以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1991年8月30日,向東行駛的伯靈頓北方鐵路(BN) 602次貨物列車從蒙大拿州謝爾比出發(fā)向南行駛.603次西行BN貨物列車從蒙大拿州大瀑布出發(fā)向北行駛.兩列列車都行駛在謝比和大瀑布間的BN信號(hào)單軌線上.位于華盛頓州西雅圖的側(cè)線調(diào)度員通過計(jì)算機(jī)化的軌道調(diào)度證控制系統(tǒng)發(fā)放軌道調(diào)度證,控制列車的運(yùn)行.

山區(qū)時(shí)間下午17:50,在萊杰以北的MP 85.55處,兩列車以87mph的速度正面沖突.事故造成3人死亡,4人重傷;撞擊后機(jī)車油箱柴油溢出后燃燒,2輛貨車和草地起火.9臺(tái)機(jī)車和22輛貨車被毀;線路損壞,直接經(jīng)濟(jì)損失1900萬美元.構(gòu)成鐵路交通重大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1991年8月30日,伯靈頓北方鐵路公司(BN) 602次貨物列車從蒙大拿州的白魚站出發(fā),開往蒙大拿州的勞雷爾站.在蒙大拿州的謝爾比站,602次貨車被重新配置為由3臺(tái)機(jī)車,20輛裝載貨車和14輛空車從謝爾比出發(fā)時(shí)它向南行駛

603次貨物列車于1991年8月29日從蒙大拿州大瀑布站出發(fā),于1991年8月30日下午13:50離開大瀑布站.列車?yán)^續(xù)向北行駛,在蒙大拿州的康拉德站停車,在那里它被重新配置為由6臺(tái)機(jī)車,57輛裝載貨車和28輛空車組成

兩列車都在NN蒙大拿鐵路局謝爾比和大瀑布間的BN無信號(hào)單線上行駛.位于華盛頓州西雅圖的側(cè)線調(diào)度員通過發(fā)放路票來控制列車的運(yùn)行并使用了計(jì)算機(jī)軌道認(rèn)證書控制(CTWC)系統(tǒng),該系統(tǒng)旨在防止發(fā)生調(diào)度沖突

下午14:55,第一班分站聯(lián)絡(luò)調(diào)度員通過語音廣播向位于蒙大拿州達(dá)頓的603次列車列車長發(fā)出了TW 8851.第一班調(diào)度員一邊在格式化的電腦屏幕上制定TW,一邊傳送信息.TW到目的地(權(quán)威限制)是萊杰,蒙大拿,鐵路側(cè)線.列車長問他的機(jī)車乘務(wù)員,第一班的調(diào)度員是否說過“西車場限謝爾比,機(jī)車乘務(wù)員肯定地回答.列車長向第一班調(diào)度員重復(fù)了一遍TW,將謝爾比作為目的地的西車場限制.第一班調(diào)度員按照列車長的重復(fù)批準(zhǔn)了TW;然而,計(jì)算機(jī)化的目的地TW是萊杰.

下午15:45分左右,第二班分班調(diào)度員接替第一班調(diào)度員.

下午17:08,第二班調(diào)度員通過電話向602次列車列車長發(fā)出了TW 8860,授權(quán)從東車場限制謝爾比到萊杰,大約20mile的距離

下午5點(diǎn)50分,在萊杰以北的里程碑(MP) 85.55處,兩列車以大約87mph的接近速度發(fā)生正面沖突.撞擊后,機(jī)車的柴油溢出,燒毀了機(jī)車,2輛貨車和草地.9臺(tái)機(jī)車和22輛貨車被毀;9輛;1個(gè)列車運(yùn)行監(jiān)控從每個(gè)組成恢復(fù).602次貨車的機(jī)車乘務(wù)員和2名603次貨車的制動(dòng)員當(dāng)場死亡;602次貨車的列車長和2名制動(dòng)員以及603次貨車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長受傷

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表

損毀情況

602次貨車

本務(wù)機(jī)車在距離撞擊點(diǎn)約8輛貨車.它已經(jīng)從框架上被切斷,分裂成兩部分,并完全被大火吞沒,大火燒毀了控制架,儀器,座椅和電器柜.

重聯(lián)機(jī)車8009號(hào)的司機(jī)室被向下和向前擠壓,造成了熱損傷.電控箱被向前壓進(jìn)司機(jī)室

重聯(lián)機(jī)車6909在機(jī)車乘務(wù)員一側(cè),司機(jī)室與長端車身一起被壓碎,其頂部在控制臺(tái)上向下被壓碎.擋風(fēng)玻璃,側(cè)窗玻璃破碎但還在原地,車門完全被壓扁

603次貨車

本務(wù)機(jī)車6905上層建筑被移到左側(cè),司機(jī)室向下和向后移位.制動(dòng)支架和底座仍然連接到控制艙的左側(cè),另一個(gè)座位被發(fā)現(xiàn)在司機(jī)室左側(cè)外部.司機(jī)室右側(cè)被壓下.該機(jī)組遭受了嚴(yán)重的熱損壞.

重聯(lián)機(jī)車6901上層建筑,包括司機(jī)室和發(fā)動(dòng)機(jī)部件,完全剪掉了框架.只有帶有車鉤和油箱的車架在碰撞中幸存下來,被發(fā)現(xiàn)在6909號(hào)機(jī)車上,這是602次列車的機(jī)車.該裝置沒有受到熱損壞.

第三個(gè)單元是2287.用來裝廁所隔間的短鼻罩還在,但嚴(yán)重破損.司機(jī)室的制動(dòng)器/車長側(cè)已經(jīng)塌陷,受到的熱損傷很小.機(jī)車乘務(wù)員方面是在它的原始配置與控制架和儀器到位,沒有熱損壞.機(jī)車乘務(wù)員座椅的背部受到了熱損傷.

第4臺(tái)重聯(lián)機(jī)車是2283,遭受了重大的結(jié)構(gòu)損壞.司機(jī)室頂部向下塌陷,壓在機(jī)車乘務(wù)員控制架上,司機(jī)室受到了熱損壞.

第5臺(tái)重聯(lián)機(jī)車是2274.短端薄金屬被撕開并彎曲,但沒有完全粉碎.司機(jī)室的頂部在前燈區(qū)域的擋風(fēng)玻璃和機(jī)車乘務(wù)員控制架間的中心位置向下塌陷,這與儀表板一起遭受了熱損壞.機(jī)車乘務(wù)員的一側(cè)向內(nèi)擠壓,車門擠壓在車身上;在制動(dòng)員/列車長一側(cè),車門被壓碎,無法操作.

第六個(gè)單元是2289.司機(jī)室的制動(dòng)/列車長一側(cè)被壓碎了,車門無法操作.司機(jī)室的頂蓋已裝好,擋風(fēng)玻璃也已裝好;然而,兩邊的窗戶都不見了.機(jī)車乘務(wù)員側(cè)是彎曲的,車門是彈起的,外部受到了熱損傷,司機(jī)室可以從門口進(jìn)入.門窗是兩片網(wǎng)狀的玻璃:外層玻璃隔熱,與仍在原地的內(nèi)層玻璃分開.機(jī)車乘務(wù)員控制臺(tái)、儀表和主電器柜都完好無損.這個(gè)單位的火災(zāi)損失很小

應(yīng)急響應(yīng)

牧場主的回應(yīng)

一位牧場主和他的雇工在放牛時(shí),聽到了列車相撞的聲音.他在事故發(fā)生的方向看到了一個(gè)巨大的藍(lán)色煙云并從他看到事故發(fā)生的地方爬上了山頂.他看到一名男子揮舞著手臂,示意尋求幫助,他知道需要救援.他回到了2mile外的家中,撥打了911,然后回到了事故現(xiàn)場.那時(shí),他和雇工在看到煙霧后,乘坐三輛皮卡和一輛水車趕到了;他們以為是農(nóng)場失火,就報(bào)了警.不到15min消防,警察和救護(hù)車就趕到了

應(yīng)急響應(yīng)人員在地形和定位通往事故的通道方面存在困難;因此,牧場主及其親屬指示應(yīng)急人員通過他們熟悉的路徑到達(dá)事故現(xiàn)場.他后來加入了尋找幸存者的行動(dòng).

消防部門回應(yīng)

康拉德志愿消防局局長于下午5點(diǎn)51分接到通知,并于6點(diǎn)13分抵達(dá)事故現(xiàn)場.該消防局派出了兩輛消防車,謝爾比志愿消防局派出了三輛消防車,至少有35名消防員參加了救援.消防隊(duì)員使用道路平地機(jī)在河上劃了一個(gè)淺灘,這樣他們的設(shè)備就可以更接近殘骸.大火在晚上20:17被撲滅,除了一車燃燒的木材,到第二天早上6點(diǎn)還在燃燒.消防隊(duì)員們阻止了火勢(shì)的蔓延,搜尋了失蹤的乘務(wù)員,并于9月1日上午7時(shí)從現(xiàn)場釋放.

警長部門回應(yīng)

下午17:59龐德拉縣警長正在自己的住所,聽到警笛聲,他打電話給辦公室調(diào)度員,調(diào)度員說萊杰附近“大約有10輛貨車著火”.當(dāng)治安官前往事故現(xiàn)場時(shí),他通過汽車收音機(jī)與一名副手交談,后者也要前往事故現(xiàn)場.他接到調(diào)度員關(guān)于兩列貨物列車迎頭相撞的報(bào)告,在現(xiàn)場與副調(diào)度員見面,然后沿著一條小路向鋼軌駛?cè)?當(dāng)他們接近現(xiàn)場時(shí),他們看到煙霧,草地著火,列車周圍著火.蒙大拿州圖爾縣的2名代表趕到.警長和副警長協(xié)助30名志愿者組成的搜救隊(duì)尋找失蹤的乘務(wù)員.9月3日晚9時(shí)30分,搜救工作在找到后結(jié)束

BN通知.——18:22,BN太平洋鐵路局總調(diào)遣員接到了位于圣保羅的BN資產(chǎn)保護(hù)集團(tuán)打來的電話.有人報(bào)告說,一列從康拉德開往北方的列車著火了.蒙大拿州BN分部的首席調(diào)度員隨后接到通知,打電話給康拉德警長部門,后者的調(diào)度員說,911報(bào)警電話報(bào)告說,早些時(shí)候一列列車經(jīng)過康拉德時(shí),有10節(jié)車廂著火.治安官的調(diào)度員詢問是否有攜帶危險(xiǎn)物質(zhì)的汽車.調(diào)度員知道603次列車在康拉德加車,于是他走進(jìn)側(cè)線調(diào)度員辦公室,通過無線電與603次列車取得聯(lián)系.他沒有得到回應(yīng).首席調(diào)度員隨后打電話給警長部門的調(diào)度員hack,并表示他不相信bcard上有任何危險(xiǎn)物質(zhì).

當(dāng)時(shí),警長部門的調(diào)度員正在與應(yīng)急響應(yīng)人員聯(lián)系,總調(diào)度員問他們“這是正面碰撞嗎?”有人證實(shí)這是在下午18:45發(fā)生的正面碰撞.

醫(yī)療反應(yīng)

下午18:45醫(yī)療中心主管接到一個(gè)電話,說發(fā)生了一起列車事故,醫(yī)院正在實(shí)施災(zāi)難計(jì)劃以治療受傷人員.幾分鐘后,他趕到了醫(yī)院,并將情況告知了醫(yī)院工作人員.

根據(jù)其救護(hù)車政策,所有病人都被送往最近的醫(yī)院醫(yī)療中心進(jìn)行評(píng)估和穩(wěn)定.(救護(hù)服務(wù)負(fù)責(zé)人是事故事件指揮官.)五輛救護(hù)車運(yùn)送病人,當(dāng)?shù)谝惠v救護(hù)車到達(dá)時(shí),三名急診室醫(yī)生正等著救治傷員.晚上23:30醫(yī)院工作人員被釋放,因?yàn)楫?dāng)晚不會(huì)再有幸存者抵達(dá)該地點(diǎn)

災(zāi)害應(yīng)急服務(wù)

由于事故發(fā)生在距離縣界線1.5mile的地方,圖勒縣和龐德拉縣最初都做出了反應(yīng).(兩縣通常在沒有書面協(xié)議的情況下提供互助)事故被確定在Pondera縣,并實(shí)施了其災(zāi)難計(jì)劃.下午18:05康拉德中央調(diào)度通知了災(zāi)難緊急協(xié)調(diào)員,后者從法院緊急行動(dòng)中心執(zhí)行了縣災(zāi)難計(jì)劃.11個(gè)機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)刂驹刚咦龀隽嘶貞?yīng).圖勒縣應(yīng)急服務(wù)協(xié)調(diào)員和蒙大拿州災(zāi)害應(yīng)急服務(wù)協(xié)調(diào)員提供了所需援助.

人員信息

602次貨車

機(jī)車乘務(wù)員

該機(jī)車乘務(wù)員為BN工作超過13年并擔(dān)任機(jī)車乘務(wù)員11年.1991年6月起,他輪流在602和603次貨車上工作

列車長

列車長在BN工作了近13年并擔(dān)任了12年的制動(dòng)員/列車長.從1991年6月起,他也輪流在602號(hào)和603號(hào)列車上工作,盡管并不總是和上述機(jī)車乘務(wù)員一起工作.

603次貨車

機(jī)車乘務(wù)員

該機(jī)車乘務(wù)員于1977年7月入路BN鐵路公司開始他的職業(yè)生涯,擔(dān)任制動(dòng)員/扳道工.1990年12月,他進(jìn)入BN機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)計(jì)劃,1991年7月1日晉升為機(jī)車乘務(wù)員,并擔(dān)任董事會(huì)成員.這位機(jī)車乘務(wù)員在事故發(fā)生前從未在603次貨車上工作過;然而,自從他升職以來,他一直在同一條路線上乘坐當(dāng)?shù)亓熊?在同一地區(qū)擔(dān)任了14年的制動(dòng)員/扳道工

這名機(jī)車乘務(wù)員說,8月28日(周三),他早上10點(diǎn)起床,去購物,下午4點(diǎn)半左右回家,吃完晚飯,下午6點(diǎn)45分被叫去上班.周四凌晨3點(diǎn),他回到家,上床睡覺,下午1點(diǎn)左右起床,待在家里,午夜左右退休.周五,他大約早上8點(diǎn)起床,吃完早餐,和孩子們一起度過了一個(gè)上午,然后在中午12點(diǎn)30分接到了報(bào)告電話.工作.他報(bào)告說,他在事故發(fā)生前3天沒有服用任何藥物.

列車長

這位列車長于1976年7月入路BN鐵路公司開始了他的鐵路職業(yè)生涯,在工務(wù)段工作.1979年7月,他開始擔(dān)任車工,1981年9月通過了車長考試.這位列車長在車場當(dāng)過道岔工頭,也當(dāng)過額外的電路板列車長,還當(dāng)過制動(dòng)工.在事故發(fā)生前的兩年里,他曾在602號(hào)和603號(hào)列車上擔(dān)任列車長,每周工作6天

8月28日星期三,列車長在603次列車上工作,并按照慣例在蒙大拿州的克班克停工.他說,周三晚上他按照自己的作息規(guī)律休息和睡覺,通常晚上11點(diǎn)退休,早上8點(diǎn)到8點(diǎn)半起床,無論是在家還是躺在床上

周四晚上,列車長在大瀑布鎮(zhèn)的家中.周五早上,他在正常時(shí)間起床,吃早餐,干點(diǎn)院子里的活,上午11點(diǎn)左右接到603次列車的工作電話,中午12點(diǎn)半開始上班.他報(bào)告說,在事故發(fā)生前3天內(nèi),他不喝酒,也沒有服用任何藥物.

調(diào)度員

第一輪班調(diào)度員于1977年入路BN鐵路公司開始她的職業(yè)生涯,后來成為列車調(diào)度員

1980年1月,她進(jìn)入BN鐵路學(xué)校.1980年7月完成培訓(xùn)后,她被分配到蒙大拿州格蘭迪擔(dān)任調(diào)度員,在那里她接受了前2個(gè)月的在崗培訓(xùn)(OJT).據(jù)現(xiàn)已退休的格蘭迪夫首席調(diào)度員說,第一班調(diào)度員在工作幾天后就被“解雇”了.總調(diào)度員在監(jiān)視調(diào)度員的通訊時(shí),無意中聽到一班調(diào)度員在沒有信號(hào)的單線上發(fā)出了2列列車相互矛盾的列車指令.這次通信發(fā)生在早上6:00左右,第一班調(diào)度員從午夜就開始工作了.他說,他向她解釋說,她需要更多的經(jīng)驗(yàn)和更好的注意力.總調(diào)度員回憶說,由于60天的試用期還沒有結(jié)束,一班調(diào)度員并沒有抵制釋放,這在她的BN工作記錄中反映為“行政調(diào)動(dòng)”.她回到工作崗位,成為了一名職員

1938年,蒙大拿州比林斯市的首席調(diào)度員雇用了第一班調(diào)度員加入調(diào)度員計(jì)劃.第一班的調(diào)度員告訴他,她已經(jīng)在格倫迪夫調(diào)度員并自愿撤回.他詢問了其他調(diào)度員,聽說她是一個(gè)很好的職員和接線員.據(jù)比林斯的總調(diào)度員說,他既沒有找到第一班調(diào)度員釋放的書面記錄,也沒有找到她發(fā)出沖突列車命令的任何信息.

從他的經(jīng)驗(yàn)來看,他認(rèn)為從調(diào)度員培訓(xùn)中退出并重新進(jìn)入調(diào)度員培訓(xùn)的調(diào)度員能夠再次成為優(yōu)秀的調(diào)度員.第一輪班調(diào)度員重新進(jìn)入BN調(diào)度員學(xué)校,并于1989年1月開始在比林斯辦公室調(diào)度,比林斯總調(diào)度員表示,在為期60天的試用期中,一班調(diào)度員表現(xiàn)出了良好的工作習(xí)慣,很好地完成了列車調(diào)度工作.他回憶說,雖然她有資格勝任幾個(gè)職位,但她經(jīng)常在Glendive和Laurel間的“繁忙”12區(qū)位置區(qū)域工作,包括自動(dòng)閉塞信號(hào)(ABS)集中交通控制(CTC)和TW控制區(qū)域,其中包括兩條無信號(hào)側(cè)線

根據(jù)比林斯首席調(diào)度員的說法,當(dāng)BN合并西雅圖辦事處的調(diào)度活動(dòng)(2月至3月)時(shí),第一班調(diào)度員剛剛完成她的試用期

第一班調(diào)制員被分配到西雅圖辦公室,BN提供的工作記錄顯示,從1991年1月1日到8月30日,她在那里工作了174天.工作職位及工作天數(shù)的細(xì)目如下:

工作時(shí)間表

第一班調(diào)度員說,在周二和周三,8月27日和28日,她從晚上22:30到早上6:30上夜班.她在周四晚上睡了大約8h.上周五,她回憶起早餐喝果汁,早上6:00左右去上班

在她輪班的時(shí)候,她有一天早上休息去了趟洗手間.她的午餐被送到辦公室,她邊吃邊工作.第一班調(diào)度員報(bào)告說她既不喝酒也不抽煙.她每天服用2次400mg的膽茶堿(哮喘藥物)并表示她沒有遇到任何副作用.

列車信息

在碰撞發(fā)生時(shí),602次貨車由3臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引;本務(wù)機(jī)車GP38-2 2275,重聯(lián)機(jī)車SD40-2 8009+SD40-2 6909;編組34輛(20載貨14空車)總重2533噸,計(jì)長54.1

603次貨車由6臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引;本務(wù)機(jī)車SD40-2 6905,編組85輛(57載貨28空車)總重8048噸,計(jì)長134.7

EMD為兩列列車制造了最高時(shí)速65mile的機(jī)車單元(型號(hào)GP38-2和SD40-2).(見附錄b)GP38-2型柴油燃料容量為2500加侖,SD40-2型柴油燃料容量為3000加侖.模型GP38-2沒有配備防撞包.”SD40-2型裝備有一個(gè)由防傘和防撞柱組成的碰撞包.所有機(jī)車單元都有F型聯(lián)軸器7和26L制動(dòng)閥

檢查和制動(dòng)試驗(yàn)

BN記錄表明,兩列列車都接受了BN和FRA所需的機(jī)械測試,包括出發(fā)前、初始終端空氣制動(dòng)和設(shè)備測試和檢查.機(jī)組人員進(jìn)行了FRA空氣制動(dòng)測試,并在機(jī)車單元或車輛更換時(shí)進(jìn)行檢查.在大瀑布,總機(jī)械工頭在連接到車廂之前檢查和測試了603列車機(jī)車單元.機(jī)車單元在蒙大拿州阿弗爾的BN工廠進(jìn)行日常檢查和所需的定期維護(hù).根據(jù)兩列列車工作人員的說法,按照要求進(jìn)行了運(yùn)行空氣制動(dòng)試驗(yàn);兩名乘務(wù)員都沒有報(bào)告任何空氣制動(dòng)或其他機(jī)械問題,

線路信息

第4分局側(cè)線從謝爾比(MP?100)直接向南穿過事故現(xiàn)場(MP?85.55)到大瀑布(MP?0.9)MP?85.55在萊杰側(cè)線道岔以北4.97mile處.603次貨車在接近事故現(xiàn)場時(shí),軌道下降了6‰的坡度并通過一個(gè)高希里賽德切口向右拐了一個(gè)4°14'的彎道.602次列車在接近事故現(xiàn)場時(shí),軌道上升了0.6%的坡度,并通過了S曲線,這是一個(gè)向左3°5'的曲線,然后是右4°18'的曲線.602次列車進(jìn)入4°18'彎道時(shí)發(fā)生碰撞

軌道

穿過事故現(xiàn)場的BN單線維持在IV級(jí)軌道標(biāo)準(zhǔn),最大時(shí)間速度為49mph.該軌道由115磅/碼的連續(xù)焊接軌道建造,其表面和路線保持在破碎的花崗巖道床上

事故發(fā)生當(dāng)天,一名BN軌道檢查員檢查了MP37至MP?99的軌道.BN公司的路政長上一次巡視該路段是在1991年8月10日,他說,在事故地區(qū),在過去30天內(nèi),沒有進(jìn)行任何軌道工程,也沒有發(fā)出任何軌道減速命令.事故發(fā)生后,路政維修部門和鐵路局在事故現(xiàn)場的測量結(jié)果顯示,沒有偏離鐵路局的軌道安全標(biāo)準(zhǔn).

操作信息

追蹤手令制度

BN - TW系統(tǒng)始于1986年的一項(xiàng)工會(huì)協(xié)議,該協(xié)議允許調(diào)度員直接向列車乘員發(fā)出列車指令.該系統(tǒng)首先包括打印的表格(見附錄C),主要標(biāo)題后面跟著編號(hào)的空行,緩存代表標(biāo)準(zhǔn)操作指令.在行號(hào)旁邊的方框中檢查適用的指令,并相應(yīng)地填充行中適當(dāng)?shù)目瞻?次要副本信息的空白,如首字母,在底部.

在計(jì)算機(jī)化的TW出現(xiàn)前,調(diào)度員和機(jī)組人員都使用TW表格.

TW通常由列車乘務(wù)人員打電話給調(diào)度員,請(qǐng)求進(jìn)一步前進(jìn).調(diào)度員評(píng)估了請(qǐng)求,檢查了沖突的列車運(yùn)行,填寫了一份TW表格,并通過無線電向列車乘員宣讀了說明,乘員填寫了一份相同的表格,然后再讀給調(diào)度員確認(rèn).在重復(fù)驗(yàn)證過程中,調(diào)度員在信息下面劃了線,作為通信安全檢查

BN有一系列適用于TWs的規(guī)則,并要求所有適當(dāng)?shù)牟僮魅藛T,如列車乘務(wù)員和調(diào)度員,都理解這些規(guī)則.關(guān)于指定限額的BN規(guī)則401規(guī)定:

當(dāng)一個(gè)站名被用來指定第一個(gè)角點(diǎn)時(shí),權(quán)限將從并包括最后一個(gè)側(cè)線道岔,或者如果沒有側(cè)線,則從站牌擴(kuò)展.

在最后指定的點(diǎn),當(dāng)軌道保證指定“在最后指定的點(diǎn)保留主軌道”時(shí),權(quán)限將擴(kuò)展到但不包括最后的側(cè)線道岔.

自CTWC系統(tǒng)實(shí)施以來,調(diào)度員一直使用與紙質(zhì)TW表格相同的格式化計(jì)算機(jī)屏幕.列車乘員向調(diào)度員復(fù)述TW,調(diào)度員用鍵盤空格鍵逐字或逐個(gè)數(shù)字在TW文本下劃線,以確認(rèn)通信.調(diào)度員可以打印已發(fā)出的文件副本.所有TW當(dāng)局都通過明尼蘇達(dá)州圣保羅的信息管理系統(tǒng)計(jì)算機(jī)進(jìn)行電子處理.

CTWC特性是一個(gè)菜單,顯示調(diào)度程序用于構(gòu)造TW的每個(gè)函數(shù).位置菜單包括各種修飾詞,例如適合于特定目的地的東、西、道岔或碼限.這些菜單可以組合排列,如東道岔或西碼限.有些菜單項(xiàng)與特定的目標(biāo)類型相關(guān)聯(lián).例如,使用帶有庭院目的地的方向是很常見的;然而,由于BN規(guī)則401使得這種用法多余,因此很少與側(cè)線目的地一起使用.CrWC系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在于其內(nèi)置的安全檢查,旨在防止調(diào)度程序發(fā)出未經(jīng)授權(quán)的、沖突的或重疊的指令.如果計(jì)算機(jī)不能識(shí)別任何單詞拼寫,沖突或方向,計(jì)算機(jī)將拒絕輸入TW

調(diào)度程序必須取消由計(jì)算機(jī)分配的唯一編號(hào)標(biāo)識(shí)的TW,并重新開始TW過程.

事故發(fā)生在BN蒙大拿分部,該分部由西雅圖調(diào)度中心控制,該中心還指導(dǎo)太平洋分部的列車運(yùn)輸.蒙大拿州分部包括蒙大拿州的所有BN線路和貫穿蒙大拿州北部的BN東西向主線(從北達(dá)科他州的威利斯頓到愛達(dá)荷州的沙點(diǎn)).一個(gè)總調(diào)度員,三個(gè)acd和四個(gè)輪班調(diào)度員控制著蒙大拿分部.太平洋分部共用一個(gè)ACDD和一個(gè)輪班調(diào)度員.調(diào)度員遵循1989年10月29日生效的通用操作規(guī)則第二版和BN蒙大拿州分部時(shí)間表第1號(hào).

1991年4月7日,側(cè)線調(diào)度員獨(dú)自坐在一個(gè)有空調(diào)的小房間里.分側(cè)線路調(diào)度員可以使用30個(gè)無線電頻道(16個(gè)太平洋分部和14個(gè)蒙大拿州分部)和3個(gè)電話線路中的任何一個(gè).其他控制臺(tái)設(shè)備包括6個(gè)視頻屏幕,一臺(tái)打印機(jī)和3個(gè)鍵盤,用于CTWC, CTC和coMPass設(shè)備.墻上掛著山區(qū)時(shí)間和太平洋時(shí)間的時(shí)鐘

側(cè)線調(diào)度員的工作崗位為白班,下午班,夜班三班.調(diào)度員的工作量每天都在變化,取決于交通,天氣,季節(jié)和其他業(yè)務(wù)因素

8月30日,一班調(diào)度員控制了24h內(nèi)運(yùn)行的55趟列車中的33列.她使用了3個(gè)列車目的地線路,I5次CTC軌道和時(shí)間限制,以及21個(gè)計(jì)算機(jī)化TWs(另外7個(gè)計(jì)算機(jī)化TWs因計(jì)算機(jī)故障而作廢).第一班調(diào)度員平均每10min發(fā)出或試圖發(fā)出一份列車控制文件.

移動(dòng)調(diào)度員.第一班調(diào)度員表示,在事故發(fā)生前的365天中,她有14天在側(cè)線崗位上工作:第一班6天,第二班1/2天,第三班7 /2天.但是,如前所述,從1991年1月1日起,直到事故發(fā)生,她的工作記錄顯示,她只做過3天側(cè)線調(diào)度員,然后做過ACD或其他輪班調(diào)度崗位,這些崗位都不需要使用CTWC設(shè)備.8月份,她在事故發(fā)生前2天在側(cè)線崗位上工作.

她作證說,她沒有要求“闖入時(shí)間”,因?yàn)榇蠹s兩周前,另一個(gè)分公司輪班調(diào)度員拒絕了這個(gè)機(jī)會(huì),并在拒絕期間受到了“騷擾”.

被拒絕闖入的調(diào)度員告訴NTSB的調(diào)查人員,被拒絕的是一名負(fù)責(zé)分配任務(wù)的ACD.調(diào)度員解釋說,ACD將她的要求解釋為她不是一名合格的調(diào)度員,否則她就不會(huì)要求培訓(xùn).調(diào)度員說她向總調(diào)度員申請(qǐng)了2天的休假,總調(diào)度員只給了1天.她表示,通過此次培訓(xùn)和側(cè)線崗位的工作,她的目的是學(xué)習(xí)CTWC設(shè)備,因?yàn)樗A(yù)計(jì)CTWC設(shè)備將用于她想要?jiǎng)偃蔚钠渌麔徫?

一班調(diào)度員說,當(dāng)她很少使用CTWC設(shè)備時(shí),就好像她之前沒有設(shè)備經(jīng)驗(yàn)一樣.另一名調(diào)度員解釋說,當(dāng)調(diào)度員不得不考慮如何在CTWC設(shè)備上發(fā)出TWs,同時(shí)計(jì)劃如何控制列車運(yùn)行時(shí),他們往往會(huì)落后

第一班調(diào)度員作證說,傾聽和集中注意力是必要的調(diào)度技能,熟練的集中注意力可以使調(diào)度員專注于他們的工作,遠(yuǎn)離辦公室的干擾.當(dāng)她在完成其他工作任務(wù)后回到輪班調(diào)度工作時(shí),她個(gè)人更清楚地意識(shí)到干擾.她補(bǔ)充說,作為一名ACD,她不需要像做側(cè)線調(diào)度員時(shí)那樣全神貫注地傾聽.

據(jù)其他側(cè)線調(diào)度員說,一班調(diào)度員說,當(dāng)她發(fā)出603 Tw 8851列車時(shí),她也在操作CTWC設(shè)備,這是正常程序.她還說,CTWC設(shè)備有時(shí)會(huì)拒絕她的列車運(yùn)行控制決策,需要不同的輸入并等待結(jié)果.總調(diào)度員在8月27日、28日和30日查看了她的TW對(duì)話錄音后,注意到第一輪班的調(diào)度員聽起來好像在掙扎和“沮喪”,對(duì)設(shè)備不熟練.總調(diào)度員作證說,第一班調(diào)度員的困難不是發(fā)TWs,而是操作CTWC設(shè)備.他補(bǔ)充說,當(dāng)她發(fā)出TW 8851時(shí),他沒有發(fā)現(xiàn)同樣的困難,而且是在正常的時(shí)間長度內(nèi)發(fā)出的.

第一班調(diào)度員作證說,8月30日她在西雅圖工作期間,無線電通信維護(hù)工作正在進(jìn)行.她說,在她進(jìn)行工作測試的整個(gè)輪班期間,調(diào)度員都聽到了提醒他們有無線電呼叫的聲音;但是,該測試不影響分側(cè)線上的遠(yuǎn)程收發(fā)器.兩名BN主管注意到當(dāng)時(shí)的情況通常不平靜.在TW 8851發(fā)車前后的t分鐘內(nèi),沒有電話或?qū)υ捰涗?在第一班調(diào)度員與603次列車列車長的對(duì)話期間,也沒有CTC活動(dòng)記錄.

根據(jù)調(diào)度員培訓(xùn)經(jīng)理的說法,當(dāng)一些調(diào)度員在高工作量的條件下發(fā)出TWs時(shí),他們傾向于在完成所有前面的任務(wù)之前轉(zhuǎn)移到下一個(gè)任務(wù).他還解釋說,他在新調(diào)度員身上也發(fā)現(xiàn)了同樣的傾向,他們被教導(dǎo)要放慢速度.

發(fā)出追蹤手令

603w 8851次列車.8月30日,第一班調(diào)度員發(fā)了兩輛TWs(8837和8851)訓(xùn)練603從大瀑布向西行.列車長在出發(fā)前從大瀑布車站的車場辦公室拿到了一份TW 8337的打印本.Tw 8837被授權(quán)占用大瀑布西場到達(dá)頓的賽道.

當(dāng)603次列車到達(dá)達(dá)頓時(shí),列車長打電話給一班調(diào)度員,要求另一趟TW繼續(xù)行程,并說:“我們想要一張離開達(dá)頓的搜查令.”

(有關(guān)tw8851 CTWC的列印資料及無線電記錄,分別見附錄E及F.)第一班調(diào)度員確認(rèn)了這一請(qǐng)求,確定了列車當(dāng)前的位置為達(dá)頓站,并在CTWC終點(diǎn)站啟動(dòng)了另一個(gè)TW.當(dāng)她在電腦上輸入建議的權(quán)限限制“Proceed from Dutton to”時(shí),她的聲音從“to”逐漸變高,以“W”或“Wha”音(“toooowha”)結(jié)束.

與此同時(shí),她松開麥克風(fēng)廣播按鈕,發(fā)出一聲短促、快速、嘶嘶的“est”聲.九秒鐘后她說洛奇!?作為目的地.然后,她繼續(xù)進(jìn)行TW動(dòng)作:第7項(xiàng)-直到7825東站(對(duì)面列車)到達(dá)達(dá)頓站才生效,第8項(xiàng)-“在最后指定地點(diǎn)保持主軌道”,第15項(xiàng)-“根據(jù)規(guī)則99規(guī)定,不需要對(duì)同一軌道上的后續(xù)列車進(jìn)行保護(hù).”“維

接近達(dá)頓時(shí),603次列車的工作人員已經(jīng)開始了他們的TW請(qǐng)求.列車長說,通常的程序是打電話給達(dá)頓外5mile處的調(diào)度員.他解釋說,當(dāng)列車進(jìn)入Dutton時(shí),調(diào)度員有時(shí)間發(fā)出下一個(gè)TW,列車在到達(dá)前一個(gè)TW權(quán)威lirnit之前不必停下來.列車長不記得在TW 8851號(hào)列車被傳送時(shí),列車是停了還是繼續(xù)緩慢地穿過達(dá)頓,也不記得司機(jī)室的窗戶是開著的.

603次列車的機(jī)車乘務(wù)員形容TW 8851傳動(dòng)裝置“很粗糙”.列車長說他聽不清電視,但想不起原因.限制603次列車從達(dá)頓出發(fā)的7825東號(hào)列車(沒有車廂的列車頭)已經(jīng)在達(dá)頓東端的鋼軌上等候.7825次東線列車的機(jī)車乘務(wù)員無意中聽到了第一班調(diào)度員關(guān)于TW 8851的部分問題.根據(jù)7825次列車東側(cè)機(jī)車乘務(wù)員的說法,正在駛近的603次列車乘員在機(jī)車通過東側(cè)岔道之前,接受了TW的第一部分.

他回憶起調(diào)度員的信號(hào)很清晰,他聽到的TW是達(dá)頓對(duì)萊杰的通話.

然而,由于603次列車從他身邊經(jīng)過時(shí)發(fā)出機(jī)車噪音,他聽不到機(jī)組人員重復(fù)TW信息.

在TW傳輸過程中,603次列車的列車長問603次列車的機(jī)車乘務(wù)員:“她說的是西場限謝爾比嗎?”這名機(jī)車乘務(wù)員作證說,“我聽起來像是西苑限謝爾比.”機(jī)車乘務(wù)員說當(dāng)列車長詢問他時(shí),他正忙著讓列車通過達(dá)頓的東岔路口.他解釋說,在達(dá)頓,列車下降了一個(gè)等級(jí),由于他作為機(jī)車乘務(wù)員缺乏經(jīng)驗(yàn),很難駕駛.他還回憶道,達(dá)頓和康拉德的無線電信號(hào)很不穩(wěn)定.

在取證過程中,列車長被問到為什么要問這名機(jī)車乘務(wù)員,他回答說:“我不知道.也許我不確定,我不知道.我真的以為她說的是謝爾比.

我當(dāng)時(shí)肯定沒有百分之百的把握.我不知道.”列車長接著被問道:“如果你不是百分之百確定你聽到了西場謝爾比限行,或者你心里有問題,你和機(jī)車乘務(wù)員談過了,為什么不再問一遍?”列車長回答說:“我想我很確定她說謝爾比是我沒有再問的原因.”

從西雅圖辦公室的磁帶錄音中準(zhǔn)備了三份TW 8851無線電對(duì)話的轉(zhuǎn)錄.調(diào)度員準(zhǔn)備的版本顯示,第一班調(diào)度員說603次列車的目的地是“西萊杰”.后來的BN版本和NTSB的官方抄錄顯示,第一班調(diào)度員在說明目的地時(shí)沒有說“西”.NTSB的兩名調(diào)查人員查看了錄音,確認(rèn)第一班次的調(diào)度員既沒有說“西部”也沒有說“額外”,這與BN首席調(diào)度員最初的記錄不同.

事故發(fā)生后不久,在醫(yī)院接受603次列車列車長采訪時(shí),他說:

所以我們?cè)谀抢锿Ａ讼聛?申請(qǐng)了追蹤令,離開了杜申,去了謝爾比.我們?cè)谏暾?qǐng)搜查令時(shí)遇到了點(diǎn)小麻煩.我聽不見他說什么,”我問機(jī)車乘務(wù)員:“我在抄寫的時(shí)候他說了些什么?”他(機(jī)車乘務(wù)員)說:“我以為他說的是謝爾比.”我說:“嗯!我以為他是這么說的.”我說:“哦,沒關(guān)系,因?yàn)槲乙阉貜?fù)一遍,然后拼寫給他聽.”

鐵路的操作規(guī)則不應(yīng)被執(zhí)行,并應(yīng)被視為未發(fā)送.

根據(jù)BN規(guī)則514,未理解或完成:

任何不符合本規(guī)則的理解或完成的無線電通信均不得采取行動(dòng),并應(yīng)視為未發(fā)送.

列車長和機(jī)車乘務(wù)員證實(shí)調(diào)度員對(duì)TW的準(zhǔn)確性負(fù)有最終責(zé)任.列車長說:

不過,我的理解是,調(diào)度員控制著你有權(quán)移動(dòng)的地方.他們控制著你的列車行駛方向.我的理解是調(diào)度員負(fù)責(zé)這件事,因?yàn)樗麄儽仨毻?所以他們必須允許你去做你想做的事.他們必須同意,然后在他們同意之后,給你一個(gè)時(shí)間.在那之后,你有了追蹤令.

機(jī)車乘務(wù)員說:“我認(rèn)為是調(diào)度員,因?yàn)樗麄兘o我們信息,然后檢查我們是否正確接收.”

當(dāng)被問及是否依賴調(diào)度員來驗(yàn)證TW的準(zhǔn)確性時(shí),機(jī)車乘務(wù)員回答說:

是的.她,或者說列車調(diào)度員正在發(fā)布信息,把電腦放在他們面前.我們,你知道,重復(fù)我們聽到的.這種情況經(jīng)常發(fā)生.如果出現(xiàn)了錯(cuò)誤,調(diào)度員就會(huì)告訴你哪里不對(duì),你要糾正它.然后你就試著在那之后得到一個(gè)同意.

根據(jù)BN規(guī)則403,復(fù)制:

所有信息和指示必須填寫在提供的軌道保證表上,并重復(fù)給培訓(xùn)調(diào)度員,調(diào)度員將檢查,如果正確,將給出“OK”,時(shí)間和他的首字母.

當(dāng)?shù)谝话嗾{(diào)度員完成TW 8351的傳輸后,她說,“可以再重復(fù)一遍.”然而,列車長又重復(fù)了一遍“西院限謝爾比”的終點(diǎn).第一班調(diào)度員在指揮重復(fù)時(shí)使用CTWC鍵盤上的空格鍵來強(qiáng)調(diào)信息.然后她同意了TW 8851,加上時(shí)間和她名字的首字母.列車長承認(rèn)沒問題,第一班的調(diào)度員說,好吧,謝謝.”當(dāng)時(shí),CTWC系統(tǒng)認(rèn)為權(quán)限限制為Ledger,而603次列車的工作人員認(rèn)為權(quán)限限制為Shelby.指揮完成的TW在事故中被毀.

在取證過程中,調(diào)度員培訓(xùn)經(jīng)理發(fā)現(xiàn)了1520個(gè)錯(cuò)誤,其中大多數(shù)涉及49 CFR第220部分中概述的無線電程序,這些錯(cuò)誤都是第一輪班調(diào)度員和指揮在無線電轉(zhuǎn)錄過程中犯的.大多數(shù)無線電程序錯(cuò)誤包括沒有使用“結(jié)束”或“結(jié)束”來結(jié)束傳輸.他在CTWC設(shè)備的Tw 8851打印輸出上沒有發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤.他還作證說,調(diào)度員使用一定的節(jié)奏和節(jié)奏發(fā)出TWs,并在培訓(xùn)中被教導(dǎo)在每句話結(jié)束后暫停2或3秒,然后再進(jìn)行下一個(gè)項(xiàng)目.

603次列車列車長作證說,當(dāng)他復(fù)制TW 8851時(shí),他預(yù)計(jì)602次列車要么在謝爾比,要么在謝爾比以西,因?yàn)橹x爾比附近脫軌了.他不知道為什么在乘坐TW 8851時(shí),他把謝爾比這個(gè)位置聯(lián)系在一起,只是當(dāng)他聽到調(diào)度員說“西”時(shí),他想到了西院子的界限.

另一位經(jīng)常操作602和603號(hào)列車的機(jī)車乘務(wù)員解釋說,在達(dá)頓和謝爾比間的TWs中,唯一一次出現(xiàn)“西”字是在謝爾比的西車場限制范圍內(nèi).

調(diào)度員培訓(xùn)經(jīng)理證實(shí),通常情況下,當(dāng)TW目的地是一個(gè)院子時(shí),會(huì)給出一個(gè)方向.第一輪班的調(diào)度員也證實(shí),她在命名萊杰為TW目的地時(shí)通常不會(huì)使用“西部”.

602次t8860.——第一班結(jié)束時(shí),第二班側(cè)線調(diào)度員接替第一班調(diào)度員.第二班調(diào)度員證明,在調(diào)度員更換期間,他在CTWC終端上沒有觀察到TW差異.他通過電話向602次列車列車長發(fā)出了TW 8860,授權(quán)從謝爾比的東車場限制到萊杰.使用BN電腦文件,NTSB調(diào)查人員確認(rèn)了這一TW發(fā)放.602次列車的列車長說,他知道這段線路是從謝爾比的東車場邊界到萊杰的,他把這段線路的信息復(fù)制到了他的列車上,列車在事故中被毀.

管理監(jiān)督

調(diào)度員質(zhì)量控制.-首席調(diào)度員作證說,他和他的同事負(fù)責(zé)西雅圖辦公室調(diào)度員的運(yùn)作,監(jiān)督acd和輪班調(diào)度員.確保輪班調(diào)度員使用正確的無線電程序也是總調(diào)度員的責(zé)任.首席調(diào)度員表示,他每班都要訪問每個(gè)工作站5到7個(gè)點(diǎn),盡管不一定要監(jiān)視調(diào)度員的工作表現(xiàn).此外,acd通過指導(dǎo)和觀察值班調(diào)度員的工作來監(jiān)督他們.他們的其他職責(zé)包括分配機(jī)車和機(jī)組人員以及協(xié)調(diào)工作列車活動(dòng).

總調(diào)度員表示,他既沒有接受過培訓(xùn),也沒有資格操作CTWC設(shè)備,也不知道有其他主管接受過培訓(xùn)或有資格操作CTWC設(shè)備.當(dāng)班調(diào)度員表示,當(dāng)她在事故發(fā)生前回到側(cè)線崗位時(shí),她并沒有期望任何主管能夠協(xié)助她進(jìn)行CTwC操作.她原本打算向另一個(gè)輪班調(diào)度員尋求幫助,他在同一班次的另一個(gè)崗位上工作.

調(diào)度程序測試和審計(jì).-總調(diào)度員表示,在事故發(fā)生前,他不知道有任何調(diào)度員“抽查”,除了效率測試.所有的列車運(yùn)行活動(dòng)都記錄在傳統(tǒng)的列車單上,所有的無線電談話都記錄在磁帶上.1991年9月的一天,總調(diào)度員使用錄音設(shè)備對(duì)發(fā)放tw的調(diào)度員進(jìn)行“抽查”.他說,他的目的是傾聽列車乘務(wù)人員的不準(zhǔn)確重復(fù),以及調(diào)度員的錯(cuò)誤糾正.

事故發(fā)生后,總調(diào)度員對(duì)8月27日和28日側(cè)線調(diào)度員磁帶進(jìn)行了審計(jì).四名調(diào)度員在48小時(shí)內(nèi)工作并發(fā)出了125臺(tái)TWs.第一輪班調(diào)度員共工作了9.5個(gè)小時(shí),發(fā)出了43個(gè)TWs.在125輛列車中,有18輛在機(jī)組人員重復(fù)航向時(shí)出現(xiàn)了失誤.(錯(cuò)誤包括不正確的行重復(fù),不正確的日期或時(shí)間,錯(cuò)誤的機(jī)車單位編號(hào),錯(cuò)誤或拼寫錯(cuò)誤的位置.)調(diào)度員自己發(fā)現(xiàn)并糾正了18個(gè)錯(cuò)誤的TWs中的11個(gè).

在7個(gè)未更正的TWs中,第一班調(diào)度員發(fā)出了5個(gè).據(jù)總調(diào)度員說,沒有定期對(duì)上述調(diào)度員磁帶進(jìn)行審計(jì).

聯(lián)邦法規(guī)要求所有鐵路公司進(jìn)行員工測試和檢查,以確定是否符合操作規(guī)則.標(biāo)題49 CFR第217.9(a)節(jié)

適用本部分的每條鐵路應(yīng)定期進(jìn)行運(yùn)營測試和檢查,以確定其遵守其運(yùn)營規(guī)則、時(shí)間表和時(shí)間表特別指示的程度,并按照聯(lián)邦鐵路管理局備案的程序進(jìn)行.

1987年1月1日修訂的BN計(jì)劃要求每個(gè)受操作規(guī)則約束的員工至少每6個(gè)月測試一次,調(diào)度員每90天測試一次.總調(diào)度員作證說,調(diào)度員效率測試項(xiàng)目包括對(duì)TWs的檢查.他表示,調(diào)度員可以每180天接受一次BN規(guī)則手冊(cè)或列車調(diào)度員手冊(cè)中的任何規(guī)則的測試;但是,測試程序中只使用選定的規(guī)則.為進(jìn)行員工操作效率測試的主管編寫的BN指南沒有在調(diào)度員測試的適用規(guī)則中確定無線電程序.BN指南說明指出,“本手冊(cè)中被稱為'資格測試'的測試不限制官員進(jìn)行任何適用規(guī)則的測試.”

1991年,NTSB沒有對(duì)一班調(diào)度員進(jìn)行任何效率測試.

首席調(diào)度員解釋說,沒有參加測試是因?yàn)樗饕亲鳛锳CD工作的,只有輪班調(diào)度員才需要接受合格規(guī)則的測試.

但是,一班調(diào)度員作證說,從1991年1月開始,她每周做一班調(diào)度員,但不在側(cè)線崗位.總調(diào)度員指出,除了其他工作職責(zé)外,總調(diào)度員還執(zhí)行效率測試

通訊信息

總經(jīng)理作證說,BN打算“增加”對(duì)無線電程序的監(jiān)督監(jiān)控,并審查在大瀑布提交的復(fù)制TWs.截至1993年3月,尚未建立任何監(jiān)測程序.總經(jīng)理補(bǔ)充說,調(diào)度員績效審計(jì)將與效率測試項(xiàng)目一起進(jìn)行.總調(diào)度員表示,除了現(xiàn)有的調(diào)度員效率測試外,BN還有一個(gè)新的審查程序,用于監(jiān)督TW質(zhì)量,稱為“安全抽樣”.BN為目標(biāo)調(diào)度員活動(dòng)提供了一個(gè)抽樣類別列表,其中包括適當(dāng)?shù)臒o線電程序.

機(jī)車無線電接收機(jī)的靈敏度是制造商指定的0.45微伏和20分貝的安靜.最低測量信號(hào)強(qiáng)度讀數(shù)(BN第四分部射頻場強(qiáng)研究,1991年9月12日)是0.7微伏在MP?16.

603次列車無線電通訊.——在采訪取證過程中,603次列車列車長和機(jī)車乘務(wù)員被問及無線電通信困難問題.這位列車長說,他有25%到30%的時(shí)間受到無線電靜電干擾,8月30日那天,“有一點(diǎn)靜電干擾.”當(dāng)被問及在復(fù)制TW時(shí)是否聽不到收音機(jī)時(shí),他回答“是的”;然而,他不記得困難在哪里了.這位機(jī)車乘務(wù)員說:“我們工作時(shí)的無線電條件比較惡劣,在實(shí)際工作條件下,大約25%的時(shí)間它都很粗糙.當(dāng)我們到達(dá)達(dá)頓時(shí),那里很粗糙.在康拉德,我們也很難理解調(diào)度員在說什么.“

根據(jù)總經(jīng)理的說法,BN已經(jīng)購買了耳機(jī),用于大瀑布地區(qū),以減少機(jī)車司機(jī)室噪音對(duì)無線電通信的干擾.他指出,雖然這次事故可能讓國陣意識(shí)到,他們需要盡可能好的通訊,但在事故發(fā)生前,鐵路已經(jīng)開始升級(jí)無線電設(shè)備.

起飛前無線電測試程序.列車長作證說,603次列車離開大瀑布時(shí),“正常的程序是打電話說這是603次,進(jìn)行無線電測試.然后通常會(huì)有人大聲明確地告訴你.如果你不大聲說清楚,他們會(huì)告訴你的.“

聯(lián)邦鐵路局無線電標(biāo)準(zhǔn)和程序,49 CFR Part 220.37,語音測試,要求所有機(jī)車無線電在離開初始終點(diǎn)站之前進(jìn)行測試.兩列事故列車的工作人員在出發(fā)前都測試了他們的無線電.

如果無線電在途中發(fā)生故障,機(jī)組人員無法確定是列車頭無線電還是基地?zé)o線電出了問題.無線電制造商現(xiàn)在正在安裝設(shè)備,以顯示機(jī)車無線電是否提供適當(dāng)?shù)膫鬏敼β?天線是否有效地輻射.在這次事故中涉及的機(jī)車收音機(jī)沒有配備這個(gè)選項(xiàng).

低成本的選擇需要一個(gè)額外的電路板和輕微的前面板修改.它使用PTT (push to talk)燈來指示收發(fā)器的發(fā)射器部分出現(xiàn)故障.如果發(fā)射機(jī)的射頻功率輸出下降到50%或以下,PTT燈在發(fā)射時(shí)就會(huì)緩慢閃爍.當(dāng)天線系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí),PTT燈會(huì)快速閃爍.

氣象信息

根據(jù)8月30日記錄的天氣信息,氣溫在90度左右,部分多云,西南風(fēng)大約每小時(shí)10mile,能見度為45mile.

醫(yī)學(xué),病理和毒理學(xué)信息

幸存者

5名受傷乘務(wù)員被送往蒙大拿州龐德拉縣的龐德拉醫(yī)療中心,其中一人在那里接受了治療.三名乘務(wù)員被轉(zhuǎn)移到哥倫布醫(yī)院!在大瀑布鎮(zhèn).這名被點(diǎn)燃的機(jī)車柴油燒傷的機(jī)組人員首先被轉(zhuǎn)移到大瀑布市的女執(zhí)事醫(yī)院,后來又被轉(zhuǎn)移到猶他州塞特湖市的鹽湖城大學(xué)燒傷中心.受傷包括多處擦傷,撕裂傷,挫傷,骨折和II級(jí)燒傷.

死亡

23歲的603次列車制動(dòng)員因頭部和胸部受到鈍器撞擊而嚴(yán)重內(nèi)傷死亡.8月30日,他被燒毀的遺體在一個(gè)被毀的列車頭附近被發(fā)現(xiàn)

39歲的603次列車制動(dòng)員死于鈍力和剪切沖擊造成的大面積內(nèi)傷,主要傷在左側(cè).8月31日,他的遺體在一輛糧食車下被發(fā)現(xiàn)

這位48歲的602次貨車機(jī)車乘務(wù)員死于鈍器撞擊造成的大面積內(nèi)傷,主要是胸部前部,腹部和骨盆.9月3日,他的遺體被埋在脫軌車輛下

NTSB的調(diào)查人員無法確定死者是跳樓還是從列車上摔下來的.

毒理學(xué)測試.從運(yùn)行的列車人員,事故和側(cè)線調(diào)度員那里收集了事故后的毒理學(xué)組織,血液和尿液樣本.

北卡羅來納州三角公園的計(jì)算機(jī)實(shí)驗(yàn)室分析了這些樣本,發(fā)現(xiàn)結(jié)果要么是陰性,要么是“行政陰性”后一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)是事故發(fā)生后臨床用藥的結(jié)果

測試與研究

視距測試

1991年9月4日,在事故現(xiàn)場進(jìn)行了視距測試,以確定列車乘員可能看到對(duì)面列車的距離,以及列車乘員在撞擊前的反應(yīng)和疏散時(shí)間.采用GP38-2機(jī)車單元和SD40-2機(jī)車單元分別模擬603號(hào)和602號(hào)列車.該機(jī)車的定位與引導(dǎo)事故列車的實(shí)際機(jī)車型號(hào)分配相反(GP38-2領(lǐng)導(dǎo)列車602和SD40-2領(lǐng)導(dǎo)列車603);然而,視覺角度是相同的.NTSB操作小組成員,包括來自調(diào)查各方的代表,擔(dān)任機(jī)組人員.在前兩次測試之后,為了考慮到個(gè)體的視力差異,工作人員進(jìn)行了切換.

進(jìn)行了四項(xiàng)試驗(yàn):

1號(hào)和2號(hào)把車頭分開,直到看不見其他列車頭

3和4-最初后退到視線之外,以每小時(shí)5mile的速度接近,直到看到另一輛機(jī)車.3-工作人員通過調(diào)整身體以獲得最佳視線距離,包括探出窗戶.4——坐在駕駛座上,身體不動(dòng).

根據(jù)視距測試,如果工作人員立即緊急制動(dòng),那么在相撞之前,列車的速度可能已經(jīng)大大降低,盡管相撞可能是不可避免的.幸存的機(jī)組人員的陳述表明,機(jī)組人員沒有預(yù)料到一輛列車正在接近,當(dāng)看到對(duì)面的列車時(shí),他們表示難以置信.

事件記錄信息.—從603次列車2287、2289號(hào)機(jī)車單元和602次列車6909號(hào)機(jī)車單元恢復(fù)了事件記錄.所有其他事件記錄磁帶都在碰撞后的大火中焚毀了.從恢復(fù)的事件記錄儀磁帶中擴(kuò)大的打印輸出顯示,602和603次列車在撞擊時(shí)的速度分別為40MPh和47MPh.

其他信息

調(diào)度員選拔與培訓(xùn)

隨著信號(hào)系統(tǒng),通信和電子技術(shù)在列車控制方面的不斷改進(jìn),BN已將列車控制功能整合到更少的調(diào)度辦公室或中心因此,許多聯(lián)鎖和控制塔和調(diào)度室已經(jīng)關(guān)閉,提供了大量有經(jīng)驗(yàn)的操作員作為調(diào)度員候選人.然而,隨著被取代的操作員數(shù)量的減少,有經(jīng)驗(yàn)的調(diào)度員候選人出現(xiàn)了嚴(yán)重短缺,這反過來又造成了調(diào)度員的短缺,并且這種短缺還在繼續(xù).為了滿足其調(diào)度員的需求,BN為其他鐵路公司的候選人建立了正式的培訓(xùn)計(jì)劃.

任何BN員工都可以申請(qǐng)派遣職位.候選人將接受管理層的面試,并必須通過兩項(xiàng)初始測試:一項(xiàng)是26頁的開卷問卷,涵蓋BN列車和軌道規(guī)則的所有方面,另一項(xiàng)是60天內(nèi)的《運(yùn)營規(guī)則通用守則》考試.成功通過兩項(xiàng)考試的申請(qǐng)人將進(jìn)入正式的培訓(xùn)項(xiàng)目.

BN公司自1976年起就有調(diào)度員培訓(xùn)計(jì)劃.培訓(xùn)在國民陣線圣保羅的總辦事處進(jìn)行,直到1982年,在外地辦事處進(jìn)行,直到1984年.調(diào)制員培訓(xùn)隨后成為堪薩斯Overland Park技術(shù)培訓(xùn)中心的一部分,1991年,伊利諾伊理工學(xué)院的調(diào)制員模擬器被安裝用于培訓(xùn),能夠模擬各種BN鐵路段上的實(shí)際列車和軌道車輛運(yùn)動(dòng).硬件安裝了模擬軟件,以便在反恐中心和反恐中心的領(lǐng)土上提供培訓(xùn).

培訓(xùn)計(jì)劃在Overland Park開始,為期兩周,涵蓋規(guī)章制度,包括無線電標(biāo)準(zhǔn)和程序,并在筆試中達(dá)到頂峰,要求最低分?jǐn)?shù)達(dá)到90%.學(xué)員將在OJT的指定調(diào)度辦公室度過接下來的一周,然后在Overland Park工作3周.在這個(gè)為期3周的課程中,學(xué)員將使用模擬器進(jìn)行所有列車控制方法的操作,包括TWs.最后的OJT在指定的辦公室進(jìn)行,由有經(jīng)驗(yàn)的調(diào)度員監(jiān)督,并確定資歷.

如果培訓(xùn)生的工作表現(xiàn)為總調(diào)度員所接受,則對(duì)其進(jìn)行定期或額外的分配;如果不被接受,監(jiān)督工作繼續(xù)進(jìn)行,直到學(xué)員合格為止.

此外,BN還從其他鐵路公司招聘了經(jīng)驗(yàn)豐富的調(diào)度員,并發(fā)現(xiàn)這是滿足其調(diào)度員需求的最經(jīng)濟(jì)和有效的方法.根據(jù)BN的說法,培訓(xùn)一名技術(shù)轉(zhuǎn)移候選人的成本是培訓(xùn)一名經(jīng)驗(yàn)豐富的調(diào)度員的五倍多.

招聘調(diào)度員需要一個(gè)月或更少的時(shí)間學(xué)習(xí)BN操作規(guī)則;但是,實(shí)習(xí)生可能需要5個(gè)月.此外,有經(jīng)驗(yàn)的調(diào)度員的離職率幾乎為零,而大約40%的培訓(xùn)項(xiàng)目調(diào)度員在兩年內(nèi)就辭職了

為了減少大量訓(xùn)練有素的調(diào)度員離職,BN試圖開發(fā)一種人格檔案作為調(diào)度員選擇的工具.數(shù)據(jù)由一家合同公司于1986年收集;然而,該公司破產(chǎn)了,數(shù)據(jù)也被擱置了.

1988年,BN與丹佛大學(xué)(University of Denver)的帕特·雪莉(Pat Sherry)博士簽訂了合同,后者確定數(shù)據(jù)可以在驗(yàn)證后轉(zhuǎn)化為選擇工具,并于4月完成

1992. 在本報(bào)告的時(shí)候,BN還沒有在調(diào)度員選擇過程中植入其經(jīng)過驗(yàn)證的人格配置文件.

NTSB的調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),盡管BN公司沒有一份完整的調(diào)度員性格檔案,但在調(diào)度員中,理想性格特征的普遍形象是存在的.

BN公司規(guī)則與實(shí)踐部門的助理主管杜安·凱西表示,優(yōu)秀的調(diào)度員應(yīng)該是“冷靜、冷靜、能應(yīng)對(duì)壓力的人;一個(gè)有侵略性,不膽怯,不會(huì)被擺布,也不會(huì)小題大做的人.“

聯(lián)邦鐵路局全國列車調(diào)度員安全評(píng)估.1987- 1988年,聯(lián)邦鐵路局對(duì)列車調(diào)度員進(jìn)行了一次全國安全評(píng)估,因?yàn)?

列車控制方法的新技術(shù),包括計(jì)算機(jī)調(diào)度和通信.

操作規(guī)則和方法的改變,包括無線電傳輸指令,以取代傳統(tǒng)的列車指令.

合并列車調(diào)度所和崗位,擴(kuò)大調(diào)度員崗位的地域責(zé)任.

對(duì)上述因素導(dǎo)致的調(diào)度員工作量過大和職業(yè)壓力增加的擔(dān)憂.

聯(lián)邦鐵路局將BN鐵路納入評(píng)估,并審查了其人員配備和培訓(xùn)、規(guī)則和程序、操作測試、辦公環(huán)境和工作量以及通信.BN正在整合調(diào)度辦公室,這減少了所需的調(diào)度員,并擴(kuò)大了每個(gè)調(diào)度員的領(lǐng)土.西雅圖調(diào)度辦公室當(dāng)時(shí)有25個(gè)職位.

1987年,BN向IFRA報(bào)告了19起調(diào)度員工作時(shí)間超過聯(lián)邦工作時(shí)間法的案件.在這些案件中,有14起與合格調(diào)度員短缺有關(guān).BN當(dāng)時(shí)有154個(gè)調(diào)度員職位.

聯(lián)邦法規(guī)要求所有鐵路公司對(duì)員工進(jìn)行測試和檢查,以確定他們是否符合操作規(guī)則.聯(lián)邦鐵路局要求提供用于評(píng)估和管理BN測試計(jì)劃的文件.BN無法提供任何此類報(bào)告,聯(lián)邦鐵路局的結(jié)論是“該項(xiàng)目沒有得到航空公司的充分審計(jì)和管理.”

在1987-88年的評(píng)估中,聯(lián)邦鐵路局發(fā)現(xiàn)BN調(diào)度員在接受測試或測試結(jié)果時(shí)沒有得到通知.在一年的時(shí)間里,Seattie辦公室對(duì)25名調(diào)度員進(jìn)行了551次測試,有3次失敗.盡管每個(gè)調(diào)度員每年測試22.04次,失敗率為0.5%,但聯(lián)邦鐵路局對(duì)這些結(jié)果表示反對(duì).聯(lián)邦鐵路局在其評(píng)估中指出:

西雅圖辦事處記錄的三次失敗導(dǎo)致了口頭譴責(zé),并采取了糾正措施.此外,一整年的三次失敗與聯(lián)邦鐵路局在該辦公室的調(diào)查結(jié)果明顯沖突.聯(lián)邦鐵路局檢查人員發(fā)現(xiàn)了60起不遵守規(guī)則、特殊指示或聯(lián)邦法規(guī)的情況.

在評(píng)估期間,聯(lián)邦鐵路局檢查員注意到,調(diào)度員使用的無線電程序一般,而員工通過無線電與調(diào)度員交談的程序一般較差.值得注意的是,調(diào)度員堅(jiān)持要求開始傳輸?shù)膯T工在繼續(xù)傳輸之前正確地表明自己的身份(職業(yè)和電臺(tái)),并在結(jié)束傳輸時(shí)使用適用的詞語“結(jié)束”或“輸出”.

聯(lián)邦鐵路局在評(píng)估中表達(dá)了它的擔(dān)憂,并對(duì)國陣提出了以下幾點(diǎn)建議:

關(guān)切BN-01:承運(yùn)人缺乏足夠的合格調(diào)度員,以滿足因生病、休假、培訓(xùn)、熟悉公路旅行和其他要求而更換常規(guī)調(diào)度員的需求.

關(guān)注BN-02:列車調(diào)度員考試沒有系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn).

建議BN-05: BN應(yīng)在調(diào)度工作地點(diǎn)設(shè)置主管,專門監(jiān)督所有員工的規(guī)則合規(guī)性.

建議BN-12: BN應(yīng)定期對(duì)各調(diào)度崗位的工作量進(jìn)行審計(jì).應(yīng)該調(diào)整區(qū)域的大小,以便所產(chǎn)生的工作量將允許調(diào)度程序反映并做出合理的決策.

建議BN-17: BN應(yīng)立即實(shí)施一項(xiàng)計(jì)劃,由調(diào)度員教授和執(zhí)行正確的無線電程序,以便他們遵守所有適用的聯(lián)邦和運(yùn)營商無線電規(guī)則.

NTSB調(diào)查人員的后續(xù)調(diào)查顯示,雖然沒有與國陣的通信記錄,也沒有提交任何評(píng)估報(bào)告、調(diào)查結(jié)果和建議,但國陣承認(rèn)擁有該報(bào)告.國陣沒有任何回應(yīng)報(bào)告的記錄,聯(lián)邦鐵路局也沒有任何要求回應(yīng)的記錄.根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的說法,其有限的資源不允許也不需要采取后續(xù)行動(dòng),該報(bào)告僅供參考,糾正措施由航空公司自行決定.

列車正分離.BN公司和羅克韋爾國際公司開發(fā)了先進(jìn)鐵路電子系統(tǒng)(ARES),這是一種基于全球定位衛(wèi)星(GPS)系統(tǒng)的列車控制系統(tǒng),可提供1米以內(nèi)的地球表面位置.ARES是兩種主動(dòng)列車控制系統(tǒng)之一,它可以在機(jī)車乘務(wù)員未能安全停車的情況下,通過安全停車來提供“列車正分離”.另一個(gè)系統(tǒng),先進(jìn)列車控制系統(tǒng)(ATCS),使用軌道應(yīng)答器,而不是GPS系統(tǒng),來定位列車和超高頻無線電,而不是ARES甚高頻無線電,用于數(shù)據(jù)傳輸.

兩個(gè)系統(tǒng)的列車控制概念基本相同.

ARES計(jì)算機(jī)的內(nèi)存中有一個(gè)鐵路記錄,包括所有影響列車運(yùn)行的重要物理特征,如十字路口、信號(hào)柱、慢速指令、速度限制、坡度和彎道.計(jì)算機(jī)還提供了每輛列車獨(dú)特的物理組成:長度、重量和車廂的重量分布(密度).ARES系統(tǒng)會(huì)跟蹤每趟列車的位置,每隔幾秒就會(huì)根據(jù)其他列車的位置和狀態(tài)計(jì)算出新的停靠距離.如果列車靠得太近或違反了規(guī)定,電腦就會(huì)接管控制,讓列車逐漸停止運(yùn)行.目前的控制系統(tǒng)只提供信息,依靠調(diào)度員和機(jī)車乘務(wù)員采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng).

有了ARES,調(diào)度員可以根據(jù)列車性能和環(huán)境條件,準(zhǔn)確地跟蹤所有列車位置,高效、安全地移動(dòng)列車.每個(gè)機(jī)車控制室的監(jiān)視器提供恒定的移動(dòng)軌道輪廓和性能信息,即使在能見度較低的情況下,也可以優(yōu)化列車處理,以及當(dāng)前的TWs和調(diào)度員信息.

ARES根據(jù)所需的功能和特性,可用于四種逐漸復(fù)雜的版本中的任何一種.其中一個(gè)版本可以監(jiān)控35個(gè)機(jī)車系統(tǒng),并在系統(tǒng)即將故障或需要維護(hù)時(shí)發(fā)出警告.

1986年,BN開始在其位于明尼蘇達(dá)州的230mile軌道taconite環(huán)上使用ARES原型,因?yàn)樵陂_發(fā)過程中,自備服務(wù)設(shè)備和車輛可以實(shí)現(xiàn)最大限度的控制,并使運(yùn)行效率損失最小化.BN認(rèn)為明尼蘇達(dá)州AREs的使用非常成功,并將其擴(kuò)展到包括機(jī)車分析和報(bào)告,以及列車運(yùn)動(dòng)當(dāng)局和速度限制.1992年,BN停止了AREs的發(fā)展,轉(zhuǎn)而支持ATCS,因?yàn)閷?shí)施AREs需要大量的資本投資,而且它與其他系統(tǒng)不兼容.BN指出,如果ARES安裝在BN北部主干線上,第4分區(qū)將被包括在內(nèi).

事故后BN的變化.——自事故發(fā)生以來,國陣已展開以下行動(dòng):

1. 列車工作人員出發(fā)前打印的TW副本被縮短,只顯示調(diào)度員檢查過的物品.

2. 已經(jīng)為相鄰的調(diào)度員分配了單獨(dú)的無線電頻率

領(lǐng)土.

3.列車工作人員使用雙重讀回或“重復(fù)”調(diào)度員對(duì)每個(gè)Tw發(fā)出.

伯靈頓北方公司1992年調(diào)度員計(jì)劃.——NTSB還了解到,事故發(fā)生后,BN啟動(dòng)了一個(gè)特別小組對(duì)所有調(diào)度員活動(dòng)和培訓(xùn)進(jìn)行研究.國陣在1991年9月成立了專責(zé)小組,以應(yīng)對(duì)長期的調(diào)度員短缺;

調(diào)度員離職率高;以及蒙大拿州萊杰的事故BN負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃和控制的執(zhí)行副總裁領(lǐng)導(dǎo)了該小組,小組成員包括管理官員、調(diào)度員、美國列車調(diào)度員協(xié)會(huì)的代表和運(yùn)營人員.

工作隊(duì)根據(jù)在所有BN調(diào)度辦事處舉行的審查會(huì)議的結(jié)果制定了問題領(lǐng)域或“類別”.向所有調(diào)度員發(fā)放調(diào)查問卷,并采訪了200多名調(diào)度員.當(dāng)時(shí)有75%以上的調(diào)度人員參與了工作.確定的調(diào)查類別和可能的建議如下:

1. 薪酬問題,包括調(diào)度員的工資與其他airradjs的比較.

2. 輪班調(diào)度員的工作標(biāo)準(zhǔn).

3.調(diào)度員認(rèn)證和評(píng)估.

4. 機(jī)組/調(diào)度員關(guān)系和機(jī)組資源管理.

5. 睡眠不足、無聊、短期記憶、監(jiān)控任務(wù)和執(zhí)行任務(wù),以及工作量.

6. 調(diào)度員和機(jī)組人員都很緊張.

7. 調(diào)度員公路旅行熟悉.

8. 持續(xù)的培訓(xùn).

9. 壓力管理和人際交往能力.

10. 調(diào)度程序選擇過程.

11. 重寫調(diào)度員手冊(cè).

1992年7月批準(zhǔn)的這些問題,將通過國陣和美國列車調(diào)度員協(xié)會(huì)間的集體談判程序來解決或達(dá)成一致.截至1993年5月25日,尚未商定任何問題的解決辦法.

原因分析

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù),NTSB得出結(jié)論,天氣、列車設(shè)備、軌道以及酒精或非法藥物的使用既不是造成碰撞的原因,也不是造成碰撞的原因.操作人員有資格按照BN程序履行職責(zé).

1991年8月30日,天氣晴朗干燥;這對(duì)列車運(yùn)行狀況沒有不利影響.在列車出發(fā)前的測試、事故后的設(shè)備檢查、機(jī)組人員的證詞或恢復(fù)的事故記錄儀上都沒有任何設(shè)備故障的跡象.事故前和事故后的軌道檢查和測量顯示沒有任何缺陷或任何偏離聯(lián)邦鐵路局的標(biāo)準(zhǔn).

第一班調(diào)度員和列車乘務(wù)員的毒理學(xué)檢測結(jié)果均為陰性.602次列車的機(jī)務(wù)人員已經(jīng)收到了適當(dāng)?shù)腡Ws,并按照BN規(guī)則操作列車.事故發(fā)生后,對(duì)602事件記錄儀的檢查顯示,列車處理得當(dāng).603次列車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長都受過必要的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn),能夠勝任他們的工作.兩人都通過了BN規(guī)則測試.他們?cè)谑鹿拾l(fā)生前3天的休息和飲食習(xí)慣似乎足以保持警覺性.第一班次調(diào)度員對(duì)列車控制程序和調(diào)度職責(zé)有足夠的了解,以履行其發(fā)放TW的職責(zé).她得到了充分的休息,并服用了一種藥物Choledyl SA,幾個(gè)月沒有任何副作用

這次事故

在8月30日下午2:55分,TW 8851發(fā)往達(dá)頓港603次列車.603次列車的列車長打電話給一班調(diào)度員說:“我們想申請(qǐng)離開達(dá)頓的搜查令.”第一班調(diào)度員確認(rèn)了這一請(qǐng)求,將603次列車的位置確定為Dutton,并按照常規(guī)在CTWC終點(diǎn)站啟動(dòng)了一次TW.然而,當(dāng)?shù)谝话嗾{(diào)度員傳送“從達(dá)頓出發(fā)到-”時(shí),她的聲音逐漸從“到”變成了一個(gè)稍高的音調(diào),以“w”或“wha”的聲音“toooowha”結(jié)尾,她松開收音機(jī)麥克風(fēng)上的廣播按鈕,發(fā)出了一個(gè)短而快速的“est”的聲音.這些音合起來聽起來像“west”,然后是9秒的停頓.

當(dāng)603次列車駛近達(dá)頓時(shí),機(jī)組人員開始了TW請(qǐng)求.列車長說,通常的程序是打電話給調(diào)度員,在達(dá)頓外約5mile處安排一輛新的TW.

當(dāng)列車進(jìn)入Dutton時(shí),調(diào)度員有時(shí)間發(fā)出下一個(gè)TW,在到達(dá)第一個(gè)TW西行限制之前,列車不必停下來.

7825次東線列車在達(dá)頓站的鑄造側(cè)板上.據(jù)該列車的機(jī)車乘務(wù)員說,即將駛近的603次列車的機(jī)組人員在他們的機(jī)車越過東岔路口之前接受了第一部分TW.他回憶起調(diào)度臺(tái)的信號(hào)很清晰,他聽到TW是達(dá)頓對(duì)萊杰的呼叫.該機(jī)車乘務(wù)員還表示,由于603次列車經(jīng)過他身邊時(shí)發(fā)出機(jī)車噪音,他聽不到機(jī)組人員重復(fù)TW信息.

那是一個(gè)晴朗炎熱的日子,603次列車上沒有空調(diào)的鉛機(jī)車司機(jī)室開著窗戶,可能會(huì)讓柴油發(fā)動(dòng)機(jī)的噪音進(jìn)入司機(jī)室,讓人很難聽到TW 8851的傳輸.在嘈雜的背景聲中,603次列車的列車長聽到第一班調(diào)度員對(duì)目的地說“向西”.在接下來的9秒鐘里,當(dāng)?shù)谝话嗟恼{(diào)度員停下來將“旅人”輸入電腦時(shí),列車長不知道他是否被告知目的地是西部,并詢問了他的機(jī)車乘務(wù)員.

根據(jù)經(jīng)驗(yàn),列車長把“西部”一詞與車場位置聯(lián)系在一起,而下一個(gè)車場位置就是謝爾比.在這一點(diǎn)上,他猜測第一班調(diào)度員說過西院子限制謝爾比,但他可能沒有完全聽到.列車長詢問了他的機(jī)車乘務(wù)員,他模糊地回憶起第一班調(diào)度員曾說過西院限制謝爾比,他向自己保證,如果他錯(cuò)了,第一班調(diào)度員會(huì)在重播時(shí)糾正他.列車長認(rèn)為,根據(jù)BN規(guī)則403,調(diào)度員有責(zé)任“檢查,如果正確,……給‘好’.”NTSB得出結(jié)論,603次列車的列車長依賴于讀數(shù),而不是要求重復(fù)TW 8851的權(quán)威限制.

第一班的調(diào)度員已經(jīng)連續(xù)第三天在側(cè)線上工作了.

雖然她操作CTWC終端的技能已經(jīng)有所提高,但她仍然在努力.

即使對(duì)于一個(gè)技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的調(diào)度員來說,側(cè)線的工作通常也很忙,除了重做計(jì)算機(jī)化TWs的挫折之外,第一班調(diào)度員還要不斷努力保持列車運(yùn)行.她很可能是在603次列車的乘務(wù)人員全神貫注談話的時(shí)候把《萊杰》傳給他們的.NTSB得出結(jié)論,第一班次調(diào)度員未能發(fā)現(xiàn)并糾正603次列車列車長重復(fù)Tw 8851權(quán)限限制.

CTWC系統(tǒng)將權(quán)限限制識(shí)別為賬本;然而,列車上有603名乘員

認(rèn)為他們有權(quán)到達(dá)萊杰20mile外的謝爾比.因此,人類

溝通不暢造成了權(quán)力沖突,導(dǎo)致了正面碰撞.

第一輪班調(diào)度員的資質(zhì)、選拔和資格

在對(duì)明尼蘇達(dá)州莫特利的列車相撞事故進(jìn)行調(diào)查后,“NTSB

recommndedthatBN:

r - 85 - 43

建立并記錄資質(zhì)和其他績效導(dǎo)向

選擇標(biāo)準(zhǔn),確保個(gè)人安全考慮

關(guān)鍵職位,如列車調(diào)度員,能夠勝任

那個(gè)職位的要求.

萊杰相撞事故的調(diào)查顯示,第一輪班的調(diào)度員可能不具備擔(dān)任列車調(diào)度員所需的資質(zhì).因此,NTSB的調(diào)查人員擔(dān)心,BN尚未對(duì)列車調(diào)度員實(shí)施客觀的選擇/篩選標(biāo)準(zhǔn).BN在上次回應(yīng)這項(xiàng)建議時(shí)表示,它正在利用外部承包商確定可行的選擇/篩選工具,以協(xié)助管理層選擇調(diào)度員培訓(xùn)的候選人.由于BN積極致力于滿足這一建議的意圖,NTSB在1987年8月25日將安全建議R-85-43歸類為“開放—可接受的響應(yīng)”.由于BN現(xiàn)在已經(jīng)為調(diào)度員開發(fā)了一個(gè)經(jīng)過驗(yàn)證的人格配置文件,正如本報(bào)告中前面提到的,BN應(yīng)該在其調(diào)度員選擇過程中實(shí)現(xiàn)開發(fā)的配置文件.

在她的鐵路服務(wù)的兩個(gè)不同時(shí)期,第一班調(diào)度員工作過

控制列車.在她第一次擔(dān)任輪班調(diào)度員后不久,她就因?yàn)榉噶艘粋€(gè)錯(cuò)誤而松了一口氣.在接下來的8年里,她做了一名職員和列車操作員.她申請(qǐng)并返回調(diào)度員學(xué)校,完成第二次培訓(xùn)周期,并在不同辦公室的不同調(diào)度崗位上成功工作.

雖然第一班次的調(diào)度員對(duì)列車控制程序和調(diào)度職責(zé)有足夠的了解,可以履行其發(fā)放TW的職責(zé),但NTSB擔(dān)心她的工作能力尚未確定.NTSB得出結(jié)論,BN尚未實(shí)施安全建議R-85-43中所述的員工選拔計(jì)劃,以確保被考慮擔(dān)任安全關(guān)鍵職位的個(gè)人,如調(diào)度員,能夠滿足崗位要求.因此,NTSB認(rèn)為BN應(yīng)該加快并實(shí)施一項(xiàng)客觀的調(diào)度員候選人識(shí)別、選擇和篩選計(jì)劃,以確定他們是否適合成功地?fù)?dān)任調(diào)度員.

同樣由于明尼蘇達(dá)州莫特利的事故,NTSB分別向聯(lián)邦鐵路局和美國鐵路協(xié)會(huì)(AAR)建議:

R-85-47和R-85-48

啟動(dòng)一項(xiàng)計(jì)劃,旨在確定和記錄資質(zhì)和其他績效導(dǎo)向的選擇/篩選標(biāo)準(zhǔn),培訓(xùn)和測試程序,為個(gè)人就業(yè)在安全關(guān)鍵崗位,如列車調(diào)度員.

聯(lián)邦鐵路局回應(yīng)說,1974年,它發(fā)布了一份報(bào)告,《鐵路調(diào)度員工作分析》.聯(lián)邦鐵路局聲稱,這份報(bào)告提供了一個(gè)關(guān)于工作知識(shí)、技能、培訓(xùn)和其他安全操作標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)庫.它回答說,因此,該報(bào)告符合NTSB建議中提出的要求.聯(lián)邦鐵路局表示,根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)》第49條第217.9部分的要求,航空公司有操作測試和指導(dǎo)計(jì)劃,并促進(jìn)了培訓(xùn)并監(jiān)控了結(jié)果.調(diào)查發(fā)現(xiàn),鐵路一般都有有效的列車調(diào)度員和操作員培訓(xùn)計(jì)劃,并得出結(jié)論,目前的調(diào)度員資格和培訓(xùn)足以在全國范圍內(nèi)提供安全的鐵路服務(wù).它認(rèn)為沒有必要啟動(dòng)一項(xiàng)全國性計(jì)劃,也沒有必要重復(fù)之前的工作,涉及調(diào)度員或其他操作員工的資質(zhì)、篩選和測試標(biāo)準(zhǔn).

NTSB回復(fù)聯(lián)邦鐵路局說,《鐵路調(diào)度員工作分析》早在安全建議R-85-47發(fā)布10多年前就已經(jīng)出版了,而且調(diào)度員電子支持技術(shù)和工藝的重大變化使該報(bào)告黯然失色.該報(bào)告的目的也不是作為一項(xiàng)確定的研究,而是作為進(jìn)一步制訂業(yè)績標(biāo)準(zhǔn)和人員選拔輔助措施的基礎(chǔ).因此,NTSB在1986年7月30日將安全建議R-85-47歸類為“關(guān)閉—不可接受的響應(yīng)”.

AAR對(duì)R-85-48的答復(fù)是,雖然調(diào)度員必須了解行業(yè)的規(guī)則、程序和組織,但鐵路在獨(dú)特的地理區(qū)域、不同的商業(yè)環(huán)境中運(yùn)營,對(duì)調(diào)度員的培訓(xùn)和人員配備也有不同的方法.在所有情況下,潛在的候選人都是通過以前的工作表現(xiàn)和個(gè)人面試來篩選的.AAR在1992年審查了幾個(gè)鐵路調(diào)度員選擇和資格鑒定項(xiàng)目,以證實(shí)發(fā)展單一篩選端培訓(xùn)方法的困難.它認(rèn)為,該行業(yè)在選擇/篩選方面做得很好,總體記錄支持這一立場,啟動(dòng)一個(gè)國家計(jì)劃并不是毫無根據(jù)的.NTSB認(rèn)為AAR已經(jīng)充分支持了其標(biāo)準(zhǔn)化國家計(jì)劃的論點(diǎn).因此,1992年12月8日,安全建議R-85-48被列為“關(guān)閉-重新考慮”.

在對(duì)1986年威斯康辛州福爾里弗發(fā)生的列車脫軌事故進(jìn)行調(diào)查后,NTSB建議聯(lián)邦鐵路局:

r - 87 - 66

對(duì)列車調(diào)度員的選拔過程、培訓(xùn)、職責(zé)和職責(zé)進(jìn)行深入研究,以確定工作量是否超出正常的工作壓力水平,并確定列車調(diào)度員的選擇和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn).

建立調(diào)度員的選拔、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和工作量限制.

聯(lián)邦鐵路局同意進(jìn)行這種評(píng)估的必要性,并進(jìn)行了前面提到的安全評(píng)估.1990年,聯(lián)邦鐵路局向國會(huì)提交了《全國列車調(diào)度員安全評(píng)估報(bào)告i987-88》,并在報(bào)告中寫道,所得到的證據(jù)并不支持列車調(diào)度員的選擇不當(dāng),也不支持統(tǒng)計(jì)上顯著的事故模式是由訓(xùn)練不足或缺乏經(jīng)驗(yàn)的調(diào)度員造成的.

因此,聯(lián)邦鐵路局沒有制定標(biāo)準(zhǔn),也沒有制定人員選拔標(biāo)準(zhǔn).1991年9月,聯(lián)邦鐵路局行政官寫道,調(diào)度員評(píng)估確定技術(shù)培訓(xùn)似乎足夠,即將進(jìn)行的一個(gè)研究項(xiàng)目將包括調(diào)度員工作量、職業(yè)壓力和疲勞;他還要求關(guān)閉安全建議R-87-66.該建議被歸類為“公開—可接受的行動(dòng)”.

TW傳播轉(zhuǎn)錄

從西雅圖調(diào)度中心的磁帶錄音中準(zhǔn)備了三份TW 8851無線電傳輸和重復(fù)的轉(zhuǎn)錄.BN人員進(jìn)行了兩次轉(zhuǎn)錄;NTSB的調(diào)查人員做了一份抄錄,這是分析的基礎(chǔ).事故發(fā)生后,西雅圖的首席調(diào)度員立即進(jìn)行了第一次抄錄;大約一周后,BN進(jìn)行了更詳細(xì)的傳輸檢查,結(jié)果是第二次校正轉(zhuǎn)錄.

最后,NTSB發(fā)布了官方記錄,以確保在調(diào)查中使用了完整、正確的記錄.

在第一份抄寫中,發(fā)現(xiàn)的最嚴(yán)重的錯(cuò)誤是to destination of west Ledger.這個(gè)錯(cuò)誤表明,即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的總調(diào)度員也認(rèn)為他在廣播中聽到了“西部”這個(gè)詞.BN的第二個(gè)版本和NTSB的抄寫表明,第一班調(diào)度員將目的地站命名為Ledger,并且在目的地中不包括“西部”一詞.對(duì)錄音傳輸?shù)亩啻温犛X檢查也表明,有幾次停頓可能導(dǎo)致這種模糊,特別是在外部干擾、發(fā)動(dòng)機(jī)干擾和機(jī)器噪音存在的情況下.因此,NTSB將其調(diào)查指向TW傳輸中誤解的來源并重復(fù).

誤解的來源

在記錄TW傳輸和重復(fù)的過程中,幾個(gè)因素結(jié)合在一起產(chǎn)生了導(dǎo)致碰撞的誤解.這些遵循:

1. 第一班調(diào)度員使用的語音語調(diào).

2. 采用分段法從計(jì)算機(jī)屏幕上同時(shí)制定并傳送'TW的公認(rèn)程序.

3.未能使用正確的無線電程序如49 CFR第220部分所述.

4. 列車長和機(jī)車乘務(wù)員在聽不清楚目的地時(shí),沒有按照BN操作規(guī)則要求重復(fù)或澄清目的地.

5. 第一班調(diào)度員在機(jī)組人員重復(fù)作業(yè)時(shí)未能識(shí)別并糾正錯(cuò)誤目的地.

一班調(diào)度員語音語調(diào).603次列車列車長對(duì)目的地的錯(cuò)誤解釋可能是由于第一班調(diào)度員長時(shí)間發(fā)出“w”音,隨后在傳輸中出現(xiàn)了意外的、不明原因的停頓,持續(xù)了9秒.

她把“to”這個(gè)詞用向上的語調(diào)拉長并重讀,這是語音的延伸,暗示接下來會(huì)有什么事情發(fā)生.延長的聲音足夠長,如果調(diào)度員以均勻的速度說話,她就會(huì)繼續(xù)說下一個(gè)詞.“tooowha”以她關(guān)閉麥克風(fēng)9秒的停頓結(jié)束,大約是一個(gè)單音節(jié)單詞以同樣的語速停頓的時(shí)間.暫停之后,第一輪班調(diào)度程序命名目的地.當(dāng)她發(fā)出TW 8851時(shí),還出現(xiàn)了其他幾次傳輸停頓,在這些停頓之前,還出現(xiàn)了基于延長單詞最后一個(gè)音的延長發(fā)聲.在第一班調(diào)度員的傳輸中,最長的停頓(幾秒鐘)發(fā)生在她與目的地的通信期間.這些非語言信號(hào)非常模糊,以至于西雅圖的首席調(diào)度員把目的地解釋為“西萊杰”.這種間歇停頓是由BN調(diào)度員常用的同時(shí)編制和發(fā)送計(jì)算機(jī)化TW的方法引起的.由這些間歇傳輸暫停引起的指揮員的混亂也可以歸因于不適當(dāng)?shù)臒o線電程序.這種斷斷續(xù)續(xù)的停頓,再加上pcor無線電程序,會(huì)讓聽眾,比如603次列車的列車長,猜測傳輸何時(shí)結(jié)束,以及信息是否完整和正確.

TW交付.零碎的方法用來同時(shí)制定和傳輸計(jì)算機(jī)化的TW可能會(huì)導(dǎo)致潛在的混亂的間歇停頓.調(diào)度員將需要的信息輸入到格式化的計(jì)算機(jī)屏幕上,等待計(jì)算機(jī)接受.

然后,調(diào)度員在完成下一個(gè)信息行之前,通過語音無線電傳輸TW的這一部分.這種零碎的方法,加上語音語調(diào)和糟糕的廣播程序,增加了發(fā)生危險(xiǎn)錯(cuò)誤的可能性.NTSB得出結(jié)論,BN管理層知道第一班次調(diào)度員的計(jì)算機(jī)化TW編制和傳輸?shù)姆侄畏椒ù嬖?并助長了對(duì)TW 8851權(quán)限限制產(chǎn)生誤解的環(huán)境.當(dāng)調(diào)度程序接收到TW請(qǐng)求時(shí),應(yīng)該給出一個(gè)“wait out”,以便調(diào)度程序可以將全部注意力集中在CTWC屏幕上的TW制定和接受上.一旦確定了可接受的臨時(shí)調(diào)度員,調(diào)度員就可以打電話給提出請(qǐng)求的列車乘務(wù)人員,并提供一份溝通清晰、全員參與、不間斷的臨時(shí)調(diào)度員.以這種方式開發(fā)和交流的TW不僅可以減少誤解的可能性,提供更清晰的信息傳遞,而且需要更少的無線電傳輸時(shí)間.因此,NTSB認(rèn)為BN應(yīng)要求調(diào)度員在傳送前完成計(jì)算機(jī)可接受的TW的編制和輸入

這是給列車乘務(wù)員的.

·拉迪奇的過程.正確的無線電程序?qū)τ谇逦⒑啙嵉臏贤ㄖ陵P(guān)重要.在調(diào)節(jié)列車運(yùn)行方面尤為重要.因此,《聯(lián)邦法規(guī)》第49章第220部分對(duì)無線電列車指令傳輸有非常具體的規(guī)定,聯(lián)邦鐵路局監(jiān)督鐵路無線電程序.

第一班調(diào)度員和603次列車工作人員的無線電程序很差.BN調(diào)度員培訓(xùn)經(jīng)理在“TW 8851”無線電傳輸?shù)挠涗浿杏?jì)算出15個(gè)無線電程序錯(cuò)誤.在聽了調(diào)度員/機(jī)組人員的無線電對(duì)話錄音后,調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)程序錯(cuò)誤是TW傳輸?shù)牡湫吞卣?如果調(diào)度員在9秒的目的地暫停開始時(shí)給予“結(jié)束”或“等待結(jié)束”,列車長可能會(huì)意識(shí)到目的地還沒有給出,碰撞可能就可以避免了.

BN西雅圖首席調(diào)度員在被問及是否遵循了適當(dāng)?shù)臒o線電程序時(shí)回答說:“我知道在過去,作為一家公司,我們已經(jīng)解決了這個(gè)問題,現(xiàn)在比以前好多了.我相信還有改進(jìn)的空間.”然而,國陣既沒有提供任何例子,也沒有提供任何證據(jù),證明惡劣的無線電程序做法已得到糾正.雖然國陣管理層承認(rèn)這個(gè)糟糕的程序,但沒有計(jì)劃去改變它.在一個(gè)控制列車運(yùn)動(dòng)的正式無線電程序中,例如TW, Is錯(cuò)誤似乎是過多的.在審查了其他TWs后,NTSB的調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)這種程序錯(cuò)誤很常見.即使在聯(lián)邦鐵路局調(diào)度員評(píng)估之后,BN管理層也未能通過正式或非正式的計(jì)劃采取任何措施來改進(jìn)無線電程序.雖然沒有證據(jù)顯示國陣鼓勵(lì)不良的程序,但這樣的程序被忽略而被容忍.

聯(lián)邦鐵路局1987-88年全國列車調(diào)度員安全評(píng)估報(bào)告指出:

在評(píng)估過程中,聯(lián)邦鐵路局檢查員注意到調(diào)度員使用的無線電程序一般,而員工通過無線電與調(diào)度員交談的程序一般一般.值得注意的是,調(diào)度員堅(jiān)持要求開始傳輸?shù)膯T工在繼續(xù)傳輸之前正確地表明自己的身份(職業(yè)和電臺(tái)),并在結(jié)束傳輸時(shí)使用適用的詞語“結(jié)束”或“輸出”.

BN應(yīng)該立即實(shí)施一項(xiàng)計(jì)劃,教調(diào)度員遵守所有適用的聯(lián)邦和英國的無線電規(guī)則.

盡管聯(lián)邦鐵路局在事故發(fā)生前3輛車就意識(shí)到國陣存在無線電程序問題,并通知了國陣,但似乎聯(lián)邦鐵路局和國陣都沒有采取任何措施,通過更嚴(yán)格的監(jiān)管執(zhí)法或教育來顯著改善情況.聯(lián)邦鐵路局和BN都無法提供任何后續(xù)信件或文件,以表明已采取或打算采取糾正行動(dòng)或改進(jìn).NTSB的結(jié)論是,第一班調(diào)度員和603次列車乘務(wù)人員的無線電程序操作不當(dāng)并非孤立事件.BN管理層知道存在這樣的做法,并助長了對(duì)TW 8851權(quán)限限制產(chǎn)生誤解的環(huán)境.因此,NTSB認(rèn)為,BN公司應(yīng)該實(shí)施一項(xiàng)計(jì)劃,向調(diào)度員和列車乘務(wù)員傳授和執(zhí)行正確的無線電程序,以便遵守適用的聯(lián)邦和鐵路規(guī)則.

NTSB理解,當(dāng)聯(lián)邦鐵路局進(jìn)行特殊鐵路評(píng)估時(shí),承運(yùn)人和聯(lián)邦鐵路局達(dá)成了共同協(xié)議.承運(yùn)人保持開放并愿意促進(jìn)準(zhǔn)確的FRA評(píng)估,而不是因評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)的任何承運(yùn)人違規(guī)行為而被傳訊.雖然這樣的非正式協(xié)議可能有助于聯(lián)邦鐵路局的評(píng)估,但如果調(diào)查結(jié)果不被追究到關(guān)閉,它不會(huì)促進(jìn)公眾或鐵路的安全.

NTSB的結(jié)論是,如果聯(lián)邦鐵路局或BN充分跟進(jìn)調(diào)度員安全評(píng)估中關(guān)于無線電程序的關(guān)注和建議,這起事故可能就不會(huì)發(fā)生.因此,NTSB認(rèn)為,聯(lián)邦鐵路局應(yīng)該跟進(jìn)在聯(lián)邦鐵路局安全評(píng)估中對(duì)鐵路提出的擔(dān)憂和建議,并要求鐵路作出回應(yīng),以解決所發(fā)現(xiàn)的安全問題.

列車長和機(jī)車乘務(wù)員性能.當(dāng)調(diào)度員恢復(fù)通話時(shí),列車長可能沒有聽到調(diào)度員說“萊杰”.在這些時(shí)刻,列車長和機(jī)車乘務(wù)員可能正在討論他們對(duì)目的地的理解.兩人都回憶起列車長詢問機(jī)車乘務(wù)員所提到的車站.雖然NTSB不能確定這種討論發(fā)生的確切時(shí)間,但它可能發(fā)生在不明傳輸暫停之后,當(dāng)時(shí)列車長認(rèn)為他已經(jīng)得到了目的地.因此,列車長既沒有聽到也沒有復(fù)制后來傳送的“總帳”目的地.

這位指揮家認(rèn)為他聽到了對(duì)謝爾比的清除率,這是他對(duì)“西方”一詞的解釋造成的.列車長說,當(dāng)他聽到“西”時(shí),他以為軌道當(dāng)局是在謝爾比西車場.他熟悉大瀑布和卡特班克間的路線,也知道從達(dá)頓繼續(xù)向西行駛的目的地.此外,由于謝爾比最近發(fā)生的一起脫軌事故導(dǎo)致602次列車在本周早些時(shí)候晚點(diǎn),他預(yù)計(jì)602次列車當(dāng)天也會(huì)晚點(diǎn).通過謝爾比的軌道權(quán)很可能是一種許可.因此,NTSB得出結(jié)論,在沒有明確了解Tw 8851的權(quán)威限制的情況下,603次列車的列車長“聽到”了他期望聽到的聲音.

美國國家航空航天局(NASA)的研究人員研究了類似的基于期望的飛機(jī)控制人員和機(jī)組人員間的溝通問題.兩項(xiàng)人為因素研究討論了機(jī)組人員如何錯(cuò)誤地從控制人員那里聽到與機(jī)組人員期望的語言一致的操作信息.這一現(xiàn)象具有直觀的有效性,以及系統(tǒng)文檔的支持,并在603列車odctoddhT時(shí)活躍

NTSB還審議了TW程序規(guī)定.《聯(lián)邦法規(guī)》第49篇第220.45部分和BN規(guī)則514要求,當(dāng)任何無線電通信不能完全理解時(shí),員工必須將該通信視為從未接收過.對(duì)這兩項(xiàng)規(guī)則的嚴(yán)格解釋都要求機(jī)組人員直接詢問調(diào)度員,以確保溝通清晰,并且不得繼續(xù)超出之前的TW權(quán)限.當(dāng)列車長詢問他的機(jī)車乘務(wù)員時(shí),這表明他不確定他聽到的目的地是什么.他沒有質(zhì)疑第一班的調(diào)度員,而是等著在重復(fù)播放時(shí)驗(yàn)證電臺(tái)的情況.列車長作證說,如果他犯了錯(cuò)誤,他希望第一班調(diào)度員按照BN規(guī)則403的要求糾正他.他沒有遵守49 CFR 220.45或BN規(guī)則514,因?yàn)樗蕾囉诔吻宓闹貜?fù)程序,并允許603次列車在沒有澄清的情況下通過達(dá)頓.如果他嚴(yán)格解釋第514條,并要求當(dāng)局限制重復(fù),事故可能不會(huì)發(fā)生.

在重復(fù)過程中依賴爭議方澄清TW信息不是程序或BN規(guī)則403的意圖.重復(fù)程序被設(shè)計(jì)用于驗(yàn)證列車訂單,并作為CTWC系統(tǒng)的補(bǔ)充安全功能.根據(jù)BN管理層的說法,重復(fù)驗(yàn)證了機(jī)組人員攜帶的軌道占用權(quán)限與調(diào)度員頒發(fā)的相同.NTSB擔(dān)心,如果使用重復(fù)程序來澄清不確定的TW信息,那么驗(yàn)證和安全冗余函數(shù)將下降

事故發(fā)生后,BN修改了重復(fù)程序,使兩名機(jī)組人員(通常是列車長和機(jī)車乘務(wù)員)向發(fā)車調(diào)度員重復(fù)TWs.依靠聽覺無線電或電話通信的軌道占用當(dāng)局沒有充分利用現(xiàn)有的技術(shù).控制機(jī)車司機(jī)室的視覺顯示器和/或信息打印機(jī)是最可能減少理解的交流方式.

無線電打印機(jī)/傳真機(jī)可能用于列車控制信息,用于警車、出租車、卡車和送貨車輛.然而,鐵路行業(yè)還沒有找到一種打印機(jī),可以可靠地拍攝機(jī)車司機(jī)室的振動(dòng)和環(huán)境.正如ARES列車控制中所描述的那樣,顯示器已經(jīng)直觀地顯示了列車控制信息.

無論是在屏幕上還是打印出來的紙張上,顯示都能減少誤解的機(jī)會(huì),因此,在嘈雜的機(jī)車司機(jī)室里,它更適合于記憶和聽覺.

調(diào)度程序的性能.——NTSB無法確定為什么第一班調(diào)度員在目的地重復(fù)作業(yè)時(shí)沒有糾正錯(cuò)誤.TW的錄音顯示列車長清楚地讀出了“西院限謝爾比”這幾個(gè)字,但第一班調(diào)度員無法解釋她的錯(cuò)誤.

第一輪班調(diào)度員是否適合她的調(diào)度員職位被考慮.在此之前的幾個(gè)月里,她曾在比林斯的辦公室里成功地調(diào)度過列車并簽發(fā)過TWs

調(diào)到西雅圖辦事處.基于這個(gè)背景,第一班調(diào)度員

有足夠的列車控制知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)來執(zhí)行列車控制職責(zé).

有證據(jù)表明,在她主要擔(dān)任ACD的前11個(gè)月里,她的調(diào)度員技能可能已經(jīng)從正常的表現(xiàn)水平惡化了.ACD職位是行政性質(zhì)的,不直接涉及列車運(yùn)行或相關(guān)的聽力技能.第一班調(diào)度員表示,如果調(diào)度員不定期工作,他們的傾聽和注意力能力就會(huì)下降.她一直在另一個(gè)輪班崗位上工作,每周工作一次,不涉及CTWC,也不涉及ACD任務(wù).NTSB的調(diào)查人員無法評(píng)估第一班調(diào)度員聽力受損的程度;然而,在過去的11個(gè)月里,聽力和注意力可能發(fā)生了一定程度的退化.

BN主管承認(rèn),不使用可能會(huì)使聽力和注意力能力惡化.

然而,沒有證據(jù)表明BN管理層在不涉及計(jì)算機(jī)化TWs或無線電收聽技能的任務(wù)中認(rèn)識(shí)到可能的技能退化問題.

此外,當(dāng)調(diào)度員回到需要CTwC操作和無線電收聽技能的崗位并要求進(jìn)修培訓(xùn)時(shí),主管不鼓勵(lì)這些要求.NTSB得出結(jié)論,BN沒有定期CTWC操作培訓(xùn)和輪班調(diào)度員的無線電技能計(jì)劃.因此,NTSB認(rèn)為BN公司應(yīng)在其資格認(rèn)證計(jì)劃中為間歇性工作的調(diào)度員和主管制定正式的再認(rèn)證計(jì)劃.

NTSB試圖確定第一班次的調(diào)度員是否在TW重復(fù)過程中被分散了注意力.在錄音TW傳輸中沒有記錄異常聲音,在計(jì)算機(jī)軌道控制數(shù)據(jù)記錄儀上也沒有記錄其他調(diào)度任務(wù).第一班調(diào)度員說她不記得在TW 8851重復(fù)飛行期間有任何分心的事情.很可能,如果分心足以使她忽略目的地重復(fù)錯(cuò)誤,她會(huì)回憶起它,或者在傳輸磁帶上存在它的聲音證據(jù).

西雅圖辦公室的錄音顯示,第一班調(diào)度員在工作的3天里使用CTWC機(jī)器時(shí)遇到了困難,她對(duì)它的操作感到沮喪.根據(jù)首席調(diào)度員的說法,早些時(shí)候的無線電傳輸記錄顯示,第一班調(diào)度員正在“與機(jī)器戰(zhàn)斗”.其他幾名調(diào)度員將CTWC的活動(dòng)(規(guī)劃列車運(yùn)行,將計(jì)劃翻譯成計(jì)算機(jī)化的TWs,取消并重新進(jìn)入計(jì)算機(jī)拒絕的TWs)描述為“要求很高”.

一位曾在側(cè)線工作過的調(diào)度員表示,由于CTWC設(shè)備的運(yùn)行特性,她的經(jīng)歷是“可怕的”.當(dāng)被問及第一輪班調(diào)度員輸入計(jì)算機(jī)接受的TW的努力是否掩蓋了她對(duì)TW重復(fù)的關(guān)注時(shí),西雅圖的首席調(diào)度員,他既不合格也不熟悉CTWC設(shè)備,證明他不知道這種情況.

第一班調(diào)度員未能糾正603次列車列車長的重復(fù),可能是幾個(gè)因素共同作用的結(jié)果.一些因素與她承認(rèn)的對(duì)CTWC設(shè)備的不熟練有關(guān),這反過來又使她的調(diào)度任務(wù)更加苛刻.另一名調(diào)度員作證說,如果調(diào)度員需要額外的時(shí)間來操作電腦,他們就會(huì)落后于列車控制活動(dòng).那天下午,第一班的調(diào)度員沒有跟上她的工作,她的證詞證明她無法完成午餐或休息.她可能試圖在603次列車列車長讀回TW之前轉(zhuǎn)移到下一個(gè)任務(wù),以彌補(bǔ)她在CTWC設(shè)備上重新配制TW的時(shí)間.這種過早的任務(wù)轉(zhuǎn)換分散了她的注意力.調(diào)度員培訓(xùn)經(jīng)理表示,在高工作量條件下,調(diào)度員有時(shí)會(huì)在結(jié)束TW重復(fù)之前開始下一個(gè)任務(wù).NTSB無法證實(shí)第一班調(diào)度員對(duì)這種傾向的敏感性;然而,過早的任務(wù)轉(zhuǎn)換會(huì)繞過讀回過程的目的.

列車調(diào)度員所需要的技能和注意力與空中交通管制員所需要的非常相似.在美國國家航空航天局關(guān)于空中交通管制員和機(jī)組人員間通信錯(cuò)誤的研究中,管制員報(bào)告說,當(dāng)被忽視的錯(cuò)誤讀數(shù)發(fā)生時(shí),中等到嚴(yán)重的空中交通狀況經(jīng)常出現(xiàn).NASA關(guān)于聽力問題的研究和這項(xiàng)調(diào)查都不能在聽到不正確的信息和工作條件間建立因果關(guān)系.然而,有相當(dāng)多的普遍證據(jù)表明,高要求的工作條件會(huì)降低注意力,而當(dāng)包括自我誘發(fā)的操作錯(cuò)誤在內(nèi)時(shí),緊張的操作環(huán)境可能會(huì)加劇這一問題

第一輪班調(diào)度員在她輪班結(jié)束前大約一小時(shí)發(fā)出了TW 885i,當(dāng)時(shí)她可能更容易疲勞.當(dāng)被問及輪班結(jié)束時(shí)是否比開始時(shí)更忙時(shí),她回答說:

在下午的那個(gè)時(shí)候,我覺得那里的情況有點(diǎn)緊張.有一些操作員——我猜是在每個(gè)人下班之前的最后一分鐘——每個(gè)人也都想完成他們的工作.所以基本上,我想說那時(shí)有相當(dāng)多的活動(dòng).

據(jù)第一輪班的調(diào)度員說,由于鐵路交通量大,加上她對(duì)CTWC設(shè)備缺乏經(jīng)驗(yàn),她只能在她的辦公桌上吃個(gè)三明治,并在輪班時(shí)“快速去趟洗手間”.她的證詞和其他證據(jù)都沒有表明她生理上有壓力;然而,在她輪班的晚些時(shí)候,在傳輸磁帶中聽到了她語調(diào)更頻繁的變化.她的語言表達(dá)方式向更對(duì)話的風(fēng)格轉(zhuǎn)變,表明她的能力下降了,無法保持有經(jīng)驗(yàn)的作家所喜歡的那種有紀(jì)律的單調(diào)的表達(dá)方式.NTSB的結(jié)論是,她在輪班期間的一次舒適休息可能不足以維持完成輪班所需的精神能力,而且BN沒有努力定期安排換班或額外的調(diào)度員.因此,NTSB認(rèn)為BN應(yīng)評(píng)估每個(gè)調(diào)度員的位置,以確定保持最佳心理能力所需的足夠休息次數(shù).

在對(duì)威斯康辛州福爾河的列車脫軌事故進(jìn)行調(diào)查后,NTSB建議蘇線鐵路公司:

r - 87 - 63

在任何連續(xù)7天的工作期間,為列車調(diào)度員和操作員提供最少一次24小時(shí)的休息時(shí)間,強(qiáng)制性的午餐休息時(shí)間,以及在任何8小時(shí)的巡查工作中,在輪班的前半段和后半段提供額外的休息時(shí)間.

蘇線回應(yīng)道:

調(diào)度員和接線員不受限于他們的辦公桌,當(dāng)機(jī)會(huì)出現(xiàn)時(shí),調(diào)度員可以自由地進(jìn)入并在工作區(qū)域附近走動(dòng),以便上廁所,或從提供的自動(dòng)售貨機(jī)購買咖啡和食物.

它還說,它正在積極培訓(xùn)新的調(diào)度員,重新安排調(diào)度員的工作范圍,并安裝計(jì)算機(jī)輔助交通管制系統(tǒng),它認(rèn)為這將減少個(gè)別調(diào)度員的工作量.NTSB認(rèn)為,“由于機(jī)會(huì)本身”不會(huì)確保定期休息,如果有的話,并認(rèn)為回應(yīng)不足以履行建議.因此,NTSB在1989年7月12日將安全建議R-87-63列為“封閉不可接受的行動(dòng)”.

在萊杰事故發(fā)生的時(shí)候,這種關(guān)于調(diào)度員休息的“盡可能多地采取行動(dòng)”的理念在BN西雅圖辦公室是存在的,第一班調(diào)度員由于工作量過大無法離開辦公桌就是最好的證明.在匆忙整合調(diào)度業(yè)務(wù)的過程中,NTSB發(fā)現(xiàn)了一種管理傾向,即忽略了調(diào)度人員對(duì)人力需求的工作量評(píng)估,包括合理的定期休息.

同樣由于福爾河列車脫軌,NTSB建議:

修改列車調(diào)度員和操作員的工作時(shí)間規(guī)定,規(guī)定在任何連續(xù)7天的工作期間,至少有一次24h的休息時(shí)間,強(qiáng)制性的午餐休息時(shí)間,輪班前半段的額外休息時(shí)間和一次休息時(shí)間

在任何8小時(shí)的值班期間,在輪班的后半段休息.

聯(lián)邦鐵路局回應(yīng)說,《服務(wù)時(shí)間法》的規(guī)定是由聯(lián)邦鐵路局執(zhí)行的,而不是聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定,控制著鐵路員工的工作時(shí)間.

該法案并未授權(quán)頒布實(shí)施條例,聯(lián)邦鐵路局也無權(quán)修改法定條款.但是,聯(lián)邦鐵路局局長表示他支持立法改革,并列舉了他曾表示支持修訂的例子.因此,安全建議R-87-65被歸類為“關(guān)閉-重新考慮”.

1988年,兩列貨物列車在賓夕法尼亞州湯普森鎮(zhèn)迎頭相撞后,NTSB建議聯(lián)合Rai!公司(聯(lián)合鐵路公司):

在所有班次上為列車調(diào)度員提供有資格的后備休息,強(qiáng)制性的午餐休息,并且在任何8小時(shí)的值班中每半小時(shí)至少有一次額外的休息.

CR回復(fù)說,其調(diào)度員辦公室已經(jīng)將調(diào)度員提升為總調(diào)度員和acd,他們將有資格為每個(gè)調(diào)度員提供備用救濟(jì).調(diào)度員想要吃午飯或離開辦公桌休息一會(huì)兒,可以要求ACD“坐進(jìn)來”.大多數(shù)調(diào)度辦公室都有專門的午餐室.

調(diào)度員可以經(jīng)常離開辦公桌休息10到15分鐘.在調(diào)度員返回之前,總調(diào)度員(ACD)可以從相鄰的桌子或通過無線電系統(tǒng)監(jiān)視正在中斷的調(diào)度員的控制區(qū)域.安全建議R-89-17已被分類為封閉-可接受的行動(dòng)

NTSB得出結(jié)論,第一班調(diào)度員在糾正603次列車列車長讀數(shù)時(shí)的錯(cuò)誤是由幾個(gè)問題引起的,這些問題共同導(dǎo)致她在TW 8851發(fā)車時(shí)注意力不集中.這些問題包括,她需要努力以不延誤列車運(yùn)行的速度操作CTwc設(shè)備,她的聽力和注意力能力可能會(huì)下降,因?yàn)樗闹饕氊?zé)是管理而不是操作,以及她在主要輪班期間不間斷地集中注意力處理所有任務(wù)的能力下降.

調(diào)度員闖入

第一輪班的調(diào)度員作證說,由于分配任務(wù)和設(shè)備使用間的時(shí)間間隔,每次她回到側(cè)線位置都像重新開始一樣.

她預(yù)料到設(shè)備會(huì)出現(xiàn)問題,并計(jì)劃使用另一位同時(shí)工作的輪班調(diào)度員的專業(yè)知識(shí).第一班調(diào)度員解釋說,她之所以沒有要求進(jìn)行磨合訓(xùn)練,是因?yàn)榱硪幻{(diào)度員曾被拒絕接受訓(xùn)練,然后又因?yàn)樘岢觥啊钡囊蠖艿街鞴艿牟煌?BN管理層希望西雅圖辦公室輪班調(diào)度員在更換職位時(shí)完全合格并精通,無論分配間的時(shí)間間隔如何.因此,NTSB得出結(jié)論,第一班調(diào)度員在8月27日開始側(cè)線崗位之前,已經(jīng)認(rèn)識(shí)到她需要對(duì)CTWC設(shè)備進(jìn)行進(jìn)修培訓(xùn);然而,BN的主管們不鼓勵(lì)這樣的要求.

在明尼蘇達(dá)州莫特利發(fā)生列車相撞事故后,NTSB建議BN:

修訂安全關(guān)鍵崗位(如列車調(diào)度員)人員的培訓(xùn)和測試程序,以更好地確保這些崗位的安全要求得到滿足.

BN對(duì)最初的調(diào)度員培訓(xùn)和資格認(rèn)證的課程變化進(jìn)行了全面的描述,這符合本建議的意圖.安全建議R-85-44已被分類為“封閉-可接受的行動(dòng)”.然而,萊杰事故表明

需要一套包括調(diào)度員在內(nèi)的資格認(rèn)證計(jì)劃,一旦調(diào)度員被分配到辦公室.

培訓(xùn)和測試不僅包括最初的資格,而且擴(kuò)展到全面的、持續(xù)的技能維護(hù)和提高計(jì)劃的管理和員工.NTSB擔(dān)心的是,該公司沒有對(duì)調(diào)度員有資格工作的所有崗位實(shí)施技能維護(hù)計(jì)劃,也沒有讓輪班調(diào)度員保持對(duì)設(shè)備和工作量的熟悉程度的系統(tǒng).調(diào)查人員確定,BN沒有為分配到不經(jīng)常使用傾聽和集中注意力技能或特定設(shè)備操作技能的崗位的調(diào)度員實(shí)施技能維護(hù)計(jì)劃.

在他們的書《人類錯(cuò)誤:原因、預(yù)測和減少》中,37個(gè)發(fā)件人和馬里指出,應(yīng)該確定一份工作所需的特定技能.雇主應(yīng)確保所要求的技能表現(xiàn)水平得以維持.如果使用這些技能的任務(wù)不能以足夠的頻率執(zhí)行,以使員工保持所需的表現(xiàn)水平,則應(yīng)提供額外的培訓(xùn).

運(yùn)營商管理不應(yīng)依賴于調(diào)度員認(rèn)識(shí)到個(gè)人知識(shí)或技能的不足,要求進(jìn)行適應(yīng)培訓(xùn).應(yīng)啟動(dòng)調(diào)度員職位評(píng)估和熟悉計(jì)劃,其中包括列車控制職責(zé).此外,經(jīng)過磨合或上崗培訓(xùn)后確定調(diào)度員熟練程度的人員,應(yīng)是對(duì)所負(fù)責(zé)列控崗位各方面都有經(jīng)驗(yàn)的人員.在BN西雅圖辦公室,一位可能從未在這樣的崗位上工作過的總調(diào)度員正在觀察合格的調(diào)度員執(zhí)行他們的職責(zé).

機(jī)車頭和油箱

由于混合碰撞機(jī)車單元,動(dòng)力的大小和機(jī)車損壞,NTSB無法確定機(jī)車司機(jī)室的耐撞性.NTSB將繼續(xù)監(jiān)測機(jī)車司機(jī)室在事故中的表現(xiàn).

正向分離系統(tǒng)

在一個(gè)特定的鐵路段上安全,成功地運(yùn)行多列列車的原則是建立一個(gè)將列車分開的系統(tǒng).多年來,確保列車正面分離的系統(tǒng)一直是NTSB關(guān)注的問題,也一直在其“最想要的名單”上.在ARES或ATCS生效的情況下,TW將出現(xiàn)在司機(jī)室安裝的屏幕上,一個(gè)完全實(shí)施的系統(tǒng)將自動(dòng)限制603次列車駛出萊杰特.因此,NTSB得出結(jié)論,如果在事故區(qū)域安裝并工作ATCS,事故可能是可以避免的.

在對(duì)1986年5月發(fā)生在馬薩諸塞州布萊頓的列車追尾事故進(jìn)行調(diào)查后,NTSB建議聯(lián)邦鐵路局:

頒布聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn),要求在干線軌道上安裝和運(yùn)行列車控制系統(tǒng),使所有列車都能完全分開

1991年5月31日,聯(lián)邦鐵路局寫道:

1988年的《鐵路安全改進(jìn)法案》要求聯(lián)邦鐵路局評(píng)估在所有處理乘客或危險(xiǎn)物品的鐵路走廊上要求ATC(列車自動(dòng)控制)的可行性.

森林資源評(píng)估的分析結(jié)論是,強(qiáng)制ATC將花費(fèi)80至160億美元,這是不可行的.我隨信附上一份我們的報(bào)告供你使用.本報(bào)告的結(jié)論反映了我們目前的分析.然而,正如我在1991年3月26日的“頭號(hào)通緝犯名單”會(huì)議上所說,聯(lián)邦鐵路局高度關(guān)注這個(gè)問題.我們正在積極監(jiān)測與實(shí)施比目前可用的成本更低的系統(tǒng)相關(guān)的行業(yè)發(fā)展.我們也在著手確定可能成為空中交通管制系統(tǒng)主要候選地的適當(dāng)走廊

雖然我們無法解決ATC困境,但這是一個(gè)相關(guān)的主題,我們希望在未來幾年基于新的分析和技術(shù)來解決.

安全建議R-87-16已被分類為“開放-可接受的反應(yīng)”.

在對(duì)喬治亞州糖谷的列車事故進(jìn)行調(diào)查后,NTSB向聯(lián)邦鐵路局(R-91-25)、AAR (R-91-31)和鐵路進(jìn)步研究所(R-91-32)發(fā)布了建議.它建議它們相互配合,擴(kuò)大目前為開發(fā)和安裝列車有效分離管制系統(tǒng)所作的努力.

1991年12月,AAR總裁表示,AAR及其成員鐵路公司積極支持ATCS的設(shè)計(jì)和開發(fā),在過去的一年里,在完善系統(tǒng)邏輯和控制流程規(guī)范方面取得了重大進(jìn)展,這將提高ATCS執(zhí)行預(yù)期列車控制應(yīng)用的能力.他補(bǔ)充說,AAR和RPI正與聯(lián)邦鐵路局密切合作,以確保隨著系統(tǒng)邏輯的進(jìn)一步發(fā)展和完善,所有問題都得到解決.安全建議R-91-25、-31和32已被分類為“開放-可接受的響應(yīng)”.

自1991年以來,AAR成員鐵路公司一直在測試ATCS的組件.例如,美國國家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)已經(jīng)在東北走廊的選定地點(diǎn)安裝了應(yīng)答器,能夠(使用當(dāng)前的司機(jī)室信號(hào)系統(tǒng))使列車減速,從而永久限制速度.美國鐵路公司計(jì)劃更新東北走廊的信號(hào)系統(tǒng),包括9個(gè)時(shí)速高達(dá)150mile的速度指令.機(jī)載計(jì)算機(jī)在東北走廊列車頭上的應(yīng)用最終可能提供真正的列車正分離.然而,AAR還沒有展示一個(gè)完全實(shí)施的ATCS,提供積極的列車分離.盡管美鐵和AAR其他成員鐵路公司在開發(fā)和測試ATCS組件方面的活動(dòng)值得稱贊,但NTSB得出結(jié)論,實(shí)際的列車正極分離系統(tǒng)的開發(fā)進(jìn)展沒有達(dá)到應(yīng)有的速度.

直到1992年,BN擁有ARES,一種有效的列車分離系統(tǒng).當(dāng)BN放棄ARES時(shí),NTSB非常失望.用于路邊、機(jī)車和調(diào)度員控制的ARES方法與aar提出的ATCs非常相似;然而,ARES使用連續(xù)的GPS信號(hào)而不是航跡應(yīng)答器.通過這些信號(hào),車載計(jì)算機(jī)計(jì)算出列車的具體位置,并通過160兆赫的高頻數(shù)據(jù)無線電傳輸?shù)街醒朕k公室.根據(jù)羅克韋爾國際公司的接收器,列車位置可以確定在150ft以內(nèi).

無論是ARES還是ATCS,一個(gè)完全實(shí)施的列車分離系統(tǒng)將向調(diào)度員的計(jì)算機(jī)顯示器提供信息,以表明機(jī)車乘務(wù)員是否控制列車.如果機(jī)車乘務(wù)員未能遵守速度限制或遵守信號(hào),機(jī)車計(jì)算機(jī)可以讓列車停下來.

NTSB對(duì)ARES和ATCS等系統(tǒng)非常感興趣,并知道系統(tǒng)技術(shù)的存在,因?yàn)樗墓ぷ魅藛T有機(jī)會(huì)看到ARES演示程序.然而,唯一正在進(jìn)行的ATCS項(xiàng)目僅限于工作訂單報(bào)告、跟蹤授權(quán)和超高頻無線電系統(tǒng)的安裝.這些活動(dòng)與列車正段分離或其效益無關(guān).應(yīng)該更加強(qiáng)調(diào)列車正分離,特別是因?yàn)槁?lián)邦鐵路局的記錄顯示,從1987年到1991年,發(fā)生了1483起頭部、追尾和側(cè)面碰撞.

ARES給鐵路行業(yè)的許多承運(yùn)商留下了深刻的印象.美鐵要求在客運(yùn)列車運(yùn)行的BN軌道上安裝ARES.Amtrak還要求在印第安納州波特和密歇根州卡拉馬祖間的軌道上安裝ARES.BN指出,如果采用ARES, Ledger事故的區(qū)域,即第四分區(qū),將包括在內(nèi).先進(jìn)的、經(jīng)過現(xiàn)場測試和演示的ARES技術(shù)已經(jīng)被廢棄,取而代之的是尚未經(jīng)過現(xiàn)場驗(yàn)證的ATCS.

NTSB認(rèn)為,聯(lián)邦鐵路局應(yīng)與AAR和RPI一起制定一個(gè)明確的時(shí)間表,至少包括最終開發(fā)的日期:所需的ATCS硬件,完全開發(fā)的ATCS的實(shí)施日期,以及ATCS準(zhǔn)備安裝到一般鐵路系統(tǒng)的承諾日期.

調(diào)查結(jié)果

1. 天氣,列車設(shè)備,軌道,酒精或非法藥物的使用既不是造成碰撞的原因,也不是造成碰撞的原因.操作人員有資格按照BN程序履行職責(zé).

2. 603次貨車的列車長依靠的是讀數(shù),而不是要求重復(fù)8851的軌道許可權(quán)限限制.

3.第一班調(diào)度員未能發(fā)現(xiàn)并糾正603次列車列車長重復(fù)的軌道權(quán)證8851權(quán)限限制.

4. 伯靈頓北方鐵路公司尚未實(shí)施安全建議R-85-43中所述的員工選拔計(jì)劃,該計(jì)劃將確保被考慮擔(dān)任安全關(guān)鍵職位(如調(diào)度員)的個(gè)人能夠滿足職位要求

5. 第一班調(diào)度員零碎地用計(jì)算機(jī)制定和傳送軌道保證的方法,以及調(diào)度員和603次列車乘務(wù)人員糟糕的無線電程序?qū)嵺`,都不是孤立的事件.伯靈頓北方鐵路公司的管理層已經(jīng)知道存在這樣的做法,并形成了對(duì)軌道權(quán)證8851權(quán)限限制的誤解.

6. 如果聯(lián)邦鐵路管理局或伯靈頓北方鐵路公司跟進(jìn)1987-88年全國列車調(diào)度員安全評(píng)估對(duì)無線電程序的關(guān)注和建議,這次事故可能就不會(huì)發(fā)生.

7. 在沒有明確了解8851號(hào)列車的權(quán)限限制的情況下,603次列車的列車長“聽到”了他希望聽到的聲音.

8. 第一班調(diào)度員沒有糾正603次列車列車長的讀數(shù),這是由于幾個(gè)問題造成的,當(dāng)發(fā)出8851號(hào)軌道令時(shí),她的注意力下降了.

9. 第一班調(diào)度員在8月27日開始側(cè)線崗位之前,已經(jīng)認(rèn)識(shí)到她需要對(duì)計(jì)算機(jī)跟蹤保證控制設(shè)備進(jìn)行進(jìn)修培訓(xùn);然而,伯靈頓北方鐵路公司的主管不鼓勵(lì)這樣的要求.伯靈頓北方鐵路公司沒有為輪班調(diào)度員提供定期的計(jì)算機(jī)軌道保證控制操作培訓(xùn)和無線電技能計(jì)劃.

10. 這位第一班的解約員在輪班期間唯一的舒適休息可能并不是

足以維持一個(gè)完整輪班所需的精神能力,而伯靈頓北方鐵路公司也沒有定期安排換班或額外的調(diào)度員.

11. 伯靈頓北方鐵路公司管理層既沒有提供專門的人員來解除、幫助或監(jiān)督調(diào)度員,也沒有在使用計(jì)算機(jī)設(shè)備方面對(duì)主管進(jìn)行充分的培訓(xùn).

12. 伯靈頓北方鐵路公司有一個(gè)不充分的調(diào)度員質(zhì)量控制程序和無效的調(diào)度員測試程序.

13. 如果在事故區(qū)域安裝并運(yùn)行先進(jìn)的列車控制系統(tǒng),事故可能會(huì)被阻止.

14. 實(shí)用的列車正分離系統(tǒng)的開發(fā)并沒有像它應(yīng)該的那樣迅速進(jìn)展.

可能的原因

美國國家運(yùn)輸NTSB認(rèn)定,這次正面碰撞事故的可能原因是第一班調(diào)度員與603次列車列車長溝通不善,以及伯靈頓北方鐵路公司未能在其列車控制操作中建立適當(dāng)?shù)墓芾肀O(jiān)督和質(zhì)量控制程序.造成這次事故的原因是伯林頓北方鐵路公司和聯(lián)邦鐵路管理局沒有按照聯(lián)邦鐵路管理局1987-88年全國列車調(diào)度員安全評(píng)估的調(diào)度問題和建議采取后續(xù)行動(dòng)

整改措施

致伯靈頓北方鐵路公司:

加快并實(shí)施調(diào)度員候選人的客觀識(shí)別,選擇和篩選計(jì)劃以確定他們是否適合擔(dān)任調(diào)度員

要求調(diào)度員在將跟蹤令傳送給列車乘員之前,完成計(jì)算機(jī)可接受的調(diào)度命令的編制和輸入

為調(diào)度員和乘務(wù)人員傳授和執(zhí)行適當(dāng)?shù)臒o線電程序,以遵守適用的聯(lián)邦和鐵路規(guī)則

在資格認(rèn)證計(jì)劃中,為間歇工作的調(diào)度員和主管建立正式的再認(rèn)證計(jì)劃

評(píng)估每個(gè)調(diào)度員的位置以確定保持最佳思維能力所需的適當(dāng)休息次數(shù);提供足夠的人員和設(shè)備資源,以有效地監(jiān)控,測試,評(píng)估,幫助和減輕輪班調(diào)度員的工作

建立調(diào)度員審核/質(zhì)量控制程序,實(shí)施有效的調(diào)度員定期測試程序

致美國聯(lián)邦鐵路管理局:

在你的安全評(píng)估和要求中對(duì)鐵路提出的關(guān)注和建議.對(duì)所發(fā)現(xiàn)的安全問題的回應(yīng)

與美國鐵路協(xié)會(huì)和鐵路進(jìn)步研究所合作,制定一個(gè)嚴(yán)格的時(shí)間表,至少包括所需的先進(jìn)列車控制系統(tǒng)硬件的最終開發(fā)日期,完全開發(fā)的先進(jìn)列車控制系統(tǒng)的實(shí)施日期,以及將先進(jìn)列車控制系統(tǒng)安裝到一般鐵路系統(tǒng)的承諾日期

致美國鐵路協(xié)會(huì):

與聯(lián)邦鐵路管理局和鐵路進(jìn)步研究所合作,建立一個(gè)嚴(yán)格的時(shí)間表,其中至少包括最終開發(fā)所需的先進(jìn)列車控制的日期!系統(tǒng)硬件,完全開發(fā)的先進(jìn)列車控制系統(tǒng)的實(shí)施日期以及在一般鐵路系統(tǒng)上安裝先進(jìn)列車控制系統(tǒng)的承諾日期

告知你的會(huì)員這次事故的事實(shí)和情況并鼓勵(lì)他們安裝先進(jìn)的列車控制系統(tǒng)

致鐵路進(jìn)步研究院:

與聯(lián)邦鐵路管理局和美國鐵路協(xié)會(huì)合作,制定一個(gè)明確的時(shí)間表,至少包括所需的先進(jìn)列車控制系統(tǒng)硬件的最終開發(fā)日期,完全開發(fā)的先進(jìn)列車控制系統(tǒng)的實(shí)施日期,以及將先進(jìn)列車控制系統(tǒng)安裝到一般鐵路系統(tǒng)的承諾日期

通過時(shí)間:1993年1月