn)行監(jiān)控

盡管CSX在沒(méi)有NTSB或聯(lián)邦鐵路局監(jiān)督或許可的情況下下載了3臺(tái)機(jī)車運(yùn)行監(jiān)控,但沒(méi)有證據(jù)表明運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)被篡改或篡改

空氣制動(dòng)系統(tǒng)

事故后無(wú)法對(duì)列車空氣制動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)試,因?yàn)橛刑嗟能噹谑鹿手袌?bào)廢;但是通過(guò)空氣制動(dòng)試驗(yàn),事故前的初始末端氣制動(dòng)試驗(yàn)以及輔助機(jī)車連接和脫離時(shí)的氣制動(dòng)系統(tǒng)的設(shè)置和緩解試驗(yàn)表明:氣制動(dòng)系統(tǒng)的功能符合設(shè)計(jì)要求.該機(jī)車乘務(wù)員表示,空氣制動(dòng)功能“正?！辈⒈硎驹谑鹿拾l(fā)生前他沒(méi)有空氣制動(dòng)問(wèn)題.列車前后的運(yùn)行監(jiān)控上記錄的制動(dòng)管壓力表明:空氣制動(dòng)系統(tǒng)響應(yīng)了機(jī)車乘務(wù)員的要求并按設(shè)計(jì)運(yùn)行.事故后對(duì)煤炭敞車車輪和制動(dòng)閘瓦的檢查,特別是列尾的車輪和制動(dòng)閘瓦的檢查顯示,制動(dòng)被大力施加而且時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng).許多車輪因高溫而變色,包括踏面和輪輞變藍(lán),輪板變紅.由于高溫制動(dòng)閘瓦被燒毀,上釉,開(kāi)裂,處于不同降解階段

車輪和制動(dòng)閘瓦上的實(shí)物證據(jù)也表明這種應(yīng)用在整個(gè)列車中傳播沒(méi)有任何列車線路堵塞

列車長(zhǎng)說(shuō),在機(jī)車乘務(wù)員實(shí)施緊急制動(dòng)后,機(jī)車司機(jī)室的EOT顯示器顯示了0psi的制動(dòng)管壓力也表明該制動(dòng)已傳播到列車末端.調(diào)查員得出的結(jié)論是空氣制動(dòng)器功能與設(shè)計(jì)一致,制動(dòng)應(yīng)用程序在整個(gè)列車中都適用.因此NTSB得出結(jié)論,列車的空氣制動(dòng)系統(tǒng)不是造成本次事故的原因

電阻制動(dòng)和列車速度

在很大程度上列車速度和列車操縱是在軌道結(jié)構(gòu)和信號(hào)或列車控制系統(tǒng)的限制下由經(jīng)驗(yàn)決定的.與通過(guò)事故區(qū)域的最高授權(quán)速度一樣,大多數(shù)限速在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都沒(méi)有改變,特別是對(duì)煤龍列車等普通列車的限速.盡管列車重量隨著時(shí)間的推移穩(wěn)步增加,由于對(duì)機(jī)車動(dòng)力制動(dòng)的重視和不斷改進(jìn),CR鐵路公司在列車重量不斷增加的情況下仍能保持相對(duì)較高的速度

兩個(gè)牽引機(jī)車單元的動(dòng)態(tài)制動(dòng)雖然可用但由于第一和第二機(jī)車間的重聯(lián)插座有缺陷無(wú)法啟動(dòng).由于他沒(méi)有全動(dòng)態(tài)制動(dòng)的好處,機(jī)車乘務(wù)員不得不增加空氣制動(dòng)的應(yīng)用超出正常預(yù)期以控制速度.這樣做他無(wú)意中使踩剎車系統(tǒng)過(guò)熱.此外根據(jù)假定的動(dòng)態(tài)制動(dòng)的可用性和使用情況確定了事故等級(jí)的最高授權(quán)速度.從CSX以最高授權(quán)速度成功通過(guò)17mile斜坡的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,動(dòng)力制動(dòng)和空氣制動(dòng)的結(jié)合實(shí)際上足以使列車在既定的最高授權(quán)速度下行駛.NTSB的結(jié)論是如果事故列車上所有可用的電阻制動(dòng)都被激活,那么脫軌可能就不會(huì)發(fā)生

不幸的是就像在這次事故中一樣,當(dāng)列車運(yùn)行太快,僅靠空氣制動(dòng)無(wú)法停止時(shí)電阻制動(dòng)系統(tǒng),只能部分發(fā)揮作用或突然出人意料地失效,就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題.計(jì)算和測(cè)力儀測(cè)試證實(shí)CSX東行17mile的煤龍列車在不使用有效的電阻制動(dòng)的情況下無(wú)法以最高授權(quán)速度控制或停止.NTSB的結(jié)論是,通過(guò)在速度計(jì)算中使用電阻制動(dòng)的影響.CSX建立了17mile以上和以下的最高授權(quán)速度,這個(gè)速度太高了,機(jī)車乘務(wù)員不能確保僅使用空氣制動(dòng)就能讓重載列車停車

本務(wù)機(jī)車單元沒(méi)有實(shí)時(shí)檢查牽引機(jī)車單元電阻制動(dòng)狀態(tài)(或通過(guò)多單元電纜的信號(hào)連續(xù)性)的裝置,事故發(fā)生時(shí)也不需要這樣的裝置.拖曳裝置上電阻制動(dòng)的狀況可以通過(guò)觀察每個(gè)拖曳裝置司機(jī)室中的電流表來(lái)確定但這些裝置通常沒(méi)有乘員.在這次事故中一名沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的見(jiàn)習(xí)列車長(zhǎng)在重聯(lián)機(jī)車上,但只是因?yàn)樗憛捖剻C(jī)車乘務(wù)員吸煙的煙味,由于CSX的規(guī)定,出于安全考慮在列車運(yùn)行期間機(jī)組人員一般禁止在機(jī)車單元間移動(dòng),因此沒(méi)有人能夠檢查第3臺(tái)重聯(lián)機(jī)車的壓力表.簡(jiǎn)而言之盡管CSX在計(jì)算最大授權(quán)速度時(shí)使用了電阻制動(dòng)系統(tǒng)使其可用性變得至關(guān)重要但該公司并沒(méi)有要求在使用前或使用期間對(duì)動(dòng)態(tài)制動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)試以確定其功能的好壞,事故發(fā)生后CSX為其山地分部制定了運(yùn)行電阻制動(dòng)進(jìn)行了測(cè)試程序

鑒于NTSB對(duì)1989年5月12日南太平洋鐵路公司列車在加利福尼亞州圣貝納迪諾失控并隨后脫軌爆炸的調(diào)查結(jié)果,NTSB向聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了以下關(guān)于電阻制動(dòng)的建議:

與美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)合作,研究開(kāi)發(fā)一種積極的方法向控制機(jī)車司機(jī)室的操作工指示列車上所有單元的電阻制動(dòng)器狀況的可行性

NTSB在對(duì)1997年1月12日在加州凱爾索聯(lián)合太平洋鐵路列車失控事件進(jìn)行調(diào)查后將這一建議列為“封閉,不可接受的行動(dòng)/替代”事故發(fā)生后NTSB向聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了以下安全建議:

要求鐵路確保所有采用電阻制動(dòng)的機(jī)車在控制機(jī)車司機(jī)室配備裝置以便向機(jī)車乘務(wù)員實(shí)時(shí)指示每臺(tái)機(jī)車的電阻制動(dòng)情況,2000年1月11日這一建議被分類為“開(kāi)放可接受的回應(yīng)”

聯(lián)邦鐵路局已在新的動(dòng)力制動(dòng)法規(guī)(49 CFR 232.109)中列入以下電阻制動(dòng)要求:

(a)應(yīng)以書面形式通知機(jī)車乘務(wù)員,在列車的初始終點(diǎn)站或始發(fā)點(diǎn)以及機(jī)車乘務(wù)員首先負(fù)責(zé)列車的其他地點(diǎn),所有機(jī)車的電阻制動(dòng)運(yùn)行狀態(tài)

(b)所有在2002年8月1日或之后訂購(gòu)的或在2004年4月1日或之后首次投入使用的裝有電阻制動(dòng)的機(jī)車,其設(shè)計(jì)應(yīng):

(1)靜止時(shí)動(dòng)態(tài)制動(dòng)器電氣完整性測(cè)試

(2)在控制(牽引)機(jī)車司機(jī)室顯示不同速度增量下的列車總電阻制動(dòng)緩速力

(h)所有在2004年4月1日或之后投入使用并裝有動(dòng)力制動(dòng)器的重建機(jī)車其設(shè)計(jì)應(yīng):

(1)靜止時(shí)電阻制動(dòng)器電氣完整性測(cè)試

(2)在控制(本務(wù))機(jī)車的司機(jī)室中顯示不同速度增量下的列車減速率或可用的列車總電阻制動(dòng)減速力

雖然新規(guī)定不要求每個(gè)本務(wù)機(jī)車單元都有電阻制動(dòng)顯示但正如NTSB所建議的那樣如上所述的總實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)制動(dòng)努力顯示可能是有用和可接受的.NTSB也很高興地注意到加速度計(jì)將與聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定一起使用,該規(guī)定要求如果列車下降10‰或更高的坡度,超過(guò)最高授權(quán)速度超過(guò)5mph就必須立即停車.因此NTSB將安全建議重新分類為“封閉可接受的替代行動(dòng)”

踏面制動(dòng)/空氣制動(dòng)和停止能力

當(dāng)平均車輪溫度超過(guò)500°F時(shí)高摩擦成分類型的制動(dòng)蹄會(huì)顯著退化,例如布魯明頓事故中涉及的那些制動(dòng)閘瓦在這些較高的溫度附近也會(huì)發(fā)生相當(dāng)大的“熱”或制動(dòng)褪色,這導(dǎo)致摩擦系數(shù)和制動(dòng)能力的顯著下降.事故發(fā)生時(shí)從斯旺頓(MP 219.4)到布魯明頓(MP 206.2)的最高限速為25mph.事故發(fā)生后CSX將最高限度降至20mph.試圖創(chuàng)造一個(gè)安全速度.CSX規(guī)則34-D要求在下降10‰或更高的等級(jí)時(shí)如果列車的速度達(dá)到5mph.超過(guò)該列車允許的最大速度則必須使用緊急制動(dòng)程序停車.因此即使在事故后最大速度降低到20mph的情況下機(jī)車乘務(wù)員仍然可以在試圖停車前達(dá)到25mph.對(duì)于事故列車來(lái)說(shuō)在時(shí)速20mph時(shí)公認(rèn)的安全馬力30將超過(guò)10%,而在時(shí)速25mph時(shí)馬力將超過(guò)62%

根據(jù)公認(rèn)的空氣制動(dòng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),車輪直徑為36in的列車(如事故列車)平均馬力不應(yīng)超過(guò)30.事故列車有這樣的馬力但只有當(dāng)它以15mph的速度行駛時(shí).時(shí)速20mph時(shí)馬力為49.54;在時(shí)速30mph時(shí)BHP為64.40;在建議的30馬力和事故列車在其最高授權(quán)速度下的實(shí)際馬力間的巨大差異意味著在制動(dòng)閘瓦和車輪踏面間產(chǎn)生的熱量顯著增加.熱量的增加反過(guò)來(lái)又會(huì)使制動(dòng)蹄片退化,導(dǎo)致熱褪色和分子粘附性的喪失從而導(dǎo)致減速和制動(dòng)功率的災(zāi)難性損失——失控的列車

2000年8月8日在相同的煤車上進(jìn)行了每次制動(dòng)時(shí)的實(shí)際制動(dòng)蹄力測(cè)量.在2000年8月22日進(jìn)行的測(cè)功機(jī)測(cè)試中利用這些踏面制動(dòng)力,bhp計(jì)算得到了證實(shí).這些測(cè)試結(jié)果還表明當(dāng)列車開(kāi)始通過(guò)MP 219.4的斯旺頓時(shí)事故列車制動(dòng)產(chǎn)生的熱量已經(jīng)達(dá)到了臨界點(diǎn)

試驗(yàn)驗(yàn)證了理論計(jì)算的正確性.計(jì)算和測(cè)功機(jī)測(cè)試表明最高授權(quán)速度25mph太高了,事實(shí)上任何超過(guò)15mph的速度都太高了,僅靠空氣制動(dòng)就不能讓列車停車.因?yàn)榭諝庵苿?dòng)系統(tǒng)是唯一能使列車停下來(lái)的制動(dòng)系統(tǒng),所以鐵路公司有責(zé)任設(shè)定最高速度以確保列車在不使用附加制動(dòng)的情況下也能停下來(lái)在事故發(fā)生時(shí)并沒(méi)有規(guī)定要求列車具有僅使用空氣制動(dòng)系統(tǒng)就能停車的能力.據(jù)聯(lián)邦鐵路局官員說(shuō)該機(jī)構(gòu)認(rèn)為鐵路公司明白這一點(diǎn)但事實(shí)并非如此.CSX管理部門在確定最高授權(quán)速度時(shí)納入了電阻制動(dòng)的影響.在最大速度計(jì)算中考慮到電阻制動(dòng)的影響,它不能使列車停下來(lái)導(dǎo)致速度違反了“主制動(dòng)”的狀態(tài)使機(jī)車乘務(wù)員無(wú)法僅用空氣制動(dòng)來(lái)停止事故列車為了確保在部分或全部動(dòng)態(tài)制動(dòng)失效或空氣制動(dòng)意外釋放的情況下安全運(yùn)行,在17mph級(jí)別的最高授權(quán)速度可能不超過(guò)15mph

隨著列車設(shè)備的改進(jìn),CSX也在積極更新其列車操作規(guī)程.在很大程度上它通過(guò)使用計(jì)算機(jī)模擬器來(lái)進(jìn)行更新例如列車動(dòng)力學(xué)分析儀.該分析儀用于匹配列車處理方法與當(dāng)前和建議的最大授權(quán)速度;然而目前還沒(méi)有軟件能夠復(fù)制由熱衰減引起的制動(dòng)損失(這類軟件正在開(kāi)發(fā)中)由于列車動(dòng)力學(xué)分析儀不能復(fù)制熱衰減,模擬器可能會(huì)顯示列車可以停止.而在現(xiàn)實(shí)中可能無(wú)法停止.在陡坡上運(yùn)行一輛實(shí)際的列車并在熱衰減發(fā)生前制動(dòng)是危險(xiǎn)和昂貴的因此是不實(shí)際的,目前最有效的確定最高授權(quán)速度的方法是通過(guò)計(jì)算或使用測(cè)功機(jī);然而大多數(shù)鐵路都不使用

如前所述NTSB此前曾調(diào)查過(guò)加州圣貝納迪諾和凱爾索的列車失控事故涉及南太平洋鐵路公司和聯(lián)合太平洋鐵路公司.在卡洪山口的BNSF鐵路上也發(fā)生過(guò)類似的事故.所有這些事故和事件都涉及到就像布魯明頓事故一樣,隨著列車變得越來(lái)越重,制動(dòng)系統(tǒng)也發(fā)生了變化.主要的運(yùn)輸公司沒(méi)有也沒(méi)有像以往那樣頻繁地審計(jì)或重新評(píng)估允許列車僅靠空氣制動(dòng)系統(tǒng)停車的最大授權(quán)速度.因此NTSB認(rèn)為I級(jí)鐵路應(yīng)計(jì)算陡坡的最大授權(quán)速度以確保列車可以僅通過(guò)使用空氣制動(dòng)系統(tǒng)而停止.NTSB還認(rèn)為所有I級(jí)鐵路都應(yīng)該建立必要的程序,修改最高授權(quán)速度

CSX的管理監(jiān)督

考慮到事故發(fā)生時(shí)的情況包括授權(quán)的最大速度以及沒(méi)有辦法警告機(jī)車乘務(wù)員無(wú)法獲得全電阻制動(dòng).機(jī)車乘務(wù)員的行為不是導(dǎo)致或促成事故的原因.如果沒(méi)有全電阻制動(dòng)所帶來(lái)的額外遲滯并且考慮到在調(diào)查中得出的最大安全速度每小時(shí)15英里和最大授權(quán)速度25mph間的巨大能量差異,無(wú)論機(jī)車乘務(wù)員做了什么,他是否能讓列車停下來(lái)是值得懷疑的

根據(jù)測(cè)力儀測(cè)試“不返回點(diǎn)”位于MP 219.4的斯旺頓附近,距離17mph的線路只有3.6mile.在通常情況下機(jī)車乘務(wù)員會(huì)考慮控制或停止列車.事實(shí)上機(jī)車乘務(wù)員擔(dān)心的是讓列車停下.因此，他緊急制動(dòng).列車運(yùn)行監(jiān)控顯示從MP 223到MP 217.22的列車速度從未超過(guò)最高授權(quán)的25mph;然而正如測(cè)功機(jī)測(cè)試所證實(shí)的那樣,列車失控了.在時(shí)速30mph時(shí)能量的差異更大,這仍然在當(dāng)時(shí)操作規(guī)則允許的+5mph的范圍內(nèi).因此NTSB得出結(jié)論:無(wú)論該機(jī)車乘務(wù)員采取了什么措施,由于他被授權(quán)操作的速度和動(dòng)態(tài)制動(dòng)器的狀況他很可能無(wú)法阻止失控

機(jī)車乘務(wù)員的行為

雖然機(jī)車乘務(wù)員的行為似乎沒(méi)有直接導(dǎo)致或促成事故但他的一些行為或他的一些未能采取行動(dòng)反映了他的監(jiān)督,培訓(xùn)和支持的有效性

事故發(fā)生時(shí),這名機(jī)車乘務(wù)員有超過(guò)29年的鐵路工作經(jīng)驗(yàn).他被鐵路管理層和同事視為“高級(jí)”機(jī)車乘務(wù)員.他自1976年以來(lái)一直在機(jī)務(wù)段工作并沿著格拉夫頓到坎伯蘭路線進(jìn)行了多次運(yùn)行.2000年1月9日也就是事故發(fā)生前幾周他又回到了線路上.事故發(fā)生前3天他剛上完最后一堂規(guī)則課和考試.他于1999年5月4日在馬里蘭州坎伯蘭的CSX培訓(xùn)中心完成了2天的再認(rèn)證培訓(xùn)(49 CFR Part 240)其中包括課堂演示和測(cè)試.然而在這次事故中機(jī)車乘務(wù)員處理并不理想

態(tài)勢(shì)感知能力

根據(jù)聯(lián)邦鐵路局檢查員,CSX操作人員和CSX機(jī)車乘務(wù)員對(duì)17mph等級(jí)的了解和經(jīng)驗(yàn),通過(guò)12磅或更少的制動(dòng)管和輕功率手柄或電阻制動(dòng)調(diào)制可以控制由3臺(tái)現(xiàn)代機(jī)車單元領(lǐng)導(dǎo)的滿載煤炭列車.在旅途的早些時(shí)候輔助機(jī)車乘務(wù)員注意到機(jī)車乘務(wù)員使用了比正常或常規(guī)更多的空氣制動(dòng).事故機(jī)車乘務(wù)員多次表示他之所以使用比平時(shí)更多的空氣制動(dòng)是因?yàn)槌睗竦难┖徒Y(jié)冰的鋼軌;然而他需要對(duì)抗一個(gè)17磅減到功率手柄6檔的力量掩蓋了這一論點(diǎn)

機(jī)車乘務(wù)員說(shuō)他擔(dān)心如果他不制動(dòng),列車會(huì)在斯旺頓熄火.因此他應(yīng)該意識(shí)到制動(dòng)是有效的,當(dāng)時(shí)不受雪或冰的影響.一個(gè)完全了解情況,了解等級(jí)和新型機(jī)車的乘務(wù)員,很可能早在無(wú)法用常規(guī)列車操作控制機(jī)車前就已經(jīng)意識(shí)到出了問(wèn)題

如前所述CSX規(guī)定“當(dāng)需要在較長(zhǎng)較重的軌道上施加動(dòng)力時(shí),如果制動(dòng)管道的壓力減少為18psi或更大,則列車的牽引距離不得超過(guò)2mile

根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控,機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)穩(wěn)定地增加了空氣制動(dòng)的應(yīng)用超過(guò)10min直到他在MP 220.12(斯旺頓)以24mph的速度減少了17磅的制動(dòng)管道.在接下來(lái)的9min里他以24mph的速度保持了17磅的壓力,值得注意的是他在減重17磅的情況下通過(guò)斯旺頓行駛了大約5min和2mile.一度達(dá)到功率手柄6檔.他進(jìn)一步將制動(dòng)管減壓到18磅,在MP 216.46和28mph的速度下

因此機(jī)車乘務(wù)員一直在極限或略低于18磅的極限運(yùn)行以列車的行駛速度制動(dòng)可能已經(jīng)達(dá)到了不可逆轉(zhuǎn)的熱點(diǎn).在接下來(lái)的大約4min里隨著列車速度增加到34mph.他繼續(xù)逐步減少1磅最后緊急制動(dòng).如果按照規(guī)定在達(dá)到18磅的減重后不久,機(jī)車乘務(wù)員就進(jìn)入了緊急狀態(tài)他可能無(wú)法停下來(lái).因?yàn)榱熊嚨闹苿?dòng)可能已經(jīng)超過(guò)了臨界極限.機(jī)車乘務(wù)員的行為和這些行為的影響指出了CSX18磅規(guī)則的一個(gè)問(wèn)題.正如所寫的那樣該規(guī)則不足以確保機(jī)車乘務(wù)員不會(huì)像事故機(jī)車乘務(wù)員那樣以可能導(dǎo)致過(guò)熱和失控的速度制動(dòng),所有bhp的計(jì)算都是基于速度或速度的因素——速度越大,摩擦力制動(dòng)產(chǎn)生的bhp和熱量就越大.CSX規(guī)則不包括速度的臨界限制.NTSB的結(jié)論是由于CSX關(guān)于反制動(dòng)供電的規(guī)定沒(méi)有涉及列車速度,因此不足以確保機(jī)車乘務(wù)員不會(huì)超過(guò)踏面剎車系統(tǒng)的bhp和熱能限制從而創(chuàng)造可能導(dǎo)致列車失控的條件

因此NTSB認(rèn)為CSX應(yīng)修改CSX規(guī)則3.3.7:下降坡度的速度控制第C段“重型車輛下降等級(jí)的動(dòng)力使用”在目前規(guī)定的最大距離和制動(dòng)管道減少外增加一個(gè)速度限制以防止產(chǎn)生過(guò)多的熱量,熱褪色和制動(dòng)能力的喪失

機(jī)車乘務(wù)員支持和培訓(xùn)

NTSB審查了機(jī)車乘務(wù)員在事故期間獲得的管理和監(jiān)督支持以及他的行為.NTSB還審查了CSXT機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)和再認(rèn)證計(jì)劃可能對(duì)這些行動(dòng)產(chǎn)生的影響.由于這位機(jī)車乘務(wù)員是1976年入路的,所以他最近接受的培訓(xùn)也算在內(nèi)

這名機(jī)車乘務(wù)員說(shuō)他是在事故前幾周才從車場(chǎng)調(diào)到公路上的.因此總領(lǐng)班告訴機(jī)車乘務(wù)員他可以請(qǐng)一名引導(dǎo)員往返兩趟.在這位機(jī)車乘務(wù)員第一次執(zhí)行任務(wù)時(shí)公司安排了一名乘務(wù)員負(fù)責(zé)從坎伯蘭到格拉夫頓的西行路段(上山與事故列車.方向相反)因?yàn)闄C(jī)組人員是乘出租車返回坎伯蘭的,所以機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有和引導(dǎo)員一起向東運(yùn)行(這將使他下降17mile的高度)

這位機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),當(dāng)他被叫去第二次執(zhí)乘時(shí)他要求一名引導(dǎo)員陪同他返回坎伯蘭但他說(shuō)一名機(jī)組呼叫員告訴他,機(jī)組呼叫員和首席機(jī)組呼叫員將決定機(jī)車乘務(wù)員是否需要引導(dǎo)員.如果需要他們將提供1名

此外根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員和CSX的記錄在他駕駛17mile的列車時(shí)沒(méi)有主管陪同他,監(jiān)督他的表現(xiàn)或提供具體的列車操作指導(dǎo).盡管這一區(qū)域是鐵路的關(guān)鍵列車操作部分,在事故發(fā)生前的幾個(gè)星期里這位機(jī)車乘務(wù)員作為觀察員只下了一次坡并駕駛火車在17mile的坡上行駛了8次(其中大多數(shù)是滿載煤炭的列車)但他和他的主管都無(wú)法確定他的列車操縱技術(shù)是否合適或者在發(fā)生意外事件時(shí)是否具有一定的安全限度

列車終點(diǎn)站緊急開(kāi)關(guān)的使用

在機(jī)車乘務(wù)員使用自閥手柄緊急制動(dòng)列車后他沒(méi)有確認(rèn)緊急應(yīng)用程序已經(jīng)傳播到列車尾部,直到1.5min后他看到車頭顯示器顯示列車EOT壓力為0 psi.如果他在啟動(dòng)緊急應(yīng)用程序后立即激活EOT緊急制動(dòng)應(yīng)用開(kāi)關(guān)他將確保緊急應(yīng)用程序已到達(dá)列車末端

立即按下EOT開(kāi)關(guān)不僅可以更快地傳播剎車,因?yàn)榫徑獾娘L(fēng)壓來(lái)自列車的兩端而不僅僅是頭部,而且即使有扭結(jié)或其他障礙物阻塞了列車線路,它也能確保充分傳播.因此謹(jǐn)慎的做法是立即翻轉(zhuǎn)EOT緊急制動(dòng)開(kāi)關(guān).在某些情況下確認(rèn)緊急傳播已完成所花費(fèi)的不必要時(shí)間可能是至關(guān)重要的,在這種情況下由于機(jī)車乘務(wù)員在緊急情況下制動(dòng)時(shí)已經(jīng)超過(guò)了剎車的熱極限,因此他未能立即啟動(dòng)EOT緊急應(yīng)用程序變得毫無(wú)意義

該機(jī)車乘務(wù)員表示他接受過(guò)培訓(xùn)只有在緊急制動(dòng)后EOT沒(méi)有顯示0 psi時(shí)才會(huì)使用雙向EOT緊急開(kāi)關(guān).由于使用該開(kāi)關(guān)不會(huì)損壞列車上的任何設(shè)備,同時(shí)還能提供更快,更徹底的響應(yīng).因此NTSB沒(méi)有看到將其限制為實(shí)際上的備份系統(tǒng)有什么好處.CSX同意并在所有新機(jī)車上安裝了自動(dòng)雙向緊急EOT開(kāi)關(guān),此外CSX在其機(jī)車乘務(wù)員課程中提供了使用開(kāi)關(guān)的指導(dǎo)并在其操作規(guī)則中要求在緊急情況下立即使用開(kāi)關(guān)

緊急無(wú)線電使用

在脫軌過(guò)程中列車工作人員無(wú)法聯(lián)系到調(diào)度員,但當(dāng)列車在MP 212.6經(jīng)過(guò)邦德時(shí)他們能夠聯(lián)系到弗吉尼亞州西凱澤的鐵路運(yùn)營(yíng)商.這名機(jī)車乘務(wù)員將他無(wú)法聯(lián)系到調(diào)度員的原因歸結(jié)為前康瑞公司(conrail)牽引機(jī)車上的收音機(jī)與他更常操作的CSX機(jī)車上的收音機(jī)不同,事故后對(duì)機(jī)車乘務(wù)員無(wú)線電的測(cè)試和隨后的調(diào)查顯示無(wú)線電工作正常

美國(guó)鐵路使用五種基本型號(hào)的機(jī)車無(wú)線電,無(wú)論哪條鐵路,每一種都是兼容的,除了表盤,觸摸板和頻道顯示等表面細(xì)節(jié)外所有鐵路無(wú)線電都是相似的.也就是說(shuō)它們使用相同的頻率或頻道.時(shí)間表說(shuō)明列出了緊急使用和/或呼叫調(diào)度員的特定通道.如果機(jī)車乘務(wù)員正確地為調(diào)度臺(tái)設(shè)置了頻道.然后按下正確的鍵盤號(hào)碼——“9”表示緊急情況“5”表示調(diào)度臺(tái)——他就能接通調(diào)度臺(tái)

NTSB的結(jié)論是CSX未能充分有效地培訓(xùn)和監(jiān)督該機(jī)車乘務(wù)員.證據(jù)如下:

(1)管理層未能按要求為該機(jī)車乘務(wù)員提供相應(yīng)的乘務(wù)員

(2)管理層未能在事故發(fā)生的鐵路關(guān)鍵地段對(duì)該機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行全面評(píng)估

(3)未能使用EOT緊急制動(dòng)開(kāi)關(guān)

(4)機(jī)車乘務(wù)員在制動(dòng)應(yīng)用過(guò)程中不謹(jǐn)慎地使用電阻制動(dòng)

(5)報(bào)告無(wú)法使用無(wú)線電與調(diào)度員聯(lián)系

因此NTSB認(rèn)為CSX管理層應(yīng)系統(tǒng)地確保工程師配備適當(dāng)?shù)某藙?wù)員并在其整個(gè)線路上對(duì)機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行全面評(píng)估,特別是在列車處理的關(guān)鍵領(lǐng)域如陡峭的坡道

NTSB還認(rèn)為,CSX應(yīng)根據(jù)需要修改其機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)和再認(rèn)證計(jì)劃以確保它們解決(1)緊急使用雙向EOT應(yīng)急開(kāi)關(guān)(2)在制動(dòng)應(yīng)用過(guò)程中正確使用電源以防止熱褪色和制動(dòng)損失(3)使用所有類型的機(jī)車無(wú)線電,特別是在緊急情況下使用它們呼叫調(diào)度員

調(diào)查結(jié)果

以下因素不是造成本次事故的原因

1.天氣;乘務(wù)員疲勞,酗酒或吸毒

2. 信號(hào)和列車控制系統(tǒng)以及軌道狀況都不是造成事故的因素

3.列車的空氣制動(dòng)系統(tǒng)不是造成事故的原因

4. 通過(guò)在速度計(jì)算中使用動(dòng)態(tài)制動(dòng)的效果,CSX建立了17mph以上的最高授權(quán)速度,這個(gè)速度太高了不能確保僅使用空氣制動(dòng)就能使重載列車安全的停車

5. 無(wú)論機(jī)車乘務(wù)員采取什么措施,他可能都無(wú)法阻止失控:因?yàn)樗皇跈?quán)操作的速度和電阻制動(dòng)器的狀況

6. 如果事故列車上所有可用的動(dòng)態(tài)制動(dòng)都能被激活,脫軌可能就不會(huì)發(fā)生

7. 由于CSX鐵路公司關(guān)于制動(dòng)供電的規(guī)定沒(méi)有涉及列車速度,因此它不足以確保機(jī)車乘務(wù)員不會(huì)超過(guò)踏面制動(dòng)系統(tǒng)的制動(dòng)馬力和熱能限制從而創(chuàng)造可能導(dǎo)致列車失控的條件

8. CSX運(yùn)輸管理部門未能充分有效地培訓(xùn)和監(jiān)督機(jī)車乘務(wù)員,這可以從以下方面得到證明:(1)管理層未能在工程師要求時(shí)向工程師提供保障(2)管理層未能在事故發(fā)生的鐵路關(guān)鍵部分對(duì)機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行全面評(píng)估(3)機(jī)車乘務(wù)員未能使用列車尾緊急制動(dòng)開(kāi)關(guān)(4)機(jī)車乘務(wù)員在制動(dòng)過(guò)程中不謹(jǐn)慎地使用電阻制動(dòng)(5)機(jī)車乘務(wù)員報(bào)告稱無(wú)法使用無(wú)線電與調(diào)度員聯(lián)系

可能的原因

NTSB認(rèn)定:2000年1月30日CSX鐵路公司V986-26次貨物列車在馬里蘭州布魯明頓附近脫軌可能的原因是:鐵路公司在確定最大授權(quán)速度時(shí)采用了電阻制動(dòng),而沒(méi)有向機(jī)車乘務(wù)員提供電阻制動(dòng)系統(tǒng)狀態(tài)的實(shí)時(shí)信息

整改措施

根據(jù)對(duì)2000年1月30日在馬里蘭州布魯明頓附近發(fā)生的CSXT V986-26次貨物列車脫軌事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下安全建議:

致CSX鐵路公司:

系統(tǒng)地確保為機(jī)車乘務(wù)員配備適當(dāng)?shù)谋Ｕ喜⒃谡麄€(gè)地區(qū)對(duì)機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行全面評(píng)估,特別是在列車操縱的關(guān)鍵領(lǐng)域如陡峭的坡度

根據(jù)需要修改機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)和再認(rèn)證計(jì)劃,以確保它們滿足以下要求:

①緊急使用雙向列車尾緊急開(kāi)關(guān)

②在制動(dòng)過(guò)程中正確使用電源以防止熱衰減和制動(dòng)失效

③使用所有類型的機(jī)車無(wú)線電,特別是在緊急情況下使用它們呼叫調(diào)度員

修改CSX運(yùn)輸規(guī)則:下降等級(jí)的速度控制C段:“重型下降等級(jí)的動(dòng)力使用”在目前規(guī)定的最大距離和制動(dòng)減少的基礎(chǔ)上增加速度限制以防止產(chǎn)生過(guò)多的熱量,熱褪色和制動(dòng)能力的喪失

致全國(guó)所有I級(jí)鐵路:

計(jì)算和記錄陡坡最高授權(quán)速度以確保列車可以僅通過(guò)使用空氣制動(dòng)系統(tǒng)停止

建立必要時(shí)修改陡坡最高授權(quán)速度的程序

事故調(diào)查人員

通過(guò)時(shí)間:2002年3月5日