肺癌是全球發(fā)病率非常高的惡性腫瘤，肺腺癌是其中一個(gè)主要的類型，也是非小細(xì)胞肺癌的一種。有EGFR、ROS1和ALK等突變的患者，可以使用靶向治療精確攻擊這些特定變異。但是，大部分患者并沒(méi)有這些特定的變異，無(wú)法使用靶向藥物。對(duì)他們來(lái)說(shuō)，基于免疫的治療已成為一線和二線的標(biāo)準(zhǔn)治療。

然而，如果一個(gè)患者的腫瘤中PD-L1的含量不高，那么只用PD-1/PD-L1抑制劑并不能取得理想的效果。這個(gè)時(shí)候，通常需要免疫治療和化療聯(lián)合起來(lái)應(yīng)用，如同下面病例報(bào)告中的患者。

故事的主角是一位63歲的男士，他之前身體健康，沒(méi)有任何病史，有20年的吸煙史。在被送進(jìn)醫(yī)院的一個(gè)月前，他開(kāi)始出現(xiàn)左胸疼痛、持續(xù)干咳和聲音嘶啞等癥狀。胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺里有一個(gè)3厘米×4.5厘米的腫塊，雙肺也發(fā)現(xiàn)了一些散在結(jié)節(jié)，最大的一個(gè)達(dá)到了2.5厘米，沒(méi)有腦部轉(zhuǎn)移的痕跡。

進(jìn)一步檢查顯示，患者腫瘤中的PD-L1含量很低，也就是說(shuō)，他不適合PD-1/PD-L1抑制劑治療。此外，基因測(cè)序只找到了一種罕見(jiàn)突變，沒(méi)有可以使用靶向藥物的特定變異。如此一來(lái)，既不能用靶向藥物，也不能用免疫治療，怎么辦？

Keynote-189研究結(jié)果表明，PD-L1表達(dá)水平低的患者，單獨(dú)使用免疫治療效果不佳，但如果使用免疫治療聯(lián)合化療，可能增加患者的獲益。于是，醫(yī)生為他設(shè)計(jì)了一個(gè)綜合治療方案——培美曲塞+卡鉑+帕博利珠單抗。在進(jìn)行了三個(gè)治療周期后，他的腫瘤明顯縮小，達(dá)到了部分緩解的狀態(tài)。在完成了六個(gè)治療周期后，醫(yī)生調(diào)整了治療方案，去掉了卡鉑，然后使用帕博利珠單抗和培美曲塞連續(xù)進(jìn)行了35個(gè)周期的治療。

2022年2月，當(dāng)治療進(jìn)行到第27個(gè)周期時(shí)，他感染了新冠病毒，出現(xiàn)了咳嗽、呼吸困難、高燒等癥狀。在使用抗生素、類固醇和預(yù)防性抗凝治療后，他的病情逐漸穩(wěn)定下來(lái)。一個(gè)月后，胸部CT顯示肺部受損情況已經(jīng)有所改善。

2022年4月，他進(jìn)行到第35個(gè)治療周期時(shí)，腫瘤保持在部分緩解的狀態(tài)。在最近的隨訪中，他的病情一直保持穩(wěn)定，從被確診到現(xiàn)在已經(jīng)生存了38個(gè)月，而在這期間，他沒(méi)有再接受過(guò)任何治療。

在臨床中，一些患者和家屬對(duì)化療仍然持有對(duì)幾十年前嚴(yán)重副作用的印象，導(dǎo)致對(duì)化療產(chǎn)生嚴(yán)重的抵觸情緒。然而，如果上述患者及其家人一開(kāi)始就拒絕化療，堅(jiān)持只采用PD-1單藥治療，結(jié)果可能會(huì)截然不同。

因此，我們強(qiáng)調(diào)選擇治療方案必須依據(jù)當(dāng)前的醫(yī)學(xué)證據(jù)，以便為患者提供最佳的治療效果和生存機(jī)會(huì)。舉例來(lái)說(shuō)，若不聯(lián)合化療，僅單獨(dú)使用PD-1藥物的效果可能并不理想，除非PD-L1的含量達(dá)到80%。盡管化療可能帶來(lái)一定的困難，但只有經(jīng)過(guò)有效的治療，我們才能有機(jī)會(huì)贏得生存的可能。

參考文獻(xiàn)：

Do K H, Nguyen T V, Nguyen Thi Bich P, et al. PD‐L1‐negative non‐small cell lung cancer harbouring a rare BRAF mutation with successful treatment of first‐line pembrolizumab plus chemotherapy: A case report and review the literature[J]. Respirology Case Reports, 2023, 11(6): e01155.