“陳博士，上次你總結(jié)的《一文說清玫瑰痤瘡、激素依賴性皮炎、激素誘導(dǎo)型玫瑰痤瘡》很不錯(cuò)，可以請(qǐng)你再詳細(xì)聊聊玫瑰痤瘡具體診療策略嗎？”同時(shí)也收到各位皮膚科同行的好評(píng)和鼓勵(lì)，在此表示感謝！

既然大家這么喜愛，那么今天它來了！

1

什么是玫瑰痤瘡？

玫瑰痤瘡是一種常見的好發(fā)于面中部，主要累及面部血管、神經(jīng)及毛囊皮脂腺單位的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚疾病，其病因比較復(fù)雜，發(fā)病機(jī)理目前尚不完全清楚，主要臨床表現(xiàn)為面部潮紅、固定性紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹膿皰、肥大增生等。臨床工作中，同一求診患者的不同病程階段臨床表現(xiàn)輕重不一，不同分型可以相互轉(zhuǎn)化或多型并存。對(duì)于玫瑰痤瘡的診斷，除了疑惑的患者外，我們很多臨床醫(yī)生有時(shí)候也不太容易對(duì)這個(gè)疾病進(jìn)行確診。

因此，如何對(duì)玫瑰痤瘡進(jìn)行規(guī)范化診斷、鑒別、分型和治療仍然是臨床工作的重中之重。

2

誘因

玫瑰痤瘡可以說是現(xiàn)代皮膚病學(xué)最具挑戰(zhàn)性的難治性疾病之一。我們通常認(rèn)為玫瑰痤瘡可能是在一定遺傳背景基礎(chǔ)上，由多種觸發(fā)因素誘導(dǎo)的以天然免疫和神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能異常為主導(dǎo)的慢性炎癥性疾病。目前研究發(fā)現(xiàn)有以下幾大因素與玫瑰痤瘡發(fā)病相關(guān)：

• 1. ? 遺傳因素

• 2. ? 神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能異常

• 3. ? 天然免疫功能異常

• 4. ? 皮膚屏障功能障礙

• 5. ? 微生態(tài)紊亂

3

玫瑰痤瘡的診斷

目前國(guó)際上較為公認(rèn)的玫瑰痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)為：2017版美國(guó)國(guó)家玫瑰痤瘡專家委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及中國(guó)玫瑰痤瘡診療指南（2021版）。接下來我們一起回顧一下：

2017版美國(guó)國(guó)家玫瑰痤瘡專家委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷特征：（1條及以上就可以診斷）

• 1.面中部可能周期性加重的持續(xù)性紅斑。

• 2.增生肥大改變——特征是組織肥大，表現(xiàn)為皮膚增厚、輪廓不規(guī)則。鼻子（鼻贅）是最常見的受累部位。

主要特征：（2條及以上可提示玫瑰痤瘡）

• 1.陣發(fā)性潮紅

• 2.丘疹/膿皰

• 3.毛細(xì)血管擴(kuò)張

• 4.部分眼部表現(xiàn)（瞼緣毛細(xì)血管擴(kuò)張、瞼緣炎、角膜炎、結(jié)膜炎和角膜鞏膜炎等）

2017年國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分了不同表型的診斷價(jià)值，淡化了分型的概念，提示醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注重玫瑰痤瘡患者的表型。

中國(guó)玫瑰痤瘡診療指南（2021版）

國(guó)內(nèi)專家發(fā)現(xiàn)中國(guó)玫瑰痤瘡患者面部中央血管受累是玫瑰痤瘡最基本的病理生理改變，且國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)不同部位的皮損亦有不同特征，因此2020年國(guó)內(nèi)學(xué)者在2016版專家共識(shí)的基礎(chǔ)上提出了分部位診斷標(biāo)準(zhǔn)，最后形成了我們中國(guó)第一個(gè)玫瑰痤瘡診療指南——中國(guó)玫瑰痤瘡診療指南（2021版）。

輔助檢查

輔助檢查手段有限，且特異性不高，臨床上仍然以臨床表現(xiàn)綜合診斷指南進(jìn)行診斷。

1、 皮膚鏡 ：應(yīng)用最多的是毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯的玫瑰痤瘡。紅色或者紫紅色背景上的多角形血管成為玫瑰痤瘡的重要特征。

2、 反射式共聚焦顯微鏡：重點(diǎn)描述對(duì)于毛囊蠕形螨和玫瑰痤瘡的關(guān)系上，不同型別或者皮疹，其毛囊蠕形螨的含量不同。

3、 皮膚病理檢查：主要針對(duì)鼻贅期手術(shù)切除后進(jìn)行病理組織活檢。

4、 計(jì)算機(jī)輔助成像系統(tǒng)：主要針對(duì)毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯的玫瑰痤瘡進(jìn)行疾病診斷、嚴(yán)重度評(píng)估和治療效果的定量評(píng)價(jià)。

分型、鑒別

早在2002年，國(guó)際玫瑰痤瘡協(xié)會(huì)根據(jù)具體臨床癥狀差異而分為四個(gè)亞型：毛細(xì)血管擴(kuò)張型、丘疹膿皰型、鼻贅型和眼型，詳細(xì)如何分型已在上一篇文章中分享，請(qǐng)大家移步《一文說清玫瑰痤瘡、激素依賴性皮炎、激素誘導(dǎo)型玫瑰痤瘡》進(jìn)行查閱。在臨床中，這些分型不是固定不變，比如：丘疹膿皰型會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槊?xì)血管擴(kuò)張型；很多患者會(huì)出現(xiàn)多種亞型并存，比如：丘疹膿皰型和鼻贅型并存。與此同時(shí)，玫瑰痤瘡多樣的臨床表現(xiàn)又要求我們將它與數(shù)十種疾病相鑒別。下面將根據(jù)主要的臨床特征進(jìn)行分類梳理：

1. 以持續(xù)紅斑為主要表現(xiàn)者

2. 以丘疹膿皰為主要表現(xiàn)者

3. 以增生肥大為主要表現(xiàn)者

4. 以陣發(fā)性潮紅為主要表現(xiàn)者

3

治療

《2016版中國(guó)玫瑰痤瘡診療專家共識(shí)》中的治療方案選擇依據(jù)為玫瑰痤瘡四種主要臨床類型即紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型、丘疹/膿皰型、肥厚增生型及眼型，《中國(guó)玫瑰痤瘡診療指南（2021版）》和《2017版全球玫瑰痤瘡專家共識(shí)》考慮到玫瑰痤瘡各類型之間具有重疊的特征性改變，提出了基于表型的治療建議，依據(jù)患者表型（即臨床癥狀如持久性紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張或丘疹膿皰等）和針對(duì)不同表型的方案進(jìn)行組合確定，這種治療推薦新穎且更貼合臨床實(shí)際需求。因此，我們將從患者不同的表型分別闡述玫瑰痤瘡的診斷及治療：

1、持續(xù)性紅斑

（1）輕度持續(xù)性紅斑：無需特殊藥物治療，只需修復(fù)皮膚屏障、做好防曬、穩(wěn)定情緒等。

（2）中重度持續(xù)性紅斑：口服抗微生物類藥物、羥氯喹等對(duì)于紅斑的消退具有一定的作用。配合使用修復(fù)皮膚屏障的保濕類護(hù)膚品，在皮損穩(wěn)定期，可考慮使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治療毛細(xì)血管擴(kuò)張。射頻修復(fù)治療也可用于非腫脹型玫瑰痤瘡的紅斑治療。伴有明顯腫脹、灼熱的患者，可選用LED紅黃光緩解。

（3）持續(xù)性紅斑伴明顯陣發(fā)性潮紅或灼熱：對(duì)于中重度紅斑伴有明顯潮紅、灼熱感強(qiáng)烈的患者，還可考慮服用卡維地洛。

2、丘疹、膿皰

（1）輕度丘疹、膿皰：可選用甲硝唑、壬二酸、克林霉素、紅霉素或伊維菌素外用制劑。

（2）中重度丘疹、膿皰：國(guó)內(nèi)首選口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素或聯(lián)合口服羥氯喹，次選口服克拉霉素、阿奇霉素或甲硝唑。

3、毛細(xì)血管擴(kuò)張

在丘疹膿皰或紅斑的炎癥控制較穩(wěn)定的情況下選擇使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治療毛細(xì)血管擴(kuò)張，但治療可能會(huì)誘發(fā)或加重玫瑰痤瘡的紅斑、丘疹或膿皰。

4、增生肥大

首選口服異維A酸膠囊。

（1）? 對(duì)伴有丘疹、膿皰者，可同時(shí)口服克拉霉素等抗微生物藥物，配合外用甲硝唑、壬二酸、伊維菌素乳膏、克林霉素或紅霉素等外用制劑。

（2）對(duì)伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張者，可使用PDL 、長(zhǎng)脈寬Nd ：YAG激光、IPL或外科劃痕術(shù)。

（3）對(duì)形成結(jié)節(jié)狀肥大者，可使用二氧化碳激光、鉺激光治療或外科切削術(shù)及切除術(shù)。

5、眼部癥狀

多數(shù)伴有眼部癥狀的玫瑰痤瘡患者，系統(tǒng)治療緩解皮膚癥狀的同時(shí)，眼部癥狀也會(huì)相應(yīng)緩解，亦可配合環(huán)孢素滴眼液使用，但在感染期禁用。如果并發(fā)明顯干眼癥狀，給予優(yōu)質(zhì)人工淚液；瞼板腺相關(guān)角膜結(jié)膜病變時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)至眼科在專科醫(yī)生指導(dǎo)下治療。

玫瑰痤瘡是一種慢性皮膚病，應(yīng)當(dāng)著眼于長(zhǎng)期療效來確定治療計(jì)劃，其治療目標(biāo)為：緩解或消除臨床癥狀、消除誘發(fā)或加重因素、控制亞臨床炎癥，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)、減輕心理負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。我們?cè)谟门R床手段干預(yù)患者病情的同時(shí)，也應(yīng)該告知患者玫瑰痤瘡是一種慢性反復(fù)發(fā)作的疾病，一般經(jīng)過 3 個(gè)月的治療可以得到基本控制或明顯好轉(zhuǎn)；但是多數(shù)患者在數(shù)年或數(shù)十年內(nèi)有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)間斷治療。因此，我們需要做好玫瑰痤瘡的慢病管理，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的病情變化和指導(dǎo)其皮膚護(hù)理，可以大大減少玫瑰痤瘡的復(fù)發(fā)頻率。