韋雅楠醫(yī)師 | 骨髓增生異常、血小板低、中風的危重救治，階段一
2020年3月14日，我收到問止中醫(yī)人工智能聯(lián)盟合作伙伴的微信溝通。合作方家中老人73歲，2019年被檢出骨髓增生異常綜合征MDS、血小板低，服用一年的升血小板西藥沒有效果，但服用西藥后老人身體狀態(tài)急劇下降，現(xiàn)在情況不太好。
之前合作伙伴替老人在問止中醫(yī)網(wǎng)診過一次，服藥后已經(jīng)看到改善。但是我們認為老人屬于不適合網(wǎng)診的危急重癥，于是婉拒了老人的復診，建議老人在本地就醫(yī)。合作伙伴直接找我溝通，是想能在問止繼續(xù)就診。
感受到聯(lián)盟合作伙伴對我們的信任和希望寄托，我們只能竭力而為。借本文也想說的是：對于危急重癥，我們不是神仙，我們無法包治百??；作為醫(yī)者，我們能做的是竭盡最后一絲腦汁和力氣提供我們能力范圍內(nèi)最好的治療方案去幫助患者。
本文回顧了第一階段的治療過程。感謝問止聯(lián)盟合作伙伴、患者及家屬對我們的信任。沒有這一份信任、沒有患者及家屬與醫(yī)生的密切配合，不可能取得現(xiàn)在這一點階段性成效。
——崔小瑞
既往史：高血壓18年、血小板過低數(shù)年。2019年2月中國科學院血液病醫(yī)院診斷為髓系原始細胞比例增高，粒系核右移，紅系比例減低。這常見于骨髓增生異常綜合征，疑似白血病前期。
從去年10月份開始，張先生服用達那唑（血小板減少性紫癜）、沙利度胺（免疫調(diào)節(jié)及抗腫瘤）兩種西藥，但是藥后出現(xiàn)倦怠嗜睡、嚴重便秘等副反應。近一年血壓高，渾身無力，反復肺部感染，腦萎縮，腦部少量栓塞，曾暈倒三次，每次通過輸血緩解。
現(xiàn)病史：半月前感寒后連續(xù)劇烈打嗝8天，服用中藥、西藥后打嗝停止，但病情急轉(zhuǎn)直下，兩天前再次入院輸血。輸血時醫(yī)院未作出明確的中風診斷，家屬注意力也集中在血小板過低問題上，并沒有留意到中風癥狀，但問診診時發(fā)現(xiàn)中風狀況尤為危急，稍不慎，極有可能誘發(fā)嚴重的二次中風。
主要癥狀有——
中風：嘴角歪斜，淌涎，手抖，舌頭短縮，語言不受意識支配，表達不利索，已無法自行起身，行走需要攙扶，呼吸急促聲重。脾肺：進食、飲水困難，臥位時水上逆入食管誘發(fā)嚴重嗆咳，咳到面紅，自覺短氣，發(fā)不出聲音。二便及睡眠：一診（吳孟珊醫(yī)師主診）后和輸血后，大便2-3天/日，大便干，大便硬。血尿，夜尿2-4次，尿量多。睡眠極差，多夢，噩夢，容易驚醒，難以復睡。其他：顴紅，皮膚有淤青，牙齦出血，小腿肌膚甲錯，手腳出熱汗。牙齦萎縮。舌象：舌淡紅胖大，邊有齒痕，舌苔中部黃膩，有裂紋。
危急病癥，辯證必須準確，誤診會貽誤最佳治療時機。我將采集的現(xiàn)病史轉(zhuǎn)化為癥狀大表，以便中醫(yī)大腦推薦最佳處方。
▲ 中醫(yī)大腦
中醫(yī)人工智能輔助診療系統(tǒng)
感寒之后劇烈打嗝，皆因久病體虛，寒邪直中三陰，胃氣虛衰。服用它藥止嗝而寒邪未解，故病情加重，見風中經(jīng)絡。手腳出熱汗，說明虛陽浮越，病癥危急，當用四逆湯急固陽氣；夜尿頻，身體輕飄飄的，乃腎陽虛，水邪上犯，用真武湯溫陽利水；加用桂枝湯調(diào)和氣血。
病重，我特意使用了中醫(yī)大腦的 [重] 劑量。
為了使方劑作用方向更精準，我做了一些必要的加減。
麻黃10g：組成麻黃附子細辛湯，針對寒邪直中三陰；大黃6g：逐瘀去實，解決便秘問題；
益智10g：暖腎縮尿，改善夜尿、頻尿。
此方適用于救急，但方中干姜、附子乃辛燥之品，久服、多服會加重牙齦滲血、尿血情況，我只開三劑作為A方，中午服用以救急。
同時，張先生有夜臥不安等情志表現(xiàn)。仔細分析，皆由便秘所致，救急的同時，仍需解決大便不通問題。初診時患者服用吳孟珊醫(yī)師所開處方，大便已經(jīng)開始改善。我選擇守方，但根據(jù)病情變化，我在加減上做了一些調(diào)整。
▲ 中醫(yī)大腦
中醫(yī)人工智能輔助診療系統(tǒng)
針對便秘導致的情志不安問題，《傷寒論》第29條給出了治療法則：若胃氣不和、譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。
加入大黃、芒硝，和炙甘草組成調(diào)胃承氣湯，緩下熱結而不傷正氣；血虛：將當歸調(diào)高為15g，補血潤腸通便；
73歲腎陽衰憊：用炮附子10g固腎氣。
同時，張先生有一個很明顯的癥狀：小腿肌膚甲錯多年。
肌膚甲錯見于血瘀，破淤生新才能打破需要不斷輸血的困局。我使用中醫(yī)大腦的推薦加減，加入牡丹皮、赤芍、桃仁各10g，合原方桂枝、茯苓組成桂枝茯苓丸，活血化瘀。開方7劑，作為B方，早晚飯后1小時服用。
張先生進食或飲水稍有不慎就嗆咳，擔心喂服湯藥誘發(fā)嗆咳，我添加了“湯劑濃縮”醫(yī)囑，A方150ml/袋，B方100ml/袋，同時芒硝分裝，大便通暢后不再添加。藥房優(yōu)先煎藥快遞。
病情危重，稍有不慎都會很危險。張先生女兒每天匯報病人情況，我根據(jù)病人家屬反饋及時給出服藥調(diào)整建議。
3月22號，家屬告訴我說，服用湯劑兩次后，張先生可能度過危險期了。我心里很高興，告訴她還要繼續(xù)加油。
同時，也有壞消息。只要當天沒有排便，張先生就會比較焦慮，自行加服果糖和麻仁軟膠囊后腹瀉。
恐瀉下傷陽，所有的努力功虧一潰，我叮囑張先生中午恢復服用已經(jīng)停服一天的A方（救急方），并安慰不要擔心便秘問題。
3月23日，服藥5天后，病人家屬反饋，老人的睡眠、咳嗽、表達能力、牙齦滲血、肢體溫度等方面開始改善。
第一，基本沒有結巴，說話聲音變大，吐字變清楚，病情好轉(zhuǎn)，心情佳。
第二，睡眠改善佳，近3天11:00前能入睡，做夢少，有夢，但是夢境輕松。
第三，中午配合服用救急方牙齦會有少量滲血，但是沒有燥熱。單獨服用B方+芒硝可以自主排便，軟便，有時便溏。
第四，進食或飲水誘發(fā)嗆咳的情況少了很多，手腳變暖和，嘴角歪斜只剩一點點，手基本不抖了，顴紅消失。三診時問診了解到的癥狀有：
二便：容易放臭屁，大便時干時溏，前干后軟，顏色深，味臭。小便紅黃色，有一次出現(xiàn)了純黃色，夜尿2-4次。脾肺：有時還會被嗆到，連續(xù)干咳，咳到臉紅，咳聲小，咳嗽說話氣不夠用，上不來，飲水少，吃東西不覺得香，飯量少。
睡眠：半夜會醒過來，醒后入睡慢，嗜臥，白天想睡，中午能睡著了。
體力：身上力量弱，腿沒有勁，膝蓋彎曲，直不起來，但白天能坐3個多小時，起身或低頭時有點頭暈。
其他：手心潮，腳汗，躺下時呼吸聲音重，牙齦滲血，按摩耳垂會淤血，小腿肌膚甲錯。
舌象：唇淡白，舌質(zhì)淡紅，有瘀點，邊有齒印，舌中部苔黃膩，有縱向裂紋。
用A方救急，同時配合B方養(yǎng)血，中風得到了很好的改善。因為老人病情開始平穩(wěn)，三診時守B方不變，把二診的A方更換為對治血尿問題的方劑。針對大病之后的便秘問題，我搭配了丸劑問止清空六味丸，這是針對老年性便秘、習慣性便秘、嚴重體虛便秘的問止中醫(yī)制劑。
▲ 中醫(yī)大腦
中醫(yī)人工智能輔助診療系統(tǒng)
三診時還了解到，張先生自覺從肚子里上來一股氣，使他不停咳嗽。同時右大腿側(cè)后方一條肌肉疼，已經(jīng)2天了，不紅不腫，3月20日晚疼感明顯，睡眠極差，精神疲憊。
針對小腿肌肉酸疼的問題，我指導病人家屬幫助按揉，在家懸灸特定穴位，并于當?shù)刈ブ兴幇鼫胤蟆?br/>氣上沖，是因為腹瀉傷陰于下。張先生過于執(zhí)拗，仍然不時服用潤腸軟膠囊，中間出現(xiàn)了幾次腹瀉。
《傷寒論》第117條有云：氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯更加桂二兩也。
二診所開急救方中有桂枝30g可平?jīng)_降逆。中午恢復服用兩次急救方后，患者氣上沖癥狀消失，咳嗽也逐漸緩解。
三診服藥后，病人家屬反饋：
嚴格按照醫(yī)囑服藥后，3月28日未排便，但3月29日上午九點多自主排便，量多、軟、條狀，顏色比前幾次淺，為深棕色，之前是深褐色。睡眠佳，飯量增加。以前只有輸血后才會有胃口，目前沒有輸血，卻愿意多吃一些。
3月31日，睡眠持續(xù)改善，咳嗽可嗆咳均減少，雖然有時出現(xiàn)稀便，但艾灸后第二天就會出現(xiàn)明顯改善。
4月1日，病人家屬開心地給我發(fā)來了一段她和張先生的對話。我看后也十分開心。
治療還在繼續(xù)中 三診處方逐生效力，患者病情往好的方向發(fā)展。
急危重癥病情變化迅速，治療和看護都極其費神。半個月下來，不管是我還是日夜照料的病人家屬都很疲憊?？墒呛芏啻?，看到病人家屬和我視頻時喜極而泣，我感覺很滿足，但愿所有的眼淚都是因為喜悅。
