以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2012年7月11日,美國東部時間凌晨2:03,諾福克南方鐵路公司(NS)的186L809次貨物列車在NS俄亥俄州哥倫布市的桑達(dá)斯基分局管內(nèi)MP S2.2處時17輛貨車發(fā)生脫軌

實(shí)時信息

事故列車由2臺機(jī)車重聯(lián)牽引編組98輛(97載貨,1空)乘務(wù)員由1名機(jī)車乘務(wù)員,1名學(xué)員和1名列車長組成

2012年7月10日晚上19:55,在俄亥俄州貝爾維尤的海軍基地機(jī)組人員開始工作.他們收到一份列車車廂的清單:車廂的貨物以及危險品分類.列車晚上20:45從貝爾維尤出發(fā)開往俄亥俄州的樸茨茅斯,距離約192mile

在NTSB進(jìn)行的事故后面談中調(diào)查人員表示,當(dāng)列車駛近主軌道1.2上的MP S4.4時,列車工作人員說他們收到了綠燈(繼續(xù))信號

列車負(fù)責(zé)人說,當(dāng)列車進(jìn)入彎道時他緩解了列車的空氣制動但他繼續(xù)施加電阻制動.這名機(jī)車乘務(wù)員告訴NTSB的調(diào)查人員:當(dāng)列車通過彎道時工作人員感到火車運(yùn)動中有一個“微推”,緊急制動系統(tǒng)失靈.機(jī)車和前2輛貨車停在軌道上,隨后的17輛貨車脫軌.事故毀壞了干線(1和2道)以及機(jī)后3-19位貨車

罐車在脫軌時被刺穿,這輛被擊穿的罐車?yán)锏淖冃砸掖家l(fā)了一場大火.另外2輛裝載變性乙醇的罐車也被大火吞沒并裂開,目擊者觀察到兩罐車破裂時發(fā)生了多次猛烈的火災(zāi)

列車機(jī)組人員沒有受傷,但是脫軌地點(diǎn)附近的一名居民輕微燒傷.在脫軌半徑1mile范圍內(nèi)大約有100人被疏散,直接經(jīng)濟(jì)損失估計總共120萬美元.事故發(fā)生時天空晴朗,氣溫約70°F

應(yīng)急響應(yīng)

2012年7月11日凌晨2:04左右,哥倫布消防部門接到了幾個911報警電話

電話報告了大火,火焰高達(dá)60-70ft.大約凌晨2:07哥倫布的緊急救援人員到達(dá)了脫軌地點(diǎn)南部的俄亥俄運(yùn)輸管理局(COTA)的主入口,在對現(xiàn)場進(jìn)行評估后消防員意識到火災(zāi)與COTA附近鐵軌上的火車脫軌有關(guān)設(shè)施.凌晨2:18哥倫布消防部門危險材料部門接到通知要作出反應(yīng)

大約凌晨2:30,NS向哥倫布消防調(diào)度中心傳真了一份火車記錄;與此同時,列車長給了現(xiàn)場緊急救援人員一份列車手冊.不久后消防員在脫軌列車以南建立了一個初始指揮所

凌晨2:51事故指揮官建立了1mile的疏散半徑以預(yù)防可能發(fā)生災(zāi)難性的罐車爆炸.8min后哥倫布消防部門聯(lián)系NS要求提供危險品應(yīng)急響應(yīng)協(xié)助并確定危險品應(yīng)急人員何時到達(dá).由于緊急反應(yīng)預(yù)計需要幾天時間,事故指揮所被轉(zhuǎn)移到附近的國家露天游樂場,也就是脫軌地點(diǎn)的北部

上午7:00左右,消防員撲滅了大火;此后不久清理工作開始了.總體而言,NTSB認(rèn)為在應(yīng)急響應(yīng)期間采取的措施是充分和適當(dāng)?shù)?br/>

現(xiàn)場調(diào)查

NTSB調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),列車運(yùn)行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:列車在脫軌前以25mph的速度行駛,這是該地區(qū)的授權(quán)速度.在審查了機(jī)組人員的工作歷史后NTSB調(diào)查人員確定機(jī)組人員在上班前有足夠的下班時間

信號系統(tǒng)

桑達(dá)斯基分局的NS列車運(yùn)行由交通控制系統(tǒng)的信號指示進(jìn)行管理和授權(quán),事故地區(qū)的列車在干線上運(yùn)行,發(fā)出雙向移動信號

NTSB調(diào)查人員查閱了維修和檢查記錄并從信號系統(tǒng)下載了數(shù)據(jù).在事故列車到達(dá)前信號系統(tǒng)沒有檢測到異常的軌道狀況,比如斷軌.事故后的調(diào)查顯示信號系統(tǒng)沒有問題

損毀情況

機(jī)車和前2輛貨車沒有脫軌,第3輛車的前臺車脫軌,機(jī)后第4-19位貨車顛覆,其中12-14位罐車是通用服務(wù)規(guī)范(DOT-111A-100WI [DOT-111])的罐車,載有變性乙醇.這3輛罐車的編號被確認(rèn)為NATX 364017,NATX 364083和NATX 364118.其中NATX 364083在脫軌過程中貨物著火.另外2輛罐車NATX 364017和NATX 364118最終經(jīng)歷了熱撕裂,因?yàn)楸┞对诨馂?zāi)中,這是由NATX 364083號罐車破裂引起的

這3輛罐車總共裝有大約87000加侖的變性乙醇.據(jù)估計火災(zāi)消耗或以其他方式排放到下水道(衛(wèi)生/雨排水)土壤或空氣的產(chǎn)品總量為54,748加侖,變性乙醇對環(huán)境的污染可以忽略不計.其他所有脫軌的車廂都裝有玉米糖漿和谷物等無害材料,這些材料被收集起來運(yùn)到一個廢物處理設(shè)施.對NATX 364083號罐車的檢查表明:它是被相鄰罐車上的或物體刺穿的.罐車NATX 364118在一個殼環(huán)的頂部縱向焊縫金屬上出現(xiàn)了撕裂,罐車NATX 364017在3個殼環(huán)上出現(xiàn)了縱向撕裂.NTSB材料實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)NATX 364118在縱向斷裂區(qū)域的罐壁厚度減少并包含與內(nèi)部壓力釋放一致的向外凸起變形.調(diào)查人員在罐車的斷裂面上沒有發(fā)現(xiàn)預(yù)先存在裂紋的證據(jù),焊縫也沒有顯示異常(如焊縫缺陷)的證據(jù)

調(diào)查人員檢查了事故列車的兩個火車頭,沒有發(fā)現(xiàn)任何異常

對機(jī)車后面2號車廂(未脫軌)后輪的檢查顯示:車輪踏面上有明顯的橫向撞擊痕跡,這與在確定的脫軌點(diǎn)附近發(fā)現(xiàn)的面軌斷裂一致.這些痕跡位于與運(yùn)行面垂直的車輪踏面上,與列車遭遇斷軌的情況一致

線路信息

脫軌發(fā)生在1道上,位于右彎9.5°(西行列車運(yùn)行)的主體,平均超高高度為2in.NS指定1道為FRA II級軌道,最高授權(quán)時間表速度為25mph.1道平均每天運(yùn)行24趟貨物列車,每年總噸位為3770萬噸(管理噸位);在2道上平均每天有19趟貨物列車運(yùn)行,年總噸位為39.0萬噸.這些軌道均為貨運(yùn)專線,不是客運(yùn)線路

事故發(fā)生區(qū)域1道的鋼軌是2011年9月2日安裝的一段,2011年9月1日的檢查發(fā)現(xiàn)該位置的鐵軌有14處缺陷.NS從另一個地方移動了這條替換的鐵軌,NS記錄顯示:斯佩里鐵路服務(wù)公司(Sperry Rail Services)曾在2010年9月1日對更換后的鐵軌進(jìn)行了內(nèi)部缺陷測試.之后才將其安裝在1號主干道上,當(dāng)時沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷

聯(lián)邦法規(guī)(CFR) 213.237標(biāo)題49中的聯(lián)邦鐵路局規(guī)定:對客運(yùn)列車運(yùn)行的IV級軌道和III級軌道的內(nèi)部軌道缺陷進(jìn)行連續(xù)檢查,每40個月或每年檢查一次以間隔時間較短者為準(zhǔn).根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)NS不需要檢查這條軌道的內(nèi)部軌道缺陷,因?yàn)樗恢付镮I級且不是客運(yùn)路線.然而NS與斯佩里公司簽訂合同,在2011年3月16日和9月1日對這段軌道進(jìn)行2次超聲波檢查以檢查軌道缺陷.2012年4月5日,也就是事故發(fā)生的97天前NS還與Sperry公司簽訂了超聲波檢測以檢測NS 1道的鋼軌缺陷.NS提供的文件顯示:在4月5日的軌道檢查中在1道MP S2.146,S2.177和S2.178處發(fā)現(xiàn)了3條軌道缺陷,缺陷當(dāng)天就得到了糾正

2012年7月9日,也就是事故發(fā)生前2天,1名NS軌道檢查員最后一次檢查了1道.NS檢查員在檢查報告中沒有記錄脫軌區(qū)域的任何缺陷,聯(lián)邦鐵路局上一次檢查1號主干道是在2011年4月20日,聯(lián)邦鐵路局檢查發(fā)現(xiàn)在脫軌區(qū)域沒有軌道缺陷.對服務(wù)故障記錄的回顧表明:自鐵路公司在2012年4月5日進(jìn)行了最后一次軌道探傷測試以來NS 1道在這條曲線上發(fā)生了5次軌道故障

在現(xiàn)場調(diào)查階段NNS檢查了來自事故地點(diǎn)的鋼軌標(biāo)本.他們確定了19個橫向缺陷,尺寸范圍從約5%到約60-70%與測量角疲勞有關(guān).軌道恢復(fù)和分析在NTSB對脫軌后恢復(fù)的軌道進(jìn)行重建的過程中調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)了24條在脫軌過程中斷裂的氧化內(nèi)部裂縫.NTSB材料實(shí)驗(yàn)室對幾個鋼軌樣品進(jìn)行了冶金分析和鋼軌頭磨損測量,鋼軌件的運(yùn)行表面有剝落和嚴(yán)重滾動接觸疲勞裂紋的跡象也稱為頭部檢查其他碎片顯示鋼軌頭部部分沒有剝落損傷的跡象.部分鋼軌截面暴露的斷裂面顯示出橫向細(xì)節(jié)斷裂的證據(jù),這些斷裂從鋼軌頭的規(guī)側(cè)延伸與鋼軌頭檢查和剝落損傷的區(qū)域重合”冶金學(xué)證據(jù)表明:鋼軌受到滾動接觸疲勞的壓力導(dǎo)致鋼軌在列車下斷裂導(dǎo)致脫軌

先前的NTSB調(diào)查

2006年10月20日,1列從伊利諾伊州開往新澤西州的NS貨物列車在穿越賓夕法尼亞州新布賴頓的鐵路橋時因鋼軌斷裂而脫軌,NTSB向聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了R-08-09至-11三項安全建議以解決超聲波鋼軌檢查和鋼軌缺陷管理以及對內(nèi)部鋼軌檢查流程和要求的監(jiān)督.這涉及滾動接觸疲勞帶來的潛在鋼軌狀況

審查所有鐵路公司的內(nèi)部鋼軌缺陷檢測程序并要求對這些程序進(jìn)行必要的更改以消除不間斷,持續(xù)搜索鋼軌缺陷要求的例外情況

要求鐵路公司根據(jù)損傷容忍度原則制定鐵路檢查和維護(hù)計劃，并批準(zhǔn)這些計劃。要求鐵路公司展示他們的項目如何在內(nèi)部缺陷達(dá)到臨界規(guī)模并導(dǎo)致災(zāi)難性的鐵路故障前識別和消除這些缺陷.每個方案至少應(yīng)該考慮到累積噸位,軌道幾何形狀,軌道表面條件,軌道頭磨損,軌道鋼規(guī)格,軌道支撐,軌道上的殘余應(yīng)力,軌道缺陷增長率和溫度差

要求鐵路使用精確測量鋼軌頭磨損的方法以確保鋼軌頭的變形不影響測量的準(zhǔn)確性.NTSB將安全建議R-08-9和10列為“不可接受的行動”安全建議R-08-11被歸類為“開放可接受響應(yīng)”

NTSB此前調(diào)查的另一起涉及滾動接觸疲勞的事故發(fā)生在2012年8月20日馬里蘭州埃利科特市,當(dāng)時CSX運(yùn)輸公司的一列運(yùn)煤列車脫軌.NTSB確定事故的可能原因是鐵軌斷裂顯示出滾動接觸疲勞的跡象

在俄亥俄州哥倫布發(fā)現(xiàn)的軌道故障,調(diào)查與賓夕法尼亞州新布賴頓和馬里蘭州埃利考特城的事故有許多相似之處,由于滾動接觸疲勞引起的細(xì)節(jié)斷裂,具有類似磨損條件的軌道失效.在新布賴頓脫軌事件中事故后的測試顯示:缺陷已經(jīng)擴(kuò)大到剩余軌頭面積的78%;在哥倫布號事故中,缺陷增加到70%相比之下,在埃利科特城事故中只覆蓋了剩余軌道頭面積的24%,這些百分比表明新布萊頓和哥倫布脫軌事故發(fā)生時鐵路的壓力很可能比埃利科特城脫軌事故時要小

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定的可能原因是事故是一根斷裂的鋼軌顯示出滾動接觸疲勞的證據(jù)

整改措施

根據(jù)NTSB對新布賴頓的調(diào)查和對哥倫布和埃利考特城脫軌事故的調(diào)查,聯(lián)邦鐵路局認(rèn)定每一起事故都是由鐵路故障引起的.2012年9月聯(lián)邦鐵路局成立了鐵路安全咨詢委員會(RSAC)鐵路故障工作組,研究鋼軌頭部磨損和由此產(chǎn)生的鋼軌表面條件(稱為滾動接觸疲勞)的影響以及這種鋼軌條件如何對超聲波鋼軌測試結(jié)果產(chǎn)生不利影響.RSAC鐵路故障工作組在2013年1月至7月期間召開了四次會議

該小組為確定鋼軌磨損和內(nèi)部鋼軌檢查標(biāo)準(zhǔn)提出了新的基于性能的建議.新標(biāo)準(zhǔn)建立了最佳實(shí)踐,提高了聯(lián)邦鐵路局監(jiān)測鐵路完整性項目的能力并應(yīng)有助于確保軌道所有者能夠迅速識別并迅速有效地補(bǔ)救可能導(dǎo)致人口稠密地區(qū)脫軌或涉及乘客或危險品的軌道相關(guān)事故的軌道問題.聯(lián)邦鐵路局的努力和行業(yè)對這些最佳實(shí)踐的接受將減少由滾動接觸疲勞引起的鐵路斷裂事故的數(shù)量并改善行業(yè)鐵路風(fēng)險管理計劃的運(yùn)行

2014年4月16日,RSAC采納了鐵路故障工作組的建議.2014年7月25日,美國聯(lián)邦鐵路局向RSAC和鐵路故障工作組分發(fā)了最終版的鐵路故障預(yù)防計劃指導(dǎo)文件并要求他們在整個鐵路行業(yè)分發(fā).聯(lián)邦鐵路局還表示,聯(lián)邦鐵路局局長將正式向鐵路部門發(fā)布指導(dǎo)文件

通過時間:2014年9月18日