顱腦損傷

概述：

直接損傷：

暴力直接作用于頭部引起的損傷；

加速性損傷-相對靜止的頭部突然遭受外力打擊，如鈍器擊傷，損傷部位發(fā)生在著力部位；

減速性損傷-運動的頭部突然撞于靜止的物體，發(fā)生對沖傷；

擠壓性損傷-不同方向的外力同時作用于頭部；

間接損傷：

暴力作用于身體其他部位后傳導到頭部所造成的損傷；

高空墜地時外力沿脊柱傳導到顱底，導致顱底骨折；

揮鞭傷為軀干突然運動，頭顱由于慣性發(fā)生過屈或過伸，導致延髓脊髓交界處損傷；

創(chuàng)傷性窒息為胸部受到擠壓，胸腔壓力升高經上腔靜脈傳導，使腦組織發(fā)生彌散性點狀出血；

常見損傷類型：

頭皮損傷-皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫；

顱骨骨折-顱蓋骨折、顱底骨折；

閉合性顱腦損傷-腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷；

開放性顱腦損傷-火器傷、非火器傷；

繼發(fā)腦損傷-硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內血腫；

頭皮損傷：

頭皮血腫：

皮下血腫-比較局限、無波動、周邊較中心硬，像凹陷性骨折，可自行吸收；

帽狀腱膜下血腫-不受顱縫的限制、范圍大、較軟、有波動感，血腫小者可加壓包扎、較大者先穿刺抽吸再加壓包扎，已經感染的血腫要切開引流；

骨膜下血腫-受到顱縫的限制、張力高、有波動感，處理原則同腱膜下血腫，但合并顱骨骨折時不能強力加壓包扎；

頭皮裂傷：

銳器造成者創(chuàng)緣整齊，顱骨完整；鈍器造成者創(chuàng)緣不規(guī)則，有挫傷，常合并顱骨骨折、腦損傷；

即使傷后24h，只要無感染就可以一期清創(chuàng)縫合，明顯挫裂污染的頭皮要切除，術后予抗生素；

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頭皮撕脫傷：

大多將頭皮自帽狀腱膜下間隙全層撕脫，有時連有部分骨膜，失血多，容易發(fā)生休克；

顱骨骨折：

按照骨折形態(tài)分為線形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞型骨折；

按照骨折部位分為顱蓋骨折、顱底骨折；

按照創(chuàng)傷性質分為閉合性骨折、開放性骨折；

顱蓋骨折：

臨床表現：

線性骨折常伴有頭皮挫傷、血腫，但本身靠觸診不能發(fā)現，診斷需X線；

較大的凹陷骨折觸診可捫及，小的凹陷骨折與頭皮下血腫類似，需X線診斷；并發(fā)顱內血腫可致高顱壓，凹陷的顱骨壓迫腦和神經可致癲癇和定位體征；

治療：

線形骨折可不需處理；

凹陷深度>1cm、位于功能區(qū)、骨折刺入腦內、導致癲癇、失語、癱瘓的凹陷性骨折應手術撬起骨折片、摘除碎骨后作顱骨成形；

顱底骨折：

??? 診斷主要靠臨床表現，X線價值較??；

顱前窩骨折：

出血-可經鼻流出，進入眶內形成淤血斑（熊貓眼）；

腦脊液鼻漏、顱內積氣-見于腦膜撕裂者；

味覺異常-見于嗅神經損傷；

顱中窩損傷：

腦脊液和血液的鼻漏、耳漏；

顳骨巖部骨折導致面神經、聽神經損傷，骨折線靠內還可累及海綿竇內的顱神經；

顱后窩骨折：

可在乳突、枕下部皮下淤血、咽后壁粘膜下淤血；

9-12顱神經損傷；

治療：

??? 如為閉合性顱底骨折無需治療，出現并發(fā)癥時按照相應原則處理；

腦損傷：

由于顱中窩和顱前窩凹凸不平，在減速運動中不論著力部位如何，損傷總見于額、顳葉前面和底部；

硬腦膜完整者屬于閉合性腦損傷，硬膜破裂為開放性腦損傷；

腦振蕩：

特點為傷后出現短暫的意識喪失，多小于半小時，可伴有面色蒼白、瞳孔改變、出冷汗、血壓降低、脈弱、呼吸淺慢；

意識恢復后對受傷當時和傷前情況不能記憶，為逆行性遺忘；

可有暫時頭暈、頭痛、乏力、耳鳴等，但一般無神經體征；

無特殊治療，臥床休息5-7天，多在2w內恢復正常；

腦挫裂傷：

臨床表現：

意識障礙-最突出的癥狀，傷后立即發(fā)生，持續(xù)時間與損傷程度相關；

頭痛、惡心、嘔吐-頭痛在傷后1-2w明顯，以后逐漸緩解；

生命體征-嚴重挫裂傷導致顱高壓時出現相應變化；

局部癥狀-傷后立即出現與損傷區(qū)相應的神經功能障礙或體征，病變位于靜區(qū)時無定位體征；

輔助檢查：

??? CT-局部腦組織內高低密度混雜影，點狀高密度為出血、低密度為水腫；

治療：

一般處理：

意識清除者可頭高位利于顱內靜脈回流，昏迷者側臥位；

開始3-4日予靜脈營養(yǎng)，待胃腸道恢復蠕動后可經胃管補充營養(yǎng)；

中樞性高熱可用冬眠低溫治療；

控制腦水腫防止顱高壓；

手術治療：

病灶清除、額極或顳極切除、顳肌下減壓、骨瓣切除減壓；

彌漫性軸索損傷：

頭部受到加速性旋轉外力時，導致的腦內神經軸索腫脹、斷裂；

臨床表現：

意識障礙-傷后立即出現的長時間嚴重意識障礙；

眼部變化-單側、雙側瞳孔擴大，雙眼向健側凝視、向下凝視；

輔助檢查：

不能直接顯示軸索損傷，只能以組織撕裂出血作為間接證據；

CT-胼胝體、腦干上端、內囊、基底節(jié)區(qū)小灶性高密度影，CT正常者不除外；

MRI-出血灶為T1高信號、T2低信號，非出血組織撕裂為T1低信號、T2高信號；

致死率、致殘率高，治療無良策；

原發(fā)性腦干損傷：

指受傷當時直接發(fā)生的腦干損傷，不是后來顱高壓造成對腦干的壓迫；

臨床表現：

意識障礙-傷后立即出現、持續(xù)時間長；

瞳孔變化-雙側不等大、雙側縮小、雙側散大；

眼球運動-斜視、復視、運動障礙、協同障礙；

錐體束征和去大腦強直；

生命體征-傷后立即出現呼吸功能紊亂，伴有循環(huán)功能衰竭；

輔助檢查：

CT-腦干點狀高密度影為出血；

BAEP異常；

治療：

屬于腦挫裂傷的治療，但預后差；

丘腦下部損傷：

單純損傷極少見，多伴有腦挫裂傷和血腫；

臨床表現：

丘腦下部為自主神經系統的皮質下中樞；

體溫調節(jié)障礙-高熱、低溫；

尿崩-視上核受損；

消化道出血-應激性潰瘍

呼吸循環(huán)紊亂-血壓降低、心率減慢、呼吸減慢；

治療：

屬于腦挫裂傷治療，但對特殊癥狀有對癥治療；

尿崩可補充ADH，尿量控制后改用雙氫；

消化道出血，預防為主，早期使用抑酸藥物，出血后含腎上腺素的冰水洗胃；

顱內血腫：

最常見、嚴重的顱腦損傷繼發(fā)病變；

硬膜外血腫：

血腫來自腦膜中動脈，主干和分支都可能由于骨折而撕破；主干撕裂導致的血腫多位于顳部，前支出血多位于額頂部，后支出血多在顳頂部；

臨床表現：

意識障礙-進行性意識障礙，原發(fā)腦損傷輕時無原發(fā)昏迷，血腫形成后昏迷（清醒-昏迷）；原發(fā)腦損傷略重，傷后一度昏迷，血腫形成后2次昏迷（昏迷-清醒-昏迷）；原發(fā)腦損傷嚴重，傷后進行性昏迷；

顱壓增高-頭痛、惡心、嘔吐，血壓高、呼吸脈搏緩慢；

腦疝-瞳孔改變,由于顱壓高導致腦疝，早期患側動眼神經受壓，單側瞳孔擴大，后期動眼神經核受壓2側擴大；嚴重時對側出現椎體束征；

輔助檢查：

CT-顱骨內板和硬腦膜之間的雙凸形、弓形高密度影；

治療：

原則上一旦確診就手術治療，開顱清除血腫、妥善止血；

非手術治療，無意識障礙、血腫<30ml、中線移位<1cm可保守治療；

硬膜下血腫：

血腫來源主要是腦皮質血管，為腦挫裂傷的并發(fā)癥，多見于額極、顳極及其底面；慢性硬膜下血腫機制不清，多見于老年人；

臨床表現：

意識障礙-持續(xù)性昏迷、昏迷進行性加重、可有中間清醒期；

顱內壓增高、腦疝；

神經系統體征-傷后立即出現偏癱為腦挫裂傷導致，逐漸出現者為血腫壓迫導致的；

輔助檢查：

CT-腦表面新月形或半月形高密度、混雜密度影，慢性者為低密度影；

治療：

原則同硬膜外血腫，但著力部位和對沖部位都可能出現血腫；慢性者如有癥狀可鉆孔置管引流；

腦內血腫：

淺部血腫多與硬膜下血腫同時存在，深部血腫很少見，為深部血管破裂；

臨床表現：

類似伴有腦挫裂傷的硬膜下血腫；

輔助檢查：

CT-白質內類圓形或不規(guī)則的高密度影；

治療：

原則同硬膜下血腫，一般清除挫傷腦組織和硬膜下血腫后，腦內血腫即顯露；

開放性顱腦損傷：

非火器傷：

臨床表現：

意識障礙-銳器傷損害局限，多無意識障礙；鈍器傷類似閉合傷，多有傷后立即出現的意識障礙；

局灶癥狀-多明顯，如偏癱、失語、感覺障礙；

生命體征-銳器傷者多無改變，鈍器傷范圍廣者可有改變；

治療：

防治休克-控制出血、補充血容量、糾正休克；

插入顱內的異物不能貿然拔出；

保護突出的腦組織；

清創(chuàng)手術爭取于6-8小時內進行，無污染+抗身素時可延長到72h；

火器傷：

臨床表現：

意識障礙-子彈所致者傷后意識喪失多見，彈片導致者較少；

生命體征-可有顱高壓的相應表現，傷及腦干可出現呼吸循環(huán)衰竭；

瞳孔-單側改變考慮腦疝，雙側改變考慮腦干損傷；

局灶癥狀

治療：

爭取24h內情創(chuàng)，使用抗生素時可延長到72小時；

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顱腦損傷并發(fā)癥：

腦脊液鼻漏和耳漏：

顱底骨折伴有硬腦膜和蛛網膜撕裂，腦脊液通過損傷的鼻竇或巖骨經耳、鼻流出；容易發(fā)生顱內感染；

臨床表現：

腦脊液漏-傷后立即出現的漏液多有血液，可自行停止，有的在傷后數月、數年才發(fā)生；耳漏多為一側，鼻漏為一側或二側；

顱底骨折表現；

顱低壓表現-頭痛、頭暈，坐位、立位時明顯；

顱內感染-腦膜刺激征；

漏液含糖就是腦脊液；

治療：

清醒者取頭高位，借腦的重力壓閉漏口，促進漏口粘連；

避免挫鼻、用力咳嗽、噴嚏；

手術-持續(xù)4w不愈合、遲發(fā)、復發(fā)腦脊液漏、有感染可能者要行修補術；

視神經損傷：

多發(fā)生于外力直接作用于前額部，伴顱前窩、顱中窩骨折；

臨床表現：

直接損傷者傷后立即出現視力減退、失明，多見于一側；如同側動眼神經未受累則直接對光反射消失、間接存在；視交叉受累表現雙顳側偏盲；

傷后數小時、數日發(fā)生視力減退可能為繼發(fā)性損害視神經；

治療：

部分損傷或繼發(fā)損傷可予神經營養(yǎng)藥物、擴血管藥物；

視神經減壓術-爭取在1w內進行；

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去大腦強直是一種臨床危重的現象。是由于病變損害，使大腦與中腦和腦橋間的聯系中斷，影響了上部腦干的功能所致。直表現癥狀為四肢強直伸展，頸后伸，甚至角弓反張，上臂內收、內旋，膝伸直，足尖向下，呼吸不均勻、全身抽搐或肌束顫動以及高熱、出汗等。

去皮層狀態(tài)(上肢內收屈曲，下肢過伸內旋)和去大腦強直(四肢過伸，上肢內旋，下肢內收)。前者說明損害在皮層或內囊；后者是中腦損害的特征。