近年來，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）為代表的免疫治療使許多腫瘤患者的生存獲益得到了以往不曾想象的改善。免疫治療在臨床應(yīng)用中的逐漸普及，為越來越多的腫瘤患者帶來了生存希望。

如果你也想了解免疫治療，那下面這7個(gè)問題，請一定要來看看！

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免疫治療前需要做哪些檢查？

免疫治療前的檢查可分為兩大類，一是基線檢查，二是生物標(biāo)志物檢測。

1.基線檢查[1]

指的是在開始免疫治療之前，臨床醫(yī)師必須通過一系列檢查評估了解患者的身體狀況和發(fā)生毒性的易感性。

這些檢查非常重要，需要對患者所有的器官功能做全面的評估，包括一般檢查、血常規(guī)、生化、影像學(xué)檢查、心血管檢查（心肌酶譜、心電圖和心臟彩超等）、肺部檢查、肝功能、腎功能以及甲狀腺功能等。免疫治療前的基線檢查可用于指導(dǎo)治療，后續(xù)動(dòng)態(tài)的復(fù)查也可以和基線情況進(jìn)行比較，以更好地監(jiān)測與管理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2.生物標(biāo)志物檢測

PD-L1等生物標(biāo)志物的表達(dá)水平在某些瘤種的免疫治療中被用于療效預(yù)測和用藥選擇的參考，不過免疫治療的療效有時(shí)不完全由生物標(biāo)志物說了算。免疫治療前需不需要進(jìn)行生物標(biāo)志物檢測，還得具體情況具體分析，綜合考慮患者的癌種、病情、治療方案、經(jīng)濟(jì)情況等，由主治醫(yī)生判斷決定。

02??

PD-L1表達(dá)低、陰性，就不能用免疫治療嗎？

在腫瘤患友圈中，有這樣一種觀點(diǎn)：PD-L1表達(dá)越高，PD-1抑制劑等免疫治療藥物的療效就越好。究竟是不是這樣呢？PD-L1表達(dá)低或陰性的患者能不能從免疫治療中獲益呢？

免疫治療的療效有時(shí)并不完全由PD-L1水平說了算，在不少瘤種的臨床試驗(yàn)中，不同PD-L1表達(dá)水平的患者均能夠獲益于免疫治療。

如前所述，應(yīng)綜合考慮患者的情況，與主治醫(yī)生進(jìn)行充分的溝通，由醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)判斷。

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免疫治療的適用人群？

1.癌種

截至目前，PD-1/PD-L1抑制劑在中國大陸已經(jīng)獲批的癌種包括惡性黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌、食管癌、肝癌、胃癌、尿路上皮癌、頭頸癌、鼻咽癌、霍奇金淋巴瘤等。在臨床上，相當(dāng)多癌種的病人都可以從免疫治療中獲益。

2.年齡

對于高齡晚期非小細(xì)胞肺癌患者，免疫治療的療效和總?cè)巳侯愃?，且安全可耐受，單純高齡并不影響免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的療效和安全性?[1-2]。

3.體力狀況

一般情況（PS評分等）更好的病人，他們的免疫功能也往往更好，有更大的可能通過免疫治療激活自身的免疫系統(tǒng)。但PS 2分也并不是ICIs治療的禁忌證。盡管PS 2分患者的總體生存相對較不理想，但仍可從ICIs治療中獲益，且安全可耐受 [2]。

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免疫治療的不良反應(yīng)如何？

腫瘤免疫治療通過激活人體自身免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤，由此引起相應(yīng)器官出現(xiàn)炎性癥狀，稱為免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）[3]。

irAE可能涉及到全身各個(gè)部位，受累的器官會(huì)出現(xiàn)相對應(yīng)的表現(xiàn)，例如，累及胃腸道可能出現(xiàn)腹瀉，累及皮膚表現(xiàn)為瘙癢、皮疹或白斑等，累及肺部可能出現(xiàn)肺炎，累及內(nèi)分泌器官則可能出現(xiàn)甲亢或甲減等癥狀。其中，皮膚、胃腸道、肝臟和肺相對更容易受到影響 [4]。

irAE大多是輕中度的，經(jīng)及時(shí)、合理的治療，通?？煽?、可逆。免疫治療期間及治療結(jié)束后，出現(xiàn)任何身體不適都應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，便于醫(yī)生判斷病情，并及時(shí)采取有效的應(yīng)對措施。

早發(fā)現(xiàn)，早報(bào)告，早治療，是管理irAE、增加繼續(xù)免疫治療機(jī)會(huì)的關(guān)鍵。

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免疫治療時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間

irAE可能出現(xiàn)在治療開始后的任何時(shí)間，通常在治療后的數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，有的患者甚至治療停止后還會(huì)出現(xiàn)，但是也不必恐慌，因?yàn)榇蟛糠謎rAE為輕中度?[4]。

患者在治療過程中一旦身體不舒服，例如出現(xiàn)皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、腹瀉、咳嗽等任何不適，就要及時(shí)告知醫(yī)生，即使停藥后也要定期復(fù)查，謹(jǐn)遵醫(yī)囑，做好隨訪。

免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的中位時(shí)間大致如下圖?[5] ：

免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)的中位發(fā)生時(shí)間與患者比例

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副作用導(dǎo)致暫停用藥，治療好轉(zhuǎn)后可繼續(xù)用免疫治療嗎？

這個(gè)問題需要綜合考慮不良反應(yīng)發(fā)生的器官、不良反應(yīng)級別、評估患者繼續(xù)免疫治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)等多個(gè)因素，務(wù)必與主治醫(yī)生進(jìn)行溝通后，由醫(yī)生進(jìn)行決定。

如果不良反應(yīng)累及皮膚、胃腸道等，患者出現(xiàn)一些皮膚反應(yīng)如皮疹、瘙癢，或胃腸道癥狀如腹瀉、結(jié)腸炎，這些癥狀大多數(shù)為輕中度，經(jīng)過及時(shí)處理后，癥狀消失或者好轉(zhuǎn)的這部分病人，可以重新開始免疫治療。但同時(shí)也要密切監(jiān)測，一旦再次出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)，如果比較嚴(yán)重，則可能在專業(yè)醫(yī)生的評估下需要停藥。

如果不良反應(yīng)累及重要臟器或癥狀嚴(yán)重，比如假設(shè)患者發(fā)生了免疫相關(guān)的心肌炎或腦炎，這時(shí)需要立即停藥，積極治療并密切監(jiān)測。

一般來說，一級（輕度）的irAE，對癥治療即可，可以繼續(xù)免疫治療；二級通常要暫時(shí)停藥，給予積極處理，待不良反應(yīng)緩解到一級或以下時(shí)，再次使用免疫治療；三至四級嚴(yán)重的不良反應(yīng)，通常應(yīng)立即停止免疫治療，接受入院治療和護(hù)理[4]。

??07??

某些特殊情況的腫瘤患者能否接受免疫治療？

1.自身免疫性疾病

自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化癥、銀屑?。ㄋ追Q牛皮癬）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等）患者是免疫治療的潛在人群 [1]。

但由于自身免疫系統(tǒng)激活可能增加自身免疫病復(fù)發(fā)或惡化的風(fēng)險(xiǎn)，對于有自身免疫性疾病的患者，如果疾病是穩(wěn)定的，同時(shí)也沒有使用大劑量激素或免疫抑制劑，可以考慮免疫治療；如果自身免疫病處于活動(dòng)期，尤其是免疫抑制藥物不能控制或需要大劑量免疫抑制藥物控制病情的患者，則不適合免疫治療 [1]。

2.移植患者

接受造血干細(xì)胞或器官移植的患者也是免疫治療的潛在人群，特別是之前沒有出現(xiàn)過移植物抗宿主疾病（GVHD）的患者，但除外需要高劑量免疫抑制劑控制病情的患者 [1]。

3.慢性病毒感染患者

乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染患者的免疫功能往往受到抑制。不過有研究顯示，免疫治療的療效和安全性在乙肝病毒感染患者中未受影響[6]，CSCO指南也推薦這部分患者使用ICI治療 [1]。

4.肝腎功能不全患者

某些免疫檢查點(diǎn)抑制劑的臨床試驗(yàn)顯示，輕中度肝腎功能損傷的患者接受免疫治療無需調(diào)整劑量?；€存在肝腎功能不全的患者，接受免疫治療前務(wù)必與主治醫(yī)生進(jìn)行充分的溝通，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。

選適合你的，而不是最貴的

相信看完這篇文章，大家對于免疫治療有了更全面、更深入的認(rèn)識(shí)。腫瘤免疫治療作為新興的腫瘤治療方式，必定在未來改變更多腫瘤患者的命運(yùn)，為腫瘤患者們帶去生的希望！

參考文獻(xiàn)

[1]?中國臨床腫瘤學(xué)會(huì). 免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南（2021）.

[2]中國非小細(xì)胞肺癌免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療專家共識(shí)（2020年版）.

[3]?Postow MA, et al. N Engl J Med. 2018. 378(2): 158-168.

[4]Immunotherapy-related side effects and their management-An ESMO guide for patients.

[5]Weber JS, et al. J Clin Oncol. 2017. 35(7): 785-792.

[6]Lu Shun, et al. 固定劑量Nivolumab二線治療亞洲晚期非小細(xì)胞肺癌：CheckMate 870.