以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2002年7月29日,東部時間下午13:55左右,美國國家鐵路客運公司(Amtrak)東行30次旅客列車國會大廈號(Capitol Limited)在馬里蘭州肯辛頓CSX鐵路公司)的大都會分局MP 11.78處脫軌.列車始發(fā)于芝加哥正在開往華盛頓特區(qū)的途中.列車由2臺機車和13輛客車組成,在脫軌區(qū)域的切國鐵路公司機組人員中,14名乘客和2名Amtrak機組人員受重傷.另有71名乘客和8線(直線)軌道上以60mph的速度行駛.共有11輛客車脫軌.機上164名乘客和13名美名美國鐵路公司機組人員受輕傷.估計損失超過1430萬美元.天氣晴朗晴朗,氣溫高達96℉

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2002年7月28日下午7時許,從芝加哥出發(fā)前往華盛頓的Amtrak 30次客車在出發(fā)前通過了I級制動試驗和出發(fā)前設(shè)備檢查.從芝加哥出發(fā)的列車的組成與事故發(fā)生時相同,除了在俄亥俄州的托萊多更換了一輛材料處理車和一輛特快車.參與事故的列車和機務(wù)人員是在賓夕法尼亞州匹茲堡上車的人員

這名機車乘務(wù)員對調(diào)查人員說,當(dāng)列車駛出11.78里程碑以西的一個彎道時,他發(fā)現(xiàn)前方的線路出現(xiàn)了偏離.機車乘務(wù)員估計軌道偏差向右約18in.雖然機車通過了軌道缺陷而沒有脫軌,但列車后面的11輛車廂脫軌并離開了南北兩側(cè)的路基.脫軌的車廂包括1輛行李車,3輛臥鋪車,1輛餐車,4輛硬座車和2輛郵政車.在脫軌的車廂中,有2輛臥鋪車廂,1輛硬座車和1輛餐車顛覆

根據(jù)列車運行監(jiān)控的數(shù)據(jù),在脫軌前約1150ft,機車乘務(wù)員首次應(yīng)用了列車空氣制動系統(tǒng).在緊急情況下放置制動手柄前,機車乘務(wù)員短暫地增加了制動應(yīng)用.列車運行監(jiān)控的數(shù)據(jù)表明,在機車乘務(wù)員將制動手柄置于緊急狀態(tài)前,列車線路上的一次分離(由于脫軌)啟動了緊急制動程序.列車的車頭在緊急剎車點外約400ft處停車

列車信息

事故列車由2臺機車重聯(lián)牽引,本務(wù)機車P42DC 154,重聯(lián)機車P42DC 74;編組13輛

線路描述

事故發(fā)生在CSX運輸公司巴爾的摩服務(wù)車道1號干線的大都會分局,位于雙干線區(qū)域.干線是平行的,1號干線在北側(cè),2號干線在南側(cè)

兩條主要軌道都是雙向的.典型的每日列車發(fā)車量是周一至周五每天22趟旅客列車,周末每天2趟.此外,每天大約有15列貨物列車運行.2001年7月1日至2002年6月30日的12個月期間,鐵路交通量占全年總噸位的5963萬噸

這些軌道在地理上和時間表上都是由西向東的.在時刻表向東方向上,路標數(shù)目減少.主要軌道的最大允許運行速度在里程碑10.6和里程碑12.2間(包括脫軌點),客運列車為70mph,貨物列車為55mph.事故列車限速60英里每小時,因為列車尾部有一輛限速的郵件處理車廂.

先前事件

2002年7月25日,脫軌前4天,一個軌道鋪面小組被派去平整MP 11.8和11.5間的軌道輪廓.這個項目使用的軌道設(shè)備是費爾蒙特Mark IV搗固機和克肖壓載調(diào)輛器,各配備一名操作員.搗毀機操作員說,當(dāng)搗毀機遇到機械故障導(dǎo)致無法使用時,他已經(jīng)鋪設(shè)了大約400ft的軌道,軌道高度增加了1.1 /2in.沒有一個軌道工頭被直接分配給搗固人員;但是,當(dāng)時在該地區(qū)幫助運輸軌道維護設(shè)備的CSX軌道檢查員,響應(yīng)了協(xié)助鋪設(shè)地面的工作人員.在離開工作現(xiàn)場前,鋪路人員必須將軌道從凸起部分逐步過渡到未受干擾的部分.這部分軌道被稱為“徑流”.由于搗固機無法使用,軌道工作人員只能手工夯實軌道,用軌道工具手動將壓碴物壓在枕木下面

軌道檢查員表示,他不確定要夯實的徑流量,只能依靠夯實操作人員的判斷力和經(jīng)驗.調(diào)查人員了解到,根據(jù)《CFR法典》第49條(第213.7條),篡改操作員沒有資格作為軌道領(lǐng)班檢查軌道或監(jiān)督某些更新/維修.根據(jù)49 CFR 213.7,該軌道檢查員被列為合格,但調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)他不熟悉規(guī)定所需最小徑流長度的法規(guī).他也不熟悉CSX工程部門的現(xiàn)場手冊標準,關(guān)于他們要求的徑流長度.根據(jù)聯(lián)邦法規(guī),軌道高程變化1.5in的最小徑流距離為31ft,CSX工程標準為150ft.

工作人員手工夯實了延伸到兩條軌道之外的部分的一側(cè),距離約為15個十字路口,提供了約25ft的徑流.這次徑流比聯(lián)邦最低要求少了6ft,比CSX標準少了125ft.

在手工夯實徑流時,夯實人員和軌道檢查員沒有測量徑流的軌道長度,也沒有使用繩索,而繩索是確?，F(xiàn)有軌道正確一致的錐度的必要方法.他們在軌道的每條鐵軌下都放了一個千斤頂,然后把軌道抬高,用“目測”來保證跑道的平滑

用千斤頂把鐵軌抬高后,他們在鐵軌外側(cè)夯實了領(lǐng)帶的一側(cè).當(dāng)軌道升高1.1 /2in時,領(lǐng)帶下面的道床會出現(xiàn)一個空隙.鎮(zhèn)流器空洞存在于整個系帶的長度,但維護工作主要集中在最靠近軌道的區(qū)域.因為最大的拉桿載荷發(fā)生在鋼軌下,夯實必須在鋼軌支撐區(qū)域從拉桿末端到鋼軌內(nèi)13in處進行.在NTSB的采訪中,CSX的軌道檢查員表示,在軌道千斤頂?shù)膮^(qū)域,工作人員在軌道內(nèi)部交叉夯實了系帶.CSX維護實踐規(guī)定,夯實徑流的正確方法是“交叉夯實”.

負責(zé)軌道維護的鋪裝組與當(dāng)?shù)氐囊幻荛L合作,管長負責(zé)協(xié)調(diào)鋪裝組,在更遠的東部工作的一個更換領(lǐng)帶的小組和接近的列車交通間的溝通.工頭站在兩個工地中間的一座橋上,這樣他就可以與兩個工作小組和駛來的列車聯(lián)系.由于工頭在工作完成時并不在工作現(xiàn)場,他對工作是如何進行的幾乎一無所知.

在軌道檢查員和堆焊隊進行了決勝后,工長檢查了軌道.他和操作人員都告訴調(diào)查人員,軌道狀況良好,時速只有25英里,他們本來打算第二天再來完成鋪路作業(yè).管工下了一個時速25英里的慢速訂單,代碼141(“鋪面后壓實壓載物”),這表明軌道工作已經(jīng)完成,只需要列車交通壓實就可以移除慢速訂單.緩慢的訂單應(yīng)該是代碼140(“堆焊隊”),表明堆焊工作還沒有完成.雖然工作人員計劃在第二天返回現(xiàn)場完成重鋪工作,但他們沒有這樣做,因為他們必須在另一個地點處理滑坡的影響.

軌道檢查員說,他知道搗固機計劃在第二天回來完成搗固軌道,但他隨后知道它沒有回來完成這項工作.7月27日是星期六,軌道檢查員沒有工作.由于環(huán)境溫度較高,7月28日(周日)上午11:00許,軌道巡視員確實開始上班,對因熱膨脹而彎曲的軌道進行了專項軌道檢查.在這次軌道檢查中,他通過檢查橫向水平(一條軌道高于或低于另一條的距離),尺寸和對齊來檢查徑流區(qū)域.這名賽道檢查員告訴調(diào)查人員,當(dāng)他檢查11.78里程碑區(qū)域的賽道時,表面似乎沒有問題,基本上和它浮出水面的那天一樣.

然而,這段軌道是不穩(wěn)定的,因為在鋪設(shè)這段軌道時需要抬高軌道.將軌道從路基抬高會破壞枕木和鎮(zhèn)流器間的約束鍵,由于鎮(zhèn)流器壓實不足,軌道段的位置,徑流長度和軌道溫度過高,軌道會膨脹或收縮.”未能適當(dāng)調(diào)整已被干擾的軌道可能會導(dǎo)致軌道彎曲,當(dāng)軌道溫度變得足夠高時,軌道的熱膨脹和運動是如此之大,以至于軌道結(jié)構(gòu)無法被抑制.

軌道巡視員估計,自7月25日以來,已經(jīng)有10列列車按照141號法規(guī)通過了該地區(qū).因此,他在7月28日下午6點取消了慢行指令,從而允許貨物列車的最高速度為55mph,客運列車的最高速度為70mph.CSX官員告訴NTSB調(diào)查人員,如果區(qū)段領(lǐng)班設(shè)置了25mph的限速,慢速指令代碼為140,軌道檢查員可能會意識到需要做更多的工作,不會取消慢速指令.

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認定,2002年7月29日發(fā)生在馬里蘭州肯辛頓市的Amtrak?30次列車脫軌的可能原因是:(1)鋪路工作人員未能充分夯實道床并完成適當(dāng)?shù)膹搅?導(dǎo)致軌道不穩(wěn)定和扭曲,(2)錯誤的慢速指令代碼表明工作完成了,而實際上工作還沒有完成,以及(3) CSX運輸公司對這段軌道的軌道維護工作監(jiān)管不力

整改措施

為了配合CSX對2002年4月18日美國鐵路客運公司(Amtrak)汽車列車在佛羅里達州新月城(Crescent City)脫軌事件的回應(yīng),以及防止故障再次發(fā)生,自此次事故以來,CSX對其軌道鋪設(shè)政策,程序和培訓(xùn)進行了多次修訂.這些修訂包括以下內(nèi)容:

指定特定的員工檢查軌道,作為對鋪裝工作建立額外檢查和控制的一種方式.自2002年4月1日以來,一名至少是路政級別的官員將立即檢查每一個由鋪路隊鋪路的區(qū)域.這些檢查將評估工作的質(zhì)量,工作的完整性,以及是否符合CSX的政策.如果發(fā)現(xiàn)任何軌道不符合規(guī)定,將采取行動使其符合規(guī)定.

在壓艙調(diào)輛作業(yè)期間,要求軌道領(lǐng)班定期檢查.所有鋪裝隊至少由一名領(lǐng)班和兩名機器操作員組成

工頭和機工必須每天進行檢查,或當(dāng)鋼軌高度發(fā)生變化時進行檢查,以確保夯實工具得到維護和調(diào)整.如果夯實工具在堆焊作業(yè)過程中發(fā)生故障,對提升,調(diào)直或壓實壓載物的質(zhì)量產(chǎn)生不利影響,則需要采取以下措施:

1. 坡道,坡道:適合于超高度或坡道的臨時坡道

將實行臨時限速.

2. 賽道將受到不超過25mph的臨時限速保護.使用理由代碼140.

3.在取消這一臨時限速前,必須檢查受影響區(qū)域的整個限制(包括整個曲線),必要時使用功能齊全的搗毀機進行返工,以確保線路和表面的質(zhì)量符合CSX標準.適用故障的一些例子是無效的夯實工具,提升,襯里或回轉(zhuǎn)組件問題,以及測量和數(shù)據(jù)系統(tǒng)組件問題.

在軌道表面工作完成后,路長負責(zé)使用紀念碑尺寸定期監(jiān)測任何軌道移動情況,最長可達15天.

鋪路隊主管要確保在規(guī)定期限內(nèi)完成并提交各種報告,包括軌道擾動報告.

新的鋪面隊培訓(xùn)已經(jīng)開發(fā)并呈現(xiàn),其中包括有關(guān)速度限制,超高程,軌道對準,繪制曲線,中性軌溫度控制和維護設(shè)備使用的額外信息.

發(fā)布時間:2004年5月28日